I sintomi della sindrome metabolica nei bambini

I disturbi che rientrano nella sindrome metabolica sono asintomatici per lungo tempo, spesso iniziano a manifestarsi nell'adolescenza e nella giovinezza, molto prima della manifestazione clinica del diabete mellito di tipo 2, dell'ipertensione arteriosa e delle lesioni vascolari aterosclerotiche. Le manifestazioni più precoci della sindrome metabolica sono la dislipidemia e l'ipertensione arteriosa. Spesso, non tutte le componenti di questa sindrome si presentano contemporaneamente. Il fenotipo che si manifesterà dipende dall'interazione di fattori genetici e ambientali nell'ontogenesi.

La sindrome metabolica riunisce un gruppo di segni metabolici e clinici (marcatori) che possono essere considerati solo in presenza di insulino-resistenza. Quasi tutti i componenti di questa sindrome sono fattori di rischio accertati per lo sviluppo di malattie cardiovascolari:

• obesità addominale (deposito di grasso nella cavità addominale, sulla parete addominale anteriore, sul tronco, sul collo e sul viso - obesità di tipo androide);
• resistenza all'insulina (bassa sensibilità delle cellule all'insulina);
• iperinsulinemia;
• ridotta tolleranza al glucosio o diabete mellito di tipo 2;
• ipertensione arteriosa;
• dislipidemia;
• iperandrogenismo nelle ragazze;
• violazione dell'emostasi (diminuzione dell'attività fibrinolitica del sangue);
• iperuricemia;
• microalbuminuria.

Nella pratica pediatrica, le manifestazioni precliniche e cliniche della sindrome metabolica possono spesso essere nascoste sotto le mentite spoglie di una diagnosi di sindrome ipotalamica della pubertà (dispituitarismo giovanile, basofilismo giovanile, ecc.).

La sindrome ipotalamica della pubertà è una sindrome neuroendocrina che comporta una ristrutturazione dell'organismo legata all'età, con disfunzione dell'ipotalamo, dell'ipofisi e di altre ghiandole endocrine. Questa malattia può svilupparsi sia primariamente (in persone con peso corporeo inizialmente normale) sia secondariamente (in bambini e adolescenti che presentano già obesità primaria da leptina). La malattia si osserva più frequentemente tra i 10 e i 18 anni.

Manifestazioni cliniche della sindrome ipotalamica della pubertà: obesità, smagliature rosa sulla pelle, sviluppo fisico accelerato, alta statura, disturbi della pubertà, crescita anomala di peli su viso e corpo, disfunzione mestruale, labilità della pressione sanguigna, vari disturbi vegetativi. L'uniformità delle manifestazioni cliniche della sindrome ipotalamica della pubertà ha permesso di identificare una triade clinica caratteristica di questa malattia, che include:

• obesità con strie rosa;
• altezza;
• ipertensione arteriosa.

Nei bambini e negli adolescenti con sindrome ipotalamica della pubertà (solitamente secondaria), si riscontrano spesso obesità addominale, ipertensione arteriosa, grave resistenza all'insulina e iperinsulinemia, disturbi diabetici del metabolismo dei carboidrati e disturbi aterogeni del metabolismo dei lipidi, che indicano la formazione della sindrome cardiovascolare metabolica giovanile già nell'infanzia e nell'adolescenza.

Obesità

L'obesità è il principale indicatore clinico della sindrome metabolica.

I metodi (criteri) più semplici e affidabili per diagnosticare l'obesità in base alla distribuzione del grasso includono:

• misurazione della circonferenza della vita (WC), cm;
• Calcolo del rapporto vita-fianchi (WHR).

Nei bambini sono stati sviluppati dati normativi (nomogrammi). Negli adolescenti, si possono utilizzare criteri per adulti. In caso di obesità addominale:

• La terapia occupazionale/ostetrica per i ragazzi è superiore a 0,81; per le ragazze è superiore a 1,0;
• La circonferenza della vita per i ragazzi è superiore a 94 cm, per le ragazze è superiore a 80 cm.

Nella pratica pediatrica, l'obesità viene spesso suddivisa in gradi a seconda dell'eccesso di peso corporeo. La diagnosi si basa sulla misurazione del peso corporeo, sul confronto con l'indicatore massimo della tabella per un bambino di una determinata età, sesso e altezza, e sul calcolo (in %) del suo eccesso. In questo caso, si distinguono i gradi di obesità: I grado - eccesso di peso corporeo del 10-25%, II grado - 26-49%, III grado - 50-99%, IV grado - 100% e oltre.

