Dipendenza da gioco d'azzardo o dipendenza da gioco

Il primo studio scientifico pubblicato sul tema del gioco d'azzardo patologico suggeriva che la dipendenza dal gioco d'azzardo fosse multifattoriale. Il suo autore fu Gerolamo Cardano (1501-1576). Cardano fu il primo a sollevare la questione se la dipendenza dal gioco d'azzardo fosse una malattia incurabile. Suggerì anche che la dipendenza dal gioco d'azzardo svolgesse un ruolo psicologico attivo, "poiché psicologicamente il gioco d'azzardo aiuta a superare il dolore, la malinconia, l'ansia e la tensione".

Le opere di Cardano indicano direttamente che egli sapeva in prima persona che durante il gioco una persona sperimenta stati d'animo molto specifici, come la perdita di controllo su se stessi, il desiderio di aumentare le puntate, l'inseguimento, la fissazione sulle questioni del gioco. Inoltre, notò che la passione per il gioco d'azzardo porta a problemi sociali e legali, e nel suo insieme costituisce la diagnosi di "dipendenza dal gioco d'azzardo".

Codice ICD-10

• F63 Disturbi delle abitudini e delle pulsioni.
• F63.0 Attrazione patologica per il gioco d'azzardo.

Un breve saggio storico sulla dipendenza dal gioco d'azzardo

Il gioco d'azzardo è noto fin dall'antichità. La parola "gioco d'azzardo" deriva dalla parola araba "alzar" - "dado". Le prime fonti documentarie sul gioco d'azzardo sono state rinvenute tra le rovine dell'antica Babilonia (3000 a.C.). La letteratura classica di molte culture menziona l'attrazione per il gioco d'azzardo (Antico e Nuovo Testamento, il poema epico sanscrito "Mahabharata", ecc.). I dadi erano il gioco più comune nel Medioevo. I giochi di carte apparvero in Europa durante le Crociate del XIII secolo.

La storia dello sviluppo dei rapporti giuridici nella società e l'emergere delle conseguenze negative del gioco d'azzardo indicano che fin dall'antichità il dovere diretto dello Stato come istituzione di potere politico, gestione e tutela degli interessi di tutti gli strati della società è stato il seguente: il gioco d'azzardo non deve svolgersi in pubblico, attrarre una vasta cerchia di persone o influire sul benessere materiale della popolazione generale.

Va notato che il divieto ufficiale del gioco d'azzardo e le varie fasi dello sviluppo della società non li hanno distrutti, ma ne hanno solo temporaneamente ridotto il numero e la collocazione. Il divieto del gioco d'azzardo non ne ha mai garantito la reale scomparsa.

In Russia, durante l'era sovietica e l'esistenza dell'Unione Sovietica, non esistevano casinò o sale da gioco per giocare a carte o alle slot machine. Il crollo dell'Unione Sovietica e il cambiamento del sistema politico russo portarono rapidamente alla creazione di attività e associazioni per il gioco d'azzardo. Mosca e San Pietroburgo si trasformarono rapidamente in una sorta di parodia di Las Vegas.

A causa delle conseguenze sociali negative legate al business del gioco d'azzardo, nella primavera del 2007 il governo russo ha adottato una risoluzione sulla chiusura delle sale da gioco al di fuori dei confini cittadini.

Secondo AK Egorov (2007) e molti altri ricercatori, la rilevanza del problema della dipendenza dal gioco d'azzardo è dovuta alle seguenti tre ragioni:

• gravi problemi sociali e finanziari;
• la prevalenza di attività criminali tra di loro (fino al 60% dei ludopatici commettono reati);
• elevato rischio suicidario (il 13-40% tenta il suicidio, il 42-70% dei pazienti riferisce pensieri suicidari).

A questa lista vanno aggiunte l'alta percentuale di disturbi comorbidi (alcolismo, tossicodipendenza, patologia endogena) e il marcato degrado morale ed etico, con tutte le conseguenze sociali, caratteristiche di questo gruppo di persone tra i ludopatici.

Attualmente esistono quattro categorie principali di gioco d'azzardo.

1. Giochi legali regolari: lotterie, videolotterie, scommesse sulle corse, scommesse sportive, bingo, casinò, slot machine.
2. Giochi in sale da gioco illegali e scommesse con allibratori illegali.
3. Scommesse e puntate in denaro di vario tipo tra conoscenti, amici e colleghi di lavoro. Possono essere scommesse e puntate di qualsiasi tipo che occupino un posto significativo nella vita culturale della popolazione.
4. Giocare in borsa non è un dovere professionale, ma assume le caratteristiche del gioco d'azzardo.

Gli psicologi americani furono tra i primi a studiare sistematicamente la dipendenza dal gioco d'azzardo all'inizio del XX secolo. Credevano che non solo le caratteristiche anatomiche, ma anche quelle comportamentali o "mentali" della personalità fossero ereditarie. Sulla base di queste convinzioni, si giunse alla conclusione che l'approccio ripetuto (intenzionale) a situazioni di pericolo per la vita che provocano una reazione involontaria di sopravvivenza (autoconservazione) implichi un bisogno biologico di tali esperienze. Questo bisogno ipotetico, considerato anch'esso necessario per il processo di sopravvivenza, è corroborato dalla presenza di strategie comportamentali che portano alla ricerca di situazioni rischiose e vengono trasmesse alle generazioni successive.

E. Moran (1975), basandosi sulla classificazione dell'alcolismo di Jellinek in cinque tipologie, ha identificato cinque gruppi di gioco d'azzardo patologico: subculturale, nevrotico, impulsivo, psicopatico e sintomatico. Egli considerava il gioco d'azzardo patologico come un sistema complesso di relazioni tra costituzione individuale, aspetti e pressioni familiari e sociali, accessibilità alle aree di gioco, perdite monetarie e le difficoltà finanziarie che ne derivano, isolamento sociale e difficoltà familiari. In ogni tipologia, così come in ogni caso di ciascuna tipologia, diversi fattori possono avere un'influenza maggiore di altri.

Caster (Caster R., 1985) riteneva che la dipendenza dal gioco d'azzardo si sviluppasse in 10-15 anni. Ne identificò cinque fasi principali. Caster osservò che il "virus" della dipendenza dal gioco d'azzardo non colpisce tutti coloro che ne vengono a contatto. Le sue osservazioni gli permisero di identificare alcuni tratti, la cui presenza in un potenziale giocatore d'azzardo lo rende più suscettibile al virus del trattamento. Tali tratti includono bassa autostima, intolleranza al rifiuto e alla disapprovazione, impulsività, elevata ansia o profonda depressione, scarsa tolleranza alla delusione e bisogno di soddisfazione immediata, senso di onnipotenza e tendenza al pensiero magico, attività, sete di attività, eccitazione, stimoli e rischio.

Negli ultimi anni, è stata prestata notevole attenzione al ciclo del gioco d'azzardo, che include un graduale cambiamento di determinati stati ("fasi") caratteristici del giocatore patologico. Comprendere le dinamiche del ciclo è importante per la formulazione e la soluzione di interventi psicoterapeutici e farmacoterapeutici nel lavoro con giocatori d'azzardo problematici. VV Zaitsev e AF Shaidulina (200") hanno offerto la loro visione dello sviluppo delle fasi e del comportamento del paziente, che costituiscono il cosiddetto ciclo del gioco d'azzardo: la fase di astinenza, la fase delle "fantasie automatiche", la fase di crescente tensione emotiva, la fase di decisione di giocare, la fase di repressione della decisione presa, la fase di attuazione della decisione presa.

Altri ricercatori (Malygin VL, Tsygankov BD, Khvostikov GS, 2007) hanno stabilito un certo schema nella formazione del ciclo del gioco d'azzardo:

• il periodo di disagio immediatamente successivo al gioco;
• periodo di disturbi ansioso-depressivi moderati;
• periodo di disturbi subdepressivi con predominanza di astenia o apatia;
• un periodo di ansia e disturbi disforici combinati con subdepressione;
• un periodo di coscienza ristretta (trance da gioco) immediatamente precedente un crollo.

Le proprietà caratterologiche dei giocatori d'azzardo patologici sono determinate dalla prevalenza di tratti caratteriali ipertimici, eccitabili e dimostrativi, che raggiungono il livello di accentuazione solo nel 14,3%. L'analisi dei meccanismi di difesa psicologici riflette la prevalenza di meccanismi di difesa come negazione, repressione, proiezione e regressione.

