Esame della testa, del collo, delle ossa e dei muscoli

L'esame della testa può essere importante principalmente a causa di alterazioni degli organi di senso. Sono possibili alterazioni della forma della testa (solitamente congenite) sotto forma di microcefalia e macrocefalia. Tremori alla testa si osservano in diverse patologie, ad esempio nel parkinsonismo, negli anziani. Si presta attenzione alla mobilità della colonna cervicale, che può essere limitata a causa di alterazioni infiammatorie delle articolazioni intervertebrali, ma più spesso a causa dell'osteocondrosi.

Esame del viso

Il viso e l'espressione facciale, come già accennato, riflettono spesso lo stato mentale di una persona e varie sensazioni dolorose. Un'espressione facciale sofferente è possibile in pazienti con dolore grave e insopportabile. Il viso ippocratico - grigio, con lineamenti affilati, occhi infossati, gocce di sudore freddo sulla fronte - si osserva in pazienti con il cosiddetto "addome acuto" (ad esempio, peritonite, principalmente associata alla perforazione di un'ulcera gastrica). Il viso cambia significativamente in presenza di varie malattie endocrine ( sindrome di Cushing, mixedema, acromegalia ), malattie renali (tipico gonfiore, soprattutto delle palpebre, su uno sfondo di pallore cutaneo). Un viso peculiare si osserva in pazienti con dermatomiosite (edema periorbitale con iperemia), sclerodermia (il caratteristico viso a maschera è descritto da I. S. Turgenev in "Appunti di un cacciatore"), lupus eritematoso sistemico (il sintomo "a farfalla").

Nella tireotossicosi si osservano alterazioni peculiari del viso, in particolare degli occhi ( esoftalmo, o esoftalmo; spostamento in avanti del bulbo oculare). L'individuazione di determinati segni oculari ha valore diagnostico. Ad esempio, la dilatazione delle pupille (midriasi) si osserva nell'avvelenamento da atropina, diametri pupillari irregolari ( anisocoria ) - in caso di danno al sistema nervoso centrale, abbassamento della palpebra superiore (ptosi) - in caso di disfunzione del muscolo che solleva la palpebra. Nella zona palpebrale possono comparire macchie giallastre leggermente rialzate - xantomi.

È importante valutare le condizioni della cornea e della congiuntiva, per identificare segni di grave secchezza, sensazione di sabbia negli occhi (xeroftalmo), spesso associata a un disturbo della lacrimazione e altri segni di "sindrome da secchezza" ( sindrome di Sjögren ). Durante un esame di routine della congiuntiva, si possono rilevare pallore (anemia grave), presenza di una rete di capillari (abuso di alcol), emorragie puntiformi (macchie di Osler-Lukin nell'endocardite infettiva subacuta ), eruzioni cutanee granulomatose ( sarcoidosi ), ecc.

Di grande importanza è un esame oftalmologico speciale, necessario per la rilevazione di una serie di importanti segni diagnostici, come la cataratta del cristallino nel diabete mellito, l'uveite e l'iridociclite in alcune varianti di artrite reumatoide grave, l'anello di Kayser-Fleischer nella distrofia epatocerebrale ( malattia di Wilson-Konovalov ), nonché vari cambiamenti nel fondo (retina) - focolai di emorragia, distrofia, lo stato del disco del nervo ottico ( edema e offuscamento dei confini di quest'ultimo - un segno molto caratteristico dell'ipertensione arteriosa maligna ), i vasi sanguigni (il grado di spasmo delle arterie e delle vene varicose).

Gli antichi maestri della pittura spesso raffiguravano persone con una o l'altra deviazione nell'aspetto, che riflettevano patologie congenite o acquisite. Nonostante i gravi danni alle articolazioni, il grande maestro continuò a dipingere con successo fino alla fine della sua vita, usando un pennello legato alla mano dell'artista dai parenti.

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Esame delle labbra e del cavo orale

Permette di identificare una particolare eruzione cutanea a forma di "vescica" (herpes labiale). Vesciche delle dimensioni di una capocchia di spillo, spesso con contenuto trasparente, possono comparire anche alla base del naso, occasionalmente sulla fronte. L'eruzione cutanea erpetica è caratteristica di una lesione virale, spesso associata a malattie gravi (la sua comparsa è piuttosto tipica nella polmonite lobare; i pazienti con malattie renali sono molto inclini alle complicanze erpetiche).

