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Isteroscopia per anomalie dell'utero
Ultima recensione: 04.07.2025

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Immagine isteroscopica della patologia endometriale
Iperplasia endometriale
Studi endoscopici e istologici hanno dimostrato che l'iperplasia endometriale (focale e polipoide) si verifica più spesso nelle donne in età riproduttiva e in premenopausa. In queste fasce d'età, l'iperplasia endometriale occupa un posto di rilievo nella struttura dei processi patologici dell'endometrio. In una paziente su tre, l'iperplasia endometriale si associa ad adenomiosi. Le manifestazioni cliniche dell'iperplasia endometriale possono essere sia menorragia che metrorragia. Ritardi mestruali e sanguinamenti frequenti e prolungati possono essere altrettanto comuni. Nelle pazienti con iperplasia endometriale polipoide si osservano sanguinamenti abbondanti che portano ad anemia.
Il quadro isteroscopico può essere diverso e dipende dalla natura dell'iperplasia (normale o polipoide), dalla sua prevalenza (focale o diffusa), dalla presenza di sanguinamento e dalla sua durata.
In caso di iperplasia normale e in assenza di secrezione ematica, l'endometrio è ispessito, forma pliche di altezza variabile, è di colore rosa pallido, edematoso e sono visibili numerosi dotti ghiandolari (punti trasparenti). Quando la portata del fluido nella cavità uterina cambia, si nota un movimento ondulatorio dell'endometrio. Se l'isteroscopia viene eseguita con secrezione ematica prolungata, si riscontrano spesso frammenti sfrangiati di endometrio rosa pallido nel fondo dell'utero e nella zona dell'imbocco delle tube di Falloppio. Il resto dell'endometrio è sottile e pallido. Il quadro isteroscopico descritto è difficile da differenziare dall'endometrio nella fase iniziale di proliferazione. La diagnosi definitiva si effettua mediante esame istologico di un raschiamento della mucosa della cavità uterina.
Nella forma polipoide di iperplasia, la cavità uterina è ripiena di escrescenze polipoidi dell'endometrio di colore rosa pallido, talvolta con bolle sulla superficie. Si riscontrano sinechie endometriali multiple. La superficie dell'endometrio appare irregolare, con formazione di fossette, cisti e solchi di forma polipoide. Le loro dimensioni variano da 0,1x0,3 a 0,5x1,5 cm. Di norma, le alterazioni descritte sono più pronunciate nella parte inferiore dell'utero.
L'iperplasia polipoide dell'endometrio, soprattutto quando si esegue l'isteroscopia alla vigilia delle mestruazioni, è difficile da differenziare dall'endometrio nella fase secretoria tardiva.
Come si può osservare, il quadro isteroscopico in varie forme di iperplasia endometriale può assomigliare a una mucosa normale in una delle fasi del ciclo mestruale. In questi casi, per stabilire una diagnosi, è necessario confrontare la natura del quadro isteroscopico con il quadro clinico della malattia e il giorno del ciclo mestruale.
Confrontando i dati dell'isteroscopia con i risultati dell'esame istologico dei raschiati, gli autori del libro hanno scoperto che, nonostante la diversità del quadro isteroscopico nell'iperplasia endometriale, l'accuratezza diagnostica per questa forma di patologia è del 97,1%.
Le alterazioni adenomatose dell'endometrio (iperplasia atipica e adenomatosi focale) sono riscontrate in donne di tutte le età (più spesso in età riproduttiva, meno frequentemente in postmenopausa). Questa patologia endometriale viene diagnosticata più frequentemente in pazienti con alterazioni policistiche delle ovaie e sindrome diencefalica. Durante l'esame istologico delle ovaie in donne in pre e postmenopausa, operate per alterazioni adenomatose dell'endometrio, sono state spesso riscontrate nel tessuto ovarico strutture ormonalmente attive (tecoma, iperplasia stromale, tecomatosi).
Le manifestazioni cliniche dell'adenomatosi focale e dell'iperplasia atipica includono in genere metrorragia e sanguinamento postmenopausale.
L'iperplasia endometriale atipica e l'adenomatosi focale non presentano criteri endoscopici caratteristici e il loro quadro isteroscopico assomiglia a quello dell'iperplasia cistica ghiandolare comune. Nelle forme gravi di iperplasia atipica, si possono osservare escrescenze polipoidi ghiandolari opache di colore giallastro o grigiastro. Più spesso, hanno un aspetto maculato, di colore grigio-giallastro con una patina biancastra. Di solito, la diagnosi definitiva viene formulata dopo l'esame istologico.
