Insufficienza basilare vertebrale - Sintomi

Il paziente lamenta attacchi di vertigini sistemiche o non sistemiche, accompagnati da disturbi dell'equilibrio. I disturbi includono anche nausea e vomito, acufene e perdita dell'udito. Gli attacchi sono spesso ricorrenti, associati a fluttuazioni della pressione sanguigna, movimenti della testa e stress.

La disfunzione vestibolare nell'insufficienza circolatoria vertebro-basilare si manifesta con un'ampia gamma di diverse manifestazioni cliniche di sindromi cocleovestibolari periferiche. Sono caratteristici gli attacchi di vertigine rotazionale sistemica, che si verificano nei pazienti anziani più spesso in concomitanza con ipertensione arteriosa e aterosclerosi, e nei pazienti giovani in concomitanza con distonia vegetativa-vascolare; gli attacchi sono accompagnati da sordità neurosensoriale monolaterale acuta, che si manifesta come un infarto dell'orecchio interno. Gli attacchi di vertigine possono essere isolati o associati ad altre manifestazioni otoneurologiche e sordità, e talvolta come un attacco di sindrome di Ménière.

L'esordio della malattia è caratterizzato dallo sviluppo di un attacco acuto di vertigini di natura sistemica con nausea, vomito, perdita di equilibrio e talvolta perdita di coscienza di breve durata. Prima dello sviluppo di un attacco di vertigini, alcuni pazienti notano la comparsa di rumore e perdita dell'udito, spesso più pronunciata da un lato; in alcuni casi, i deficit uditivi sono espressi in modo insignificante e sono caratterizzati dai pazienti come una violazione dell'intelligibilità del linguaggio. Le ricadute degli attacchi di vertigini sono associate ad un aumento o a fluttuazioni della pressione sanguigna, alla rotazione della testa e del corpo e a un cambiamento della posizione del corpo.

Un'analisi delle osservazioni e dei dati della letteratura ci ha permesso di concludere che esistono prerequisiti anatomici e fisiologici che favoriscono la formazione della sindrome cocleovestibolare periferica. Tra questi, anomalie delle arterie vertebrali, come l'asimmetria dei diametri, l'ipoplasia dell'arteria vertebrale a destra o a sinistra e l'assenza delle arterie comunicanti posteriori.

Secondo i metodi ecografici per lo studio del flusso sanguigno nelle principali arterie della testa (ecografia Doppler, scansione duplex, Doppler transcranico e angiografia a risonanza magnetica), le alterazioni strutturali delle arterie vertebrali sono caratterizzate da deformazioni (solitamente monolaterali), ipoplasia e, in casi isolati, stenosi e occlusione. Le alterazioni identificate nella struttura di queste arterie causano un'insufficienza cronica del flusso sanguigno nel sistema vertebro-basilare.

Deformazioni e stenosi delle arterie carotidi interne si verificano anche in un numero significativo di casi, il che indica la frequenza della combinazione di lesioni delle arterie vertebrali e carotidi interne nel gruppo di pazienti con ipertensione arteriosa. La disfunzione vestibolare associata a lieve deficit uditivo (rumore e congestione nell'orecchio) nei pazienti con lesioni bilaterali delle arterie carotidi interne (occlusione e stenosi critica) rappresenta l'unica manifestazione clinica delle lesioni del bacino carotideo.

Poiché i pazienti con disfunzione vestibolare di origine vascolare soffrono spesso di ipertensione arteriosa e aterosclerosi, è importante studiarne la pressione sanguigna e lo stato dell'emodinamica centrale.

Nella maggior parte dei casi, i pazienti con sindrome cocleovestibolare periferica presentano una forma "lieve" di ipertensione arteriosa, con emodinamica centrale relativamente stabile; contemporaneamente, si osserva una diminuzione del volume sistolico e del volume minuto del sangue, che contribuisce all'insufficienza circolatoria del sistema vertebrobasilare.

Disturbi cocleovestibolari nell'insufficienza vascolare vertebrobasilare.

