Insufficienza renale nel cancro

Quasi un terzo dei pazienti affetti da patologie oncologiche ricoverati in terapia intensiva presenta disfunzione renale. In questo caso, il più delle volte, in circa l'80% dei casi, si osservano diverse disfunzioni tubulari. Nel 10% dei casi, la nefropatia si manifesta come insufficienza renale acuta grave o insufficienza renale cronica, il cui trattamento prevede la terapia sostitutiva renale.

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Cause di insufficienza renale nel cancro

La nefropatia si sviluppa a seguito di vari interventi chirurgici, ingenti perdite di sangue, uso di farmaci nefrotossici e cause specifiche nelle malattie oncologiche:

• L'intervento chirurgico che prevede la resezione di un singolo rene, o nefrectomia, aumenta il carico funzionale sul rene rimanente.
• La resezione e la chirurgia plastica degli ureteri e della vescica comportano l'interruzione del deflusso e dell'assorbimento dell'urina dall'intestino.
• La resezione e la chirurgia plastica della vena cava inferiore e delle vene renali dovute a trombosi tumorale o tumori retroperitoneali provocano ischemia termica durante l'intervento e/o disturbi del flusso sanguigno nel periodo postoperatorio.
• L'intervento chirurgico accompagnato da estesi traumi tissutali, perdite di sangue ed emodinamica instabile, che richiede l'uso di catecolamine intraoperatoriamente e nel periodo postoperatorio precoce, contribuisce allo sviluppo della nefropatia.
• Uso di farmaci nefrotossici (antibiotici, destrani, ecc.). La nefropatia si manifesta con un aumento dei livelli di creatinina e urea (di 1,5-2 volte), e una riduzione della diuresi a 25-35 ml/h. Meno frequentemente, si osserva un moderato aumento dei livelli di K+, non superiore a 5,5-6 mmol/l.
• Le cause specifiche della nefropatia nelle patologie tumorali sono spesso associate all'ostruzione delle vie urinarie o dei grandi vasi renali da parte del tumore, agli effetti nefrotossici dei farmaci antitumorali e dei farmaci della terapia di supporto, ai disturbi del metabolismo degli elettroliti e delle purine durante il trattamento antitumorale, alla sostituzione del parenchima renale con tessuto tumorale e ai danni renali causati dalle radiazioni.

Possibili cause di insufficienza renale associate alla presenza di una patologia tumorale

	Cause legate al tumore	Cause legate al trattamento antitumorale
Prerenale	Ipovolemia e ipotensione critica (sanguinamento, perdita di liquidi extrarenali per vomito o diarrea, stravaso di liquidi per polisierosite, ecc.) Ostruzione dei vasi del peduncolo renale da parte di un nodo tumorale o di un trombo tumorale delle vene renali	Complicanze del periodo postoperatorio che portano allo sviluppo di shock Sepsi grave, perdita di liquidi extrarenali dovuta a vomito o diarrea Microangiopatia trombotica Trombosi epatorenale
Renale	Nefrite tubulointerstiziale (con ipercalcemia e iperuricemia) Infiltrazione dei reni da parte di un tumore (tumore del rene, linfoma, leucemia) Glomerulonefrite Amiloidosi	Nefrectomia o resezione dell'unico rene funzionante Effetto nefrotossico dei farmaci chemioterapici (cisplatino, metotrexato, ecc.), dei farmaci adiuvanti (amfotericina B, aminoglicosidi, bifosfonati, mezzi di contrasto radiologici iperosmolari) Nefropatia da acido urico nella sindrome da lisi tumorale rapida
Postrenale	Ostruzione delle vie urinarie da parte di un tumore (tumori retroperitoneali e pelvici, cancro alla prostata, cancro alla vescica) Tamponamento della vescica dovuto a sanguinamento da tumore Elevata pressione intra-addominale (ascite)	Nefrolitiasi da ipercalcemia, iperuricemia Tamponamento vescicale

Le cause dell'insufficienza renale acuta (IRA) sono solitamente le stesse della nefropatia, ma agiscono in misura maggiore. La necrosi tubulare acuta è alla base della maggior parte dei casi di IRA, in particolare nell'80% dei casi che si verificano in terapia intensiva. La causa dell'insufficienza renale acuta è ischemica nel 50% dei casi e tossica nel 35% dei casi. La causa principale della necrosi tubulare acuta nella sepsi è l'ipoperfusione renale grave.

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Come si sviluppa l'insufficienza renale nel cancro?

La base fisiopatologica dell'insufficienza renale acuta nei tumori è rappresentata da alterazioni emodinamiche e ischemiche locali, nonché da danni tossici alle cellule tubulari. In risposta a queste alterazioni, la velocità di filtrazione glomerulare diminuisce a causa della vasocostrizione intrarenale con conseguente riduzione della pressione di filtrazione glomerulare, ostruzione tubulare, perdita di filtrato transtubulare e infiammazione interstiziale.

Nella necrosi tubulare, di norma, dopo 2-3 settimane la funzionalità renale viene ripristinata, i livelli di urea e creatinina diminuiscono progressivamente e il quadro clinico si attenua.

Il quadro clinico dell'insufficienza renale acuta si manifesta con un aumento del livello di creatinina e urea (più di 2-3 volte), un aumento del livello di potassio nel sangue (più di 6 mmol/l) e una diminuzione della velocità di diuresi (meno di 25 ml/h).

