Sintomi della pericardite

Alcuni pazienti sviluppano sintomi di infiammazione (pericardite acuta), mentre altri presentano prevalentemente accumulo di liquido (versamento pericardico). Le manifestazioni della malattia variano a seconda della gravità dell'infiammazione e della quantità e della sede del versamento pericardico.

Anche un versamento di grandi dimensioni può essere asintomatico se si accumula lentamente (ad esempio nel corso di mesi).

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Sintomi di pericardite acuta

La pericardite acuta causa spesso dolore toracico e sfregamento pericardico, a volte dispnea. La prima manifestazione può essere il tamponamento arterioso con ipotensione arteriosa, shock o edema polmonare.

Poiché l'innervazione del pericardio e del miocardio è simile, il dolore toracico pericardico a volte assomiglia al dolore da infiammazione o ischemia miocardica: dolore sordo o acuto al precordio o dietro lo sterno, che può irradiarsi al collo, al muscolo trapezio (soprattutto quello sinistro) o alle spalle. Il dolore varia da moderato a grave. A differenza del dolore toracico ischemico, il dolore della pericardite è solitamente aggravato dai movimenti del torace, dalla tosse e dalla respirazione; si allevia sedendosi e piegandosi in avanti. Possono essere presenti tachipnea e tosse secca. Febbre, brividi e debolezza sono comuni. Nel 15-25% dei pazienti con pericardite idiopatica, i sintomi si manifestano in modo intermittente nell'arco di molti mesi o anni.

Il segno fisico più importante è uno sfregamento pericardico che coincide con la contrazione del cuore. Tuttavia, questo sfregamento è spesso incostante e di breve durata. Può essere presente solo durante la sistole o (meno comunemente) la diastole. Una quantità significativa di versamento pericardico può attutire i toni cardiaci, aumentare l'area di ottusità cardiaca e alterare le dimensioni e la forma della silhouette cardiaca.

In caso di sospetto di pericardite acuta, a volte è necessario il ricovero ospedaliero per la diagnosi primaria. Vengono eseguiti un ECG e una radiografia del torace. Se si rilevano segni di aumento della pressione nella metà destra del cuore, tamponamento cardiaco o dilatazione dei contorni cardiaci, viene eseguita un'ecocardiografia per rilevare versamento e riempimento anomalo delle camere cardiache. Leucocitosi e aumento della VES sono possibili negli esami del sangue, ma questi dati sono aspecifici.

La diagnosi si basa sulla presenza di sintomi clinici tipici e alterazioni nei tracciati ECG. Potrebbe essere necessaria una serie di ECG per rilevare eventuali alterazioni.

L'ECG nella pericardite acuta può mostrare alterazioni (elevazione) del segmento ST e dell'onda T, solitamente nella maggior parte delle derivazioni.

Il tratto ST in derivazione II o III è sopraslivellato, ma successivamente torna alla linea basale. A differenza dell'infarto miocardico, la pericardite acuta non causa depressione reciproca del segmento (tranne che nelle derivazioni aVR), né produce onde Q anomale. L'intervallo PR può essere accorciato. Dopo alcuni giorni o più, le onde possono appiattirsi e quindi risultare negative, tranne che nella derivazione aVR. L'inversione delle onde si verifica dopo il ritorno del segmento alla linea basale, distinguendo i reperti da quelli dell'ischemia acuta o dell'infarto miocardico.

Poiché il dolore della pericardite può assomigliare a quello dell'infarto miocardico acuto e dell'infarto polmonare, potrebbero essere necessari ulteriori esami (ad esempio, alterazioni dei marcatori cardiaci sierici, scintigrafia polmonare) se l'anamnesi e i riscontri dell'ECG non sono tipici della pericardite.

Le sindromi postpericardiotomia e postinfartuale possono essere difficili da diagnosticare. Devono essere differenziate da infarto miocardico recente, embolia polmonare e infezione pericardica postoperatoria. Dolore, sfregamento pericardico e febbre che compaiono da 2 settimane a diversi mesi dopo l'intervento chirurgico, e una rapida risposta ad aspirina, FANS o glucocorticoidi sono utili per la diagnosi.

Versamento pericardico

Il versamento pericardico è spesso indolore, ma quando si sviluppa in caso di pericardite acuta, è possibile una sindrome dolorosa. Di norma, i toni cardiaci sono attutiti. È possibile udire lo sfregamento pericardico. In caso di versamento esteso, in alcuni casi si sviluppa una compressione delle sezioni basali del polmone sinistro, con respiro indebolito (in prossimità della scapola sinistra) e rantoli fini e gorgoglianti (talvolta crepitio). Il polso arterioso, il polso venoso giugulare e la pressione sanguigna sono normali, a meno che la pressione intrapericardica non aumenti significativamente, causando un tamponamento.