Cause e patogenesi. Le cause dell'insufficienza vascolare vertebro-basilare sono la spondiloartrosi e l'osteocondrosi del rachide cervicale, la tortuosità patologica, la formazione di anse, la compressione, il restringimento aterosclerotico delle arterie vertebrali, l'irritazione del plesso simpatico delle arterie vertebrali da parte di osteofiti negli orifizi dei processi trasversi delle vertebre cervicali, ecc. Tutti questi fattori portano infine ad alterazioni degenerative e tromboembolia delle arterie vertebrali, nonché a uno spasmo riflesso dei vasi terminali che si estendono dall'arteria basilare, compresi i rami dell'arteria labirintica. I fattori sopra menzionati sono la causa di fenomeni ischemici nel VA e dello sviluppo di un complesso di disturbi cocleo-vestibolari, simili nel loro quadro clinico alla sindrome di Ménière.

La sindrome angiovertebrale labirintica si manifesta nelle seguenti forme cliniche:

1. forme cancellate con sintomatologia soggettiva non definita, caratterizzate da un graduale aumento, di anno in anno, della perdita dell'udito (unilaterale o bilaterale), dalla comparsa di asimmetria interlabirintica prima di tipo periferico e poi centrale, da un aumento della sensibilità dell'apparato vestibolare alle accelerazioni e agli stimoli optocinetici; questa forma evolve nel tempo verso crisi vestibolari spontanee e verso lo stadio neurologico dell'insufficienza vascolare vertebro-basilare;
2. crisi improvvise e frequenti di tipo Menière che si verificano in assenza di disturbi cocleovestibolari; gradualmente, con questa forma, si verifica una perdita dell'udito monolaterale o bilaterale sotto forma di alterata percezione dei suoni e ipofunzione con asimmetria interlabirintica dell'apparato vestibolare;
3. attacchi improvvisi di disordinazione spaziale con brevi periodi di annebbiamento della coscienza, perdita di equilibrio e cadute imprevedibili;
4. crisi vestibolari persistenti e prolungate (da diverse ore a diversi giorni), associate a disturbi del boulevard o diencefalici.

I sintomi della sindrome angiovertebrale labirintica sono determinati dalla sua forma. Nelle forme latenti, entro la fine della giornata lavorativa si manifestano acufene, lievi vertigini dirette (sistemiche), instabilità dell'equilibrio scendendo le scale o girando bruscamente la testa. Nelle fasi iniziali della malattia, quando i processi angiodistonici interessano solo le strutture dell'orecchio interno e l'afflusso di sangue al tronco encefalico è compensato, prevalgono processi compensatori-adattativi nelle condizioni del paziente, consentendogli di riprendersi entro due o tre giorni di riposo. Quando i disturbi vascolari si diffondono al tronco encefalico, che contiene i centri uditivi e vestibolari, iniziano a prevalere i processi di scompenso cocleare e vestibolare e la malattia passa alla fase delle disfunzioni labirintiche persistenti e dei sintomi neurologici transitori. In questa fase, oltre all'asimmetria interlabirintica evidenziata dai test vestibolari provocativi, si instaura e progredisce un'ipoacusia monolaterale di tipo periferico e poi centrale, con interessamento poi dell'altro orecchio.

La comparsa di attacchi vestibolari persistenti e prolungati è causata non solo da crisi angiodistoniche del sistema vascolare vertebro-basilare, ma anche da alterazioni organiche progressivamente insorte nel labirinto auricolare, simili a quelle che si verificano negli stadi II e III della malattia di Ménière (fibrosi del labirinto membranoso, restringimento degli spazi endolinfatici fino alla loro completa desolazione, degenerazione della fascia vascolare, ecc.), che portano a idrope cronica irreversibile del labirinto e alla degenerazione delle sue cellule ciliate (recettrici). Due sindromi ben note sono associate a lesioni della colonna cervicale: la sindrome di Barré-Lieou.

La sindrome di Barre-Lieou è definita come un complesso di sintomi neurovascolari che si manifesta con osteocondrosi cervicale e spondilite deformante della colonna cervicale: cefalea, solitamente nella regione occipitale, vertigini, perdita di equilibrio in stazione eretta e nella deambulazione, rumori e dolore alle orecchie, disturbi della vista e dell'accomodazione, dolore nevralgico nella zona degli occhi, ipotensione arteriosa nei vasi retinici, dolore facciale.

