Puntura di pericardio, pericardiocentesi: metodi di esecuzione, complicanze

La cardiochirurgia è un'area di medicina che ti permette di regolare il lavoro del cuore attraverso un intervento chirurgico. Nel suo arsenale, ci sono molte diverse operazioni sul cuore. Alcuni di essi sono considerati piuttosto traumatici e sono condotti a scopi terapeutici su indicatori acuti. Ma ci sono anche questi tipi di operazioni cardiache come la puntura del pericardio, che non richiedono l'apertura dello sterno e la penetrazione nella cavità cardiaca. Questa mini-operazione piuttosto informativa può essere eseguita sia a scopo medico che diagnostico. E, nonostante l'apparente semplicità di esecuzione, può persino salvare la vita di una persona.

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Indicazioni per la procedura

La puntura del pericardio (pericardiocentesi) è un'operazione, la cui essenza è rimuovere l'essudato dal sacco pericardico. Dovrebbe essere chiaro che alcuni liquidi sono costantemente nella cavità pericardica, ma questo è un fenomeno fisiologicamente condizionato che non ha un effetto negativo sul cuore. I problemi sorgono se il liquido viene reclutato più del solito.

L'operazione di pompaggio del liquido dal sacco pericardico viene eseguita solo se studi diagnostici preliminari confermano la presenza di effusione in esso. La presenza di una grande quantità di essudato può essere osservata nel processo infiammatorio nel pericardio (pericardite), che a sua volta può essere essudativo o purulento se viene attaccata un'infezione batterica. Con un tale tipo di patologia come l'emopericardio, vi è una quantità significativa di cellule del sangue nell'essudato e il liquido pompato ha un colore rosso.

Ma anche la pericardite non nasce da sola. Un versamento alla cavità pericardica può provocare sia patologie cardiache, ad esempio infarto miocardico, sia malattie non associate al sistema cardiovascolare. Tali malattie includono: insufficienza renale, artrite reumatoide, tubercolosi, collagenosi, uremia. Una situazione simile i medici a volte osservano nelle patologie autoimmuni e oncologiche. Inoltre, la presenza di essudato purulento nel pericardio può essere associata alla presenza nel corpo del paziente di un'infezione batterica.

Alcuni lettori potrebbero avere una domanda equa, perché estrarre il fluido dal pericardio, se la sua presenza è considerata un fenomeno fisiologicamente condizionato? Una piccola quantità di liquido non può interferire con il lavoro del cuore, ma se il suo volume aumenta rapidamente, creando una pressione sull'organo vitale, diventa più difficile far fronte alle sue funzioni, sviluppando un tamponamento cardiaco.

Il tamponamento cardiaco si riferisce allo stato di shock cardiogeno che si verifica se la pressione nella cavità pericardica diventa superiore alla pressione sanguigna nell'atrio destro e durante la diastole e nel ventricolo. Il cuore è schiacciato e diventa incapace di fornire una adeguata scarica di sangue. Ciò porta ad una marcata violazione della circolazione sanguigna.

Se l'effusione nel pericardio si forma lentamente, allora gradualmente si accumula una grande quantità di essudato nel pericardio, che può provocare nuovamente un tamponamento cardiaco. In questo caso, una spremuta eccessiva del cuore con un grande volume di fluido può portare a una diminuzione critica del flusso sanguigno, che richiede un intervento immediato per salvare la vita del paziente.

In tutti i casi sopra descritti, la puntura pericardica viene eseguita per prevenire (pianificata) o trattare tamponamenti cardiaci (di emergenza). Ma questa procedura ha un alto valore diagnostico, quindi può essere nominata per identificare la natura dell'essudato in caso di sospetta pericardite, che, come già sappiamo, può avere varie forme.

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Preparazione

Indipendentemente dalla facilità con cui è stata eseguita la procedura di pompaggio del liquido dalla cavità pericardica, può essere eseguita solo dopo un serio esame diagnostico del cuore, tra cui:

• Esame fisico di un cardiologo (esame dell'anamnesi e dei disturbi del paziente, ascolto di toni e rumori nel cuore, battiti sui suoi confini, misurazione della pressione sanguigna e del polso).
• La consegna di un esame del sangue, che consente di identificare il processo infiammatorio nel corpo e determinare gli indicatori di coagulabilità del sangue.
• Esecuzione di elettrocardiografia. Quando pericardico disturbati sarà visto nelle elettrocardiogramma alcuni cambiamenti: sintomi di tachicardia sinusale, variazioni dell'altezza del R dente, che indica lo spostamento del cuore all'interno del pericardio, una bassa tensione dovuta alla riduzione di corrente elettrica dopo aver attraversato il liquido accumulato nel pericardio, o pleura.
• Inoltre, è possibile misurare la pressione venosa centrale, che aumenta con la pericardite con un grande versamento.
• Assegnazione della radiografia del torace. Sulla pellicola a raggi X, la silhouette ingrandita del cuore, con forme arrotondate e una vena cava caudale allargata, sarà chiaramente visibile.
• Ecocardiografia. Viene eseguita alla vigilia dell'operazione e aiuta a chiarire la causa dell'effusione compromessa, ad esempio, la presenza di una neoplasia maligna o una rottura della parete atriale sinistra.

Solo dopo una diagnosi confermata di pericardite o accumulo rivelata di liquido nella cavità pericardica, è nominato un'emergenza o chirurgia elettiva sulla recinzione di fluido dal pericardio al fine di facilitare lo studio, o il cuore. I risultati degli studi strumentali consentono al medico di tracciare i punti previsti per la puntura pericardica e di determinare i metodi effettivi per eseguire l'operazione.

Durante l'esame fisico e la comunicazione con il medico curante, è necessario informarlo di tutti i farmaci presi, in particolare quelli che possono ridurre la coagulazione del sangue (acido acetilsalicilico e altri anticoagulanti, alcuni farmaci antinfiammatori). Di solito entro una settimana prima dell'operazione, ai medici è vietato prendere tali farmaci.

A un diabete è necessario consultarsi necessariamente in ricevimento di agenti medicamentosi sugarosnizhajushchih prima di effettuare una puntura di un pericardio.

Si tratta di farmaci, ora parliamo di nutrizione. L'operazione deve essere eseguita a stomaco vuoto, pertanto l'uso del cibo e anche l'acqua dovranno essere limitati in anticipo, che il medico avvertirà nella fase di preparazione alla chirurgia.

Anche prima dell'inizio dell'operazione, il personale medico dovrebbe preparare tutti i medicinali necessari utilizzati durante questa procedura:

• antisettici per il trattamento della pelle nella zona di puntura (iodio, clorexidina, alcool),
• antibiotici per l'inserimento nella cavità pericardica dopo la rimozione dell'essudato purulento (con pericardite purulenta),
• anestetici per anestesia locale ad iniezione (solitamente lidocaina 1-2% o novocaina 0,5%),
• sedativi per somministrazione endovenosa (fentanil, midazolam, ecc.).

La puntura del pericardio viene effettuata in una sala appositamente attrezzata (sala operatoria, sala di manipolazione), che deve essere dotata di tutti gli strumenti e i materiali necessari:

• Specialmente tavolo su cui si possono trovare tutti i farmaci necessari, bisturi, filo chirurgico, siringhe con ago per introdurre anestesia e pericardiocentesi (20 cc siringa con un ago nel 10-15 cm di lunghezza di circa 1,5 mm e diametro) preparata.
• Forniture pulite sterili: asciugamani, tovaglioli, garze, guanti, accappatoi.
• Expander, morsetti sterili, tubo per essudazione (con un grande volume di liquido, se sarà rimosso naturalmente), un sacchetto di drenaggio con adattatori, un grande catetere, un conduttore fatto sotto forma di una lettera "J".
• Attrezzatura speciale per il monitoraggio delle condizioni del paziente (elettrocardiomonitor).

In ufficio, tutto dovrebbe essere preparato per la rianimazione di emergenza, ma l'operazione viene eseguita sul cuore e le complicazioni sono sempre possibili.

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Tecnica puntura del pericardio

Dopo aver completato la parte preparatoria della procedura, procedere direttamente all'operazione. Il paziente si trova sul lettino reclinabile sul retro, cioè La parte superiore del suo corpo è sollevata rispetto al piano di 30-35 gradi. Questo è necessario per assicurare che il fluido accumulato durante la manipolazione fosse nella parte inferiore della cavità del sacco pericardico. La puntura del pericardio può essere effettuata e in posizione seduta, ma è meno conveniente.

Se il paziente è visibilmente nervoso, gli vengono somministrati sedativi, il più delle volte attraverso un catetere venoso. Il fatto è che l'operazione è condotta in anestesia locale, e la persona è cosciente tutto questo tempo, e quindi può vedere cosa gli sta succedendo e reagire in modo inadeguato.

Inoltre, la pelle viene disinfettata nella zona della puntura (la parte inferiore del torace e le costole sul lato sinistro) con un antisettico. Il resto del corpo è coperto di biancheria pulita. Il luogo di introduzione dell'ago (pelle e strato sottocutaneo) viene tagliato con un anestetico.