I polipi endometriali rappresentano la patologia endometriale più comune (53,6%) riscontrata nelle donne in postmenopausa. Nel 70% delle pazienti, si registra un'anamnesi di 2-7 curettage diagnostici della cavità uterina e l'esame istologico del materiale prelevato durante il curettage ha rivelato polipi o frammenti di endometrio atrofico. Questi dati indicano che durante il curettage eseguito senza isteroscopia, i polipi non sono stati completamente rimossi e la terapia ormonale è risultata inefficace.
I polipi endometriali possono essere accompagnati da secrezione ematica dal tratto genitale. Nei casi asintomatici, possono essere un reperto diagnostico rilevato tramite ecografia. Secondo gli autori, il 35% delle pazienti con polipi cervicali presenta polipi endometriali nella cavità uterina. Nelle pazienti in postmenopausa, un polipo che origina dal fondo dell'utero viene spesso rilevato nel canale cervicale. Pertanto, in caso di polipi cervicali, si raccomanda di eseguire una polipectomia in isteroscopia.
In base alla struttura istologica si distinguono i polipi endometriali fibrosi, ghiandolo-cistici, ghiandolo-fibrosi e adenomatosi.
I polipi fibrosi dell'endometrio vengono identificati in isteroscopia come formazioni singole di colore chiaro, rotonde o ovali, spesso di piccole dimensioni (da 0,5x1 a 0,5x1,5 cm). Questi polipi hanno solitamente un peduncolo, una struttura densa, una superficie liscia e sono leggermente vascolarizzati. Talvolta i polipi fibrosi dell'endometrio raggiungono grandi dimensioni, e in tal caso si può commettere un errore diagnostico durante l'isteroscopia: la superficie del polipo, strettamente aderente alla parete uterina, può essere scambiata per una mucosa atrofica della cavità uterina. Tenendo conto di ciò, durante l'esame della cavità uterina, è necessario esaminare costantemente tutte le pareti della cavità e l'orifizio uterino interno, raggiungendo il canale cervicale dell'orifizio tubarico con la rimozione graduale dell'isteroscopio fino all'orifizio uterino interno, effettuare una panoramica della cavità uterina e solo successivamente rimuovere definitivamente l'isteroscopio.
Quando viene rilevato un polipo, è necessario esaminarlo da tutti i lati, valutarne le dimensioni, la posizione, il sito di inserzione e la lunghezza del peduncolo. I polipi fibrosi assomigliano a linfonodi miomatosi sottomucosi ed è spesso difficile distinguerli.
I polipi ghiandolari-cistici dell'endometrio, a differenza di quelli fibrosi, sono spesso di dimensioni maggiori (da 0,5x1 a 5x6 cm). Sono definiti come formazioni singole, ma è possibile riscontrarne più di uno contemporaneamente. La forma dei polipi può essere oblunga, conica, irregolare (con ponti). La superficie è liscia, uniforme; in alcuni casi si possono osservare formazioni cistiche con parete sottile e contenuto trasparente che fuoriesce al di sopra. Il colore dei polipi è rosa pallido, giallo pallido, rosa grigiastro. Spesso la sommità del polipo è viola scuro o viola-bluastro. Sulla superficie del polipo sono visibili vasi a forma di rete capillare.
I polipi adenomatosi dell'endometrio sono più spesso localizzati più vicino all'imbocco delle tube di Falloppio e sono di piccole dimensioni (da 0,5x1 a 0,5x1,5 cm). Hanno un aspetto più opaco, grigiastro e lasso.
Anche nel tessuto dei polipi cistici ghiandolari si possono riscontrare alterazioni adenomatose; in questo caso, l'esame endoscopico non consente di stabilire la natura del polipo.
Una caratteristica dei polipi endometriali è la variabilità della loro forma al variare del flusso di liquidi o gas nella cavità uterina. I polipi si appiattiscono, aumentano di diametro e, quando la pressione diminuisce, si allungano ed eseguono movimenti oscillatori.
I risultati di studi (oltre 3000 pazienti) hanno dimostrato che i polipi endometriali in postmenopausa sono più spesso singoli, con 2 polipi e, molto raramente, con 3 polipi. I polipi endometriali in postmenopausa vengono sempre diagnosticati in presenza di una mucosa atrofica. In età riproduttiva e in premenopausa, i polipi endometriali possono essere visualizzati sia in presenza di iperplasia endometriale, sia in presenza di una mucosa normale, in diverse fasi del ciclo mestruale.