Nello studio delle caratteristiche psicologiche dei giocatori problematici, la maggior parte dei ricercatori sottolinea la perdita di controllo del giocatore sul proprio comportamento, e questo vale per tutte le forme di gioco d'azzardo (dalle scommesse alle slot machine). I ricercatori australiani identificano tre sottogruppi di giocatori problematici:

• con disturbo comportamentale;
• emotivamente instabile;
• antisociale, incline al comportamento impulsivo.

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Epidemiologia del gioco d'azzardo

Il gioco d'azzardo è diffuso in tutto il mondo, con molti paesi coinvolti nel business del gioco d'azzardo, che genera profitti enormi. La prevalenza della dipendenza patologica dal gioco d'azzardo nella popolazione mondiale varia dall'1,4 al 5%.

Circa il 5% dei frequentatori abituali dei casinò soffre di gioco d'azzardo patologico. In media, il 60% della popolazione nei paesi sviluppati gioca d'azzardo e l'1-1,5% di loro potrebbe essere affetto da dipendenza dal gioco d'azzardo.

La classificazione dei reati registrati presso le sale da gioco, secondo uno dei membri del Comitato per la Sicurezza dell'Associazione Russa per lo Sviluppo del Gioco d'Azzardo (RARIB), è la seguente: reati relativi alla tentata vendita di banconote false in tagli da 100, 500 e 1000 rubli: furto e appropriazione indebita di fondi; teppismo. È inoltre noto da diverse fonti mediatiche che i visitatori delle sale da gioco commettono reati più gravi (incendio doloso, distruzione di slot machine, sparatorie con guardie di sicurezza e omicidi).

Nei paesi in cui il gioco d'azzardo è un'attività sviluppata, una soluzione completa ai problemi del gioco d'azzardo patologico è stata portata a livello di regolamentazione statale:

• lo Stato adotta leggi che determinano le attività del settore del gioco d'azzardo e ne monitora l'attuazione;
• lo Stato si assume l'obbligo di studiare l'epidemiologia, di attuare misure globali per prevenire la dipendenza dal gioco d'azzardo e di curare e riabilitare coloro che soffrono di dipendenza dal gioco d'azzardo;
• lo Stato finanzia programmi preventivi, terapeutici e riabilitativi contro il gioco d'azzardo e ottimizza le attività delle strutture commerciali del settore del gioco e degli enti pubblici in questo ambito;
• la dipendenza dal gioco d'azzardo deve essere valutata come un problema serio che minaccia la salute mentale dei cittadini e porta a un disadattamento personale e sociale;

A sua volta, l'attività di gioco si impegna a finanziare programmi di protezione sociale per la popolazione dalle conseguenze negative delle sue attività, tra cui la prevenzione, il trattamento e la riabilitazione dei ludopatici.

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Ritratto sociale delle persone con dipendenza dal gioco d'azzardo

La maggior parte degli autori osserva che si tratta prevalentemente di individui di sesso maschile, con un'età media di 21-40 anni, un livello di istruzione secondario, superiore incompleto, superiore (la distribuzione è approssimativamente in proporzioni uguali con una certa predominanza dell'istruzione secondaria), la maggioranza al momento dell'indagine era occupata (42-68%), era sposata (37,3-73,0%). Le relazioni familiari sono prevalentemente conflittuali (in media 69,7%), la comorbilità con l'alcolismo è del 42,4%. Va inoltre notato che la maggior parte dei ricercatori rileva un'alta percentuale di ereditarietà alcolica nei pazienti con dipendenza dal gioco d'azzardo, che è in media del 41-52%. Inoltre, le tendenze suicide tra i pazienti rappresentano il 52%. Azioni illegali - >50%. Il ritratto sociale dei giocatori d'azzardo è completato dai risultati di un esame psicologico, che evidenziano la loro instabilità emotiva, una ridotta capacità di autocontrollo e di riflessione, atteggiamenti antisociali, una tendenza verso idee sopravvalutate e una maggiore attività, il tutto combinato con la predominanza di tratti di personalità narcisistici e borderline.

Molti autori stranieri forniscono una caratteristica sociale pressoché identica di un giocatore tipico (tranne l'età) (Caster et al., 1985).

Cause della dipendenza dal gioco d'azzardo

Nonostante la notevole diversità di opinioni sui prerequisiti che contribuiscono allo sviluppo della dipendenza dal gioco d'azzardo, nella maggior parte dei casi si dà la preferenza a fattori biologici, psicologici, ambientali e sociali.

Tra tutti i fattori che contribuiscono allo sviluppo della dipendenza dal gioco d'azzardo, l'influenza ambientale è relativamente dominante (36%). Anche l'influenza dei fattori sociali è notevole (22%). È chiaro che altri fattori predisponenti, potenziandosi a vicenda, svolgono un ruolo altrettanto importante nello sviluppo della dipendenza patologica dal gioco d'azzardo.

Nel contesto di quanto sopra, va notato che i pazienti spesso cercano la ragione e la giustificazione della loro "vita in gioco" e delle sue gravi conseguenze in fattori esterni "globali", principalmente sociali e ambientali, e non in se stessi. Infatti, nella stragrande maggioranza dei casi, desideravano essere persone di successo ed economicamente sicure.

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Sintomi clinici della dipendenza dal gioco d'azzardo

La sindrome di dipendenza nella ludopatia è rappresentata da un'attrazione patologica (spesso irresistibile) per il gioco d'azzardo, associata a diversi gradi di espressione di aspetti cognitivi, comportamentali, emotivi e somatici. Può includere alcuni segni osservati nei disturbi da dipendenza che insorgono a seguito di abuso di sostanze (attrazione patologica, perdita di controllo sul gioco d'azzardo, SA, aumento della tolleranza al gioco d'azzardo, partecipazione prolungata al gioco d'azzardo nonostante evidenti segni di conseguenze dannose, ecc.).

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Sindrome del gioco d'azzardo patologico (impulso al gioco, concetto motivazionale)

Si manifesta con un desiderio irrefrenabile di partecipare al gioco, indipendentemente da qualsiasi ostacolo, che si tratti di famiglia, lavoro, responsabilità sociali, problemi economici, attività politiche, professionali o criminali, malattie somatiche che richiedono attenzione e trattamento. Nella struttura dell'attrazione patologica per il gioco, al di fuori della sindrome d'astinenza, i giocatori patologici sono dominati da disturbi ideativi, tra cui idee ossessive (fantasticherie) sulle caratteristiche del gioco, opzioni per una vincita "obbligata", combinazioni di una serie digitale, di carte o simbolica che portano alla vittoria "incondizionata" e al trionfo personale. Nascono una sensazione di fiducia nella vittoria e fiducia nelle proprie qualità speciali, uno stato di anticipazione del piacere derivante dalla partita imminente, illusioni di controllo sulla situazione di gioco. Le fantasie sul gioco d'azzardo sono spesso accompagnate da idee infantili sull'obbligatorietà del successo materiale, sul rispetto acquisito in caso di vincita da parte delle persone intorno a sé e, soprattutto, di altre persone significative, quando "tutti e, soprattutto, i parenti capiranno" che "non è stato invano che ho giocato e creduto nel successo". A volte, sullo sfondo di tali fantasticherie, i pazienti sentono suoni tipici delle sale da gioco: il rumore delle slot machine, della roulette, della musica, ecc. Si verifica un'immersione inconscia in questo stato, che permette di dimenticare, di distrarsi dalle reali preoccupazioni quotidiane e dai numerosi problemi negativi creati sia dalla dipendenza dal gioco d'azzardo (principalmente) che dalla vita stessa. Oltre all'attrazione patologica primaria per il gioco d'azzardo, che sorge sullo sfondo dell'astinenza dal gioco d'azzardo ed è considerata un "meccanismo scatenante" per crolli e ricadute della dipendenza, l'attrazione secondaria per il gioco d'azzardo è di fondamentale importanza. Si verifica durante il processo di partecipazione al gioco e indica una significativa diminuzione della capacità del paziente di smettere di giocare, uscire dalla trance di gioco e, di conseguenza, controllare il proprio comportamento, nonostante chiari segni di conseguenze dannose della partecipazione al gioco.

