Ipercalcemia

L'ipercalcemia è una concentrazione plasmatica totale di calcio superiore a 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) o di calcio plasmatico ionizzato superiore a 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Le cause comuni includono iperparatiroidismo, tossicità da vitamina D e cancro. Le manifestazioni cliniche includono poliuria, stipsi, debolezza muscolare, alterazioni della coscienza e coma. La diagnosi si basa sulla misurazione dei livelli plasmatici di calcio ionizzato e di ormone paratiroideo. Il trattamento dell'ipercalcemia è mirato ad aumentare l'escrezione di calcio e a ridurre il riassorbimento osseo e include diuresi salina e sodica e farmaci come il pamidronato.

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Le cause ipercalcemia

L'ipercalcemia si sviluppa solitamente a causa di un eccessivo riassorbimento osseo.

L'iperparatiroidismo primario è un disturbo generalizzato derivante da un'eccessiva secrezione di ormone paratiroideo (PTH) da parte di una o più ghiandole paratiroidee. È probabilmente la causa più comune di ipercalcemia. L'incidenza aumenta con l'età ed è maggiore nelle donne in postmenopausa. Si osserva anche con elevata frequenza 3 o più decenni dopo l'irradiazione del collo. Esistono forme familiari e sporadiche. Le forme familiari con adenomi paratiroidei si osservano in pazienti con altri tumori endocrini. L'iperparatiroidismo primario causa ipofosfatemia e aumento del riassorbimento osseo.

Sebbene l'ipercalcemia asintomatica sia comune, anche la nefrolitiasi è frequente, soprattutto quando l'ipercalciuria si sviluppa a causa di un'ipercalcemia di lunga data. Nei pazienti con iperparatiroidismo primario, l'esame istologico rivela un adenoma paratiroideo nel 90% dei casi, sebbene a volte sia difficile differenziarlo da una ghiandola normale. Circa il 7% dei casi riguarda l'iperplasia di 2 o più ghiandole. Il carcinoma paratiroideo viene rilevato nel 3% dei casi.

Principali cause di ipercalcemia

Aumento del riassorbimento osseo

• Cancro con metastasi al tessuto osseo: in particolare carcinoma, leucemia, linfoma, mieloma multiplo.
• Ipertiroidismo.
• Ipercalcemia umorale nella malignità: cioè ipercalcemia del cancro in assenza di metastasi ossee.
• Immobilizzazione: soprattutto nei pazienti giovani in crescita, nella fissazione ortopedica, nel morbo di Paget; anche nei pazienti anziani con osteoporosi, paraplegia e tetraplegia.
• Eccesso di ormone paratiroideo: iperparatiroidismo primario, carcinoma paratiroideo, ipercalcemia ipocalciurica familiare, iperparatiroidismo secondario.
• Tossicità della vitamina D, A.

Assorbimento gastrointestinale eccessivo e/o assunzione di calcio

• Sindrome latte-alcali.
• Sarcoidosi e altre malattie granulomatose.
• Tossicità della vitamina D.

Aumento della concentrazione delle proteine plasmatiche

• Meccanismo poco chiaro.
• Osteomalacia indotta da alluminio.
• Ipercalcemia nei bambini.
• Intossicazione da litio e teofillina.
• Mixedema, morbo di Addison, morbo di Cushing dopo un intervento chirurgico.
• Sindrome neurolettica maligna
• Trattamento con diuretici tiazidici.
• Artefatti
• Contatto del sangue con stoviglie contaminate.
• Stasi venosa prolungata durante il prelievo di sangue

La sindrome da ipercalcemia ipocalciurica familiare (FHH) è una malattia autosomica dominante. Nella maggior parte dei casi, si verifica una mutazione inattivante nel gene che codifica per il recettore sensibile al calcio, con conseguente necessità di elevati livelli plasmatici di calcio per inibire la secrezione di PTH. La secrezione di PTH stimola l'escrezione di fosfato. Sono presenti ipercalcemia persistente (solitamente asintomatica), spesso a partire dall'età precoce; livelli di PTH normali o leggermente elevati; ipocalciuria; ipermagnesemia. La funzionalità renale è normale, la nefrolitiasi è rara. Tuttavia, occasionalmente si sviluppa una pancreatite grave. Questa sindrome, associata a iperplasia paratiroidea, non è curabile con la paratiroidectomia subtotale.