Gli autori del libro non hanno rilevato praticamente alcuna discrepanza tra i dati dell'isteroscopia e i risultati della diagnosi istologica nelle pazienti con polipi endometriali.
Il termine "poliposi endometriale" comprende sia l'iperplasia polipoide dell'endometrio che i singoli polipi endometriali multipli. Il quadro isteroscopico è molto simile. La diagnosi viene solitamente stabilita da un istologo.
Il cancro dell'endometrio viene più spesso diagnosticato nelle pazienti in postmenopausa con perdite patologiche dal tratto genitale (sanguinole, acquose, purulente). A questa età, l'isteroscopia diagnostica il cancro dell'endometrio in quasi il 100% dei casi. In questo caso, si riscontrano escrescenze papillomatose di colore grigiastro o grigio sporco, di varie forme, con aree di emorragia e necrosi. Quando il tasso di afflusso di liquidi alla cavità uterina cambia, il tessuto si disintegra facilmente, viene rigettato, si sgretola e sanguina. L'isteroscopia consente non solo di diagnosticare la malattia, ma anche di eseguire una biopsia mirata, determinare la localizzazione e la prevalenza del processo e, in alcuni casi, di rilevare la germinazione nel miometrio. La parete è tipicamente corrosa nel sito della lesione (cratere), il tessuto muscolare è sfilacciato e le fibre sono disposte in direzioni diverse. In questi casi occorre usare cautela, poiché è possibile perforare la sottile parete dell'utero con un isteroscopio rigido.
I criteri isteroscopici che determinano la prognosi e le strategie terapeutiche includono le dimensioni esatte dell'utero, il coinvolgimento della mucosa del canale cervicale o della sua componente stromale, la crescita nel miometrio, le dimensioni del tumore e la sua localizzazione. In caso di carcinoma endometriale diffuso, è inappropriato tentare di rimuovere il tumore; è sufficiente prelevare del tessuto per l'esame istologico.
Quadro isteroscopico di miomi uterini, adenomiosi e altre forme di patologia intrauterina
Mioma uterino sottomucoso
I miomi sottomucosi sono spesso singoli, meno frequentemente multipli. Vengono rilevati principalmente in pazienti in età riproduttiva e in premenopausa. I miomi sottomucosi sono raramente diagnosticati in postmenopausa e nelle ragazze di età inferiore ai 18 anni. Il sintomo principale è il sanguinamento uterino, solitamente abbondante e doloroso, che porta ad anemia. Il mioma sottomucoso causa spesso aborto spontaneo, infertilità e parto prematuro.
L'isteroscopia consente un'elevata accuratezza nella diagnosi dei linfonodi sottomucosi, anche di piccole dimensioni. Un difetto di riempimento della cavità uterina viene solitamente rilevato mediante ecografia o metrografia, ma l'isteroscopia è necessaria per determinarne la natura. I linfonodi sottomucosi sono spesso di forma sferica, con contorni netti, di colore biancastro, di consistenza densa (determinata toccando la punta di un isteroscopio) e deformano la cavità uterina. Sulla superficie del linfonodo possono essere visibili emorragie puntiformi o estese, e talvolta è visibile una rete di vasi sanguigni dilatati e dilatati, ricoperti da endometrio assottigliato. Quando il flusso di fluido nella cavità uterina varia, i linfonodi miomatosi sottomucosi non cambiano forma e dimensioni, il che rappresenta la principale caratteristica distintiva rispetto a un polipo endometriale.
I linfonodi miomatosi interstizio-sottomucosi vengono visualizzati durante l'isteroscopia come un rigonfiamento di una delle pareti uterine. Il grado di rigonfiamento dipende dalle dimensioni e dalla natura della crescita del linfonodo miomatoso. L'endometrio al di sopra della superficie del linfonodo è sottile, pallido, i contorni della formazione sono chiari.
Secondo gli autori del libro, in una paziente su tre, i linfonodi sottomucosi si associano a iperplasia endometriale o adenomiosi. La doppia patologia dovrebbe sempre essere oggetto di particolare attenzione, data la difficoltà di definire le strategie terapeutiche.
