Frontite acuta

La sinusite frontale acuta è caratterizzata da un'infiammazione acuta della mucosa del seno frontale, che attraversa le stesse fasi (catarrale, essudativa, purulenta) caratteristiche di altre sinusiti.

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Cause della sinusite frontale acuta

L'eziologia e la patogenesi della sinusite frontale acuta sono tipiche della sinusite comune; i sintomi, il decorso clinico e le possibili complicanze sono determinati dalla posizione anatomica e dalla struttura del seno frontale, nonché dalla lunghezza e dalle dimensioni del lume del canale fronto-nasale.

L'incidenza della sinusite frontale acuta e delle sue complicanze, nonché la gravità del decorso clinico dipendono direttamente dalle dimensioni (aerazione) del seno frontale, dalla lunghezza del canale frontonasale e dal suo lume.

La sinusite frontale acuta può manifestarsi per diversi motivi, tra quelli elencati di seguito, e presentarsi in diverse forme cliniche.

• Per eziologia e patogenesi: rinopatia banale, traumi meccanici o barometrici (barosinusite o aerosinusite), disturbi metabolici, stati di immunodeficienza, ecc.
• Secondo le alterazioni patomorfologiche: flogosi catarrale, trasudazione ed essudazione, vasomotoria, allergica, purulenta, ulcerativo-necrotica, osteite.
• In base alla composizione microbica: microbiota comune, microbiota specifico, virus.
• In base ai sintomi (in base alla caratteristica predominante): nevralgico, secretorio, febbrile, ecc.
• Secondo il decorso clinico: forma torpida, subacuta, acuta, iperacuta con condizioni generali gravi e coinvolgimento di organi e tessuti vicini nel processo infiammatorio.
• Forme complicate: orbitale, retroorbitale, intracranica, ecc.
• Forme legate all'età: come tutte le altre sinusiti, si distingue la sinusite frontale nei bambini, negli individui maturi e negli anziani, ciascuna con caratteristiche cliniche proprie.

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Sintomi e decorso clinico della sinusite frontale acuta

I pazienti lamentano dolore costante o pulsante alla fronte, che si irradia al bulbo oculare e alle parti profonde del naso, accompagnato da una sensazione di pienezza e distensione nella zona delle arcate sopraccigliari e della cavità nasale. La palpebra superiore, la commessura interna dell'occhio e la zona perioculare appaiono edematose e iperemiche. Sul lato interessato, aumenta la lacrimazione, compaiono fotofobia, iperemia sclerale e talvolta anisocoria dovuta a miosi sul lato interessato. Al culmine del processo infiammatorio, quando la fase catarrale passa a quella essudativa, il dolore nella zona specificata si intensifica, si generalizza e la sua intensità aumenta di notte, diventando a volte insopportabile, lacrimante e lacrimante. All'esordio della malattia, la secrezione nasale è scarsa ed è causata principalmente dall'infiammazione della mucosa nasale, il cui quadro endoscopico è caratteristico della rinite catarrale acuta. Il mal di testa si intensifica con la cessazione della secrezione nasale, che indica il suo accumulo nel seno infiammato. L'uso di decongestionanti topici migliora la respirazione nasale, dilata il lume del condotto nasale medio e ripristina la funzione di drenaggio del canale fronto-nasale. Ciò porta a un'abbondante secrezione dal corrispondente seno frontale, che si manifesta nelle sezioni anteriori del condotto nasale medio. Allo stesso tempo, il mal di testa diminuisce o si arresta. Rimane solo dolore alla palpazione dell'incisura frontale, attraverso la quale fuoriesce il ramo mediale del nervo sopraorbitario, e un mal di testa sordo quando si scuote la testa e si picchietta l'arco sopraccigliare. Con l'accumularsi della secrezione, la sindrome dolorosa aumenta gradualmente, la temperatura corporea aumenta e le condizioni generali del paziente peggiorano nuovamente.

I sintomi sopra descritti si intensificano di notte a causa dell'aumento del gonfiore della mucosa nasale: cefalea generalizzata, dolore pulsante irradiato all'orbita e alla regione retromascellare, fino all'area del ganglio pterigopalatino, che svolge un ruolo importante nella patogenesi dell'infiammazione di tutti i seni paranasali anteriori. Il ganglio pterigopalatino, che appartiene al sistema nervoso parasimpatico, fornisce l'eccitazione delle strutture colinergiche del naso interno e della mucosa dei seni paranasali, che si manifesta con la dilatazione dei vasi sanguigni, l'aumentata attività funzionale delle ghiandole mucose e l'aumentata permeabilità delle membrane cellulari. Questi fenomeni sono di grande importanza nella patogenesi della malattia in questione e svolgono un ruolo positivo nell'eliminazione delle sostanze tossiche dai seni paranasali interessati.

Segni oggettivi di sinusite frontale acuta

Esaminando la zona del viso, l'attenzione viene attirata da un gonfiore diffuso nella zona dell'arco sopraccigliare, della radice del naso, della commessura interna dell'occhio e della palpebra superiore, gonfiore delle membrane esterne del bulbo oculare e dei dotti lacrimali, gonfiore nella zona della caruncola lacrimale, iperemia della sclera e lacrimazione.