La sindrome di Bertschy-Roshen è definita come un complesso di sintomi neurovegetativi in pazienti con patologie delle vertebre cervicali superiori: cefalea parossistica monolaterale e parestesie nella regione facciale, acufeni e fotopsie, scotomi, difficoltà nei movimenti della testa. I processi spinosi delle vertebre cervicali superiori sono sensibili alla palpazione. Inclinando la testa da un lato, il dolore al collo sul lato opposto aumenta. Radiografia di osteocondrosi, lesione traumatica o altro tipo di lesione (ad esempio, spondilite tubercolare) delle vertebre cervicali superiori.

La diagnosi di sindrome angiovertebrale labirintica si basa sui risultati dell'esame radiografico della colonna cervicale, della radiografia retrograda endoscopica (REG), dell'ecografia Doppler dei vasi cerebrali e, se necessario, dell'angiografia brachiocefalica. Di grande importanza sono i dati raccolti dal paziente e i suoi disturbi. La stragrande maggioranza dei pazienti affetti da sindrome angiovertebrale labirintica riferisce di avvertire o intensificare vertigini, nausea, debolezza e instabilità quando girano la testa, stando in piedi o camminando. Questi pazienti provano disagio durante la visione di film, programmi televisivi o sui mezzi pubblici. Non tollerano il beccheggio, il consumo di alcolici o il fumo. I sintomi vestibolari sono di primaria importanza nella diagnosi di sindrome angiovertebrale labirintica.

Le vertigini sono il sintomo più comune, riscontrato nell'80-90% dei casi.

Il nistagmo posizionale cervicale si verifica solitamente quando la testa viene gettata indietro e girata verso il lato opposto all'arteria vertebrale in cui si osservano alterazioni patologiche più marcate.

La compromissione della coordinazione dei movimenti è uno dei segni tipici dell'insufficienza vascolare vertebrobasilare e dipende non solo dalla disfunzione di uno degli apparati vestibolari, ma anche dalla disordinazione vestibolocerebellare-spinale causata dall'ischemia dei centri motori del tronco encefalico, del cerebellare e del midollo spinale.

La diagnosi differenziale della sindrome angiovertebrogenica labirintica è molto complessa, poiché, a differenza della malattia di Meniere, che è tipicamente caratterizzata dall'assenza di cause visibili, la patologia labirintica vertebrogenica può basarsi, oltre che sulle cause sopra menzionate, su numerose patologie del collo, come lesioni della colonna cervicale e del midollo spinale e relative conseguenze, osteocondrosi cervicale e spondiloartrosi deformante, costole cervicali, processi cervicali giganti, spondilite tubercolare, lesioni reumatiche delle articolazioni della colonna vertebrale, ganglionite simpatica cervicale, varie anomalie dello sviluppo del cranio, dell'encefalo e del midollo spinale, come la sindrome di Arnold-Chiari (una sindrome ereditaria causata da anomalie cerebrali: spostamento verso il basso del cervelletto e del midollo allungato con disturbi della dinamica del liquido cerebrospinale e idrocefalo - e manifestata da idrocefalo occlusivo, disturbi cerebellari con atassia e nistagmo, segni di compressione del Tronco encefalico e midollo spinale (paralisi dei nervi cranici, diplopia, emianopsia, attacchi di crisi tetanoide o epilettiformi, spesso anomalie del cranio e delle vertebre cervicali), ecc. Processi patologici come la sindrome angiovertebrale labirintica e processi occupanti spazio nella fossa cranica posteriore, nella cisterna laterale dell'encefalo e nella piramide dell'osso temporale non devono essere esclusi dalla diagnosi differenziale. Anche la presenza di otite media purulenta cronica deve essere considerata come possibile causa di labirintite cronica limitata o labirintosi, eventualmente anche di aracnoidite cistica (MMU) con sindrome da compressione. È inoltre necessario considerare la possibilità della presenza di patologie come siringobulbia, sclerosi multipla e varie vasculiti cerebrali, che spesso si presentano con forme atipiche di "labirintopatia".

Il trattamento dei pazienti affetti da sindrome angiovertebrale labirintica è complesso: patogenetico (mira a ripristinare il normale apporto di sangue all'orecchio interno), sintomatico (mira a bloccare i riflessi patologici provenienti dalle strutture nervose esposte all'influenza patologica). Viene effettuato presso gli ospedali neurologici sotto la supervisione di un otoneurologo e di un audiologo.