L'operazione può essere eseguita in diversi modi. Differiscono nel punto di inserimento dell'ago e del suo movimento fino a raggiungere la parete pericardica. Ad esempio, secondo il metodo Pirogov-Karavaev, l'ago viene inserito nella regione dei 4 spazi intercostali sul lato sinistro. I punti di perforazione del pericardio si trovano a 2 cm lateralmente dallo sterno.

Dal metodo Delorme - Mignon puntura deve trovarsi sul bordo sinistro dello sterno tra la nervatura 5 e 6, e punto puntura pericardico dal metodo Shaposhnikova vicino al bordo destro dello sterno tra 3 e 4 bordo.

I più comuni a causa della loro bassa traumaticità sono i metodi di Larry e Marfan. Quando li si usa, il rischio di danni alla pleura, al cuore, ai polmoni o allo stomaco è minimo.

Da Larry puntura pericardico  significa forare la pelle vicino xifoide della mano sinistra nel luogo dove il esso adiacente VII costola cartilagine (parte inferiore del processo xifoideo). Innanzitutto, l'ago di puntura viene inserito perpendicolarmente alla superficie corporea di 1,5-2 cm, quindi bruscamente cambia direzione e procede parallelamente al piano in cui si trova il paziente. Dopo 2-4 cm si appoggia contro la parete del pericardio, la cui puntura viene effettuata con uno sforzo notevole.

Inoltre, vi è una sensazione di movimento dell'ago nel vuoto (la resistenza è praticamente assente). Ciò significa che è penetrato nella cavità pericardica. Tirando lo stantuffo della siringa su di te, puoi vedere il liquido che vi entra. Per un campionamento diagnostico dell'essudato o per pompare una piccola quantità di liquido, è sufficiente una siringa da 10-20 cc.

La puntura deve essere fatta molto lentamente. Il movimento dell'ago all'interno del corpo è accompagnato dall'iniezione di un anestetico ogni 1-2 mm. Quando l'ago della siringa ha raggiunto la cavità pericardica, viene iniettata una piccola dose di anestetico, quindi procedere all'aspirazione (pompando fuori l'essudato).

Il movimento dell'ago viene monitorato sul monitor mediante un elettrodo speciale ad esso collegato. Tuttavia, i medici preferiscono affidarsi ai loro sentimenti ed esperienze, perché passare l'ago attraverso il muro pericardico non passa inosservato.

Se c'è una contrazione ritmica della siringa, l'ago può poggiare sul cuore. In questo caso, è leggermente retratto e premere la siringa più vicino allo sterno. Dopo questo, è possibile procedere in modo sicuro per rimuovere l'effusione dalla borsa pericardica.

Se puntura pericardico eseguita per scopi medici per sospetta pericardite purulenta, dopo evacuazione elaborato pericardico antisettico in una quantità non superiore alla quantità di liquido evacuato e quindi l'ossigeno viene iniettato in esso, e un antibiotico efficace.

La puntura del pericardio nella fase di ambulanza può essere effettuata in condizioni in cui vi è una grande quantità di essudato che presenta un pericolo per la vita del paziente. Una siringa è indispensabile qui. Dopo aver rimosso l'ago dal corpo, vi è lasciato un conduttore, un espansore viene inserito nel foro di iniezione e un catetere con morsetti viene inserito lungo il conduttore, al quale si unisce il sistema di drenaggio. Attraverso questo disegno, il fluido viene successivamente rimosso dalla cavità pericardica.

Il catetere è fissato saldamente al corpo del paziente alla fine dell'operazione e viene lasciato per un certo periodo di tempo durante il quale il paziente si troverà in una struttura medica sotto la supervisione di un medico. Se il liquido viene pompato fuori da una siringa, quindi alla fine della procedura, dopo aver rimosso l'ago dal corpo, il sito di puntura viene brevemente premuto e incollato con colla medica.

La puntura del pericardio secondo Marfan  avviene in modo simile. Solo l'ago per la pericardiocentesi viene inserito obliquamente sotto la punta del processo xifoideo e si muove nella direzione dello sterno posteriore. Quando l'ago si attesta contro la foglia pericardica, la siringa viene leggermente rimossa dalla pelle e perforata dalla parete dell'organo.

