Sintomi della lesione al midollo spinale

I sintomi delle lesioni focali del midollo spinale sono molto variabili e dipendono dall'estensione del processo patologico lungo gli assi vero e trasverso del midollo spinale.

Sindromi da danno a singole sezioni del midollo spinale. La sindrome del corno anteriore è caratterizzata da paralisi periferica con atrofia dei muscoli innervati dai motoneuroni danneggiati del segmento corrispondente - paralisi segmentale o miotomica (paresi). In queste condizioni si osservano spesso contrazioni fascicolari. I muscoli sopra e sotto la lesione rimangono inalterati. La conoscenza dell'innervazione segmentale dei muscoli consente una localizzazione piuttosto accurata del livello di danno al midollo spinale. Approssimativamente, in caso di danno all'ispessimento cervicale del midollo spinale, vengono colpiti gli arti superiori, mentre in caso di danno all'ispessimento lombare, vengono colpiti gli arti inferiori. La parte efferente dell'arco riflesso viene interrotta e i riflessi profondi vengono persi. I corni anteriori vengono colpiti selettivamente nelle malattie neurovirali e vascolari.

La sindrome del corno posteriore si manifesta con un disturbo dissociato della sensibilità (riduzione della sensibilità dolorifica e termica con conservazione della sensibilità articolare-muscolare, tattile e vibratoria) sul lato della lesione, nella zona del suo dermatomero (disturbo di sensibilità di tipo segmentale). La parte afferente dell'arco riflesso è interrotta, pertanto i riflessi profondi svaniscono. Tale sindrome si riscontra solitamente nella siringomielia.

La sindrome della commessura grigia anteriore è caratterizzata da un disturbo bilaterale simmetrico della sensibilità al dolore e alla temperatura, con conservazione della sensibilità articolare-muscolare, tattile e vibratoria (anestesia dissociata) con distribuzione segmentale. L'arco del riflesso profondo non è compromesso, i riflessi sono preservati.

La sindrome del corno laterale si manifesta con disturbi vasomotori e trofici nell'area di innervazione autonomica. Quando è interessato il livello CV-T, si verifica la sindrome di Claude Bernard-Horner sul lato omolaterale.

Pertanto, il danno alla sostanza grigia del midollo spinale è caratterizzato dall'interruzione della funzionalità di uno o più segmenti. Le cellule situate sopra e sotto le lesioni continuano a funzionare.

Le lesioni della sostanza bianca, che è un insieme di singoli fasci di fibre, si manifestano in modo diverso. Queste fibre sono gli assoni delle cellule nervose situate a notevole distanza dal corpo cellulare. Se un tale fascio di fibre viene danneggiato anche per una distanza insignificante in lunghezza e larghezza, misurata in millimetri, la disfunzione che ne deriva interessa un'area significativa del corpo.

La sindrome del midollo spinale posteriore è caratterizzata da perdita della sensibilità muscolo-articolare, parziale riduzione della sensibilità tattile e vibratoria, comparsa di atassia sensoriale e parestesia sul lato della lesione al di sotto del livello della stessa (in caso di danno al fascicolo sottile, questi disturbi si riscontrano nell'arto inferiore, e al fascicolo cuneato nell'arto superiore). Questa sindrome si verifica nella sifilide del sistema nervoso, nella mielosi funicolare, ecc.

Sindrome delle corde laterali: paralisi spastica sul lato omolaterale alla lesione, perdita di sensibilità al dolore e alla temperatura sul lato opposto, due o tre segmenti sotto la lesione. In caso di danno bilaterale alle corde laterali, si sviluppano paraplegia o tetraplegia spastica, paraanestesia da conduzione dissociata e disfunzione pelvica centrale (ritenzione urinaria e fecale).

La sindrome da danno a metà della sezione trasversa del midollo spinale (sindrome di Brown-Sequard) è la seguente: sul lato della lesione si sviluppa paralisi centrale e blocco della sensibilità profonda (lesione del tratto piramidale nel funicolo laterale e dei fascicoli sottili e cuneati nel funicolo posteriore); alterazione di tutti i tipi di sensibilità di tipo segmentale; paresi periferica dei muscoli del miotomo corrispondente; disturbi vegetativo-trofici sul lato della lesione; anestesia dissociata della conduzione sul lato opposto (distruzione del fascicolo spinotalamico nel funicolo laterale) due o tre segmenti al di sotto della lesione. La sindrome di Brown-Sequard si verifica in caso di lesioni parziali del midollo spinale, tumori extramidollari e occasionalmente in caso di ictus spinali ischemici (circolazione sanguigna alterata nell'arteria sulcocommissurale che irrora metà della sezione trasversale del midollo spinale; il funicolo posteriore rimane inalterato - sindrome di Brown-Sequard ischemica).

La lesione della metà ventrale del midollo spinale trasverso è caratterizzata da paralisi degli arti inferiori o superiori, paraanestesia dissociata conduttiva e disfunzione degli organi pelvici. Questa sindrome si sviluppa solitamente con un ictus ischemico da schiacciamento nel bacino dell'arteria spinale anteriore (sindrome di Preobrazenskij).