Nei bambini di età pari o superiore a 2 anni, il grado di obesità può essere determinato utilizzando l'indice di Quetelet per un'età e un sesso specifici: BMI = peso (kg)/altezza (m) ². Ad esempio, l'altezza è 1,5 m, il peso corporeo è 48 kg; BMI = 48 kg/(1,5 m) ² = 21,3 kg/m ². Un peso corporeo compreso tra l'85° e il 95° percentile del BMI è considerato sovrappeso, mentre uno superiore al 95° percentile è considerato obesità. La valutazione dell'obesità tramite BMI può essere errata negli adolescenti con corporatura atletica.

Classificazione dell'obesità in base all'indice di massa corporea (OMS, 1997)

Classificazione dell'obesità	BMI, kg/ m2
Peso corporeo normale	18,5-24,9
Pre-obesità	25,0-29,9
Obesità stadio I	30,0-34,9
Obesità stadio II	35,0-39,9
Obesità stadio III	>40,0

L'obesità centrale (addominale-viscerale) viene rilevata da un parametro indiretto, la misurazione del grasso corporeo (WC), che è correlato in modo indipendente a ciascuna delle altre componenti della sindrome metabolica, inclusa la resistenza all'insulina, e dovrebbe essere il criterio principale per la diagnosi di sindrome metabolica. Per determinare i parametri standard del WC per bambini e adolescenti, è possibile utilizzare le raccomandazioni IDF (2007). Per gli adolescenti (10-16 anni), è possibile utilizzare gli standard del WC per adulti (europei), mentre per i bambini (6-10 anni) si possono utilizzare parametri superiori al 90° percentile. Poiché l'IMC è meno correlato al WC rispetto al grasso corporeo con il grasso viscerale e la resistenza all'insulina, si consiglia di utilizzare questo parametro solo per determinare il grado di obesità (nei bambini e negli adolescenti, gli standard dell'IMC vengono determinati utilizzando nomogrammi in base a sesso ed età). Considerando che il WC è ancora un parametro indiretto per la valutazione dell'obesità viscerale (un metodo diretto è la determinazione dell'area di grasso viscerale mediante TC), l'identificazione del WC e dell'indice HOMA-R come criteri obbligatori consente di evitare errori nella diagnosi della sindrome metabolica (sia sovradiagnosi che sottodiagnosi) nei bambini e negli adolescenti.

Resistenza all'insulina

Esistono metodi indiretti e diretti per valutare la resistenza all'insulina. Gli indicatori indiretti che caratterizzano la resistenza all'insulina includono: OGTT, livello di insulinemia basale e un piccolo modello di omeostasi con il parametro HOMA-R.

L'HOMA-R viene calcolato utilizzando la formula:

Livello di glicemia a digiuno, mmol/lx, livello di insulina a digiuno, μU/ml/22,5.

Valori di HOMA-R pari a 3-4 sono considerati borderline (un HOMA-R normale è fino a 2). L'insulino-resistenza viene determinata con un HOMA-R pari o superiore a 4. I metodi diretti per valutare l'insulino-resistenza includono il test di tolleranza insulinica e il clamp euglicemico iperinsulinemico.

Ipertensione arteriosa

La patogenesi dell'ipertensione arteriosa nella sindrome metabolica si basa sulla resistenza all'insulina e sull'iperinsulinemia compensatoria da essa causata, che rappresenta il meccanismo principale che innesca una serie di patologie: renali, cardiovascolari ed endocrine. La relazione tra iperinsulinemia e ipertensione arteriosa è così evidente che è sempre possibile prevedere il rapido sviluppo di ipertensione arteriosa in individui con iperinsulinemia non trattata. Quest'ultima porta allo sviluppo di ipertensione arteriosa attraverso i meccanismi elencati di seguito.

• L'insulina aumenta il riassorbimento di sodio nei tubuli prossimali dei reni, il che provoca ipervolemia e un aumento del contenuto di sodio e calcio nelle pareti dei vasi sanguigni, provocandone il restringimento e un aumento della resistenza vascolare periferica totale.
• L'insulina aumenta l'attività del sistema nervoso simpatico, aumentando così la gittata cardiaca, provocando vasocostrizione e un aumento della resistenza vascolare periferica totale.
• L'insulina, in quanto fattore mitogeno, aumenta la proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari, restringendone il lume e aumentando l'OPSS.