L'iperparatiroidismo secondario si verifica quando un'ipercalcemia di lunga durata, causata da condizioni come insufficienza renale o sindromi da malassorbimento intestinale, stimola un'aumentata secrezione di PTH. Si verifica ipercalcemia o, meno comunemente, normocalcemia. La sensibilità delle paratiroidi al calcio può essere ridotta a causa dell'iperplasia ghiandolare e di un aumento del set point (ovvero la quantità di calcio necessaria per ridurre la secrezione di PTH).

L'iperparatiroidismo terziario si riferisce a condizioni in cui la secrezione di PTH diventa autonoma. Si osserva solitamente in pazienti con iperparatiroidismo secondario di lunga durata, come quelli con insufficienza renale allo stadio terminale che dura da diversi anni.

Il cancro è una causa comune di ipercalcemia. Sebbene esistano diversi meccanismi, l'aumento del calcio plasmatico deriva generalmente dal riassorbimento osseo. L'ipercalcemia umorale da cancro (ovvero ipercalcemia con poche o nessuna metastasi ossea) si osserva più spesso nell'adenoma squamocellulare, nell'adenoma renale e nei tumori della mammella, della prostata e dell'ovaio. Molti casi di ipercalcemia umorale da cancro erano precedentemente attribuiti alla produzione ectopica di PTH. Tuttavia, alcuni di questi tumori secernono il peptide correlato al PTH, che si lega ai recettori del PTH nell'osso e nei reni e mima molti degli effetti dell'ormone, incluso il riassorbimento osseo. Le neoplasie ematologiche, più comunemente il mieloma ma anche alcuni linfomi e linfosarcomi, causano ipercalcemia rilasciando un gruppo di citochine che stimolano il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti, con conseguente formazione di focolai di danno osteolitico e/o osteopenia diffusa. L'ipercalcemia può svilupparsi a seguito del rilascio locale di citochine o prostaglandine che attivano gli osteoclasti e/o del riassorbimento diretto dell'osso da parte delle cellule tumorali metastatiche.

Anche alti livelli di calcitriolo endogeno sono una probabile causa. Sebbene le concentrazioni plasmatiche siano generalmente basse nei pazienti con tumori solidi, occasionalmente si osservano livelli elevati nei pazienti con linfomi. La vitamina D esogena a dosi farmacologiche causa un aumento del riassorbimento osseo e un aumento dell'assorbimento intestinale di calcio, con conseguente ipercalcemia e ipercalciuria.

Malattie granulomatose come sarcoidosi, tubercolosi, lebbra, berilliosi, istoplasmosi e coccidioidomicosi provocano ipercalcemia e ipercalciuria. Nella sarcoidosi, ipercalcemia e ipercalciuria derivano da una conversione non regolata della vitamina D inattiva in vitamina D attiva, probabilmente dovuta all'espressione dell'enzima 1α-idrossilasi nelle cellule mononucleate dei granulomi sarcoidi. Analogamente, livelli elevati di calcitriolo sono stati riportati in pazienti con tubercolosi e silicosi. Devono essere coinvolti anche altri meccanismi, poiché livelli ridotti di calcitriolo sono stati riportati in pazienti con ipercalcemia e lebbra.

L'immobilizzazione, in particolare il riposo a letto prolungato nei pazienti con fattori di rischio, può portare a ipercalcemia a causa dell'accelerato riassorbimento osseo. L'ipercalcemia si sviluppa entro pochi giorni o settimane dal riposo a letto. I pazienti con malattia ossea di Paget presentano il rischio più elevato di ipercalcemia in caso di riposo a letto.

L'ipercalcemia idiopatica del neonato (sindrome di Williams) è una malattia sporadica estremamente rara con dismorfismi facciali, anomalie cardiovascolari, ipertensione vascolare renale e ipercalcemia. Il metabolismo del PTH e della vitamina D è normale, ma la risposta della calcitonina alla somministrazione di calcio può essere anomala.