I linfonodi miomatosi sottomucosi sono solitamente facili da identificare. Tuttavia, in presenza di un linfonodo di grandi dimensioni che occupa quasi tutta la cavità uterina, così come di un polipo endometriale di grandi dimensioni, possono verificarsi errori diagnostici. Il telescopio si inserisce tra la parete uterina e il linfonodo, e la cavità uterina appare come una fessura.
Quando viene rilevato un linfonodo sottomucoso, se ne determinano le dimensioni, la posizione e l'ampiezza della base. È importante esaminarlo da tutti i lati per determinare il rapporto tra le dimensioni della componente intramurale e sottomucosa. Tutti questi indicatori sono importanti per la scelta del metodo di rimozione del linfonodo e per valutare la necessità di una preparazione preoperatoria ormonale.
Esistono diverse classificazioni dei linfonodi sottomucosi. Sulla base dei dati metrografici, Donnez et al. (1993) hanno proposto la seguente classificazione:
- Linfonodi sottomucosi, localizzati principalmente nella cavità uterina.
- Linfonodi sottomucosi, localizzati principalmente nella parete dell'utero.
- Noduli sottomucosi multipli (più di 2).
Nel 1995, l'Associazione Europea degli Isteroscopisti (EAH) ha adottato la classificazione isteroscopica dei linfonodi sottomucosi proposta da Wamsteker e de Blok, che determina il tipo di linfonodi in base alla componente intramurale:
- 0. Noduli sottomucosi su un peduncolo senza componente intramurale.
- I. Linfonodi sottomucosi a base ampia con componente intramurale inferiore al 50%.
- II. Noduli miomatosi con una componente intramurale pari o superiore al 50%.
Entrambe le classificazioni sono utili per scegliere un metodo di trattamento.
Adenomiosi
La patologia più difficile da diagnosticare, con un elevato numero di risultati falsi positivi e falsi negativi. Nell'ambito delle patologie ginecologiche, l'adenomiosi è la terza più comune dopo le malattie infiammatorie dei genitali e il mioma uterino. Le manifestazioni cliniche dell'adenomiosi dipendono dalla gravità del processo e dalla sua localizzazione. Il disturbo più comune è la mestruazione abbondante e dolorosa (nei primi 1-2 giorni). Nella forma cervicale di adenomiosi, possono verificarsi perdite ematiche da contatto con mestruazioni molto abbondanti.
L'individuazione dell'adenomiosi mediante isteroscopia richiede una vasta esperienza. Talvolta i dati isteroscopici non sono sufficienti per una diagnosi accurata; in questi casi, è necessario il supporto di dati ecografici e metrografici dinamici. Attualmente, il metodo più informativo per la diagnosi di adenomiosi è la risonanza magnetica (RM), ma a causa del suo costo elevato e della scarsa disponibilità, questo metodo è raramente utilizzato.
I segni isteroscopici di adenomiosi variano e dipendono dalla sua forma e gravità. Il momento migliore per rilevare questa patologia è il 5°-6° giorno del ciclo mestruale. L'adenomiosi può apparire come occhi viola scuro o neri, punteggiati o a fessura (può fuoriuscire sangue dagli occhi); sono possibili alterazioni della parete uterina sotto forma di creste o protrusioni nodulari.
Secondo gli autori del libro, il 30% delle pazienti presenta una combinazione di adenomiosi e iperplasia endometriale. In questo caso, l'adenomiosi può essere rilevata solo tramite isteroscopia di controllo, dopo la rimozione dell'endometrio iperplastico.
È stata sviluppata anche una classificazione isteroscopica dell'adenomiosi. In base al grado di gravità, gli autori del libro distinguono tre stadi di adenomiosi.
- Stadio I. Il rilievo delle pareti è invariato, i passaggi endometrioidi sono definiti come occhi blu scuro o aperti, sanguinanti (il sangue fuoriesce a filo). Le pareti dell'utero hanno una densità normale durante il curettage.
- Stadio II. Il rilievo delle pareti uterine (solitamente quella posteriore) è irregolare, presenta creste longitudinali o trasversali o fibre muscolari sfilacciate, sono visibili i passaggi endometrioidi. Le pareti dell'utero sono rigide, la cavità uterina è scarsamente estensibile. Durante il raschiamento, le pareti dell'utero risultano più dense del normale.
- Stadio III. Sulla superficie interna dell'utero si osservano rigonfiamenti di varie dimensioni, privi di contorni netti. Sulla superficie di questi rigonfiamenti, a volte sono visibili i passaggi endometrioidi, aperti o chiusi. Durante il raschiamento, si percepisce una superficie irregolare della parete uterina, delle nervature, delle pareti dense dell'utero e si ode un caratteristico scricchiolio.