Esaminando la cavità orale, si possono rilevare alterazioni dei denti, la loro assenza, carie diffuse. La tendenza alle malattie gengivali e all'allentamento dei denti si osserva talvolta nel diabete mellito. A un esame più approfondito, si può notare una maggiore secchezza della mucosa ("sindrome secca"), la presenza di ulcere ( stomatite aftosa con infezione fungina, carenza di vitamine), varie eruzioni cutanee (malattie infettive acute). L'aspetto della lingua, la sua patina e la levigatezza del disegno sono importanti per la diagnosi di malattie del tratto gastrointestinale e del sangue. Un aumento significativo della lingua (macroglossia) si osserva nell'amiloidosi e può rendere difficoltosa la masticazione e la deglutizione, sebbene quest'ultima sia più spesso alterata a causa di danni ai muscoli della faringe e della parte superiore dell'esofago (dermatomiosite, sclerodermia).

Le dimensioni delle tonsille, il loro aspetto e la presenza di tappi purulenti permettono di concludere che si tratti di tonsillite cronica, possibile esacerbazione di un'infezione focale in questa zona.

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Esame delle orecchie, del naso e del collo

È possibile esaminare i padiglioni auricolari, la cui pelle può essere bluastra ( cianosi in caso di grave insufficienza cardiaca congestizia), e si possono anche rilevare noduli biancastri ricoperti da una pelle sottile - tofi - peculiari accumuli di masse di consistenza gessosa, costituite da sali amorfi di acido urico, che sono un segno affidabile di gotta.

Durante l'esame del naso, si presta attenzione alla sua deformazione, anche a seguito di estesi processi necrotici - in passato con la sifilide, ora più spesso con la vasculite necrotizzante di Wegener -, alla presenza e alla natura della secrezione (macchiata di sangue e dall'odore sgradevole in caso di necrosi della mucosa, ad esempio con la granulomatosi di Wegener, tumori). Come sulle labbra, possono comparire eruzioni erpetiche sulle ali del naso.

Esaminando e palpando il collo, si può rilevare, innanzitutto, un ingrossamento della tiroide e dei linfonodi. La loro consistenza e dolorabilità vengono determinate tramite palpazione. Inoltre, esaminando il collo, si possono rilevare vene gonfie e sanguinolente (ostruzione del deflusso sanguigno nell'atrio destro in caso di pericardite ), un aumento della pulsazione delle arterie carotidi (sincrona con il lavoro del cuore), nonché una pulsazione venosa, importante per valutare la funzionalità del sistema cardiovascolare.

Talvolta, analogamente al polso delle arterie radiali, viene determinato anche il polso delle arterie carotidi, il che viene utilizzato in particolare durante l'esecuzione di misure di rianimazione.

Esame di ossa, muscoli e articolazioni

Esaminando gli arti, si possono osservare alterazioni della pelle, delle articolazioni, dei muscoli, alterazioni delle proporzioni corporee e deformazioni, come quelle osservate nell'acromegalia, nella sindrome di Marfan e in altre malattie, principalmente ereditarie. Una maggiore suscettibilità delle ossa alle fratture spontanee si verifica in caso di disturbi del metabolismo del calcio dovuti a tumori, come nel mieloma multiplo.

È consigliabile esaminare e palpare le articolazioni in una certa sequenza, iniziando dalle articolazioni simmetriche degli arti superiori, poi di quelli inferiori, per poi passare alle articolazioni della testa, del collo e del busto.

È necessario descrivere i cambiamenti in ogni articolazione con un'indicazione dell'aspetto generale (presenza di gonfiore, deformazione, sfigurazione), la presenza di iperemia e ipertermia della pelle sovrastante, eruzioni cutanee (comprese quelle nodulari), dolore durante la palpazione e il movimento e l'ampiezza del movimento.

In alcuni tipi di artrite vengono solitamente colpite determinate articolazioni: nella gotta, ad esempio, la più comune e tipica è l'infiammazione acuta delle articolazioni dell'alluce.

Il gonfiore delle articolazioni è causato da un edema infiammatorio nella membrana sinoviale e nei tessuti molli che circondano l'articolazione, a volte dovuto a versamento nella cavità articolare. Nell'artrite cronica, macroscopiche alterazioni della membrana sinoviale e dei tessuti periarticolari portano a cambiamenti nella forma dell'articolazione (la cosiddetta deformazione articolare). Il gonfiore nell'area articolare può anche essere spiegato da un danno ai tessuti molli periarticolari ( periartrite, borsite ) senza coinvolgere le strutture dell'articolazione stessa.