La sindrome da latte-alcali è un consumo eccessivo di calcio e alcali, solitamente dovuto all'automedicazione con antiacidi a base di carbonato di calcio per la dispepsia o per prevenire l'osteoporosi. Si sviluppano ipercalcemia, alcalosi metabolica e insufficienza renale. La disponibilità di farmaci efficaci per il trattamento dell'ulcera peptica e dell'osteoporosi ha ridotto significativamente l'incidenza di questa sindrome.

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Sintomi ipercalcemia

L'ipercalcemia lieve è asintomatica in molti pazienti. La condizione viene spesso scoperta durante gli esami di laboratorio di routine. Le manifestazioni cliniche dell'ipercalcemia includono stipsi, anoressia, nausea e vomito, dolore addominale e ileo. La compromissione della funzione renale di concentrazione porta a poliuria, nicturia e polidipsia. Livelli plasmatici di calcio superiori a 12 mg/dL (superiori a 3,0 mmol/L) causano labilità emotiva, alterazione della coscienza, delirio, psicosi, stupore e coma. Le manifestazioni neuromuscolari dell'ipercalcemia includono debolezza muscolare scheletrica. L'ipercalciuria con nefrolitiasi è comune. Meno comunemente, un'ipercalcemia prolungata o grave causa insufficienza renale acuta reversibile o danno renale irreversibile a causa di nefrocalcinosi (deposizione di sali di calcio nel parenchima renale). I pazienti con iperparatiroidismo possono sviluppare ulcere peptiche e pancreatite, ma le cause non sono correlate all'ipercalcemia.

L'ipercalcemia grave causa un accorciamento dell'intervallo QT all'ECG e lo sviluppo di aritmie, soprattutto nei pazienti che assumono digossina. Un'ipercalcemia superiore a 18 mg/dL (superiore a 4,5 mmol/L) può causare shock, insufficienza renale e morte.

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Diagnostica ipercalcemia

Ipercalcemia - La diagnosi si basa sul riscontro di un livello di calcio plasmatico totale superiore a 10,4 mg/dL (superiore a 2,6 mmol/L) o di un livello di calcio plasmatico ionizzato superiore a 5,2 mg/dL (superiore a 1,3 mmol/L). L'ipercalcemia può essere mascherata da bassi livelli di proteine sieriche; se i livelli di proteine e albumina sono anormali o se si sospettano elevati livelli di calcio ionizzato (ad esempio, in presenza di sintomi di ipercalcemia), è necessario misurare i livelli di calcio plasmatico ionizzato.

La causa è evidente dall'anamnesi e dai reperti clinici in oltre il 95% dei pazienti. Sono necessari un'anamnesi accurata, in particolare la valutazione delle precedenti concentrazioni plasmatiche di calcio; un esame obiettivo; una radiografia del torace; e analisi di laboratorio, inclusi elettroliti, azotemia, creatinina, fosfatasi alcalina e immunoelettroforesi delle proteine sieriche. Nei pazienti senza una causa evidente di ipercalcemia, è necessario misurare il PTH intatto e il calcio urinario.

L'ipercalcemia asintomatica presente da diversi anni o presente in diversi membri della famiglia aumenta la probabilità di ipercalcemia familiare (FHH). L'iperparatiroidismo primario si manifesta solitamente in età avanzata, ma può persistere per diversi anni prima che si manifestino i sintomi. In assenza di cause evidenti, livelli di calcio plasmatico inferiori a 11 mg/dL (inferiori a 2,75 mmol/L) suggeriscono iperparatiroidismo o altre cause non maligne, mentre livelli superiori a 13 mg/dL (superiori a 3,25 mmol/L) suggeriscono un tumore.

La radiografia del torace è particolarmente utile per individuare la maggior parte delle malattie granulomatose, come la tubercolosi, la sarcoidosi, la silicosi, nonché il cancro polmonare primario, le lesioni da lisi e le lesioni ossee della spalla, delle costole e della colonna toracica.

L'esame radiografico può anche rivelare gli effetti dell'iperparatiroidismo secondario sull'osso, più spesso nei pazienti sottoposti a dialisi a lungo termine. Nell'osteodistrofia fibrosa generalizzata (spesso secondaria a iperparatiroidismo primario), l'aumentata attività degli osteoclasti causa perdita di tessuto osseo con degenerazione fibrosa e formazione di noduli cistici e fibrosi. Poiché le lesioni ossee caratteristiche si verificano solo nella malattia avanzata, l'esame radiografico non è raccomandato nei pazienti asintomatici. L'esame radiografico mostra solitamente cisti ossee, un aspetto eterogeneo del cranio e riassorbimento osseo sottoperiosteo nelle falangi e nelle estremità distali delle clavicole.