È importante conoscere i segni caratteristici dell'adenomiosi cervicale: rilievo irregolare della parete uterina a livello dell'orifizio uterino interno e dei dotti endometrioidi, dai quali il sangue scorre a rivolo (sintomo della "tempesta di neve").
Questa classificazione aiuta a determinare le strategie terapeutiche. Allo stadio I di adenomiosi, gli autori del libro ritengono appropriata la terapia ormonale. Allo stadio II, la terapia ormonale è indicata al primo stadio, ma la mancanza di efficacia del trattamento nei primi 3 mesi costituisce un'indicazione per il trattamento chirurgico. Lo stadio III di adenomiosi al primo rilevamento è un'indicazione per l'intervento chirurgico. L'adenomiosi cervicale è un'indicazione per l'estirpazione dell'utero. B. Aderenze intrauterine. Le aderenze intrauterine, o sinechie, che si formano dopo il curettage della cavità uterina furono descritte per la prima volta da Fritsch nel 1854, ma la loro importanza clinica fu dimostrata da Asherman nel 1948 utilizzando l'esempio di una paziente con amenorrea secondaria dopo un parto traumatico. Da allora, la sindrome di Asherman è diventata il termine generalmente accettato per le aderenze intrauterine. Le aderenze che ostruiscono parzialmente o completamente la cavità uterina causano disturbi del ciclo mestruale, fino ad amenorrea, infertilità o aborto spontaneo, a seconda della prevalenza del fenomeno. È stato dimostrato che le donne con aderenze intrauterine hanno maggiori probabilità di sviluppare placenta previa e accreta.
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Aderenze intrauterine
L'endometrio normale è costituito da tre strati: basale (funzionante, 25% dello spessore endometriale totale), intermedio (25%) e funzionale (50%). Durante le mestruazioni, gli ultimi due strati vengono rigettati.
Attualmente, esistono diverse teorie sullo sviluppo delle aderenze intrauterine: infettive, traumatiche, neuroiscerali. Tuttavia, si ritiene che il fattore principale sia il trauma meccanico dello strato basale dell'endometrio nella fase di ferita dopo il parto o l'aborto, mentre l'infezione è un fattore secondario. Le prime 4 settimane dopo il parto o l'interruzione di gravidanza sono considerate le più pericolose a causa di possibili traumi alla mucosa uterina. Il rischio di sviluppare aderenze intrauterine è elevato nelle pazienti con gravidanza "congelata". Dopo il raschiamento della cavità uterina, queste sviluppano aderenze intrauterine più frequentemente rispetto alle pazienti con aborti incompleti. Ciò è dovuto al fatto che, in risposta al tessuto placentare residuo, i fibroblasti vengono attivati e si forma collagene prima della rigenerazione dell'endometrio. Talvolta, le aderenze intrauterine si sviluppano dopo interventi chirurgici sull'utero, come la conizzazione della cervice, la miomectomia, la metroplastica o il raschiamento diagnostico della cavità uterina. Dopo l'endometrite, soprattutto a eziologia tubercolare, possono comparire anche aderenze intrauterine, accompagnate da amenorrea. Inoltre, uno dei fattori che provocano la formazione di aderenze può essere la membrana uterina intrauterina.
Tuttavia, a parità di lesioni, alcune donne sviluppano aderenze, mentre altre no. Pertanto, si ritiene che tutto dipenda dalle caratteristiche individuali del corpo.
A seconda del grado di fusione della cavità uterina, si distinguono i seguenti sintomi di aderenze intrauterine: sindrome ipomestruale o amenorrea e infertilità. In caso di fusione della parte inferiore della cavità uterina con un endometrio normalmente funzionante, può svilupparsi un'ematometra nella sua parte superiore. Una fusione significativa della cavità uterina e la mancanza di un endometrio normalmente funzionante portano a difficoltà nell'impianto dell'ovulo fecondato.
Quando la gravidanza si verifica a causa di aderenze intrauterine, 1/3 delle donne subisce un aborto spontaneo, 1/3 un parto prematuro e 1/3 una patologia placentare (placenta accreta, placenta previa). Pertanto, le donne che rimangono incinte a causa di aderenze intrauterine sono classificate come un gruppo ad alto rischio, con un'alta probabilità di complicanze durante la gravidanza, il parto e il periodo successivo. Se vengono rilevate aderenze intrauterine, è necessario un trattamento chirurgico.