L'aumento dell'OPSS porta a una riduzione del flusso ematico renale, che causa l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone. L'eccessiva secrezione di renina da parte dei reni mantiene un aumento persistente della pressione arteriosa sistemica e determina ipertensione arteriosa.

Inoltre, i meccanismi patogenetici dell'ipertensione arteriosa nell'obesità associata a iperleptinemia sono stati recentemente discussi. Con la persistenza a lungo termine della dislipidemia, si sviluppano alterazioni aterosclerotiche nei vasi renali, che possono anche portare allo sviluppo di ipertensione arteriosa nefrovascolare.

I livelli di pressione arteriosa nei bambini e negli adolescenti vengono valutati utilizzando tabelle percentili in base a sesso, età e altezza. Una pressione arteriosa (sistolica o diastolica) superiore al 95° percentile per un bambino di una determinata età, sesso e altezza è considerata elevata.

Dislipidemia

In condizioni di insulino-resistenza nell'obesità addominale-viscerale, a causa di alterazioni nell'attività della lipoproteina lipasi e della trigliceride lipasi epatica, la degradazione delle lipoproteine ricche di trigliceridi rallenta. Si sviluppa ipertrigliceridemia, che porta all'arricchimento delle lipoproteine ad alta densità (HDL) e delle LDL con trigliceridi. Ciò comporta un aumento della concentrazione di piccole particelle dense di LDL e una diminuzione del livello plasmatico di HDL. Un'eccessiva assunzione di acidi grassi liberi nel fegato favorisce un'aumentata sintesi di trigliceridi e la secrezione di lipoproteine a bassissima densità e di apolipoproteina B.

La dislipidemia nell'obesità addomino-viscerale è caratterizzata da:

• aumento dei livelli di acidi grassi liberi;
• ipertrigliceridemia;
• diminuzione dell'HDL;
• aumento delle LDL;
• aumento del contenuto di piccole particelle dense LDL;
• aumento dei livelli di apolipoproteina B;
• aumento del rapporto LDL/HDL;
• marcato aumento postprandiale delle lipoproteine ricche di trigliceridi.

La variante più comune di dislipidemia nella sindrome metabolica è la triade lipidica: una combinazione di ipertrigliceridemia, bassi livelli di HDL e un aumento della frazione di piccole particelle dense di LDL.

I pazienti affetti da obesità viscerale sono inoltre caratterizzati da una combinazione di iperinsulinemia, aumento dell'apolipoproteina B e della frazione di piccole particelle dense LDL, nota come triade metabolica aterogenica.

Negli ultimi anni molti ricercatori hanno attribuito grande importanza all'ipertrigliceridemia, soprattutto nel periodo postprandiale, come fattore che accelera lo sviluppo delle malattie cardiovascolari.

Disturbi del metabolismo dei carboidrati

È necessario monitorare regolarmente la glicemia nei bambini e negli adolescenti con sindrome metabolica e identificare precocemente eventuali disturbi del metabolismo dei carboidrati. I seguenti livelli di glicemia plasmatica a digiuno hanno valore diagnostico:

• fino a 6,1 mmol/l (<110 mg/dl) - normale;
• >6,1 (>110 mg/dl), ma <7,0 mmol/l (<126 mg/dl) - glicemia a digiuno alterata;
• >7,0 (>126 mg/dL) - diagnosi preliminare di diabete mellito, che deve essere confermata mediante la determinazione ripetuta dei livelli di glucosio nel sangue in altri giorni.

Quando si esegue un test di tolleranza al glucosio orale, i seguenti valori di concentrazione di glucosio plasmatico 2 ore dopo un carico di glucosio servono come punti di partenza:

• <7,8 mmol/L (<140 mg/dL) - normale tolleranza al glucosio;
• >7,8 mmol/L (>140 mg/dL) ma <11,1 mmol/L (<200 mg/dL) - ridotta tolleranza al glucosio;
• >11,1 mmol/L (>200 mg/dL): diagnosi preliminare di diabete mellito, che dovrà essere confermata da esami successivi.