Per determinare la causa dell'ipercalcemia ci si basa spesso su esami di laboratorio.

Nell'iperparatiroidismo, il calcio plasmatico è raramente superiore a 12 mg/dL (superiore a 3,0 mmol/L), ma il calcio plasmatico ionizzato è quasi sempre elevato. Bassi livelli di fosfato plasmatico suggeriscono iperparatiroidismo, soprattutto se associati a un'aumentata escrezione di fosfato. Quando l'iperparatiroidismo causa anomalie ossee, la fosfatasi alcalina plasmatica è spesso elevata. Un aumento del PTH intatto elevato, in particolare un aumento inappropriato (ad esempio, in assenza di ipocalcemia), è diagnostico. In assenza di un'anamnesi familiare di neoplasia endocrina, irradiazione del collo o altra causa evidente, si sospetta un iperparatiroidismo primario. La malattia renale cronica suggerisce un iperparatiroidismo secondario, ma può anche essere presente un iperparatiroidismo primario. Nei pazienti con malattia renale cronica, elevati livelli di calcio plasmatico e livelli di fosfato normali suggeriscono un iperparatiroidismo primario, mentre livelli di fosfato elevati suggeriscono un iperparatiroidismo secondario.

La necessità di localizzare il tessuto paratiroideo prima di un intervento chirurgico paratiroideo è controversa. TC con o senza biopsia, risonanza magnetica, ecografia, angiografia digitale e scintigrafia con tallio-201 e tecnezio-99 sono state utilizzate a questo scopo e si sono dimostrate altamente accurate, ma non hanno migliorato l'elevato tasso di successo generalmente elevato delle paratiroidectomie eseguite da chirurghi esperti. Il tecnezio-99 sestamibi, che ha una maggiore sensibilità e specificità, può essere utilizzato per individuare adenomi solitari.

In caso di iperparatiroidismo residuo o ricorrente dopo intervento chirurgico alla tiroide, è necessario eseguire esami di diagnostica per immagini per identificare paratiroidi con funzionalità anomala in sedi insolite del collo e del mediastino. Il tecnezio-99 sestamibi è il metodo di imaging più sensibile. Diversi esami di diagnostica per immagini (RMI, TC, ecografia, oltre al tecnezio-99 sestamibi) sono talvolta necessari prima di ripetere la paratiroidectomia.

Una concentrazione plasmatica di calcio superiore a 12 mg/dL (superiore a 3 mmol/L) suggerisce tumori o altre cause, ma non iperparatiroidismo. Nell'ipercalcemia umorale da carcinoma, il PTH è solitamente basso o non dosabile; il fosfato è spesso basso; sono presenti alcalosi metabolica, ipocloremia e ipoalbuminemia. La soppressione del PTH differenzia questa condizione dall'iperparatiroidismo primario. L'ipercalcemia umorale da carcinoma può essere diagnosticata rilevando il peptide correlato al PTH nel plasma.

Anemia, azotemia e ipercalcemia suggeriscono il mieloma. La diagnosi di mieloma è confermata dall'esame del midollo osseo o dalla presenza di una gammopatia monoclonale.

Se si sospetta la malattia di Paget, le indagini devono iniziare con una radiografia.

L'ipercalcemia ipocalcica (FHH), la terapia diuretica, l'insufficienza renale e la sindrome da assunzione di latte e alcali possono causare ipercalcemia senza ipercalciuria. L'FHH si differenzia dall'iperparatiroidismo primario per l'esordio precoce, la frequente ipermagnesemia e la presenza di ipercalcemia senza ipercalciuria in molti membri della famiglia. L'escrezione frazionata di calcio (il rapporto tra la clearance del calcio e la clearance della creatinina) è bassa (meno dell'1%) nell'FHH; nell'iperparatiroidismo primario è quasi sempre elevata (1-4%). Il PTH intatto può essere elevato o rientrare nel range di normalità, probabilmente riflettendo alterazioni nella regolazione a feedback della funzione paratiroidea.