Nella sindrome post-infarto miocardico, il versamento pericardico può essere associato a febbre, sfregamento pericardico, accumulo di liquidi, pleurite, versamento pleurico e dolore. Questa sindrome si sviluppa tipicamente tra 10 giorni e 2 mesi dopo l'infarto miocardico. Di solito è lieve, ma non sempre. Talvolta, dopo l'infarto miocardico si verifica la rottura del cuore, con conseguente emopericardio e tamponamento, solitamente 1-10 giorni dopo l'infarto miocardico, più frequente nelle donne.

La diagnosi presuntiva si basa sui dati clinici, ma spesso il sospetto di questa patologia sorge solo dopo aver rilevato un contorno cardiaco allargato alla radiografia del torace. Il voltaggio del complesso QRS spesso diminuisce all'elettrocardiogramma e il ritmo sinusale è conservato in circa il 90% dei pazienti. In caso di versamento di grandi dimensioni e decorso cronico della malattia, l'elettrocardiogramma può mostrare un'alternanza elettrica (l'ampiezza dell'onda P, del complesso QRS o dell'onda T aumenta e diminuisce da una contrazione all'altra). L'alternanza elettrica è associata a cambiamenti nella posizione del cuore. L'ecocardiografia ha un elevato grado di sensibilità e specificità nel rilevare il versamento pericardico.

I pazienti con elettrocardiogramma normale, volume di liquidi basso (< 0,5 L) e assenza di anamnesi o riscontri sospetti all'esame obiettivo possono essere monitorati con esami seriali ed ecocardiogrammi. Altri pazienti richiedono ulteriori accertamenti per determinarne l'eziologia.

Tamponamento cardiaco

Le caratteristiche cliniche sono simili a quelle dello shock cardiogeno: riduzione della gittata cardiaca, bassa pressione arteriosa sistemica, tachicardia e dispnea. Le vene del collo sono marcatamente dilatate. Il tamponamento cardiaco grave è quasi sempre accompagnato da una caduta di oltre 10 mmHg della pressione arteriosa sistolica durante l'inspirazione (polso paradosso). In alcuni casi, il polso può scomparire durante l'inspirazione. (Tuttavia, il polso paradosso può essere presente anche in caso di BPCO, asma, embolia polmonare, infarto ventricolare destro e shock non cardiogeno.) I toni cardiaci sono attutiti se il versamento è sufficientemente esteso.

La presenza di bassa tensione e alternanza elettrica all'elettrocardiogramma suggerisce un tamponamento cardiaco, ma questi reperti non sono sufficientemente sensibili o specifici. In caso di sospetto tamponamento, si esegue un'ecocardiografia, a meno che un breve ritardo non metta in pericolo la vita. In quest'ultimo caso, si esegue immediatamente una pericardiocentesi a scopo diagnostico e terapeutico. Le alterazioni ecocardiografiche dei flussi transvalvolari e venosi dipendenti dalla respirazione e la compressione o il collasso delle camere cardiache destre in presenza di versamento pericardico confermano la diagnosi.

In caso di sospetto tamponamento cardiaco, può essere eseguito il cateterismo cardiaco destro (Swan-Ganz). Nel tamponamento cardiaco, il declino diastolico precoce della pressione ventricolare è assente. Nella curva di pressione atriale, il segmento ascissa della curva di pressione è preservato, ma il segmento y è perso. Al contrario, in caso di insufficienza cardiaca grave dovuta a cardiomiopatia dilatativa o occlusione dell'arteria polmonare, la pressione diastolica del ventricolo sinistro di solito supera la pressione atriale destra e la pressione media del ventricolo destro è pari o superiore a 4 mmHg.

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Sintomi della pericardite costrittiva

Fibrosi o calcificazioni raramente causano sintomi, a meno che non si sviluppi una pericardite costrittiva. Gli unici cambiamenti precoci sono l'aumento della pressione venosa ventricolare, atriale, polmonare e sistemica. Segni di congestione venosa periferica (ad es. edema periferico, distensione delle vene del collo, epatomegalia) possono comparire con un soffio diastolico precoce (click pericardico), spesso udibile meglio durante l'inspirazione. Questo suono è dovuto alla brusca limitazione del riempimento ventricolare diastolico da parte del pericardio denso. La funzione sistolica ventricolare (misurata dalla frazione di eiezione) è solitamente preservata. Un aumento prolungato della pressione venosa polmonare provoca dispnea (specialmente durante lo sforzo) e ortopnea. La debolezza può essere marcata. Viene rilevata tensione delle vene del collo con aumento della pressione venosa durante l'inspirazione (segno di Kussmaul); questa scompare con il tamponamento. Il polso paradosso è raramente rilevato ed è solitamente meno pronunciato rispetto al tamponamento. I polmoni non sono completamente sanguigni, a meno che non si sviluppi una compressione significativa del ventricolo sinistro.