Diabete mellito di tipo 2

Il diabete mellito di tipo 2 è oggi spesso riscontrato nei giovani. Se in passato la diagnosi di questa malattia nei bambini e negli adolescenti era estremamente rara, oggi la manifestazione del diabete mellito di tipo 2 tra i 10 e i 14 anni non sorprende più nessuno. Tuttavia, a causa del quadro clinico meno evidente della malattia a questa età, la diagnosi viene spesso effettuata tardivamente.

Per stabilire il contributo determinante dei geni allo sviluppo del diabete di tipo 2, è necessario distinguere tra geni diabetogeni e geni non specifici o facilitanti (geni che regolano l'appetito, il dispendio energetico, l'accumulo di grasso intra-addominale, ecc.), che possono essere inclusi nei fattori di rischio per lo sviluppo del diabete di tipo 2. Esiste una stretta relazione tra fattori genetici e ambientali (dieta irrazionale, scarsa attività fisica, patologie, ecc.) nella patogenesi del diabete di tipo 2. Circa il 90% dei pazienti con diabete di tipo 2 è sovrappeso o obeso. L'obesità è il fattore di rischio modificabile più importante per questa malattia, motivo per cui è persino apparso il termine specifico "DiObesità".

Numerosi studi hanno dimostrato che nella maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 2, la resistenza all'insulina gioca un ruolo chiave nella patogenesi della malattia. A questo proposito, a partire dagli anni '90 del XX secolo, il diabete di tipo 2 è stato classificato come un gruppo di marcatori clinici della sindrome metabolica.

I criteri diagnostici per il diabete mellito di tipo 2, come per il diabete mellito di tipo 1, sono stati proposti dall'OMS (1999). Nei bambini con diabete mellito di tipo 2, la malattia si sviluppa solitamente lentamente, nell'arco di diverse settimane o mesi. Spesso viene diagnosticata per la prima volta durante visite preventive a scuola o durante una visita medica per prurito cutaneo, foruncolosi e altre patologie. Talvolta, il diabete mellito viene diagnosticato solo quando un bambino malato si reca per la prima volta dal medico per le sue complicanze. Retrospettivamente, si può riscontrare che molti pazienti presentano da tempo manifestazioni cliniche latenti del diabete mellito: polidipsia e poliuria moderate con prevalenza notturna, aumento dell'affaticamento, calo del rendimento scolastico e scolastico, aumento o diminuzione inspiegabile (nei bambini in sovrappeso) del peso corporeo con appetito conservato, predisposizione a vari raffreddori e malattie della pelle, ecc.

Allo stesso tempo, il 6-9% dei bambini e degli adolescenti con diabete mellito di tipo 2 presenta casi con manifestazioni evidenti di iperglicemia (debolezza, sete, prurito) e chetoacidosi. In questi casi, i sintomi clinici della malattia non consentono di confermare il tipo di diabete mellito e la presenza di chetoacidosi diabetica al momento della manifestazione non esclude il diabete mellito di tipo 2. Tuttavia, il più delle volte, l'esordio del diabete mellito di tipo 2 nell'infanzia è caratterizzato da disturbi moderatamente pronunciati del metabolismo dei carboidrati, a fronte di valori basali normali e di una secrezione insulinica stimolata aumentata. I fattori di rischio più significativi per lo sviluppo del diabete mellito di tipo 2 sono l'ereditarietà, l'obesità e l'appartenenza al genere femminile.

I disturbi del metabolismo dei carboidrati nel diabete mellito di tipo 2 sono caratterizzati da diversi gradi di compensazione. Convenzionalmente, si possono distinguere tre gradi di gravità del diabete mellito di tipo 2. Il grado lieve (grado I) include i casi di diabete mellito in cui la compensazione della malattia (normoglicemia e aglicosuria) è ottenuta solo con la dieta. Il diabete mellito moderato (grado II) è caratterizzato dalla possibilità di ottenere la compensazione del metabolismo dei carboidrati utilizzando solo ipoglicemizzanti orali o questi ultimi in combinazione con insulina. Il diabete mellito grave (grado III) è considerato in presenza di gravi complicanze vascolari: microangiopatia (retinopatia proliferativa, nefropatia di stadio II e III), neuropatia. È importante notare che molti medici percepiscono il diabete mellito di tipo 2 come una malattia lieve o una forma lieve di diabete mellito. Ciò è spesso dovuto al presupposto di criteri meno rigorosi per la compensazione di questa malattia, il che non è vero.