Classificazione

Le disfunzioni renali che si sviluppano nel periodo postoperatorio vengono classificate in due grandi gruppi, che determinano ulteriori strategie diagnostiche e terapeutiche in terapia intensiva: nefropatia e insufficienza renale acuta nel cancro.

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Diagnosi di insufficienza renale nel cancro

La diagnosi è facilitata non solo dai risultati dell'esame clinico e strumentale, ma anche dai dati ottenuti dalla raccolta dell'anamnesi e dall'analisi dei trattamenti precedenti.

Le tattiche diagnostiche per la nefropatia includono:

• effettuare un esame del sangue biochimico (livelli di urea e creatinina),
• analisi dell'equilibrio acido-base del sangue (pH e livelli degli elettroliti),
• analisi generale delle urine,
• determinazione della clearance della creatinina (come indicatore dinamico e per il calcolo delle dosi dei farmaci),
• Ecografia renale (con valutazione dello stato del flusso ematico renale, del parenchima e del sistema della pelvi renale),
• esame batteriologico delle urine (per escludere un'esacerbazione della pielonefrite cronica).

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Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Un'adeguata valutazione della causa dell'insufficienza renale acuta, la portata degli esami aggiuntivi e un trattamento efficace richiedono il lavoro coordinato di specialisti di terapia intensiva, nefrologi (che stabiliscono la portata dell'assistenza nefrologica e forniscono la terapia sostitutiva renale) e oncologi. Tuttavia, meno della metà dei casi di insufficienza renale acuta grave è associata a cause specifiche (tumorali); nel 60-70% dei casi di insufficienza renale acuta si sviluppa a seguito di shock e sepsi grave.

Trattamento dell'insufficienza renale nel cancro

La condizione principale per il successo del trattamento della nefropatia e dell'insufficienza renale acuta nei pazienti operati è l'eliminazione o la riduzione al minimo del maggior numero possibile di cause che contribuiscono al loro sviluppo. Nel valutare le strategie terapeutiche per l'insufficienza renale acuta, è necessario prestare attenzione alla velocità di aumento della creatinina e del potassio, alla quantità totale di urina e alla presenza di dati clinici sul sovraccarico di volume del paziente, ovvero sul rischio di insufficienza renale acuta.

Trattamento non farmacologico

La terapia intensiva dell'insufficienza renale acuta, oltre ai metodi conservativi utilizzati nella nefropatia, include la disintossicazione extracorporea. La scelta del metodo di disintossicazione extracorporea, la sua durata e frequenza dipendono dalla situazione clinica:

• OPN isolato - GD,
• ARF come parte del PON, sullo sfondo della sepsi, con l'aggiunta di ARDS - HDF,
• prevalenza del sovraccarico di liquidi nel paziente (inclusa la minaccia di embolia polmonare acuta) - UF isolata.

La scelta tra un regime prolungato o discreto di disintossicazione extracorporea è determinata principalmente dalla gravità dell'insufficienza renale acuta, nonché dallo stato dell'emostasi (ipocoagulazione, trombocitopenia) e dei sistemi emodinamici (necessità di catecolamine, aritmia cardiaca).

Trattamento farmacologico

Punti chiave per la correzione della nefropatia nell'ambito della terapia intensiva:

• Mantenimento di un adeguato flusso sanguigno renale, di un sufficiente volume sanguigno circolante, blocco epidurale.
• Miglioramento delle proprietà reologiche del sangue (disaggreganti, eparine a basso peso molecolare).
• Prescrizione di soluzioni specifiche di aminoacidi e nutrizione enterale (“-nefro”, “-renale”).
• Se possibile, assumere preparati di lattulosio per via orale.
• Stimolazione della diuresi secondo le indicazioni (furosemide o diuretici osmotici).

La somministrazione di dopamina nella cosiddetta “dose renale” (1-3 mcg/kg x min) non porta ad una diminuzione dei livelli di creatinina, ma nella maggior parte dei pazienti anziani con aterosclerosi vascolare renale provoca un aumento del tasso di diuresi (aumenta la funzione escretoria dell’acqua), il che è importante quando si esegue la terapia infusionale.

Correzione della PON, come ipotensione, insufficienza respiratoria ed epatica, pancreatite, anemia (inferiore a 8-8,5 g/dl), poiché la disfunzione d'organo aggrava la nefropatia e porta allo sviluppo di IRA.

Sanificazione dei focolai infettivi extrarenali e renali.

Prescrivere farmaci nefrotossici solo quando assolutamente necessario.

Prognosi dell'insufficienza renale nel cancro

La durata della nefropatia di solito non supera i 5-7 giorni; l'ulteriore evoluzione del quadro clinico porta alla sua risoluzione o allo sviluppo di insufficienza renale acuta. Secondo uno studio multicentrico francese, l'insufficienza renale acuta viene diagnosticata nel 48% dei pazienti settici, con un tasso di mortalità del 73% in questo gruppo. La sepsi rimane una delle principali cause di insufficienza renale acuta; nonostante i significativi progressi nella terapia intensiva, il tasso di mortalità dei pazienti con questa patologia non è cambiato negli ultimi decenni, rimanendo molto elevato.