La presenza di sindrome da astinenza o sindrome di astinenza nel gioco d'azzardo sembra controversa a causa della mancanza di cessazione dell'uso di droghe. Sebbene questo tipo di dipendenza implichi anche l'astinenza/privazione dal gioco. Allo stesso tempo, la sindrome di astinenza include un insieme di segni di diversa gravità e combinazione: disturbi emotivi, comportamentali, insonnia, lievi disturbi vegetativi, somatici e crescente attrazione patologica per il gioco. Vuoto interiore, rimpianto per la sconfitta, autocondanna, talvolta pensieri suicidi, elementi di comportamento suicidario e aggressività dominano la sindrome di astinenza nei pazienti che hanno perso a qualsiasi gioco il giorno prima (la stragrande maggioranza). Ansia, subdepressione e depressione, disforia, aumentata irritabilità e incontinenza emotiva prevalgono nella struttura dei disturbi affettivi. Di norma, si riscontrano disturbi del sonno sotto forma di insonnia, sogni spiacevoli, scene di guida al gioco, il gioco stesso, ecc. Tra i disturbi vegetativi, si notano solitamente aumento della sudorazione, tachipnea, vampate di calore al viso, nonché tachicardia, ipertensione, cardialgia e angina. Non sono rari astenia, perdita di appetito, disturbi cardiaci e mal di testa, calo delle prestazioni e dell'interesse per il lavoro, alienazione dai familiari. In questo contesto, con l'attenuarsi dei disturbi affettivi, somatici e vegetativi, emerge periodicamente un crescente desiderio ossessivo di "vendicarsi", "riconquistare", "dimostrare", che viene gradualmente sostituito da un'irresistibile brama di gioco. Nella fase acuta della sindrome di astinenza, l'attrazione patologica per il gioco d'azzardo si manifesta principalmente attraverso la componente comportamentale (pensare a un sistema per superare gli ostacoli che impediscono la soddisfazione del proprio desiderio, evitare le persone che si oppongono al gioco, ottenere denaro utilizzando una vasta gamma di metodi di inganno, furto, estorsione, ecc.). La durata di questa sindrome varia dalle 12 ore ai 2 giorni. In caso di vincita, la condizione dei pazienti è completamente diversa. Dormono bene, fanno sogni piacevoli. L'umore è elevato, provano un senso di vittoria, superiorità, bonarietà, sono inclini a spendere denaro, fare regali, fare progetti irrealistici, in particolare per il rimborso parziale dei debiti. Sperimentano un'attrazione per il gioco d'azzardo, sperano di ripetere il successo, fantasticano abbondantemente sulla partita imminente e su cosa faranno con ingenti somme di denaro che vinceranno sicuramente, si predispongono a un gioco moderato e prudente, credono nella fortuna ripetuta del gioco d'azzardo. L'illusione di poter controllare la situazione di gioco e la capacità di volgere la fortuna a proprio favore si intensificano.

Sindrome da trance da gioco

Assorbimento nel gioco, passione, incapacità di smettere di giocare, nonostante vincite o perdite significative. Il più delle volte, il gioco dura dalle 4 alle 14 ore, fintanto che si hanno fondi (denaro) per partecipare. L'obiettivo principale del giocatore è vincere, conquistare. Rimane lo stesso anche durante una lunga trance di gioco, ma perde la sua luminosità e il suo contrasto originali. Durante il gioco, l'enfasi motivazionale si sposta dalla vittoria al gioco stesso, e la passione e la tensione eccessiva per il gioco iniziano gradualmente a prevalere, il che porta a pronunciati disturbi astenici e vascolari. Compaiono ipertensione, tachicardia, cardialgia, concentrazione e memoria si indeboliscono, le prestazioni di gioco e la professionalità diminuiscono. I giocatori dimenticano completamente atteggiamenti razionali e comportamentali. La coscienza si restringe e si perde una risposta adeguata alla situazione, la capacità di controllare l'andamento del gioco e di utilizzare appieno le abilità di gioco scompare. La capacità di interrompere il gioco in tempo, alzarsi e lasciare la sala da gioco scompare. Il paziente è immerso in un peculiare stato di "impiccagione" nel gioco, in cui è impossibile interromperlo autonomamente e amici o parenti non sono in grado di tirarlo fuori con la forza dalla sala a causa della sua furiosa resistenza. Data questa caratteristica, molti giocatori temono un ciclo di gioco lungo e gli attribuiscono grande importanza. A breve distanza (2-3 ore), a loro avviso, la capacità di controllare l'andamento del gioco e le proprie azioni è preservata e, quindi, c'è sempre un'alta probabilità di vincita. A lunga distanza (oltre le 3-14 ore), a loro avviso, molte qualità di gioco o di "combattimento" vengono perse, il che porta a una perdita inevitabile. Spesso, a lunga distanza, si verifica un certo stato critico, in cui il motivo principale del gioco - vincere - praticamente scompare, il desiderio che la partita finisca rapidamente con qualsiasi risultato, anche una perdita, prevale, e quindi "si può tranquillamente andarsene" e riposarsi (sindrome da esaurimento da gioco). Va notato che, mentre sono in stato di trance da gioco, i pazienti dimenticano tutti i problemi personali e sociali creati dalla loro dolorosa dipendenza. Affermano di "riposare", rilassarsi e riprendersi dal duro lavoro, e che presumibilmente "ne hanno il diritto". In realtà, questo è uno dei miti dei giocatori, che, tra l'altro, è il bersaglio principale degli psicoterapeuti.

Sindrome vincente

Un umore elevato, a volte euforico, un'ondata di energia, un senso di superiorità, la gioia di aver raggiunto un obiettivo. Questo stato è un grande piacere ("vale la pena vivere e giocare per questo", come credono i pazienti). Vincere crea fiducia in se stessi, fiducia in se stessi e permette di fantasticare sulle direzioni più attraenti della vita, inclusi ulteriori successi nel gioco e la ricchezza acquisita. Si fissa anche nella memoria, contribuendo a crolli e ricadute della malattia.

Nella prima fase della formazione della sindrome da dipendenza, la sindrome da vincita dura da diverse ore a diversi giorni. Allo stesso tempo, i pazienti sono euforici, mostrano stravaganza e bonarietà. Nella fase della patologia del gioco d'azzardo più marcata, la durata della sindrome da vincita, di norma, non supera le 4-10 ore e, cosa molto caratteristica, presenta una componente affettiva positiva significativamente meno pronunciata.

Sindrome da perdita

Si verifica durante il gioco, subito dopo la sua conclusione o può essere posticipato di uno o, meno spesso, due giorni. Perdendo durante il gioco e rendendosi conto che ci sono sempre meno possibilità di vincere, i pazienti sperimentano un aumento dell'ansia, una maggiore irritabilità, una sensazione di rabbia, a volte il rimpianto di aver iniziato a giocare. Spesso vogliono abbandonare il gioco, ma vengono fermati dall'eccitazione, dalla costante speranza di una vittoria, dai ricordi di vincite e successi significativi impressi nella memoria. Appare l'aggressività, un desiderio periodico di vendetta, di trovare e punire i colpevoli. In tale stato, in alcuni casi, i pazienti chiedono aiuto a forze divine o diaboliche, di avere pietà di loro, in altri imprecano e maledicono tutto. Spesso si fanno il segno della croce, recitano preghiere, pronunciano incantesimi, azionano la slot machine o, al contrario, la danneggiano e la distruggono.

Dopo la fine del gioco, quando il paziente lascia la casa da gioco, la sindrome da perdita si manifesta con umore depresso, mancanza di controllo, maggiore irritabilità, maleducazione, a volte aggressività e comportamenti distruttivi, frustrazione e pensieri suicidi. Il sonno è disturbato, i sogni ansiosi sono disturbati, l'appetito è insufficiente, mal di testa e dolori cardiaci sono frequenti. La condizione dolorosa è accompagnata da autocondanna, pensieri e tendenze suicide, autocritica temporanea, promesse di "non giocare mai più" (simili alle promesse di "non bere mai più" nella sindrome di astinenza da alcolismo). Può durare da 12 ore a 2 giorni, svanendo gradualmente e lasciando il posto a un desiderio sempre crescente di giocare.

Tolleranza al gioco e alle sue dinamiche

Nel processo di dipendenza dal gioco d'azzardo, la tolleranza dei pazienti alla partecipazione prolungata al gioco aumenta significativamente. Pertanto, se nella fase iniziale della dipendenza i pazienti trascorrono dalle 1,5 alle 3,5 ore in una sala da gioco, in seguito, quando compaiono i segni di scompenso, sono in grado di trascorrere 10-24 ore giocando. Finché ci sono soldi e la sala da gioco è aperta. Allo stesso tempo, nella categoria dei pazienti di età superiore ai 50 anni, la tolleranza al gioco d'azzardo diminuisce e i pazienti sono fisicamente incapaci di partecipare al gioco per più di 4-5 ore a causa del rapido esaurimento.