Contrariamente alla defigurazione, per deformazione articolare si intende un cambiamento persistente della sua forma dovuto a escrescenze ossee, distruzione delle estremità articolari delle ossa e sviluppo di anchilosi, ad esempio noduli di Heberden (lesioni isolate delle articolazioni interfalangee distali, gravi deformità della mano nell'artrite reumatoide).

L'ipertermia cutanea sulle articolazioni colpite accompagna il processo infiammatorio acuto. Insieme all'ipertermia, si nota spesso iperemia cutanea sulle articolazioni colpite. Una colorazione rossa diffusa, ben delineata e brillante della pelle nell'artrite degli alluci in pazienti con gotta può essere la causa di una diagnosi errata di erisipela o flemmone del grasso sottocutaneo: un gonfiore rosso cremisi, praticamente indolore, delle articolazioni delle dita è caratteristico dell'artrite psoriasica, mentre l'iperpigmentazione cutanea sulle articolazioni colpite si manifesta con un decorso sfavorevole dell'artrite reumatoide.

Se intendiamo l'apparato muscolo-scheletrico nel suo complesso, allora, oltre ai fenomeni sopra menzionati, dovremmo menzionare i segni della sindrome convulsiva: rigidità dei muscoli occipitali (sintomo di Kernig), convulsioni toniche e cloniche nei muscoli scheletrici, vari tipi di ipercinesia e altri segni, principalmente discussi in dettaglio nel corso di neurologia, sebbene la loro causa possa anche essere vari disturbi dell'omeostasi (principalmente elettrolitici, nonché intossicazioni endogene) nelle malattie renali, epatiche e nell'ipossia. Separatamente, occorre prestare attenzione al dolore alla colonna vertebrale, che può essere una manifestazione di osteoporosi, metastasi, tumori, nonché un processo infiammatorio (ad esempio, dolore nelle sezioni inferiori nella malattia di Bechterew ). Particolarmente degne di nota sono le dita a forma di cosiddette bacchette di tamburo, che si possono trovare sia sulle mani che sui piedi. Le dita possono diventare bianche e si può avvertire una sensazione di intorpidimento a causa dello spasmo vascolare, tipico della sindrome di Raynaud.

Le vene varicose si trovano spesso sugli stinchi, e possono essere complicate dalla formazione di ulcere. Anche l'edema è più frequente sugli stinchi. La palpazione rivela non solo dolore in diverse aree, ma anche caratteristiche della pulsazione dei grandi vasi (principali): asimmetria e sua assenza su una delle arterie (ad esempio, a. dorsale del piede in caso di occlusione aterosclerotica), presenza di ispessimenti nodulari (segno di grave vasculite - periarterite nodulare). Prestare attenzione alla forza e allo sviluppo del sistema muscolare. Durante la palpazione dei muscoli, a volte si nota dolore. È anche importante valutare la forza muscolare, soprattutto nelle aree simmetriche. Per valutare la forza muscolare, è utile chiedere al paziente di sedersi: la difficoltà ad alzarsi, così come a salire le scale, è molto caratteristica della dermatomiosite. Vari disturbi della sensibilità accompagnati da dolore, così come della forza muscolare, si riscontrano nelle lesioni del sistema nervoso periferico e centrale, che vengono rilevate utilizzando tecniche specifiche. Sui palmi delle mani, a volte è visibile un eritema rosso vivo nella zona delle elevazioni del dito e del mignolo dolenti, tipico delle malattie epatiche croniche e della vasculite sistemica.

Particolare attenzione va prestata all'importanza di identificare, già durante un esame obiettivo generale, una serie di segni tradizionalmente considerati indicatori di abuso di alcol. Tra questi rientrano: una peculiare colorazione viola-bluastra del viso, in particolare del naso, sclera iniettata, un significativo aumento delle ghiandole salivari parotidi ( parotite gigante ), eccesso di peso corporeo o, al contrario, una sua significativa carenza, morbo di Dupuytren (ispessimento dell'aponeurosi palmare con limitata estensione delle dita), abbondante quadro vascolare-capillare della cute della parte superiore del corpo. Poiché l'eziologia alcolica di numerose patologie interne è piuttosto reale (epatite cronica e cirrosi epatica, pancreatite cronica con sindrome da malassorbimento, glomerulonefrite cronica, danno miocardico con aritmie e insufficienza cardiaca congestizia, ecc.), l'individuazione di questi segni di abuso di alcol è importante per una comprensione più completa della malattia e delle prospettive di trattamento.