La sindrome da lesione completa del midollo spinale è caratterizzata da paraplegia o tetraplegia spastica inferiore, paralisi periferica del miotomo corrispondente, paraanestesia di tutti i tipi, a partire da un certo dermatomo e al di sotto, disfunzione degli organi pelvici e disturbi vegetativo-trofici.

Sindromi da danno lungo l'asse longitudinale del midollo spinale. Consideriamo le principali varianti di sindromi da danno lungo l'asse longitudinale del midollo spinale, tenendo presente il danno trasversale completo in ogni caso.

Sindrome da lesione del segmento cervicale superiore (C-CV): tetraplegia spastica dello sternocleidomastoideo, dei muscoli trapezi (paio X) e del diaframma, perdita di tutti i tipi di sensibilità al di sotto del livello della lesione, disturbo della minzione e defecazione centrale; con distruzione del segmento CI, si rileva un'anestesia dissociata sul viso nei dermatomeri posteriori di Zelder (con disattivazione delle parti inferiori del nucleo del trigemino).

Sindrome della colonna vertebrale cervicale (CV-T): paralisi periferica degli arti superiori e paralisi spastica degli arti inferiori, perdita di ogni tipo di sensibilità a livello del segmento interessato, disfunzione pelvica centrale, sindrome di Claude Bernard-Horner bilaterale (ptosi, miosi, enoftalmo).

Sindrome da lesione del segmento toracico (T-TX): paraplegia spastica inferiore, perdita di tutti i tipi di sensibilità al di sotto del livello della lesione, disfunzione centrale degli organi pelvici, disturbi vegetativi-trofici pronunciati nella metà inferiore del corpo e negli arti inferiori.

Sindrome da ispessimento lombare (LS): paraplegia flaccida inferiore, paraanestesia degli arti inferiori e del perineo, disfunzione centrale degli organi pelvici.

Sindrome da lesione del segmento epicono del midollo spinale (LV-S): paralisi periferica simmetrica dei miotomi LV-S (muscoli del gruppo posteriore delle cosce, muscoli della parte inferiore della gamba, del piede e dei glutei con perdita dei riflessi achillei); paraanestesia di tutti i tipi di sensibilità nella parte inferiore delle gambe, piedi, glutei e perineo, ritenzione di urina e feci.

Sindrome da lesione dei segmenti del cono del midollo spinale: anestesia della zona anogenitale (anestesia "a sella"), perdita del riflesso anale, disfunzione degli organi pelvici di tipo periferico (incontinenza urinaria e fecale), disturbi trofici della regione sacrale.

Pertanto, in caso di danno dell'intera sezione trasversale del midollo spinale a qualsiasi livello, i criteri per la diagnosi topica sono la prevalenza di paralisi spastica (paraplegia inferiore o tetraplegia) e il limite superiore dei disturbi della sensibilità (dolore, temperatura). Particolarmente informativa (in termini diagnostici) è la presenza di disturbi del movimento segmentale (paresi flaccida dei muscoli che fanno parte del miotomo, anestesia segmentale, disturbi vegetativi segmentali). Il limite inferiore del focus patologico nel midollo spinale è determinato dallo stato della funzione dell'apparato segmentale del midollo spinale (presenza di riflessi profondi, stato del trofismo muscolare e dell'apporto vegetativo-vascolare, livello di induzione dei sintomi dell'automatismo spinale, ecc.).

Nella pratica clinica si riscontra spesso una combinazione di danni parziali al midollo spinale lungo l'asse trasverso e longitudinale a diversi livelli. Consideriamo le varianti più tipiche.

Sindrome da danno a una metà della sezione trasversa del segmento CI: emianalgesia alternante sottobulbare o sindrome di Opalski - diminuzione della sensibilità al dolore e alla temperatura sul viso, sintomo di Claude Bernard-Horner, paresi degli arti e atassia sul lato della lesione; ipoestesia alternante di dolore e temperatura sul tronco e sugli arti dal lato opposto alla lesione; si verifica in caso di ostruzione dei rami dell'arteria spinale posteriore, nonché in caso di un processo neoplastico a livello della giunzione craniospinale.

Sindrome da danno a metà della sezione trasversale dei segmenti CV-ThI (combinazione delle sindromi di Claude Bernard-Horner e Brown-Sequard): sul lato della lesione: sindrome di Claude Bernard-Horner (ptosi, miosi, enoftalmo), aumento della temperatura cutanea su viso, collo, arto superiore e parte superiore del torace, paralisi spastica dell'arto inferiore, perdita della sensibilità articolare-muscolare, vibratoria e tattile dell'arto inferiore; anestesia da conduzione controlaterale (perdita della sensibilità al dolore e alla temperatura) con il bordo superiore sul dermatomero ThII-III.

