Sintomi della tubercolosi nei bambini

Durante la raccolta dell'anamnesi, è necessario identificare tutti i fattori che contribuiscono all'infezione e allo sviluppo della malattia. Allo stesso tempo, i pediatri generalisti dovrebbero prestare particolare attenzione ai bambini e agli adolescenti infetti da MBT che presentano fattori che aumentano il rischio di tubercolosi:

• soffrono frequentemente di infezioni respiratorie acute (influenza, parainfluenza, adenovirus, rinovirus, infezione da RS);
• bambini affetti da malattie croniche, frequentemente ricorrenti, di varie parti delle vie respiratorie (rinofaringite cronica, sinusite, tonsillite cronica, bronchite cronica e polmonite);
• bambini e adolescenti affetti da altre malattie croniche non specifiche, tra cui il diabete mellito:
• bambini e adolescenti sottoposti a trattamento con glucocorticoidi.

Il rischio di infezione e tubercolosi aumenta in modo significativo in caso di combinazione di due o più dei fattori di rischio sopra descritti.

In caso di storia di contatto con un paziente affetto da tubercolosi, è necessario chiarirne la durata, la natura e la presenza di escrezione batterica. Inoltre, in presenza di escrezione batterica, è necessario chiarire la sensibilità del farmaco ai farmaci antitubercolari. A causa dell'elevato numero di migranti provenienti da paesi limitrofi con un'alta incidenza di tubercolosi, si raccomanda di chiarire il luogo di residenza della persona sottoposta a visita e la possibilità di contatto con persone malate o non sottoposte a visita. Di grande importanza è il contatto del bambino con adulti non sottoposti a visita che sono tornati da luoghi di detenzione. È necessario chiarire le condizioni di vita del bambino o dell'adolescente, il bilancio familiare, la qualità e la regolarità dell'alimentazione e la presenza di cattive abitudini nei genitori.

Nell'analizzare i disturbi del paziente, bisogna prestare particolare attenzione al rallentamento dello sviluppo fisico del bambino, alla perdita di appetito, alla perdita o al rallentamento dell'aumento di peso, ai cambiamenti nel comportamento (pianto, capricciosità), alla sudorazione, alla temperatura corporea subfebbrile, alla mancanza di respiro, alla debolezza, al dolore "volante" alle articolazioni, alla tosse con separazione di espettorato mucoso o biancastro.

Nella maggior parte dei casi, il motivo per cui ci si rivolge al medico di base sono solo i cambiamenti nel comportamento del bambino e i segni di intossicazione tubercolare.

La sindrome da intossicazione accompagna tutte le forme attive del processo tubercolare (fase di infiltrazione). È particolarmente pronunciata nella pleurite essudativa tubercolare, processo disseminato attivo (tubercolosi miliare). Sintomi generali di intossicazione specifica, sotto forma di sintomi di distonia neurovegetativa e disfunzioni neuroendocrine, si osservano con vari gradi di gravità in tutte le forme di tubercolosi primaria. Ciò si esprime in una violazione della termoregolazione (bassa temperatura subfebbrile che dura da diverse settimane a 3-4 mesi), irritabilità (pianto, permalosità) senza una ragione apparente, rapido affaticamento, diminuzione dell'attenzione e della memoria e, di conseguenza, calo del rendimento scolastico. Nelle ragazze, sono possibili irregolarità mestruali.

La reazione alla temperatura nei bambini e negli adolescenti con varie forme di infezione tubercolare è caratterizzata da una marcata variabilità dovuta alle caratteristiche del sistema neuroendocrino e del sistema nervoso centrale legate all'età. Nei bambini con tubercolosi dei linfonodi intratoracici, il complesso della tubercolosi primaria a decorso non complicato e dell'intossicazione tubercolare è la temperatura corporea, prevalentemente subfebbrile, con aumenti nelle ore serali e dopo sforzo fisico. Nei bambini con forme attive di tubercolosi primaria, la temperatura subfebbrile può verificarsi solo 2-3 volte a settimana di sera. La natura frenetica della curva della temperatura è caratteristica dei processi caseosi, con suppurazione dell'essudato. Una temperatura corporea febbrile costante si verifica in caso di meningite tubercolare, pleurite essudativa e tubercolosi miliare. È importante notare che i bambini di solito tollerano bene la temperatura corporea elevata nella tubercolosi, a differenza della febbre e della sindrome da intossicazione di origine non tubercolare. Questo rappresenta un importante segno diagnostico differenziale.