La sindrome latte-alcali è definita da un'anamnesi di aumentata assunzione di antiacidi a base di calcio e dalla presenza di una combinazione di ipercalcemia, alcalosi metabolica e talvolta azotemia con ipocalciuria. La diagnosi è confermata se i livelli di calcio tornano rapidamente alla normalità dopo l'interruzione dell'assunzione di calcio e alcali, ma l'insufficienza renale può persistere in presenza di nefrocalcinosi. Il PTH circolante è solitamente ridotto.

I livelli plasmatici di calcitriolo possono essere elevati nell'ipercalcemia dovuta a sarcoidosi e ad altre malattie granulomatose e linfomi. Anche la tossicità da vitamina D è caratterizzata da elevati livelli di calcitriolo. In altre cause endocrine di ipercalcemia, come la tireotossicosi e il morbo di Addison, i tipici risultati di laboratorio di queste patologie sono utili per la diagnosi.

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Trattamento ipercalcemia

Esistono 4 strategie principali per ridurre le concentrazioni plasmatiche di calcio: ridurre l'assorbimento intestinale di calcio, aumentare l'escrezione urinaria di calcio, ridurre il riassorbimento osseo e rimuovere il calcio in eccesso tramite dialisi. Il trattamento utilizzato dipende dalla causa e dal grado di ipercalcemia.

Ipercalcemia lieve: il trattamento [calcio plasmatico inferiore a 11,5 mg/dL (inferiore a 2,88 mmol/L)], in cui i sintomi sono lievi, viene determinato dopo la diagnosi. La causa sottostante viene corretta. Se i sintomi sono significativi, il trattamento deve essere mirato ad abbassare il livello di calcio plasmatico. È possibile utilizzare fosfato orale. Se somministrato con il cibo, il fosfato si lega al calcio, impedendone l'assorbimento. La dose iniziale è di 250 mg di PO4 elementare (come sale di sodio o potassio) 4 volte al giorno. La dose può essere aumentata a 500 mg 4 volte al giorno, se necessario. Un'altra forma di trattamento consiste nell'aumentare l'escrezione urinaria di calcio somministrando soluzione salina isotonica con un diuretico dell'ansa. In assenza di insufficienza cardiaca significativa, vengono somministrati da 1 a 2 L di soluzione salina in 2-4 ore, poiché i pazienti con ipercalcemia sono solitamente ipovolemici. Per mantenere una diuresi di 250 ml/h, si somministrano 20-40 mg di furosemide per via endovenosa ogni 2-4 ore. Per evitare ipokaliemia e ipomagnesemia, questi elettroliti vengono monitorati ogni 4 ore durante il trattamento e, se necessario, si procede alla loro reintegrazione per via endovenosa. Le concentrazioni plasmatiche di calcio iniziano a diminuire dopo 2-4 ore e raggiungono livelli normali entro 24 ore.

Ipercalcemia moderata: il trattamento [livello di calcio plasmatico superiore a 11,5 mg/dL (superiore a 2,88 mmol/L) e inferiore a 18 mg/dL (inferiore a 4,51 mmol/L)] può essere con soluzione salina isotonica e un diuretico dell'ansa come descritto sopra oppure, a seconda della causa, con farmaci che riducono il riassorbimento osseo (calcitonina, bifosfonati, plicamicina o nitrato di gallio), glucocorticoidi o clorochina.

La calcitonina viene normalmente secreta in risposta all'ipercalcemia dalle cellule C della tiroide e riduce il calcio plasmatico inibendo l'attività degli osteoclasti. Una dose sicura è di 4-8 UI/kg per via sottocutanea ogni 12 ore. La sua efficacia nel trattamento dell'ipercalcemia associata al cancro è limitata dalla sua breve durata d'azione, dallo sviluppo di tachifilassi e dalla mancanza di risposta in oltre il 40% dei pazienti. Tuttavia, la combinazione di calcitonina e prednisolone può controllare il calcio plasmatico per diversi mesi nei pazienti oncologici. Se la calcitonina smette di essere efficace, è possibile interromperne la somministrazione per 2 giorni (continuando a somministrare prednisolone) e poi riprenderla.