La durata della procedura di drenaggio del liquido dal sacco pericardico può variare da 20 minuti a 1 ora. L'essudato viene versato un po ', dando al cuore l'opportunità di abituarsi a pressare i cambiamenti all'esterno e all'interno. La profondità di penetrazione dipende in larga misura dalla costituzione del paziente. Per le persone magre, questa cifra varia tra 5-7 cm, a seconda dello spessore dello strato di grasso sottocutaneo può raggiungere 9-12 cm.

Controindicazioni alla procedura

Nonostante il fatto che la perforazione del pericardio sia grave e in una certa misura un'operazione pericolosa, viene eseguita a qualsiasi età. Il periodo del neonato non è un'eccezione, se non c'è altro modo per ripristinare il flusso sanguigno coronarico in un bambino il cui pericardio si accumula liquido.

Le restrizioni di età non hanno alcuna operazione. Per quanto riguarda le restrizioni sanitarie, non ci sono controindicazioni assolute. Se possibile, cercare di evitare tale intervento con scarsa coagulabilità del sangue (coagulopatia), dissezione centrale aortica e basso numero di piastrine. Tuttavia, se esiste il rischio di compromissione grave della circolazione del sangue, i medici ricorrono ancora al trattamento delle punture.

La puntura del pericardio non viene eseguita se la malattia non è accompagnata da un forte versamento o riempimento rapido del pericardio con essudato secreto. Non è possibile eseguire una puntura nel caso in cui dopo la procedura vi sia un alto rischio di tamponamento cardiaco.

Ci sono alcune situazioni che richiedono particolare attenzione quando si esegue una puntura. Con molta attenzione condotto l'escrezione batterica del fluido dalla cavità pericardica con pericardite purulenta, con versamento associato al cancro patologie il trattamento emopericardio, sviluppando in seguito a ferite o lesioni del torace e del cuore. Possibili complicazioni durante l'intervento chirurgico e nei pazienti con trombocitopenia (a causa della bassa concentrazione del sangue è male pieghe delle piastrine, che possono causare sanguinamento durante le procedure chirurgiche), così come quelli che sono sulla testimonianza poco prima che l'operazione ha avuto anticoagulante (farmaco diradamento sangue e rallentando la sua coagulazione).

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Conseguenze dopo la procedura

La puntura del pericardio è una procedura cardiochirurgica che, come qualsiasi altra operazione sul cuore, presenta alcuni rischi. La mancanza di professionalità del chirurgo, l'ignoranza della tecnica dell'intervento chirurgico, la violazione della sterilità degli strumenti utilizzati possono portare alla rottura del lavoro non solo del cuore, ma anche dei polmoni, della pleura, del fegato e dello stomaco.

Poiché tutte le manipolazioni sono eseguite usando un ago acuto che, quando si muove, può danneggiare gli organi vicini, è importante non solo fare attenzione al chirurgo, ma anche conoscere i modi in cui l'ago può entrare liberamente nella cavità pericardica. Tuttavia, l'operazione viene eseguita quasi alla cieca. L'unica possibilità di monitorare la situazione rimane il monitoraggio con l'aiuto dell'ECG e dei dispositivi ad ultrasuoni.

Il medico dovrebbe provare non solo a seguire rigorosamente la tecnica, ma anche a mostrare un'accuratezza incredibile. Cercando di forzare attraverso il muro pericardico, puoi esagerare e appoggiare l'ago nel guscio del cuore, danneggiandolo. Questo non può essere permesso. Sentendo il battito del cuore attraverso la contrazione della siringa, devi immediatamente riprendere l'ago, mettendolo leggermente obliquamente nella cavità con l'essudato.

Prima dell'operazione, è obbligatorio un esame approfondito dei confini del cuore e del suo lavoro. La puntura deve essere effettuata nel luogo in cui vi è un grande accumulo di essudato, con aspirazione, il resto del liquido intracavitario sarà stretto a esso.

Approccio importante e responsabile alla scelta del metodo di perforazione della sacca di pericardio. Il metodo di Larrey, anche se è preferito nella maggior parte dei casi, ma in qualche deformità del torace, fegato molto ingrandita, pericardite incistano dovrebbe pensare altri modi di puntura del pericardio, che non avranno conseguenze spiacevoli in forma di distruzione di organi vitali o rimozione incompleta astina .

Se l'operazione viene eseguita in conformità con tutti i requisiti di un chirurgo esperto, l'unica conseguenza di questa procedura sarà la normalizzazione del lavoro del cuore a causa della riduzione della pressione sul fluido pericardico e la possibilità di un ulteriore trattamento efficace della patologia esistente.