La tosse con produzione di espettorato si verifica solo nelle forme progressive e avanzate di tubercolosi attiva; inizialmente si manifesta principalmente al mattino, poi, con lo sviluppo di endo- e peribronchite, diventa improduttiva e ossessiva. I bambini piccoli di solito ingoiano l'espettorato. Con un significativo aumento dei linfonodi broncopolmonari e di biforcazione nei bambini piccoli (forma tumorale), si verificano i cosiddetti sintomi compressivi: tosse bitonale sonora, tosse ossessiva simile alla pertosse con una tonalità metallica, stridore espiratorio (espirazione acuta e rumorosa con inspirazione invariata).

Il compito del pediatra generico, quando i bambini appartenenti a gruppi a rischio di sviluppare la tubercolosi si rivolgono a lui con determinati disturbi, è quello di condurre una diagnosi differenziale tra l'intossicazione tubercolare specifica e la sindrome da intossicazione nelle seguenti malattie che si riscontrano spesso nell'infanzia e nell'adolescenza:

• tonsillite cronica, sinusite; o reumatismi;
• epatocolecistopatia;
• malattie dell'apparato genitourinario;
• ipertiroidismo;
• invasioni di elminti.

Per escludere ciascuna delle patologie sopra menzionate, se necessario, vengono effettuate consulenze con specialisti competenti e vengono presi in considerazione i dati ottenuti da metodi di ricerca strumentali e di laboratorio.

L'esame obiettivo dovrebbe iniziare con la determinazione dello sviluppo fisico e della corporatura del bambino. In caso di tubercolosi, possono verificarsi alterazioni di specifici indici antropometrici (Erisman, Chulitskaya, ecc.), con assottigliamento delle ossa lunghe tubulari e riduzione degli strati muscolari e adiposi sottocutanei. Durante l'esame, è possibile rilevare un ritardo della partecipazione del lato interessato all'atto respiratorio, marezzature e pallore della pelle e delle mucose, cianosi periorbitale e cianosi del triangolo naso-labiale, intensità della rete venosa sottocutanea, alterazioni paraspecifiche sotto forma di cheratocongiuntivite, flittene, moderata iperemia delle mucose della faringe e del naso, esacerbazioni della rinofaringite. Spesso, in caso di infezione tubercolare attiva, l'eritema nodoso compare sulla pelle in aree simmetriche di stinchi, cosce e, meno frequentemente, in altre aree: macchie rosso-violacee moderatamente dolorose (infiltrati).

Se è presente tosse, bisogna prestare attenzione alla sua natura: la tubercolosi è caratterizzata da una tosse secca con emissione di una piccola quantità di espettorato, con la tubercolosi dei linfonodi intratoracici può manifestarsi una tosse bitonale, meno spesso simile alla pertosse e con le forme distruttive della tubercolosi si verifica l'emottisi.

Le alterazioni dell'emogramma variano a seconda dell'attività e della gravità del processo tubercolare. Nell'intossicazione tubercolare, di solito non si rilevano alterazioni caratteristiche (si notano linfocitosi e monocitosi moderate, moderato aumento della VES, ipoalbuminemia). Nella tubercolosi attiva, si riscontra una leucocitosi di diversa gravità. Le forme subacute non comuni sono caratterizzate da un numero di leucociti normale o leggermente aumentato (6-10x10 ⁹ /l), nelle forme acute gravi - fino a 15x10 ⁹ /l. Oltre a determinare il numero totale di leucociti, è necessario valutare la formula leucocitaria. Nella tubercolosi attiva, negli adulti e nei bambini di età superiore ai 7 anni, il numero di neutrofili a banda aumenta (la formula leucocitaria si sposta verso sinistra); nei processi distruttivi estesi, il numero di neutrofili a banda raggiunge il 20%, talvolta con la comparsa di forme giovanili (promielociti e metamielociti). È possibile rilevare una granularità patologica dei neutrofili, soprattutto in caso di decorso protratto del processo tubercolare (fino al 90% dei neutrofili); dopo la remissione dell'attività del processo tubercolare, questo segno persiste più a lungo rispetto ad altri cambiamenti. Le forme rare di tubercolosi a progressione favorevole sono caratterizzate da una lieve eosinofilia; ipo- e aneosinofilia si osservano nella tubercolosi grave. La linfocitosi è caratteristica del periodo iniziale dell'infezione tubercolare primaria; la linfopenia (10% e inferiore) si verifica con la progressione del processo. Il numero di monociti nei pazienti con tubercolosi è normale o leggermente aumentato. La monocitosi persistente si verifica in caso di disseminazione ematogena recente. Una diminuzione del numero di monociti si verifica nei bambini con tubercolosi primaria grave e polmonite caseosa.