Sindrome da iperandrogenismo

Relativamente di recente, alla fine del XX secolo, è stato proposto e ampiamente argomentato il concetto secondo cui due componenti interrelate sono coinvolte nella patogenesi della sindrome dell'ovaio policistico:

• aumento dell’attività del citocromo P450 C17-a, che determina una produzione eccessiva di androgeni nelle ovaie/ghiandole surrenali;
• resistenza iperinsulinemica all'insulina che porta a molteplici difetti nella regolazione del metabolismo dei carboidrati, dei grassi, delle purine e di altri tipi.

Esistono numerose evidenze convincenti che esista un'unica anomalia universale nella sindrome dell'ovaio policistico che determina un'eccessiva fosforilazione della serina (anziché della tirosina) sia negli enzimi steroidogenici (17β-idrossilasi e C17,20-liasi) sia nei substrati della subunità β del recettore dell'insulina (IRS-1 e IRS-2). Tuttavia, gli effetti finali di tale fenomeno patologico differiscono: l'attività degli enzimi steroidogenici raddoppia in media, il che comporta iperandrogenismo, mentre la sensibilità all'insulina a livello post-recettoreale nei tessuti periferici diminuisce di quasi due volte, il che influisce negativamente sullo stato del metabolismo nel suo complesso. Inoltre, l'iperinsulinismo reattivo, che insorge compensatoriamente in risposta alla resistenza patologica delle cellule bersaglio all'insulina, contribuisce ulteriormente all'eccessiva attivazione delle cellule che sintetizzano androgeni del complesso ovarico-surrenale, il che potenzia ulteriormente l'idrogenazione del corpo di una ragazza e di una donna, a partire dall'infanzia.

Dal punto di vista della terminologia classica, la sindrome dell'ovaio policistico è caratterizzata da due segni obbligatori:

• disfunzione ovarica anovulatoria cronica, che determina la formazione di infertilità primaria;
• un complesso di sintomi di iperandrogenismo, che presenta manifestazioni cliniche (il più delle volte) e/o ormonali distinte.

La sindrome dell'ovaio policistico comprende una serie di disturbi metabolici causati dall'iperinsulinismo.

L'irsutismo non è solo un sintomo della sindrome dell'ovaio policistico, il più eclatante e appariscente al momento della diagnosi medica, ma anche uno dei fattori più traumatici per la psiche delle ragazze.

L'alopecia androgenetica è un affidabile indicatore diagnostico delle varianti virili di alopecia androgenetica (AGA). Come altri tipi di alopecia endocrina, è diffusa piuttosto che focale (annidamento). Tuttavia, a differenza dell'alopecia in altre patologie delle ghiandole endocrine (ipotiroidismo primario, insufficienza polighiandolare, panipopituitarismo, ecc.), l'alopecia androgenetica è caratterizzata da una certa dinamica. Di norma, si manifesta con la caduta dei capelli nella regione temporale (alopecia bitemporale con la formazione di sintomi di calvizie temporale o "calvizie del consigliere privato" e "alopecia della vedova"), per poi diffondersi alla regione parietale (alopecia parietale, calvizie).

La diagnosi di sindrome dell'ovaio policistico è una diagnosi di esclusione. Per la sua verifica, oltre alla presenza dei due criteri clinici di inclusione discussi in precedenza (anovulazione + iperandrogenismo), è necessario anche un terzo: l'assenza di altre patologie endocrine (disfunzione congenita della corteccia surrenale, tumori virilizzanti, malattia di Itsenko-Cushing, iperprolattinemia primaria, patologia tiroidea). A questo proposito, la diagnosi di sindrome dell'ovaio policistico deve essere completata con tre esami aggiuntivi (questo è estremamente importante non solo e non tanto per confermare la diagnosi, quanto per essere ulteriormente utilizzato come criterio nella scelta di una terapia differenziata su base individuale):

• al 7°-10° giorno del ciclo mestruale - indice gonadotropico (LH/FSH) >2, prolattina normale o leggermente elevata (in circa il 20% dei casi);
• dal 7° al 10° giorno del ciclo mestruale, l'ecografia rivela i segni caratteristici;
  • aumento bilaterale del volume ovarico (superiore a 6 ml/m2 ^di superficie corporea, tenendo conto cioè dei parametri individuali dello sviluppo fisico in base all'altezza e al peso corporeo al momento dell'ecografia pelvica);
  • il tessuto ovarico è di tipo policistico, cioè si visualizzano su entrambi i lati 10 o più piccoli follicoli immaturi con un diametro fino a 8 mm, nonché un aumento dell'area dello stroma iperecogeno della midollare di entrambe le ovaie;
  • indice ovarico-uterino (volume ovarico medio/spessore uterino) >3,5;
  • ispessimento (sclerosi) della capsula di entrambe le ovaie.