In caso di sospetto di aderenze intrauterine, è necessario eseguire prima un'isteroscopia. L'isterosalpingografia può dare molti risultati falsi positivi a causa di frammenti di endometrio, muco e curvatura della cavità uterina. Dopo l'isteroscopia diagnostica, è possibile eseguire un'isterosalpingografia, se necessario. Anche l'ecografia non fornisce informazioni sufficienti in caso di aderenze intrauterine. Risultati più accurati possono essere ottenuti con l'ecografia con mezzo di contrasto della cavità uterina, ma non può sostituire l'isteroscopia.
Sono stati fatti tentativi di utilizzare la risonanza magnetica per migliorare l'accuratezza della diagnosi delle aderenze intrauterine, ma non sono stati identificati vantaggi rispetto ad altri metodi.
Pertanto, il metodo principale per diagnosticare le aderenze intrauterine è l'isteroscopia. Durante l'isteroscopia, le aderenze vengono identificate come filamenti biancastri avascolari di lunghezza, densità ed estensione variabili, localizzati tra le pareti dell'utero, che spesso riducono il volume della cavità e talvolta la obliterano completamente.
Le sinechie possono anche essere localizzate nel canale cervicale, il che ne causa la crescita eccessiva. Le sinechie delicate hanno l'aspetto di filamenti rosa pallido (simili a una ragnatela); a volte i vasi che le attraversano sono visibili.
Le aderenze più dense sono definite filamenti biancastri, solitamente localizzati lungo le pareti laterali e raramente al centro della cavità uterina.
Nelle sinechie trasversali multiple, si verifica la chiusura parziale della cavità uterina con la formazione di molteplici cavità di varie dimensioni, a forma di depressioni (aperture). A volte vengono scambiate per l'apertura delle tube di Falloppio.
Quando si esegue un'isteroscopia, se si sospettano aderenze intrauterine, la cavità uterina non deve essere esplorata. È preferibile utilizzare un isteroscopio con corpo diagnostico. Prima di dilatare il canale cervicale, è necessario esaminare attentamente l'ingresso del canale cervicale e determinarne la direzione. Il canale cervicale deve essere dilatato con attenzione, senza forzare, per evitare di creare un falso passaggio o una perforazione dell'utero. Questo è particolarmente importante in caso di amenorrea secondaria e sospetta chiusura completa della cavità uterina. L'isteroscopio viene inserito attraverso il canale cervicale sotto controllo visivo con un apporto costante di fluido sotto pressione per dilatare la cavità uterina. Se vengono rilevate aderenze nel canale cervicale, queste vengono gradualmente distrutte mediante dissezione idraulica, forbici o pinze. Successivamente, durante l'isteroscopia diagnostica, vengono determinati il tipo e l'estensione delle aderenze, il grado di ostruzione della cavità uterina e l'area degli orifizi delle tube di Falloppio. Se una parte significativa della cavità uterina è occupata da aderenze, è impossibile esaminarla a fondo durante l'isteroscopia. In questi casi, è necessaria l'isterosalpingografia.
Esistono diverse classificazioni delle aderenze intrauterine.
Sulla base della struttura istologica, Sugimoto (1978) distingue tre tipi di aderenze intrauterine:
- Lievi - sinechie pellicolari, solitamente costituite da endometrio basale; facilmente dissezionabili con la punta di un isteroscopio.
- Quelle centrali sono fibromuscolari, ricoperte di endometrio e sanguinano se tagliate.
- Grave: tessuto connettivo, aderenze dense, solitamente non sanguinano se tagliate, difficili da tagliare.
In base alla prevalenza e al grado di coinvolgimento della cavità uterina, March e Izrael (1981) hanno proposto la seguente classificazione:
- Grado I. È interessato meno di 1/4 della cavità uterina, le aderenze sono sottili, il fondo e l'imboccatura delle tube sono liberi.
- II grado. È interessata da 1/4 a 3/4 della cavità uterina, non vi è aderenza delle pareti, solo aderenze, il fondo e l'imboccatura delle tube sono parzialmente chiusi.
- Grado III. Sono interessati più di 3/4 della cavità uterina.
Dal 1995, in Europa è in vigore la classificazione adottata dalla Società Europea di Ginecologi ed Endoscopisti (ESH), proposta da Wamsteker e de Block (1993). Questa classificazione distingue 5 gradi di aderenze intrauterine sulla base dei dati isterografici e isteroscopici, a seconda delle condizioni e dell'estensione delle aderenze, dell'occlusione degli orifizi tubarici e del grado di danno endometriale.
