Insufficienza renale acuta

L'insufficienza renale acuta è una sindrome causata da un'improvvisa (entro ore o giorni) compromissione potenzialmente reversibile della funzione renale o dei reni, che si sviluppa sulla base di un danno all'apparato tubulare (necrosi tubulare) dovuto all'influenza di fattori esogeni o endogeni.

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Epidemiologia

In media, in diversi paesi si registrano dai 30 ai 60 casi di insufficienza renale acuta ogni milione di abitanti all'anno. La percentuale di pazienti nefrologici con insufficienza renale acuta nelle unità di terapia intensiva è del 10-15%. Nonostante il costante miglioramento delle tecnologie di emodialisi e lo sviluppo di nuove tecnologie di dialisi e filtrazione, il tasso di mortalità per insufficienza renale acuta varia dal 26 al 50% e, in combinazione con insufficienza renale acuta e sepsi, raggiunge il 74%. L'insufficienza renale acuta in pediatria si verifica con una frequenza dello 0,5-1,6% e nei neonati raggiunge l'8-24%. La percentuale di insufficienza renale acuta renale e postrenale è invece del 15%.

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Le cause insufficienza renale acuta

Le modalità di sviluppo dell'insufficienza renale acuta sono ancora sconosciute, ma si riconoscono quattro cause principali:

• ostruzione tubulare;
• edema interstiziale e reflusso passivo del filtrato glomerulare a livello dei tubuli;
• disturbo emodinamico renale;
• coagulazione intravascolare disseminata.

Sulla base di un'ampia quantità di materiale statistico, è stato ormai dimostrato che la base morfologica dell'insufficienza renale acuta è il danno all'apparato prevalentemente tubulare, sotto forma di necrosi nefroteliale con o senza danno alla membrana basale; con danno glomerulare scarsamente definito. Alcuni autori stranieri usano il termine russo "necrosi tubulare acuta" come sinonimo di "insufficienza renale acuta". Le alterazioni morfologiche sono generalmente reversibili, pertanto anche il complesso dei sintomi clinici e biochimici è reversibile. Tuttavia, in alcuni casi, con gravi effetti endotossici (meno spesso esotossici), è possibile lo sviluppo di necrosi corticale bilaterale totale o subtotale, caratterizzata da irreversibilità morfologica e funzionale.

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Patogenesi

Per lungo tempo, l'insufficienza renale è stata identificata con l'uremia, ma le alterazioni patologiche dell'organismo con compromissione della funzionalità renale sono molto più complesse, dinamiche e non possono essere spiegate solo dall'accumulo di scorie azotate. A seconda della velocità e della gravità della riduzione della filtrazione glomerulare, si distingue tra insufficienza renale acuta e insufficienza renale cronica.

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Sintomi insufficienza renale acuta

È richiesta un'anamnesi completa, che specifichi informazioni su recenti malattie acute, presenza di malattie croniche, assunzione di farmaci, contatto con sostanze tossiche e sintomi clinici di intossicazione.

L'insufficienza renale acuta si manifesta con i seguenti sintomi: secchezza delle fauci, sete, mancanza di respiro (si sviluppa iperidratazione extracellulare, il cui primo segno è l'edema polmonare interstiziale), gonfiore dei tessuti molli nella regione lombare, gonfiore degli arti inferiori (è possibile anche l'accumulo di liquidi nelle cavità: idrotorace, ascite, possibile sviluppo di edema cerebrale e convulsioni).

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Forme

Si distinguono le seguenti forme: insufficienza renale acuta prerenale (emodinamica), renale (parenchimatosa) e postrenale (ostruttiva). L'insufficienza renale acuta prerenale è la più comune (fino al 70% dei casi). La causa più comune di insufficienza renale acuta prerenale è lo sviluppo di ipotensione in concomitanza con problemi al sistema cardiovascolare e disidratazione del paziente. Il livello critico di pressione arteriosa è considerato di 60 mm Hg, al di sotto del quale si interrompe la minzione. L'insufficienza renale acuta prerenale si sviluppa con danni al parenchima renale (secondo diversi autori, fino al 25% dei casi), il più delle volte causata dall'azione di sostanze nefrotossiche (ad esempio, farmaci). L'insufficienza renale acuta postrenale è associata a ostruzione delle vie urinarie.

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Diagnostica insufficienza renale acuta

Attualmente, non esistono test specifici che consentano di diagnosticare l'insufficienza renale acuta in fase precoce. Il marcatore più affidabile e semplice dell'insufficienza renale acuta è un aumento continuo dei livelli di creatinina. I pazienti in condizioni gravi richiedono il monitoraggio quotidiano della diuresi e della composizione elettrolitica del sangue.

L'insufficienza renale acuta presenta criteri diagnostici tipici: anemia moderata e aumento della VES possono essere osservati nelle analisi del sangue cliniche. L'anemia nei primi giorni di anuria è solitamente relativa, causata da emodiluizione, non raggiunge un grado elevato e non richiede correzione. Le alterazioni del sangue sono tipiche durante l'esacerbazione dell'infezione del tratto urinario. Nell'insufficienza renale acuta, si verifica una diminuzione dell'immunità, con conseguente tendenza allo sviluppo di complicanze infettive: polmonite, suppurazione delle ferite chirurgiche e dei siti di uscita cutanei dei cateteri installati nelle vene centrali, ecc.

All'inizio del periodo di oliguria, l'urina è scura, contiene molte proteine e cilindri, e la sua densità relativa è ridotta. Durante il periodo di ripresa della diuresi, la bassa densità relativa dell'urina, la proteinuria e una leucocituria pressoché costante dovuta al rilascio di cellule tubulari morte e al riassorbimento di infiltrati interstiziali, cilindruria ed eritrocituria, rimangono invariate.

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Trattamento insufficienza renale acuta

L'insufficienza renale acuta viene trattata in base all'eziologia, alla forma e allo stadio della malattia. Come è noto, sia la forma prerenale che quella postrenale si trasformano necessariamente in forma renale durante lo sviluppo.

Ecco perché il trattamento dell'insufficienza renale acuta avrà successo con una diagnosi precoce della malattia, la determinazione della sua causa e l'inizio tempestivo della terapia efferente.

Prevenzione

L'insufficienza renale acuta può essere prevenuta con un trattamento adeguato della patologia sottostante che può causarla. In caso di insufficienza renale acuta prerenale, è necessario adoperarsi per una correzione tempestiva dell'ipovolemia. I farmaci nefrotossici dovrebbero essere evitati se possibile e, quando utilizzati secondo le indicazioni, si dovrebbe tenere conto del fattore di saturazione (SCF).

Nei pazienti appartenenti a gruppi a rischio è necessario evitare un brusco calo della pressione sanguigna e del BCC, l'uso di mezzi di contrasto radiologici, farmaci nefrotossici e farmaci che agiscono attivamente sul sistema renina-aldosterone-angiotensina e riducono il flusso sanguigno renale.

I farmaci, in particolare antibiotici, FANS, eparina sodica e saluretici, devono essere usati rigorosamente secondo le indicazioni e con cautela. Allo stesso tempo, nelle infezioni causate da patogeni nefrotropici, gli antibiotici sono una componente importante nella prevenzione dell'insufficienza renale acuta.

I calcioantagonisti lenti (verapamil), la glicina, la teofillina, gli antiossidanti, la vitamina E, ecc. sono raccomandati come citoprotettori che riducono il rischio di sviluppare insufficienza renale acuta. L'insufficienza renale acuta postoperatoria si previene con l'uso di mannitolo e diuretici dell'ansa.

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