Disturbi del sistema di coagulazione del sangue

Nella sindrome metabolica, si osserva un aumento dei livelli di fibrinogeno e del contenuto di inibitori della fibrinolisi (fattore 7 e inibitore dell'attivatore del plasminogeno I). Questo, in concomitanza con il danno alla parete vascolare, aumenta significativamente la probabilità di formazione di trombi. A questo proposito, l'uso di agenti antiaggreganti piastrinici e di altri farmaci che migliorano la microcircolazione nel trattamento complesso di questa sindrome è patogeneticamente giustificato.

Iperuricemia

È stato ora dimostrato che la concentrazione di acido urico nel sangue è correlata in modo affidabile alla gravità dell'obesità addominale e alla trigliceridemia, e nei pazienti con ipertensione arteriosa e iperuricemia, l'ipertrofia miocardica ventricolare sinistra è più frequente. Nelle fasi iniziali della sindrome metabolica, lo sviluppo di iperuricemia è meno tipico. Un metabolismo purinico alterato si verifica parallelamente all'aumento del peso corporeo e dell'indice di Quetelet, nonché all'aumento del livello di trigliceridi nel sangue, ovvero con lo sviluppo del disturbo del metabolismo lipidico. Allo stesso tempo, un aumento affidabile della glicemia e dell'attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone si verifica in fasi più tardive della malattia rispetto alla comparsa dell'uricemia. In futuro, un aumento del livello di acido urico nel sangue può portare allo sviluppo di nefrite tubolointerstiziale da urati, in cui, a causa di un meccanismo immunologico, si verifica una degenerazione fibroblastica delle cellule interstiziali. L'iperuricemia è anche un fattore che favorisce la progressione del danno cardiovascolare nella sindrome metabolica, un fattore che contribuisce alla progressione dell'ipertensione arteriosa. Inoltre, la presenza di elevati livelli di acido urico impone requisiti aggiuntivi alla terapia dell'ipertensione arteriosa. In particolare, è noto che i diuretici tiazidici, se assunti per lungo tempo, contribuiscono allo sviluppo e alla progressione dell'iperuricemia, pertanto il loro utilizzo nell'ipertensione arteriosa associata alla sindrome metabolica dovrebbe essere limitato.

Disturbi psicologici e cardiovascolari nei bambini e negli adolescenti con sindrome metabolica

Elevata frequenza di registrazione di stati ansioso-depressivi, deterioramento cognitivo, introversione e nevroticismo, disturbi nella sfera emozionale-volitiva e nelle interazioni comunicativo-interpersonali. L'accentuazione dei tratti caratteriali individuali (tipo squilibrato, distimico, eccitabile e ansioso) nei bambini e negli adolescenti con obesità e sindrome metabolica si accompagna a un calo della loro qualità di vita.

Le alterazioni rilevate nel sistema cardiovascolare nei bambini e negli adolescenti con sindrome metabolica dovrebbero essere raggruppate in un'unica sindrome cardiovascolare. È consigliabile non isolare l'ipertensione arteriosa separatamente nella struttura dei marcatori della sindrome metabolica, ma includerla come uno dei criteri di un'unica sindrome cardiovascolare. Questa definizione è giustificata e più accurata nella sua essenza, poiché, da un lato, esiste una relazione confermata in modo affidabile tra sindrome metabolica e patologia cardiaca e vascolare e, dall'altro, tale relazione non si limita all'ipertensione arteriosa. Va sottolineato in particolare che non solo il cuore, ma anche i vasi di tutti i livelli sono coinvolti nel processo patologico della sindrome metabolica, ovvero stiamo parlando di patologia cardiovascolare. Pertanto, la sindrome cardiovascolare, insieme all'ipertensione arteriosa, è rappresentata dalla sindrome da disfunzione autonomica (manifestata, tra l'altro, da alterazioni della variabilità della frequenza cardiaca), disfunzione endoteliale e disfunzione sistolico-diastolica del miocardio. Allo stesso tempo, il grado di espressione dei disturbi del sistema cardiovascolare sopra descritti nei bambini e negli adolescenti con sindrome metabolica può variare individualmente e dipende dal grado di espressione della resistenza all'insulina.