Sindrome da cambiamento di personalità

Molto rapidamente (6-12 mesi) durante lo sviluppo della dipendenza dal gioco d'azzardo, compaiono segni di disturbi negativi della personalità, del comportamento, dell'emotività e della memoria, sullo sfondo di una sindrome da dipendenza dal gioco d'azzardo di vari gradi di gravità. Tra questi: menzogna, irresponsabilità, conflitti, violazioni della disciplina lavorativa, indifferenza temporanea o persistente al lavoro (frequenti cambi di lavoro) in famiglia, calo delle prestazioni, criminalità (furto, frode, falsificazione, ecc.) e solitudine. Oltre alla volgarità emotiva, si nota una significativa diminuzione della cura del proprio aspetto, dell'igiene personale, del disordine, ecc. I disturbi affettivi si manifestano con ansia costante, depressione, depressione, disforia. Sono caratteristici pensieri e tendenze suicide. La gamma di interessi si restringe, si perdono i legami a lungo termine con gli amici. La memoria, le prestazioni e la capacità di attività creativa si deteriorano gradualmente.

Le persone che soffrono di dipendenza dal gioco d'azzardo diventano suscettibili, irascibili, maleducate, "noiose", sessualmente deboli, egoiste, avanzano richieste irragionevoli, non vogliono comprare cose e cibo necessari per la famiglia, risparmiano su tutto per mettere da parte soldi per il gioco.

Il degrado personale e il disadattamento sociale non solo impedivano ai pazienti di partecipare al gioco d'azzardo, ma contribuivano anche alla progressione e alla stabilizzazione della malattia.

Dipendenza dal gioco d'azzardo e patologie correlate

I giocatori d'azzardo-dipendenti hanno una probabilità 3 volte maggiore di presentare sintomi di depressione, schizofrenia e alcolismo. Hanno una probabilità 6 volte maggiore rispetto ai non giocatori d'azzardo di presentare sintomi di disturbo antisociale di personalità. Nell'ICD-10, il disturbo antisociale di personalità è classificato come disturbo antisociale di personalità. In presenza di entrambe le diagnosi, il disturbo antisociale di personalità si manifesta prima, in media di 11,4 anni. L'alcolismo nella maggior parte dei casi precede l'insorgenza della dipendenza dal gioco d'azzardo in media di 2 anni, la tossicodipendenza di 1-1,5 anni. Uno studio su 4.499 coppie di gemelli ha inoltre mostrato un legame diretto tra vari disturbi nell'infanzia, la successiva insorgenza del disturbo antisociale di personalità e l'insorgenza della dipendenza dal gioco d'azzardo. È stato riscontrato che la predisposizione genetica, almeno in parte, determina la comorbilità descritta. Un carico ereditario di alcolismo è stato riscontrato nel 41,4% dei pazienti con dipendenza dal gioco d'azzardo, tossicodipendenza nel 2,7% e malattie mentali nel 37,4%. Secondo i dati della ricerca, il 36% dei pazienti esaminati con dipendenza dal gioco d'azzardo aveva problemi con l'alcol, erano in cura per l'alcolismo e più della metà dei pazienti (53,6%) aveva una predisposizione ereditaria all'alcolismo.

Nei pazienti con schizofrenia, le manifestazioni cliniche della sindrome da attrazione patologica risultano significativamente modificate. Secondo O.Zh. Buzik (2007), nei pazienti con schizofrenia associata a gioco d'azzardo patologico, la sindrome da attrazione patologica per il gioco d'azzardo si manifesta con minore intensità rispetto ai pazienti con sola dipendenza dal gioco d'azzardo e ai pazienti con dipendenza dal gioco d'azzardo associata a dipendenza da alcol o droghe. Anche le componenti ideative, affettive e comportamentali della sindrome da attrazione patologica erano "meno vivide e pronunciate".

I giocatori d'azzardo patologici possono soffrire di eccessi alimentari e sono inclini all'uso di varie sostanze e droghe in dosi massicce; il 30% soffre di disturbi sessuali compulsivi e il 25% soffre di dipendenza dallo shopping. I disturbi ossessivo-compulsivi sono riscontrati in almeno il 50% dei giocatori d'azzardo, la depressione è diagnosticata nel 43%, i disturbi bipolari affettivi nel 7% e la schizofrenia nel 5%. Queste statistiche indicano che i disturbi ossessivo-compulsivi ed emotivi (depressione, patologia affettiva) svolgono un ruolo importante nella formazione del gioco d'azzardo patologico.

Fasi della dipendenza dal gioco d'azzardo

Lo sviluppo delle manifestazioni cliniche della dipendenza dal gioco d'azzardo patologico attraversa tre fasi interconnesse: compensazione, subcompensazione, scompenso. Queste fasi differiscono tra loro per la gravità delle manifestazioni qualitative dei disturbi sindromici, nonché per la gravità della loro manifestazione. Naturalmente, i disturbi gravi sono chiaramente visibili nella seconda e terza fase della malattia, quando si verifica il degrado del "gioco", che include le componenti personali e sociali.

Fase di compensazione

Nella fase di compensazione, si forma una sindrome di attrazione patologica per il gioco d'azzardo, nella cui struttura inizialmente prevale la componente ideativa, cristallizzandosi "pensieri folli e passionali" e "presentimenti" di vincita inevitabile. Come scrisse F. Dostoevskij, si verifica un "autoavvelenamento con la propria fantasia" che, ripetuto più volte, si fissa saldamente nella coscienza, trasformandosi in una concezione del mondo, a volte in una "dolce" attività creativa e, di conseguenza, producendo una "sete di rischio" sempre crescente. Il gioco d'azzardo e la perdita sono solo una sorta di pagamento per l'immersione nel mondo delle fantasie creative e delle vincite immaginarie, per l'illusione di un "io" olistico, per un sentimento protetto di solitudine, colpa, vergogna, paura, fallimento temporaneo o talvolta totale, per un'uscita da uno stato di privazione e sconforto durante il gioco e la trance del gioco. Per tutto questo, i pazienti tossicodipendenti sono pronti a pagare cifre esorbitanti, con denaro, immobili costosi, automobili, case estive, appartamenti, stabilità sociale e benessere familiare, e con la propria vita.

In questa fase della dipendenza dal gioco d'azzardo, si registra un aumento della tolleranza al gioco, si registra una sensazione di gioia per il gioco stesso, si feticizza l'aspetto ludico, si forma un mito del gioco e compaiono i primi segni di deviazioni personali dello spettro morale ed etico. Nella fase di compensazione, i pazienti mantengono il lavoro e la famiglia, credendo che "tutto si sistemerà in qualche modo", nonostante i debiti e i problemi che si sono manifestati. La capacità di remissioni spontanee è preservata. Le perdite sociali iniziano a creare seri problemi e a causare ansia. Il rapido ingresso nella fase di formazione della malattia è dovuto alla predisposizione biologica e mentale alla dipendenza dal gioco d'azzardo. La sua durata media è compresa tra 6 mesi e 2 anni.

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Fase di subcompensazione

Nella fase di subcompensazione (stabilizzazione della malattia), si formano sindromi come astinenza, trance da gioco d'azzardo, vincita, perdita, degrado personale e disadattamento sociale. Le componenti della sindrome da astinenza da gioco d'azzardo – disturbi mentali, vegetativi e somatici – si manifestano con sintomi caratteristici e facilmente riconoscibili. La tolleranza al gioco d'azzardo è elevata e stabile. I pazienti possono giocare per 5-20 ore al giorno. L'attrazione secondaria per il gioco d'azzardo è fortemente espressa. Raramente si osservano remissioni spontanee, durante le quali i pazienti conducono uno stile di vita e un lavoro ordinati. Questi "intervalli luminosi" sostituiscono facilmente lunghi episodi di gioco d'azzardo. Vincere infonde una sensazione di fiducia, forza e onnipotenza. I pazienti sopravvalutano le capacità cognitive e le qualità intuitive, la capacità di "prevedere" il risultato. L'atteggiamento verso i fallimenti costanti è frivolo e acritico. Fanno tentativi disperati di recuperare il denaro perso e spesso piazzano scommesse elevate. Fallimenti sistematici nel gioco portano a un cambiamento significativo nel comportamento, accompagnato da casi sempre più frequenti di inganno di parenti, amici e datori di lavoro. In una trance da gioco d'azzardo, i pazienti trovano salvezza dalle delusioni e dal cattivo umore. Il sonno è disturbato, la maggior parte dei sogni diventa inquietante e spiacevole. I rapporti familiari sono sull'orlo del collasso o sono già stati interrotti. I pazienti cercano una via d'uscita in grandi vincite e grande fortuna. Infine, arriva il giorno in cui tutte le possibili risorse finanziarie legali sono esaurite e si verifica un "fallimento del sistema". È in questa fase che compaiono per la prima volta pensieri suicidi e il desiderio di nascondersi da tutti (da familiari, amici, creditori). Alcuni giocatori entrano in una fase di rinuncia alla lotta per una grande vincita, la tolleranza al gioco d'azzardo diminuisce e subentra la delusione. È in questo stato che, sotto la pressione dei parenti stretti, i giocatori accettano il trattamento. La durata di questa fase è di 3-6 anni.