Le alterazioni sopra descritte causano una grave fotofobia. La pelle nelle aree sopra menzionate è iperemica, sensibile al tatto e con temperatura elevata. Premendo sull'angolo esterno-inferiore dell'orbita, si evidenzia un punto dolente descritto da Ewing, oltre a dolore alla palpazione dell'incisura sopraorbitaria, il punto di uscita del nervo sopraorbitario. Palpando indirettamente con una sonda a bottone, si evidenzia anche un forte dolore della mucosa nasale nell'area del passaggio nasale medio.

Durante la rinoscopia anteriore, si riscontrano secrezioni mucose o mucopurulente nelle fosse nasali, che, dopo la loro rimozione, ricompaiono nelle sezioni anteriori della fossa nasale media. Secrezioni particolarmente abbondanti si osservano dopo l'anemizzazione della fossa nasale media con una soluzione di adrenalina. La mucosa nasale è fortemente iperemica ed edematosa, i turbinati nasali medi e inferiori sono dilatati, il che restringe il condotto nasale comune e complica la respirazione nasale sul lato del processo patologico. Si osserva anche iposmia unilaterale, principalmente meccanica, causata da edema della mucosa nasale e dall'aggiunta di etmoidite. Talvolta si osserva cacosmia oggettiva, causata dalla presenza di un processo ulcerativo-necrotico nell'area del seno mascellare. Talvolta il turbinato nasale medio e la zona dell'ager nasi sono assottigliati, come se fossero stati corrosi.

L'evoluzione della sinusite frontale acuta segue le stesse fasi della sinusite acuta sopra descritte: guarigione spontanea, guarigione dovuta a trattamento razionale, passaggio alla fase cronica, comparsa di complicanze.

La prognosi è caratterizzata dagli stessi criteri che si applicano alla sinusite acuta e alla rinoetmoidite acuta.

Diagnosi di sinusite frontale acuta

La diagnosi viene formulata sulla base dei sintomi e del quadro clinico sopra descritti. È importante tenere presente che l'infiammazione acuta, originatasi in un seno, spesso si diffonde lungo le vie genitali naturali o per via ematogena ai seni adiacenti, che possono essere coinvolti nel processo infiammatorio con un quadro clinico più marcato e mascherare il focolaio primario dell'infiammazione. Pertanto, quando si diagnostica intenzionalmente, ad esempio, una sinusite frontale acuta, è necessario escludere patologie di altri seni paranasali. La diafanoscopia, la termografia o l'ecografia (sinuscan) possono essere utilizzate come metodi diagnostici preliminari, ma il metodo principale è la radiografia dei seni paranasali, eseguita in diverse proiezioni con una valutazione obbligatoria del quadro radiografico del seno sfenoidale. In alcuni casi, se il trattamento non chirurgico non è sufficientemente efficace e i sintomi clinici aumentano, si ricorre alla trepanopuntura del seno frontale.

La diagnosi differenziale viene effettuata principalmente in caso di riacutizzazione della sinusite frontale cronica lenta. La sinusite frontale acuta deve essere differenziata anche dalla sinusite acuta e dalla rinoetmoidite acuta. Se, dopo la puntura e il lavaggio del seno mascellare, continua a comparire secrezione purulenta nella fossa nasale media, nella sua parte anteriore, ciò indica la presenza di un processo infiammatorio nel seno frontale.

La sindrome dolorosa nella sinusite frontale acuta deve essere differenziata da varie sindromi nevralgiche facciali causate da danni ai rami del nervo trigemino, ad esempio dalla sindrome di Charlin causata da nevralgia del nervo cilionasale (rami anteriori del nervo etmoidale), che si manifesta solitamente con infiammazione del labirinto etmoidale: forte dolore all'angolo mediale dell'occhio che si irradia al dorso del naso; tumefazione monolaterale, iperestesia e ipersecrezione della mucosa nasale; iniezione sclerale, iridociclite (infiammazione dell'iride e del corpo ciliare), ipopion (accumulo di pus nella camera anteriore dell'occhio, che scende verso il basso nell'angolo della camera e forma una caratteristica striscia giallastra a forma di mezzaluna con un livello orizzontale), cheratite. Dopo l'anestesia della mucosa nasale, tutti i sintomi scompaiono. Inoltre, la sinusite frontale acuta deve essere differenziata dalle complicazioni purulente secondarie che insorgono con i tumori del seno frontale.