È importante notare che già nella fase di obesità e di sensibilità all'insulina nei bambini e negli adolescenti, si registrano alterazioni iniziali nei parametri metabolici, psicologici e cardiovascolari. In futuro, con il mantenimento prolungato del sovrappeso nei bambini e l'assenza di misure correttive tempestive, questi disturbi, sullo sfondo di una crescente resistenza all'insulina e di un'iperinsulinemia compensatoria cronica, continueranno a progredire, portando alla formazione di un circolo vizioso.

Fattore eziologico

Secondo i concetti moderni, la base unificante di tutte le manifestazioni della sindrome metabolica è la resistenza primaria all'insulina e la concomitante iperinsulinemia, molto probabilmente geneticamente determinata.

Lo sviluppo di insulino-resistenza è associato a "collassi" a livello recettoriale e post-recettore. Studi dimostrano che la sua natura è poligenica e può essere associata a mutazioni nei seguenti geni: substrato del recettore dell'insulina, glicogeno sintasi, lipasi ormono-sensibile, recettori beta3-adrenergici (polimorfismo Trp64Arg (W/R) del gene beta3-AR), TNF-α, proteina disaccoppiante, nonché a difetti molecolari nelle proteine che trasmettono i segnali dell'insulina (proteina Rad, trasportatori intracellulari del glucosio GLUT-1, GLUT-2, GLUT-4).

Secondo l'opinione attualmente prevalente, un ruolo importante nello sviluppo e nella progressione dell'insulino-resistenza è svolto dall'accumulo di tessuto adiposo in eccesso nella regione addominale e dai disturbi neuro-ormonali e regolatori che accompagnano l'obesità. L'iperinsulinemia agisce, da un lato, come fattore compensatorio, ovvero necessario per superare l'insulino-resistenza e mantenere il normale trasporto del glucosio nelle cellule; dall'altro, come fattore patologico che contribuisce all'insorgenza e allo sviluppo di disturbi metabolici, emodinamici e d'organo, che portano infine allo sviluppo di diabete mellito di tipo 2 e dislipidemia.

Finora, tutte le possibili cause e i meccanismi dello sviluppo della resistenza all'insulina nell'obesità addominale non sono stati completamente studiati, e non tutti i componenti della sindrome metabolica possono essere collegati e spiegati solo da questo fenomeno. La resistenza all'insulina è una diminuzione della reazione dei tessuti insulino-sensibili all'insulina in concentrazioni sufficienti. Tra i fattori esogeni che stimolano la comparsa e la progressione della resistenza all'insulina, vengono considerati l'ipodinamica, il consumo eccessivo di alimenti ricchi di grassi (sia animali che vegetali) e carboidrati, lo stress e il fumo.

Il tessuto adiposo addominale si divide in viscerale (intra-addominale) e sottocutaneo. Il tessuto adiposo ha funzioni auto-, para- ed endocrine e secerne un gran numero di sostanze con vari effetti biologici che possono, in particolare, causare lo sviluppo di complicanze associate all'obesità, tra cui l'insulino-resistenza. Tra queste, il TNF-α e la leptina. Molti considerano il TNF-α un mediatore dell'insulino-resistenza nell'obesità. La leptina, secreta principalmente dagli adipociti, agisce a livello ipotalamico, regolando il comportamento alimentare e l'attività del sistema nervoso simpatico, oltre a diverse funzioni neuroendocrine. Un aumento significativo della massa del tessuto adiposo viscerale è solitamente associato a disturbi metabolici, principalmente all'insulino-resistenza, che porta alla formazione di un circolo vizioso. Un ruolo importante nello sviluppo e nella progressione dell'insulino-resistenza e dei disturbi metabolici associati è svolto dall'eccesso di tessuto adiposo addominale, dai disturbi neuro-ormonali associati all'obesità e dall'aumentata attività del sistema nervoso simpatico.

I disturbi ormonali nella sindrome metabolica (aumento delle concentrazioni di cortisolo, insulina, noradrenalina, aumento del testosterone e androstenedione nelle ragazze; diminuzione del progesterone; diminuzione della concentrazione di testosterone nei ragazzi e nei giovani uomini) contribuiscono al deposito di grasso principalmente nella regione viscerale, nonché allo sviluppo di resistenza all'insulina e disturbi metabolici a livello cellulare.

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