- I. Le aderenze sottili e delicate vengono facilmente distrutte dal corpo dell'isteroscopio, le zone dell'imboccatura delle tube di Falloppio sono libere.
- II. Un'unica densa aderenza che collega aree separate e isolate della cavità uterina; di solito sono visibili gli imbocchi di entrambe le tube di Falloppio e non possono essere distrutti dal solo corpo dell'isteroscopio.
- IIa. Le aderenze sono presenti solo nella zona dell'orifizio uterino interno, le parti superiori della cavità uterina sono normali.
- III. Aderenze multiple e dense che collegano aree separate e isolate della cavità uterina, obliterazione unilaterale dell'area dell'imbocco delle tube di Falloppio.
- IV. Aderenze dense ed estese con occlusione parziale della cavità uterina, le aperture di entrambe le tube di Falloppio sono parzialmente chiuse.
- Va. Estese cicatrici e fibrosi dell'endometrio in combinazione con grado I o II, con amenorrea o ipomenorrea evidente.
- Vb. Estese cicatrici e fibrosi dell'endometrio in combinazione con amenorrea di grado III o IV.
Negli Stati Uniti, nel 1988, è stata adottata la classificazione dell'American Infertility Association (AIA). Questa classificazione è alquanto macchinosa, poiché i punti vengono calcolati in tre sezioni: il grado di coinvolgimento della cavità uterina, il tipo di aderenze e la disfunzione mestruale (a seconda della gravità di questi indicatori). Successivamente, vengono calcolati i punti. Si distinguono tre stadi: debole (I), moderato (II) e grave (III).
Classificazione delle aderenze intrauterine AAB
Grado di coinvolgimento della cavità uterina |
<1/3 - 1 punto |
1/3 - 2/3 - 2 punti |
2/3 - 4 punti |
Tipo di sinechia |
Offerta - 1 punto |
Tenero e denso - 2 punti |
Denso - 4 punti |
Irregolarità mestruali |
Norma - 0 punti |
Ipomenorrea - 2 punti |
Amenorrea - 4 punti |
La valutazione viene effettuata separatamente in base ai dati dell'isteroscopia e dell'isterosalpingografia.
- Fase I - 1-4 punti.
- Fase II - 5-8 punti.
- Fase III - 9-12 punti.
I gradi I e II secondo l'EAG corrispondono allo stadio I secondo l'AAB, il III grado secondo l'EAG corrisponde allo stadio II secondo l'AAB, i gradi IV e V secondo l'EAG corrispondono allo stadio III secondo l'AAB.
Setto nella cavità uterina
Durante l'embriogenesi, l'utero si forma a partire dai dotti di Müller. A seguito della canalizzazione e del riassorbimento inverso del setto mediano (di solito entro la 19a-20a settimana di gravidanza), si forma un'unica cavità uterina. Sotto l'influenza di fattori sfavorevoli in questo periodo, il riassorbimento completo del setto mediano non si verifica e si forma un'anomalia uterina. Le malformazioni dell'utero sono spesso associate ad anomalie del tratto urinario.
Un setto uterino è presente in circa il 2-3% delle donne nella popolazione generale.
Le donne con setto uterino solitamente soffrono di aborto spontaneo e, meno frequentemente, di infertilità. Possibili meccanismi di influenza del setto sul decorso della gravidanza:
- Volume insufficiente della cavità uterina; il setto non riesce ad accogliere l'aumento delle dimensioni dell'utero durante la gravidanza.
- Insufficienza istmo-cervicale, spesso associata a setto uterino.
- Impianto dell'embrione in un setto privo di vasi sanguigni.
Anche la lunghezza del setto è di grande importanza. Più spesso, la patologia della gravidanza si verifica con un setto completo nell'utero.
In caso di setto uterino, i sintomi più frequenti sono dismenorrea e sanguinamento uterino anomalo.
Di norma, il setto uterino viene scoperto durante un esame approfondito della paziente con aborto spontaneo (isterosalpingografia) oppure accidentalmente durante il curettage della cavità uterina o il suo esame manuale dopo il parto (insorge il sospetto di un'anomalia dello sviluppo).