Fase di decompensazione

Questa fase corrisponde alla seconda e alla terza fase della sindrome da dipendenza dal gioco d'azzardo. La componente ideativa della sindrome da attrazione e il senso di "fiducia" nelle proprie vincite si indeboliscono. La critica ai segni evidenti di conseguenze pericolose della dipendenza dal gioco d'azzardo diminuisce significativamente. Nel ragionamento dei pazienti, vi è un piccolo elenco di motivazioni davvero importanti per l'astensione, che, di norma, non li dissuade dal partecipare al gioco d'azzardo. I pazienti notano un significativo declino morale ed etico e un impoverimento emotivo. Spesso si manifestano tendenze suicide. Si manifestano disturbi affettivi con predominanza di depressione. L'interesse e il desiderio sessuale diminuiscono. Le famiglie vengono distrutte, sorgono problemi lavorativi (il più delle volte, si perde il lavoro) e sorgono problemi con le forze dell'ordine. Lo stato somatico è caratterizzato da un aggravamento delle malattie cardiovascolari (ipertensione arteriosa, angina pectoris, ecc.), delle malattie dell'apparato digerente, ecc.

La durata della formazione di questa fase è compresa tra 7 e 15 anni.

Diagnosi della dipendenza patologica dal gioco d'azzardo

Il gioco d'azzardo patologico è discusso nel capitolo sui Disturbi di Personalità e del Comportamento dell'Adulto, alla voce F6O–F69 Disturbi delle abitudini e degli impulsi dell'ICD-10. Il gioco d'azzardo patologico (F63.0) consiste in episodi frequenti e ripetuti di gioco d'azzardo che dominano la vita del soggetto e portano a un declino dei valori sociali, professionali, materiali e familiari. I pazienti possono rischiare il lavoro, indebitarsi ingenti somme e infrangere la legge per ottenere denaro o evitare di ripagare i debiti. Descrivono un forte impulso al gioco d'azzardo, difficile da controllare, nonché pensieri e immagini ossessive relative all'atto del gioco d'azzardo e alle circostanze che lo accompagnano. Queste idee e immagini ossessive si intensificano solitamente nei momenti di stress. Questo disturbo è anche chiamato gioco d'azzardo compulsivo, ma questo termine è controverso poiché il comportamento non è di natura compulsiva o a causa dell'associazione di questi disturbi con la nevrosi ossessivo-compulsiva.

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Linee guida diagnostiche

Il sintomo principale è un coinvolgimento costante e ripetuto nel gioco d'azzardo, che continua e spesso si aggrava nonostante le conseguenze sociali quali l'impoverimento, la rottura dei rapporti familiari e la rovina della vita personale.

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Diagnosi differenziale

Il gioco d'azzardo patologico deve essere distinto da:

• tendenze al gioco d'azzardo e alle scommesse (Z72.6):
• gioco d'azzardo frequente per piacere o per denaro; queste persone solitamente frenano il loro desiderio quando si trovano ad affrontare grandi perdite o altre conseguenze negative del gioco d'azzardo;
• gioco d'azzardo eccessivo nei pazienti maniacali (F30); gioco d'azzardo nelle personalità sociopatiche (F60.2*); queste persone presentano un disturbo più diffuso e persistente del comportamento sociale, che si manifesta con comportamenti aggressivi, attraverso i quali mostrano la loro indifferenza verso il benessere e i sentimenti degli altri.

Il gioco d'azzardo patologico include anche:

• attrazione ossessiva per il gioco d'azzardo;
• Gioco d'azzardo compulsivo. Fasi della dipendenza dal gioco d'azzardo e potenziale riabilitativo nel gioco d'azzardo patologico.

La dipendenza dal gioco d'azzardo patologico (ludomania) si basa su un'attrazione patologica per il gioco d'azzardo, che rientra nella sfera della patologia mentale. Pertanto, come altre malattie mentali, la dipendenza dal gioco d'azzardo è caratterizzata da una sequenza di sindromi cliniche della malattia, dalla loro dinamica e dalla loro stadiazione, che insieme riflettono lo sviluppo evolutivo della patologia. La gravità del fallimento della dipendenza dal gioco d'azzardo è determinata dall'intensità e dalla dinamica dell'attrazione per il gioco, dalla perdita di controllo, dalla tolleranza, dalla gravità della sindrome di astinenza e dal grado di degrado personale e sociale. Sono le differenze nella gravità e nella stabilità delle sindromi della dipendenza dal gioco d'azzardo a costituire l'essenza delle singole fasi della malattia, che a loro volta determinano in larga misura il livello di potenziale riabilitativo dei pazienti con dipendenza dal gioco d'azzardo.

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Potenziale riabilitativo del gioco d'azzardo patologico

Negli ultimi anni, è stata prestata notevole attenzione al potenziale personale dei pazienti con disturbi da dipendenza e, in particolare, al potenziale riabilitativo, che determina le caratteristiche della formazione della dipendenza e del recupero da essa. La diagnosi del potenziale riabilitativo si basa sul rapporto tra dati oggettivi su ereditarietà, predisposizione, stato di salute, tipo, gravità e conseguenze della malattia, caratteristiche dello sviluppo personale (spirituale) e status sociale dei pazienti. Sono stati stabiliti i livelli di potenziale riabilitativo dei pazienti con dipendenza dal gioco d'azzardo (concetto di T.N. Dudko). I pazienti con livelli medi e bassi di potenziale riabilitativo si rivolgono principalmente al medico, mentre la percentuale di pazienti con un alto livello di potenziale riabilitativo non supera il 10%. Le componenti principali dei livelli di potenziale riabilitativo dei pazienti con dipendenza dal gioco d'azzardo, naturalmente, hanno una loro relativa relatività. Si notano fluttuazioni significative nelle caratteristiche diagnostiche inerenti a ciascuno dei quattro blocchi che caratterizzano livelli alti, medi o bassi di potenziale riabilitativo.

Nel caso della monogamia (in assenza di comorbilità), ogni livello di potenziale riabilitativo presenta più spesso le seguenti caratteristiche:

Elevato potenziale riabilitativo

Predisposizione. Bassa percentuale di predisposizione ereditaria alle malattie mentali e alle droghe (fino al 10-15%). Lo sviluppo mentale e fisico è per lo più entro i limiti della norma, l'ambiente educativo è favorevole.

Quadro clinico. Fase di compensazione e comparsa dei primi segni di subcompensazione; fase iniziale (prima) della sindrome da dipendenza dal gioco d'azzardo, elevata tolleranza al gioco d'azzardo e persino alla sua crescita; bassa intensità della sindrome di astinenza dal gioco d'azzardo. Gli intervalli tra gli episodi di gioco d'azzardo, soprattutto dopo un'altra perdita, possono raggiungere diversi mesi. Un alto livello di potenziale riabilitativo è caratterizzato dalla presenza obbligatoria di remissioni spontanee, comprese remissioni a lungo termine dopo una perdita e persino una vincita. Si cristallizza la feticizzazione degli attributi del gioco d'azzardo e l'illusione di controllo sulla situazione di gioco. L'attrazione secondaria per il gioco d'azzardo aumenta. Gradualmente coinvolto nello studio della "teoria del gioco d'azzardo". Prevale l'astinenza dall'abuso di alcol. La durata della sindrome da dipendenza è di 1-3 anni.

Cambiamenti di personalità. Deviazioni morali ed etiche sotto forma di menzogne "meschine", violazione di obblighi e responsabilità, episodi di prestiti di denaro per il gioco d'azzardo, restituzione di denaro non sempre puntuale. Primi episodi di furto in famiglia. Una certa diminuzione delle critiche, atteggiamento frivolo nei confronti delle conseguenze della dipendenza, pensieri ansiosi riguardo al cambiamento di comportamento. Dopo il lavoro, non c'è alcun desiderio di tornare a casa a causa della "noiosa atmosfera familiare". Segni di disturbi affettivi della serie nevrotica si manifestano sotto forma di incontinenza, conflitti, disturbi ansioso-depressivi moderatamente espressi.