Sindrome da lesione della metà ventrale dell'ingrossamento lombare (sindrome di Stanilowski-Tanon): paraplegia flaccida inferiore, paraanestesia dissociata (perdita della sensibilità dolorifica e termica) con margine superiore sui dermatomeri lombari (LI-LIII), disfunzione degli organi pelvici di tipo centrale: disturbi vegetativo-vascolari degli arti inferiori; questo complesso sintomatico si sviluppa con trombosi dell'arteria spinale anteriore o della sua grande arteria radicolomidollare in formazione (arteria di Adamkiewicz) a livello dell'ingrossamento lombare.

La sindrome di Brown-Sequard invertita è caratterizzata dalla combinazione di paresi spastica di un arto inferiore (dallo stesso lato) e disturbo sensoriale dissociato (perdita della sensibilità dolorifica e termica) di tipo segmentale-conduttivo; tale disturbo si manifesta con piccole lesioni focali delle metà destra e sinistra del midollo spinale, nonché con alterazione della circolazione venosa nella metà inferiore del midollo spinale con compressione di una grossa vena radicolare da parte di un'ernia del disco intervertebrale lombare (mieloischemia discogenica-venosa).

La sindrome della sezione trasversale dorsale (sindrome di Williamson) si manifesta solitamente con lesioni a livello dei segmenti toracici: compromissione della sensibilità muscolo-articolari e atassia sensoriale degli arti inferiori, moderata paraparesi spastica inferiore con segno di Babinski; sono possibili ipoestesia dei dermatomeri corrispondenti, lieve disfunzione degli organi pelvici; la sindrome è stata descritta nella trombosi dell'arteria spinale posteriore ed è associata a ischemia dei funicoli posteriori e parzialmente dei tratti piramidali dei funicoli laterali; a livello dei segmenti cervicali sono rare le lesioni isolate del fascicolo cuneiforme con compromissione della sensibilità profonda all'arto superiore dal lato della lesione.

Sindrome della sclerosi laterale amiotrofica (SLA): caratterizzata dal graduale sviluppo di paresi muscolare mista, ovvero riduzione della forza muscolare, ipotrofia muscolare, contrazioni fascicolari e aumento dei riflessi profondi con segni patologici; si manifesta con danni ai motoneuroni periferici e centrali, più spesso a livello del midollo allungato (variante bulbare della sclerosi laterale amiotrofica), cervicale (variante cervicale della sclerosi laterale amiotrofica) o ispessimento lombare (variante lombare della sclerosi laterale amiotrofica); può essere di natura virale, ischemica o dismetabolica.

Quando sono interessati il nervo spinale, la radice anteriore e il corno anteriore del midollo spinale, la funzionalità degli stessi muscoli che compongono il miotomo risulta compromessa. Nella diagnostica topica, si considera una combinazione di paralisi del miotomo e disturbi sensoriali all'interno di queste strutture del sistema nervoso. Quando il processo è localizzato nel corno anteriore o lungo la radice anteriore, non si verificano disturbi sensoriali. È possibile solo un dolore sordo e indistinto nei muscoli di natura simpatica. Un danno al nervo spinale porta alla paralisi del miotomo e all'aggiunta di disturbi di tutti i tipi di sensibilità nel dermatomo corrispondente, nonché alla comparsa di dolore di natura radicolare. La zona di anestesia è solitamente più piccola dell'intero territorio del dermatomo a causa della sovrapposizione delle zone di innervazione sensoriale da parte delle radici posteriori adiacenti.

Le sindromi più comuni sono:

La sindrome della radice anteriore è caratterizzata dalla paralisi periferica dei muscoli del miotomo corrispondente; può causare un dolore sordo moderato nei muscoli terziari (mialgia simpatica).

La sindrome da danno alla radice posteriore del midollo spinale si manifesta con un dolore intenso e lancinante (simile a una lancia, come al passaggio di un impulso di corrente elettrica) nella zona del dermatomero, tutti i tipi di sensibilità nella zona del dermatomero sono compromessi, i riflessi profondi e superficiali sono ridotti o scompaiono, il punto di uscita della radice dal foro intervertebrale diventa doloroso, si manifestano sintomi positivi di tensione della radice.

La sindrome da danno al tronco del nervo spinale comprende sintomi di danno alla radice spinale anteriore e posteriore, cioè si ha paresi del miotomo corrispondente e disturbi di tutti i tipi di sensibilità di tipo radicolare.

La sindrome da lesione delle radici della coda equina (L - SV) è caratterizzata da forte dolore radicolare e anestesia a carico degli arti inferiori, delle regioni sacrale e glutea, e perineale; paralisi periferica degli arti inferiori con indebolimento del ginocchio, dei riflessi achillei e plantari, disfunzione degli organi pelvici con vera e propria incontinenza urinaria e fecale, impotenza. In caso di tumori (neurinomi) delle radici della coda equina, si osserva un'esacerbazione del dolore in posizione verticale del paziente (sintomo di dolore radicolare da posizione - sintomo di Dendy-Razdolsky).

La diagnosi differenziale delle lesioni intra- o extramidollari è determinata dalla natura del processo di sviluppo dei disturbi neurologici (disturbo di tipo discendente o ascendente).

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