La diagnosi tubercolinica è il metodo principale per identificare l'infezione e la malattia tubercolare; si divide in di massa e individuale (la descrizione del metodo di diagnosi tubercolinica è riportata in una sezione separata del manuale).

• La diagnosi tubercolinica di massa viene eseguita utilizzando il test di Mantoux con 2 TE di derivato proteico purificato di Linnikova (PPD-L). Viene eseguita da istituti della rete medica generale. La diagnosi tubercolinica di massa mira a raggiungere i seguenti obiettivi:
  • identificazione di un gruppo a rischio per la tubercolosi (infezione primaria da MBT, crescente sensibilità alla tubercolina e sensibilità iperergica alla tubercolina);
  • selezione di un contingente per l'immunizzazione con il vaccino BCG;
  • determinazione del livello di infezione da MBT nella popolazione infantile.
• La diagnosi tubercolinica individuale (clinica) può essere eseguita solo su prescrizione di un tisiatrico presso ospedali pediatrici somatici, dispensari antitubercolari, centri di consulenza e diagnosi, ospedali per la tubercolosi e sanatori. Tale diagnosi persegue i seguenti obiettivi:
  • chiarimento del grado di attività dell'infezione tubercolare e dell'opportunità di prescrivere la chemioprofilassi;
  • determinazione dell'attività del processo tubercolare;
  • determinazione della localizzazione del processo tubercolare;
  • valutazione dell'efficacia del trattamento antitubercolare.

Le indicazioni per la diagnosi clinica della tubercolina sono la presenza di malattie croniche di vari organi e sistemi con decorso torpore e ondulazione, l'inefficacia dei metodi di trattamento tradizionali e la presenza di ulteriori fattori di rischio per l'infezione da MBT e tubercolosi (contatto con un paziente affetto da tubercolosi, mancanza di vaccinazione contro la tubercolosi, fattori di rischio sociali, ecc.).

Per la diagnostica individuale, vengono utilizzati il test di Mantoux con 2 TE di tubercolina purificata in diluizione standard, il test cutaneo graduato, il test di Mantoux intradermico con diverse diluizioni di tubercolina purificata secca e la determinazione del titolo tubercolinico intradermico. La tecnica per l'esecuzione di questi metodi diagnostici è descritta nelle istruzioni per l'uso dell'allergene tubercolare secco purificato.

Metodi microbiologici per la diagnosi della tubercolosi. Il rilevamento della tubercolosi tubercolare (MBT) durante l'esame del materiale patologico è il "gold standard" nella diagnosi di tubercolosi. Nei bambini con tubercolosi, è possibile confermare la diagnosi a livello batteriologico solo nel 5-10% dei casi, negli adolescenti nel 50%. A questo proposito, qualsiasi materiale patologico viene utilizzato per l'esame microbiologico: espettorato, lavanda gastrica, esame bronchiale, urina, essudato, biopsia (puntura), liquido cerebrospinale.

I metodi di esame istologico e citologico vengono utilizzati in pazienti con sindrome clinica e radiologica caratteristica della tubercolosi, in assenza di conferma batteriologica della diagnosi. Per l'esame è possibile utilizzare qualsiasi campione bioptico: linfonodi, cute, tessuti molli, polmoni, pleura, mucosa bronchiale, nonché punture linfonodali, liquido cerebrospinale, essudato pleurico o pericardico quando gli organi e i tessuti corrispondenti sono coinvolti nel processo patologico. Questi esami possono essere eseguiti sia presso gli ospedali della rete medica generale che presso istituti specializzati nella tubercolosi.

Nelle forme extrapolmonari della malattia, i micobatteri possono colpire quasi tutti gli organi, quindi per la ricerca è adatto un'ampia gamma di materiali, tra cui vari fluidi tissutali (cerebrospinale, pleurico, pericardico, sinoviale, ascitico, sangue, pus), punture del midollo osseo, tessuti resecati di uno o un altro organo ottenuti durante biopsie o interventi chirurgici, masse purulento-necrotiche, granulazioni, raschiature delle membrane sinoviali, linfonodi o punture del loro contenuto.

Tra i metodi di ricerca sulle radiazioni utilizzati per diagnosticare la tubercolosi nelle condizioni di una struttura antitubercolare si annoverano i seguenti:

• fluorografia (anche digitale);
• fluoroscopia e radiografia (utilizzando sia le tecniche tradizionali su pellicola sia metodi di registrazione di immagini digitali);
• tomografia (inclusa la tomografia computerizzata);
• Ultrasuoni.