Conseguenze sociali. La comparsa dei primi segni di disadattamento sociale, tra cui il deterioramento delle relazioni familiari, piccoli conflitti sul lavoro o a scuola dovuti alla diminuzione delle responsabilità; una certa riduzione della gamma di interessi; riduzione del tempo dedicato alle normali attività ricreative (famiglia, sport, educazione fisica, arte, turismo).

Nei pazienti con un alto potenziale di riabilitazione si notano tutti i segni caratteristici della dipendenza dal gioco d'azzardo, tra cui non solo la comparsa di sintomi clinicamente delineati di disturbi del desiderio, ma anche lievi cambiamenti morali ed etici, disturbi affettivi e una diminuzione delle critiche verso le manifestazioni negative della dipendenza dal gioco d'azzardo.

Livello medio del potenziale riabilitativo

Predisposizione. Proporzione media di ereditarietà per malattie mentali e tossicodipendenze (20-25%); educazione in una famiglia monogenitoriale, spesso con relazioni irregolari o conflittuali tra i membri della famiglia. Comportamento spesso deviante e rendimento scolastico irregolare associato, incoerenza negli hobby. Maggiore suggestionabilità.

Quadro clinico. Fase di subcompensazione. Fase intermedia (seconda) della sindrome da dipendenza dal gioco d'azzardo; tolleranza al gioco costantemente elevata; gravità della SA da gioco d'azzardo e disturbi post-astinenza. L'attrazione secondaria si manifesta dopo l'inizio del gioco, il paziente non è in grado di interromperlo una volta iniziato. Stabilità dell'ideologia formata di partecipazione al gioco d'azzardo, un "sistema forte" di protezione delle proprie convinzioni. Illusione di controllo sul gioco. Atteggiamento frivolo verso l'abuso di alcol e altre sostanze psicoattive. La durata della sindrome da dipendenza è di almeno tre anni.

Cambiamenti di personalità. Rapporti costantemente conflittuali con genitori e familiari; calo delle qualità morali ed etiche: furto di denaro non solo dalla famiglia ma anche dal lavoro, frode, teppismo, aumento dei debiti. Calo del desiderio e della potenza sessuale, evitamento degli incontri con il coniuge.

Un forte calo delle critiche verso fatti di crollo personale e sociale. Desiderio di lavorare intensamente e molto, soprattutto quando minacciato di licenziamento, in aumento periodico. Disturbi affettivi evidenti sotto forma di depressione psicogena, disturbi del sonno, tendenze suicide (principalmente pensieri e minacce dimostrative di suicidio).

Conseguenze sociali. Disadattamento familiare e sociale. Dinamiche negative nelle relazioni familiari; abbandono della famiglia, minaccia di divorzio o divorzio definitivo. Conflitti sul lavoro o a scuola. Procedimenti legali. Frequenti licenziamenti dal lavoro. Restringimento della cerchia degli interessi.

Basso livello di potenziale riabilitativo

Predisposizione. Alta percentuale di ereditarietà (oltre il 30%) di malattie mentali e legate all'uso di droghe. Crescere in una famiglia monogenitoriale, relazioni distruttive tra i membri della famiglia, abuso di alcol da parte di uno o due membri della famiglia, sviluppo nevrotico, deviazioni della personalità, rendimento scolastico irregolare, incoerenza negli hobby, passione per il gioco d'azzardo.

Sintomi. Fase di scompenso. Seconda o terza fase della sindrome da dipendenza dal gioco d'azzardo; tolleranza al gioco d'azzardo stabile o leggermente ridotta; gravità della sindrome di astinenza e dei disturbi post-astinenza. Le remissioni spontanee non si osservano quasi mai, sono spesso causate da fattori esterni: malattia, mancanza di denaro, detenzione. La partecipazione o la non partecipazione al gioco dipende dalla presenza o assenza di denaro. Si nota una certa delusione nella feticizzazione degli attributi del gioco e nel controllo della situazione di gioco. L'intensità della componente euforica della trance da gioco e la sindrome della vincita diminuiscono, mentre la sindrome della perdita perde in gran parte la sua intrinseca emotività vivida e negativa e il doloroso rimpianto. La perdita è percepita come qualcosa di ordinario, c'è solo una debole speranza: "forse sarò fortunato la prossima volta". L'ideologia della partecipazione al gioco d'azzardo e il "sistema persistente" di protezione delle proprie convinzioni permangono, ma quando si presentano, si possono rintracciare incertezza e pessimismo. Molto spesso i pazienti abusano di alcol e altre sostanze psicoattive. La durata della sindrome da dipendenza non è inferiore a 5 anni. Cambiamenti di personalità. Rapporti conflittuali con genitori e familiari. Un marcato calo delle qualità morali ed etiche: furto, frode, teppismo, debiti crescenti e assenza di qualsiasi desiderio di restituirli. Calo del desiderio sessuale e della potenza sessuale. Una forte diminuzione della critica alla malattia, alienazione dai fatti del collasso personale e sociale. Indifferenza verso la famiglia. Disturbi affettivi persistenti sotto forma di disforia, depressione, disturbi del sonno, tendenze suicide. Espressione di pensieri suicidi e tentativi di suicidio.

Conseguenze sociali. Forte disadattamento familiare e sociale. Continuo deterioramento delle relazioni familiari, abbandono della famiglia, minaccia di divorzio o divorzio volontario. Conflitti lavorativi o scolastici. Azioni legali. Disoccupazione sistematica o lavoro con un livello di qualificazione inferiore. Il paziente è indifferente al lavoro, perseguendo principalmente l'obiettivo di "guadagnare soldi in qualche modo". Ristretta gamma di interessi sociali.

La differenziazione dei pazienti in base al livello di potenziale riabilitativo consente di prevedere le prospettive di trattamento, di creare e implementare i programmi più ottimali di trattamento e di processo riabilitativo per i pazienti e programmi psicocorrettivi per i loro familiari.

Trattamento della dipendenza dal gioco d'azzardo e riabilitazione dei pazienti con dipendenza dal gioco d'azzardo

Le osservazioni hanno dimostrato che il consenso e, di conseguenza, la motivazione esterna e interna dei ludopatici al trattamento e alla riabilitazione sono determinati dai seguenti fattori principali:

• significativo deterioramento della situazione familiare (conflitti familiari, minaccia di divorzio o divorzio) e sociale (problemi sul lavoro, minaccia di licenziamento o dimissioni, debiti), accompagnato da sentimenti di colpa, sensazioni di crollo personale e sociale;
• pressione psicologica da parte dei familiari, dell'ambiente circostante o della società dovuta all'insolubilità di problemi psicotraumatici a lungo termine e alle crescenti conseguenze del disadattamento;
• la comparsa di segni dolorosi soggettivamente percepibili di deterioramento della salute mentale: disturbi nevrotici e depressivi, nonché tendenze suicide causate dalla dipendenza dal gioco d'azzardo.

La cura e la riabilitazione dei giocatori patologici iniziano con il primo contatto tra il paziente e il medico, quando vengono gettate le basi per la successiva creazione e il consolidamento delle relazioni sotto forma di un accordo e di un piano comune per superare la dipendenza e guarire.

La maggior parte degli esperti ritiene che, nel fornire cure e assistenza riabilitativa ai pazienti con dipendenza dal gioco d'azzardo, si debba utilizzare un approccio sistemico, basato sui principi di complessità, multidisciplinarità, continuità di periodi e fasi e natura a lungo termine. Il principio di complessità presuppone l'unità dei metodi medici, psicologici, psicoterapeutici e sociali di riabilitazione del paziente, inclusi visita medica, diagnosi, farmacoterapia, psicoterapia e socioterapia. Il principio di multidisciplinarità si basa sull'utilizzo di un approccio di lavoro di équipe, che combina gli sforzi e l'esperienza di uno psichiatra-narcologo, uno psicologo clinico, uno psicoterapeuta, un assistente sociale e altri specialisti nel campo della diagnosi e della riabilitazione. Il principio di continuità si basa su tre periodi: pre-riabilitazione, riabilitazione vera e propria e prevenzione. Il primo include l'utilizzo di tecnologie diagnostiche, il trattamento delle condizioni acute e subacute causate dalla dipendenza dal gioco d'azzardo (trattamento della SA da gioco d'azzardo, disturbi post-astinenza, soppressione del desiderio patologico di gioco d'azzardo, motivazione a partecipare a programmi di riabilitazione). La sua durata è solitamente di 2-4 settimane. Il periodo riabilitativo vero e proprio comprende una gamma completa di misure mediche, psicoterapeutiche e sociali volte a ripristinare la salute mentale, a sopprimere il desiderio di gioco d'azzardo, a normalizzare le relazioni familiari e lo status sociale. Di solito, occorrono dai 9 ai 12 mesi per risolvere i problemi. Il periodo preventivo è finalizzato a prevenire le ricadute della malattia e include supporto farmacologico e psicoterapeutico e l'ottimizzazione degli atteggiamenti sociali del paziente. La sua durata non è inferiore a un anno.