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Complicazioni dopo la procedura

In linea di principio, tutte le possibili complicazioni che si sviluppano nei giorni successivi all'intervento hanno origine anche durante la procedura. Ad esempio, il danno al miocardio cardiaco o alle grandi arterie coronarie può portare all'arresto cardiaco, che richiede un intervento urgente da parte dei rianimatori e un trattamento appropriato in futuro.

Molto spesso, la camera del ventricolo destro è danneggiata dall'ago, che può provocare, se non un arresto cardiaco, aritmie ventricolari. La violazione del ritmo cardiaco può verificarsi durante il movimento del conduttore, che si rifletterà sul monitor cardiaco. In questo caso, i medici si occupano di aritmia atriale, che richiede una stabilizzazione immediata della condizione (ad esempio, la somministrazione di farmaci antiaritmici).

Un ago appuntito in mani incuranti lungo il percorso del movimento può danneggiare la pleura o i polmoni, provocando così uno pneumotorace. Ora l'accumulo di liquido può essere osservato nella cavità pleurica, che richiederà misure di drenaggio identiche (pompaggio del fluido) in quest'area.

A volte quando si estrae il liquido, il suo colore è rosso. Può essere sia essudato con emopericardio, sia sangue a seguito di danno all'ago delle navi epicardiche. È molto importante determinare la natura del liquido pompato il prima possibile. In caso di danno vascolare, il sangue nell'essudato si piega rapidamente rapidamente quando posizionato in piatti puliti, mentre gli essudati emorragici perdono questa capacità anche nella cavità pericardica.

Perforazione dell'ago può essere soggetto ad altri organi vitali: fegato, stomaco e altri organi della cavità addominale, che è una complicanza molto grave che può portare ad emorragie interne o peritonite richiede misure urgenti per salvare la vita del paziente.

Forse non così pericoloso, ma ancora conseguenza spiacevole dopo la procedura, la puntura del pericardio è un'infezione della ferita o infezione di entrare nella cavità del pericardio che porta allo sviluppo di processi infiammatori nel corpo, e talvolta può anche causare avvelenamento del sangue.

Evitare possibili complicazioni possono essere, se ci atteniamo rigorosamente alla tecnica di puntura del trattamento (o la diagnosi), di effettuare tutti i test diagnostici necessari, di agire con decisione ma delicatamente, senza fretta, trambusto e movimenti bruschi soddisfare i requisiti di assoluta sterilità durante l'operazione.

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Cura dopo la procedura

Anche se a prima vista sembra che l'operazione sia stata eseguita con successo, è impossibile escludere la possibilità di danni nascosti, che successivamente si ricordano di grossi problemi, sia per il paziente che per il medico che ha eseguito l'intervento chirurgico. Al fine di escludere tali situazioni, nonché se necessario, in tempo utile per fornire cure di emergenza al paziente, dopo la procedura, è obbligatorio un esame a raggi X.

In una struttura medica, il paziente può rimanere per diversi giorni o addirittura settimane dopo la procedura. Se si trattava di una procedura diagnostica senza complicanze, il paziente può lasciare l'ospedale il giorno successivo.

In caso di complicanze, così come quando si installa un catetere che drena il fluido anche dopo l'operazione, il paziente sarà scaricato solo dopo che le sue condizioni si sono stabilizzate e la necessità di drenaggio scompare. E anche in questo caso, i medici esperti preferiscono essere riassicurati conducendo un ECG aggiuntivo, una tomografia computerizzata o una risonanza magnetica. La tomografia conduttiva è anche indicativa per rivelare neoplasie sulle pareti pericardiche e valutare lo spessore delle sue pareti.

Durante il recupero dopo pericardiocentesi il paziente è sotto la supervisione del medico curante e il personale medico più giovane, che misurano regolarmente il polso, la pressione sanguigna, seguendo le caratteristiche della respirazione del paziente in tempo per rilevare eventuali anomalie che non sono stati rilevati da raggi-X.

E anche dopo che il paziente lascia la clinica, su insistenza del medico curante, deve aderire a determinate misure preventive che prevengono complicazioni. Stiamo parlando della revisione del regime e della dieta, del rifiuto delle cattive abitudini, dello sviluppo della capacità di rispondere razionalmente a situazioni stressanti.

Se la puntura del pericardio ha scopi terapeutici, il paziente può rimanere in clinica fino alla fine di tutte le procedure mediche che possono essere eseguite solo in ospedale. Condurre una mini-operazione per scopi diagnostici darà al medico la direzione di un ulteriore trattamento del paziente, che può essere eseguito sia in ospedale che a casa, a seconda della diagnosi e delle condizioni del paziente.