I bifosfonati sopprimono gli osteoclasti. Sono generalmente i farmaci di scelta per l'ipercalcemia associata al cancro. Per il trattamento del morbo di Paget e dell'ipercalcemia associata al cancro, l'etidronato viene utilizzato alla dose di 7,5 mg/kg per via endovenosa una volta al giorno per 3-5 giorni. Può anche essere utilizzato alla dose di 20 mg/kg per via orale una volta al giorno. Il pamidronato viene utilizzato per l'ipercalcemia associata al cancro alla dose singola di 30-90 mg per via endovenosa, ripetuta dopo 7 giorni. Riduce i livelli di calcio plasmatico per 2 settimane. Lo zoledronato può essere utilizzato alla dose di 4-8 mg per via endovenosa e riduce i livelli di calcio plasmatico per una media di oltre 40 giorni. I bifosfonati orali (alendronato o resistronato) possono essere utilizzati per mantenere i livelli di calcio a livelli normali.

La plicamicina 25 mcg/kg EV una volta al giorno in 50 mL di destrosio al 5% per 4-6 ore è efficace nei pazienti con ipercalcemia indotta da cancro, ma viene utilizzata meno frequentemente perché altri agenti sono più sicuri. Anche il nitrato di gallio è efficace in questa condizione, ma viene raramente utilizzato a causa della tossicità renale e della limitata esperienza clinica. L'aggiunta di un glucocorticoide (ad esempio, prednisolone da 20 a 40 mg per via orale una volta al giorno) controlla efficacemente l'ipercalcemia riducendo la produzione di calcitriolo e l'assorbimento intestinale di calcio nei pazienti con tossicità da vitamina D, ipercalcemia idiopatica del neonato e sarcoidosi. Alcuni pazienti con mieloma, linfoma, leucemia o cancro metastatico richiedono 40-60 mg di prednisolone una volta al giorno. Tuttavia, oltre il 50% di questi pazienti non risponde ai glucocorticoidi e la risposta (se presente) richiede diversi giorni, rendendo solitamente necessari altri trattamenti.

La clorochina per via orale (500 mg una volta al giorno) inibisce la sintesi di calcitriolo e riduce i livelli plasmatici di calcio nei pazienti con sarcoidosi. Un esame oftalmologico di routine (ad esempio, esame della retina entro 6-12 mesi) è obbligatorio per rilevare il danno retinico in modo dose-dipendente.

Ipercalcemia grave: il trattamento [con livelli plasmatici di calcio superiori a 18 mg/dL (superiori a 4,5 mmol/L) o con sintomi gravi] richiede l'emodialisi con dializzati a basso contenuto di calcio in aggiunta ai trattamenti sopra descritti. L'emodialisi è il trattamento a breve termine più sicuro e affidabile nei pazienti con insufficienza renale.

Il fosfato per via endovenosa deve essere utilizzato solo quando l'ipercalcemia è potenzialmente letale e altri metodi hanno fallito, e quando l'emodialisi non è possibile. Non somministrare più di 1 g per via endovenosa in 24 ore; di solito una o due dosi nell'arco di due giorni riducono la calcemia per 10-15 giorni. Possono svilupparsi calcificazione dei tessuti molli e insufficienza renale acuta. Il solfato di sodio per via endovenosa è più pericoloso e meno efficace e non deve essere utilizzato.

Il trattamento dell'iperparatiroidismo nei pazienti con insufficienza renale prevede la restrizione dell'apporto dietetico di fosfato e l'uso di chelanti del fosfato per prevenire l'iperfosfatemia e la calcificazione metastatica. Nell'insufficienza renale, è necessario evitare sostanze contenenti alluminio per prevenire l'accumulo nell'osso e l'osteomalacia grave. La restrizione alimentare di fosfato è necessaria nonostante l'uso di chelanti del fosfato. L'integrazione di vitamina D nell'insufficienza renale è rischiosa e richiede un frequente monitoraggio dei livelli di calcio e fosfato. Il trattamento deve essere limitato ai pazienti con osteomalacia sintomatica (non dovuta ad alluminio), iperparatiroidismo secondario o ipocalcemia postoperatoria. Sebbene il calcitriolo venga spesso somministrato con calcio per via orale per sopprimere l'iperparatiroidismo secondario, i risultati sono variabili nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale. Il calcitriolo parenterale è più efficace nel prevenire l'iperparatiroidismo secondario in questi pazienti poiché elevati livelli plasmatici sopprimono direttamente il rilascio di PTH.