Condizioni per l'attuazione del trattamento e della riabilitazione: ambulatoriale, semi-ospedaliero (day hospital) e ospedaliero. La scelta delle condizioni specifiche è determinata dal livello di potenziale riabilitativo, dalla gravità del gioco d'azzardo patologico, dalla sua comorbilità con altre malattie mentali e dallo status sociale dei pazienti. Più spesso, il trattamento e la riabilitazione vengono effettuati in regime ambulatoriale, in alcuni casi in ospedale.

Le principali indicazioni per il trattamento dei pazienti con dipendenza dal gioco d'azzardo in ambito ospedaliero includono:

• gravi manifestazioni della sindrome di astinenza dal gioco d'azzardo, tra cui un'irrefrenabile voglia di giocare d'azzardo e visite quotidiane o molto frequenti, oggettivamente confermate, alle sale da gioco, accompagnate da abuso di alcol;
• patologia affettiva pronunciata, tra cui depressione e disforia;
• combinazione con dipendenza da sostanze psicoattive e psicopatia in fase di scompenso;
• combinazione con malattie mentali endogene nella fase acuta;
• rischio suicidario pronunciato, comprese dichiarazioni suicide e tendenze a metterle in atto;
• relazioni familiari difficili, che si manifestano con una crescente ostilità e con il rischio di disgregazione della famiglia.

La durata complessiva del trattamento e delle cure riabilitative, tenendo conto della natura progradiente della malattia, è determinata dalla stabilizzazione delle remissioni terapeutiche e dall'adattamento sociale dei pazienti, ma dovrebbe essere di almeno 2 anni.

È importante sottolineare che attualmente non esiste un trattamento psicofarmacologico e psicoterapeutico specifico per la dipendenza dal gioco d'azzardo e i disturbi correlati. Non esistono standard per il trattamento farmacologico. Il trattamento farmacologico dovrebbe essere combinato con diverse tipologie di psicoterapia. I farmaci vengono selezionati in base alla somiglianza o alla similarità di alcuni disturbi mentali con il gioco d'azzardo patologico e con condizioni psicopatologiche note.

Psicoterapia

La Guida al trattamento del gioco d'azzardo problematico del Dipartimento di Salute Pubblica del Massachusetts del 2004 individua quattro opzioni per l'intervento psicoterapeutico e terapeutico:

• minimizzare le conseguenze dannose del gioco per il giocatore e per la sua micro-società (famiglia, amici, colleghi);
• ridurre il rischio in situazioni direttamente legate al denaro;
• la capacità di affrontare l'ansia, la depressione, la solitudine, lo stress attraverso la padronanza di nuove forme di comportamento;
• soddisfare il bisogno di intrattenimento e comunicazione attraverso una forma di svago meno distruttiva e più equilibrata.

I ricercatori dell'Università Laval del Quebec (Hnjod et al. 1994; Sylvain et al. 1997) hanno creato un modello di trattamento, basato anch'esso sulla terapia cognitivo-comportamentale, che comprende quattro componenti:

• correggere le distorsioni logiche legate al gioco d'azzardo (ristrutturazione cognitiva);
• scelta di una soluzione (definizione precisa del problema, raccolta delle informazioni necessarie, proposte di diverse opzioni con studio delle conseguenze, elenco dei vantaggi e degli svantaggi di ciascuna opzione, attuazione e valutazione della decisione presa);
• insegnamento delle competenze sociali (comunicazione, pensiero quantitativo), nonché gestione delle emozioni e apprendimento del rifiuto; rilassamento attraverso attività fisica e meditazione; elementi di drammatizzazione simbolica);
• formazione sulle tecniche di prevenzione delle ricadute - terapia comportamentale, comprese tecniche di iposensibilizzazione e avversione.

Per le persone con un grado lieve di dipendenza dal gioco d'azzardo, la psicoterapia psicodinamica viene utilizzata come opzione di trattamento "rapida". Si ritiene che il gioco d'azzardo sia un sostituto di un bisogno insoddisfatto che deve essere identificato e soddisfatto.

Altre tecniche psicoterapeutiche includono la desensibilizzazione tramite movimenti oculari (Henry, 1996), l'agopuntura, l'ipnosi, la meditazione, il biofeedback, l'esercizio fisico nel tempo libero e il programma in 12 fasi dei Giocatori Anonimi.

Programma in 12 fasi

Secondo numerosi ricercatori (Stewart, Brown, 1988; Zaitsev VV, Shaidulina AF, 2003), uno dei modi per migliorare se stessi, cambiare l'atteggiamento nei confronti del gioco d'azzardo e sviluppare la responsabilità personale per una resistenza attiva alla dipendenza patologica è l'ideologia di un gruppo di giocatori d'azzardo anonimi con un programma "in 12 passi" ben strutturato e attentamente sviluppato. La comprovata convinzione che persone con problemi simili possano aiutarsi a vicenda ed essere d'esempio è il principio concettuale fondamentale del programma per giocatori d'azzardo anonimi. L'unico requisito per l'adesione è il desiderio di smettere di giocare d'azzardo e di frequentare gruppi di giocatori d'azzardo anonimi. Le prime associazioni di giocatori d'azzardo anonimi risalgono agli Stati Uniti nel 1957. Attualmente, sono attive in molti paesi, tra cui la Russia (Mosca, San Pietroburgo, ecc.).

Si ritiene che circa il 70-90% dei membri dei gruppi dei Gamblers Anonymous abbandoni precocemente il trattamento e solo il 10% diventi membro attivo. Di questi, solo il 10% sperimenta una remissione per un anno o più (Brown, 1985).

Psicoterapia familiare. La psicoterapia familiare è una componente obbligatoria di un approccio completo al trattamento e alla riabilitazione dei pazienti con dipendenza dal gioco d'azzardo. AF Shaidulina (2007) descrive quattro stereotipi di reazioni familiari ("negazione", "azioni attive", "isolamento", "reazione adeguata"), che si incontrano nel processo di lavoro con i pazienti e le loro famiglie. Modificando il comportamento dei membri della famiglia, è stato possibile modificare gradualmente il comportamento del giocatore. I pazienti hanno acquisito nuove competenze comportamentali e sono aumentate le loro motivazioni a partecipare al processo di trattamento e riabilitazione e a cambiare la propria vita.

Il Centro Scientifico e di Ricerca di Narcologia (Istituto di Riabilitazione) ha sviluppato un concetto di potenziale riabilitativo, sulla base del quale vengono determinate la strategia e le tattiche del trattamento e del lavoro riabilitativo (Dudko TN). A seconda del livello di potenziale riabilitativo, vengono utilizzate diverse opzioni per approcci complessi, tenendo conto anche della durata del trattamento e del processo riabilitativo. In tutti i casi, la strategia e le tattiche del trattamento e dell'assistenza riabilitativa si basano su un approccio sistemico, che include l'utilizzo di principi e tecnologie per il recupero dei pazienti con disturbi da dipendenza.

Trattamento farmacologico della dipendenza dal gioco d'azzardo

Vengono utilizzati neurolettici, tranquillanti, anticonvulsivanti, antidepressivi, agenti neurometabolici e bloccanti dei recettori degli oppioidi.