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Trattamento della sinusite frontale acuta

Il trattamento della sinusite frontale acuta non differisce sostanzialmente da quello di altri processi infiammatori dei seni paranasali. Il principio fondamentale è ridurre il gonfiore della mucosa del seno frontale, ripristinare la funzione di drenaggio del canale frontonasale e combattere le infezioni. A tal fine, nel trattamento del seno mascellare e del labirinto etmoidale vengono utilizzati tutti i mezzi sopra menzionati: uso intranasale sistematico di decongestionanti, somministrazione di una miscela di adrenalina, idrocortisone e un antibiotico appropriato attraverso un catetere nel seno frontale; in presenza di formazioni nel canale nasale medio (tipo tessuti polipoidi) che ostacolano la funzionalità del canale frontonasale, queste vengono delicatamente rimosse con un morso o aspirate all'interno dei tessuti normali mediante il metodo della ripochirurgia endoscopica. Nei casi più gravi, si utilizza la trepanopuntura del seno frontale. La trepanopuntura del seno frontale viene eseguita in anestesia locale per infiltrazione.

Un esame radiografico preliminare dei seni paranasali viene eseguito utilizzando speciali punti di repere radiografici con mezzo di contrasto nelle proiezioni fronto-nasale e laterale per determinare il punto di puntura ottimale. Esistono diverse varianti di questi punti di repere. I più semplici sono un punto a forma di croce (10x10 mm) per l'immagine diretta e un cerchio di 5 mm di diametro per l'immagine laterale, ricavato da una lastra di piombo. I punti di repere vengono fissati con nastro adesivo all'area di proiezione del seno frontale, nel punto in cui si prevede il suo massimo volume. Il punto a forma di croce è un punto di riferimento in relazione all'estensione frontale del seno frontale, mentre quello circolare è in relazione alla massima dimensione sagittale del seno. Durante la rimozione dei punti di repere, viene applicato un modello sulla pelle della fronte corrispondente alla posizione dei punti, che viene utilizzato per determinare il punto di trapanazione del seno frontale. Esistono diverse varianti dei dispositivi necessari per la trapanazione, realizzati principalmente con metodi artigianali. Ogni strumento è costituito da due parti: un conduttore a forma di ago spesso e accorciato, al quale è saldato un apposito supporto per il II e il III dito della mano sinistra, con l'aiuto del quale l'ago viene premuto contro la fronte e fissato saldamente all'osso nel punto prescelto, e una punta di perforazione, che entra nel conduttore a forma di "mandrino". La lunghezza della punta supera quella del conduttore di non più di 10 mm, ma non così tanto da appoggiarsi alla sua parete posteriore durante la perforazione del seno. La punta è dotata di un'impugnatura rotonda scanalata, con l'aiuto della quale l'operatore esegue i movimenti di perforazione con la punta inserita nel conduttore, controllando costantemente il processo di perforazione con la sensibilità della mano. Il raggiungimento dell'endostio provoca una sensazione di "morbidezza" e la penetrazione nel seno frontale una sensazione di "cedimento". È importante esercitare una pressione minima sulla punta durante la perforazione del seno, il che impedisce una penetrazione brusca e profonda della punta in sezioni profonde con il rischio di lesioni alla parete cerebrale. Successivamente, fissando saldamente il filo guida all'osso, senza consentirne il minimo spostamento rispetto al foro praticato nell'osso frontale, si rimuove il trapano e si inserisce al suo posto un filo guida in plastica rigida. Quindi, mantenendo il filo guida nel seno, si rimuove il filo guida metallico e si inserisce una cannula speciale in metallo o plastica nel seno lungo il filo guida in plastica, che viene fissato alla cute della fronte con del nastro adesivo. Questa cannula viene utilizzata per lavare il seno e iniettarvi soluzioni medicinali. Alcuni autori raccomandano di eseguire la microtrepanazione del seno frontale dopo una piccola incisione praticata 2 mm sopra la sutura frontonasale, utilizzando una microfresa. Prima dell'operazione di trepanazione del seno frontale, viene eseguita un'attenta anemizzazione della mucosa del canale nasale medio.

Il trattamento chirurgico con ampia apertura del seno frontale e formazione di un canale frontonasale artificiale è indicato solo in caso di complicanze purulente da organi adiacenti e complicanze intracraniche (osteomielite delle ossa craniche, leptomeningite, ascesso del lobo frontale, tromboflebite dei plessi venosi dell'orbita, trombosi del seno cavernoso, flemmone dell'orbita, RBN ZN, ecc.). In questi casi, l'intervento chirurgico viene eseguito solo per accesso esterno utilizzando una fresa o scalpelli, escludendo l'uso di scalpelli e martelli, poiché il metodo del martello per la rimozione del tessuto osseo provoca commozioni cerebrali ed effetti vibratori sugli organi cranici, che a loro volta contribuiscono alla mobilizzazione dei microtrombi e alla loro migrazione attraverso i vasi sanguigni, con conseguente diffusione dell'infezione in aree cerebrali distanti. Il curettage della mucosa dovrebbe essere praticamente escluso, poiché favorisce la distruzione delle barriere e l'apertura degli emissari venosi, con il rischio di una diffusione diffusa dell'infezione. Solo le formazioni patologiche superficiali sono soggette a rimozione, in particolare quelle che ostruiscono l'imbuto (tessuto di granulazione, coaguli purulenti, aree di osso necrotico, formazioni polipoidi e cistiche, ecc.).