Livelli sierici elevati di calcio complicano frequentemente la terapia con vitamina D nei pazienti in dialisi. L'osteomalacia semplice può rispondere a 0,25-0,5 mcg/die di calcitriolo orale, e la correzione dell'ipercalcemia post-chirurgica può richiedere la somministrazione cronica di 2 mcg/die di calcitriolo e >2 g/die di calcio elementare. Il calciomimetico cinacalcet rappresenta una nuova classe di farmaci che riducono i livelli di PTH nei pazienti in dialisi senza aumentare la calcemia. L'osteomalacia indotta da alluminio è comunemente osservata nei pazienti in dialisi che hanno ingerito grandi quantità di chelanti del fosfato contenenti alluminio. In questi pazienti, la rimozione dell'alluminio con deferoxamina è necessaria prima che il danno osseo associato al calcitriolo migliori.

L'iperparatiroidismo sintomatico o progressivo viene trattato chirurgicamente. Le ghiandole adenomatose vengono rimosse. Di solito viene rimosso anche il tessuto paratiroideo rimanente, poiché è difficile identificarle durante un successivo esame chirurgico. Per prevenire lo sviluppo di ipoparatiroidismo, una piccola porzione di paratiroide sana viene reimpiantata nel ventre del muscolo sternocleidomastoideo o per via sottocutanea nell'avambraccio. Talvolta, in caso di ipoparatiroidismo, si ricorre alla crioconservazione del tessuto per il successivo trapianto.

Le indicazioni per l'intervento chirurgico nei pazienti con iperparatiroidismo primario lieve sono controverse. Il Rapporto di Sintesi del Simposio del 2002 dei National Institutes of Health sull'iperparatiroidismo primario asintomatico elencava le seguenti indicazioni per l'intervento chirurgico: calcio plasmatico 1 mg/dL (0,25 mmol/L) superiore alla norma; calciuria superiore a 400 mg/die (10 mmol/die); clearance della creatinina inferiore del 30% alla norma per l'età; picco di densità ossea a livello dell'anca, della colonna lombare o del radio inferiore di 2,5 deviazioni standard rispetto al controllo; età inferiore a 50 anni; potenziale di peggioramento futuro.

Se non viene eseguito l'intervento chirurgico, il paziente deve rimanere mobile (evitare l'immobilizzazione), seguire una dieta povera di calcio, bere molti liquidi per ridurre il rischio di nefrolitiasi ed evitare farmaci che aumentano i livelli plasmatici di calcio, come i diuretici tiazidici. I livelli plasmatici di calcio e la funzionalità renale devono essere valutati ogni 6 mesi, mentre la densità ossea ogni 12 mesi.

Sebbene i pazienti con iperparatiroidismo primario asintomatico senza indicazioni chirurgiche possano essere trattati in modo conservativo, permangono preoccupazioni riguardo alla malattia ossea subclinica, all'ipertensione e alla sopravvivenza. Sebbene l'iperparatiroidismo primario (FHH) derivi dalla presenza di tessuto paratiroideo istologicamente anomalo, la risposta alla paratiroidectomia subtotale è scarsa. Poiché le manifestazioni cliniche evidenti sono rare, la terapia farmacologica intermittente è solitamente sufficiente.

Nell'iperparatiroidismo lieve, i livelli plasmatici di calcio tornano alla normalità 24-48 ore dopo l'intervento chirurgico; i livelli di calcio devono essere monitorati. Nei pazienti con osteodistrofia fibrosa generalizzata grave, può verificarsi un'ipocalcemia sintomatica prolungata dopo l'intervento, a meno che non vengano somministrati 10-20 g di calcio elementare diversi giorni prima dell'intervento. Anche con la somministrazione di calcio preoperatoria, possono essere necessarie dosi maggiori di calcio e vitamina D in caso di eccesso di calcio osseo (ipercalcemia).