Nel periodo pre-riabilitativo (principalmente terapeutico) per i disturbi da astinenza nei giocatori d'azzardo patologici, si utilizza principalmente la psicofarmacoterapia. Si raccomanda la combinazione di uno degli antidepressivi stimolanti (Prozac a una dose fino a 60 mg al giorno, Paroxetina (Paxil) a una dose fino a 40 mg al giorno, Wellbutrin a una dose di 225-450 mg al giorno, Amineptina (Survector) a una dose di 100-500 mg al giorno) con sedativi (Amitriptilina a dosi medie) e neurolettici (Stelazina, Clozapina, Clorprotixene). Viene utilizzata con successo una combinazione di clomipramina con dosi piuttosto elevate di neurolettici: perfenazina (etaperazina) a una dose fino a 60 mg, stelazina a una dose fino a 30 mg, clozapina (leponex) a una dose fino a 75 mg. La scelta dei farmaci è determinata dalla natura dell'effetto depressivo. Pertanto, in caso di prevalenza di malinconia, la combinazione più preferibile è la clomipramina (anafranil). In caso di ansia, è consigliabile combinare amitriptilina con clozapina (leponex) e fenazepam. Tra gli antidepressivi serotoninergici, un effetto positivo si ottiene prescrivendo fluvoxamina (fevarin). Inoltre, in caso di tendenza a reazioni ansioso-fobiche, sono stati utilizzati tranquillanti benzodiazepinici. Considerati i dati sull'effetto negativo dei tranquillanti sulla funzione cognitiva, sono preferibili farmaci con effetti miorilassanti e sedativi minimi: tranxen fino a 30 mg, alprazolam (xanax) in una dose fino a 1,5 mg, lexomil in una dose fino a 12 mg al giorno.

Il naltrexone svolge un ruolo significativo nella terapia della dipendenza dal gioco d'azzardo. V.V. Khaikov (2007) ritiene che il primo posto nelle auto-segnalazioni dei ludopatici che hanno assunto naltrexone sia occupato da:

• una diminuzione della luminosità delle esperienze di trance del gioco, fino ad un livellamento quasi completo della componente emotiva del gioco;
• significativo indebolimento della fissazione sul gioco con la capacità di osservare l'ambiente circostante, valutare la situazione, rispondere alle chiamate, ecc.;
• la possibilità di interrompere la partita prima di una perdita catastrofica;
• la comparsa di “stanchezza del gioco”, “perdita di interesse”, che prima non era tipica o si è verificata molto più tardi (2 o più volte).

Il trattamento con naltrexone può essere iniziato durante i periodi di astinenza e post-astinenza, con un dosaggio di 50-100 mg al giorno e una durata del trattamento di 2-16 settimane. Nei pazienti che assumono naltrexone, il desiderio di giocare d'azzardo e l'ansia diminuiscono rapidamente e l'umore migliora. Con una riduzione non autorizzata della dose o la sospensione del trattamento, il desiderio aumenta.

Il trattamento e la riabilitazione dei pazienti con un elevato potenziale riabilitativo vengono solitamente svolti in regime ambulatoriale. Tra i metodi psicoterapeutici, si privilegia la psicoterapia razionale, il training autogeno, la programmazione neurolinguistica, la terapia ad orientamento corporeo, la tenuta di un diario e lo svolgimento dei compiti a casa. Un ruolo importante è occupato dal metodo dell'analisi transazionale, che viene svolto non solo con il paziente, ma anche con i familiari. I pazienti con un elevato potenziale riabilitativo spesso rifiutano le sessioni di gruppo, comprese le visite a gruppi di giocatori d'azzardo anonimi, ma accettano volentieri il lavoro individuale e l'assunzione di farmaci. Il trattamento farmacologico è sintomatico, non intensivo e di breve durata. Il ciclo di trattamento con naltrexone dura almeno tre mesi.

I pazienti con un potenziale riabilitativo medio richiedono un trattamento aggiuntivo e più lungo. Si tratta principalmente di persone con forme di dipendenza comorbide. Ma anche se si tratta di pazienti con mono-dipendenza, è innanzitutto necessario utilizzare il metodo della psicoterapia razionale. Oltre alla motivazione al trattamento, questo include uno studio approfondito degli imitomi e delle sindromi della malattia, nonché delle conseguenze mediche e sociali della dipendenza dal gioco d'azzardo. Il trattamento farmacologico viene prescritto per un lungo periodo. Sessioni di ipnosi possono essere aggiunte ai metodi psicoterapeutici sopra descritti (dopo aver determinato il grado di ipnotizzabilità e aver predisposto il paziente a questo tipo di psicoterapia). Si raccomanda ai pazienti di frequentare gruppi di giocatori anonimi. La terapia familiare è obbligatoria in tutti i casi. Il naltrexone viene prescritto in cicli di due o tre mesi con pause fino a due settimane, durante le quali è necessario studiare le dinamiche dello stato mentale e l'atteggiamento nei confronti del gioco. In caso di remissione stabile, il trattamento con naltrexone viene continuato per 6-9 mesi. Nel periodo di riabilitazione preventiva, in caso di esacerbazione del desiderio, si raccomandano piccole dosi di anticonvulsivanti (carbamazepina alla dose di 50-150 mg al giorno), in caso di disturbi affettivi - antidepressivi [citalopram alla dose di 35 mg al giorno, fluvoxamina alla dose di 200-300 mg al giorno, cipramil (alla dose di 20 mg al mattino), mirtazapina (remeron) alla dose di 15-30 mg alla sera], piccole dosi di tranquillanti (fenazelam, afobazolo, diazepam, fenibut).

Efficacia del trattamento della dipendenza dal gioco d'azzardo

La dipendenza dal gioco d'azzardo è una malattia progressiva. Remissioni stabili, spontanee o terapeutiche, si osservano principalmente nei pazienti con un elevato potenziale riabilitativo. Le pubblicazioni scientifiche sull'efficacia del trattamento e della riabilitazione dei pazienti con dipendenza dal gioco d'azzardo contengono una serie di punti di vista contraddittori, dovuti in gran parte alla complessità dell'organizzazione del processo di trattamento e riabilitazione e alla difficoltà di rispettarne i principi fondamentali. Spesso viene valutata l'efficacia di singoli metodi o tecnologie: terapia comportamentale, approcci psicodinamici, lavoro nei gruppi di giocatori anonimi, trattamento farmacologico, ecc. Secondo Bujold (1985), utilizzando il metodo psicoterapeutico delle comunità di giocatori anonimi, la remissione si ottiene nel 10% dei pazienti. Solo grazie all'utilizzo di una terapia combinata, che comprende terapia individuale, collettiva e partecipazione obbligatoria a gruppi di giocatori anonimi, si può raggiungere una maggiore efficacia (55%).

L'esame di follow-up condotto su pazienti con dipendenza dal gioco d'azzardo con un potenziale riabilitativo medio ha permesso di identificare remissioni di sei mesi nel 43,7% dei pazienti e remissioni di durata superiore a un anno nel 25%. La durata delle remissioni è direttamente proporzionale alla durata del trattamento, ovvero al periodo di lavoro medico e psicoterapeutico sistematico con i pazienti e i loro familiari.

Trattamento e riabilitazione in ambiente ospedaliero per almeno 28 giorni hanno permesso di ottenere una remissione stabile per un anno nel 54% dei pazienti. RL Caster, utilizzando la psicoterapia individuale e di gruppo, nonché la partecipazione di giocatori d'azzardo dipendenti a gruppi di giocatori anonimi, ha ottenuto un miglioramento stabile nel 50% dei casi. VV Zaitsev e AF Shaidulina (2003) osservano che il ciclo di psicoterapia di 15-20 sedute da loro sviluppato ha permesso di ottenere un effetto terapeutico nel 55-65% dei pazienti. In tutti i casi, per ottenere un'efficacia elevata e stabile, il trattamento deve essere completo, coerente e a lungo termine.

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Qual è la prognosi per la dipendenza dal gioco d'azzardo?

La prognosi della dipendenza dal gioco d'azzardo è determinata da molti fattori.

Segnali di una buona prognosi quando i pazienti sono coinvolti in un programma di trattamento e riabilitazione:

• un elevato potenziale riabilitativo, comprendente un'ereditarietà favorevole, una famiglia costruttiva, dinamiche positive di sviluppo fisico e personale, una buona storia premorbosa, sociale e professionale;
• sviluppo tardivo della dipendenza patologica, presenza di remissioni spontanee, grado lieve o moderato della malattia (fase di compensazione o di subcompensazione);
• forti relazioni coniugali, desiderio di preservare la famiglia, attaccamento alla famiglia;
• disponibilità di lavoro e di un sistema di sostegno sociale e psicologico da parte della famiglia e delle persone significative;
• assenza di debiti o reale capacità e volontà di saldare i debiti (disagio mentale in presenza di debiti monetari);
• motivazione stabile per il trattamento, capacità di trovarsi in un campo motivazionale formato e di utilizzare l'esperienza di motivazioni positive latenti per rifiutare di partecipare al gioco d'azzardo;
• partecipazione a lungo termine a programmi di trattamento e riabilitazione, frequentando gruppi di giocatori anonimi.