Nella prima fase, viene eseguita l'isterosalpingografia. Questo metodo consente di determinare solo i contorni interni della cavità uterina, mentre i contorni esterni non sono visibili, pertanto è possibile un errore nella determinazione del tipo di difetto uterino. Con l'isterosalpingografia, è difficile differenziare un setto uterino da un utero bicorne. Siegler (1967) ha proposto criteri diagnostici isterografici per diverse malformazioni uterine:
- Nell'utero bicorne e doppio, le metà delle cavità hanno una parete centrale arcuata (convessa) e l'angolo tra di esse è solitamente superiore a 90°.
- In presenza di un setto nella cavità uterina, le pareti mediane sono dritte e l'angolo tra di esse è solitamente inferiore a 90°.
In pratica, anche tenendo conto di questi criteri, sono possibili errori nella diagnosi differenziale di diverse malformazioni uterine. In questo caso, l'esame più importante è la valutazione della superficie uterina dalla cavità addominale. Per questo motivo, l'isteroscopia non consente una determinazione accurata del tipo di malformazione uterina.
Anche gli ultrasuoni vengono utilizzati a scopo diagnostico, ma anche in questo caso il loro contenuto informativo è basso.
La natura del difetto può essere determinata con la massima accuratezza utilizzando la risonanza magnetica (RM), ma questo metodo non ha trovato ampia applicazione a causa del suo costo elevato. Le informazioni più complete sulla natura della malformazione uterina vengono fornite dall'isteroscopia, integrata dalla laparoscopia. Durante l'isteroscopia, è necessario determinare lo spessore e la lunghezza del setto.
Il setto può essere completo, raggiungendo il canale cervicale, o incompleto. Quando l'isteroscopio si trova a livello dell'orifizio uterino interno, si possono osservare due aperture scure separate da una striscia biancastra nel canale cervicale. Se il setto è spesso, è difficile differenziare la patologia da un utero bicorne. Se l'isteroscopio con setto completo penetra immediatamente in una delle cavità, la diagnosi può essere errata. Pertanto, è sempre necessario ricordare i punti di repere: gli imbocchi delle tube di Falloppio. Se è visibile solo un imbocco delle tube, è necessario escludere una malformazione uterina. Il più delle volte, il setto è longitudinale e ha una lunghezza di 1-6 cm, ma si possono verificare anche setti trasversali. Un setto longitudinale può essere definito come un triangolo, la cui base è ispessita e si trova sul fondo dell'utero. I setti nel canale cervicale sono rari. È possibile determinare con maggiore accuratezza il tipo di malformazione uterina, soprattutto in presenza di setto uterino spesso e completo, integrando l'isteroscopia con l'isterosalpingografia e la laparoscopia.
Nel caso in cui venga riscontrata una malformazione uterina è necessario effettuare una visita urologica completa, poiché questa patologia si associa frequentemente a malformazioni dell'apparato urinario.
Corpi estranei nella cavità uterina
Contraccettivo intrauterino. Le indicazioni per l'isteroscopia includono tentativi falliti di rimuovere lo IUD con altri metodi, frammenti del contraccettivo rimasti nella cavità uterina dopo la sua rimozione non riuscita e sospetta perforazione dell'utero da parte dello IUD. La presenza prolungata del contraccettivo nella cavità uterina a volte ne causa l'adesione troppo forte e persino la crescita nello spessore del miometrio. I tentativi di rimozione in tali situazioni sono infruttuosi. L'isteroscopia consente di determinare la posizione dello IUD o dei suoi frammenti e di rimuoverli specificamente.
Il quadro endoscopico dipende dal tipo di IUD e dal momento dell'esame. Se lo IUD è rimasto nella cavità uterina per lungo tempo, è parzialmente coperto da aderenze e lembi endometriali. Se l'isteroscopia viene eseguita per il sospetto di residui di frammenti di IUD, l'esame deve essere eseguito nella fase iniziale della proliferazione, esaminando attentamente tutte le pareti dell'utero. Se viene diagnosticata una perforazione dell'utero da parte dello IUD, l'isteroscopia viene integrata dalla laparoscopia.
I resti di frammenti ossei sono solitamente un riscontro accidentale in donne con irregolarità mestruali, endometrite cronica o infertilità secondaria. Un'attenta raccolta anamnestica rivela precedenti interruzioni tardive di gravidanza (13-14 settimane o più), solitamente complicate da sanguinamento prolungato. Il quadro isteroscopico dipende dalla durata della presenza di frammenti ossei nella cavità uterina. Se il periodo è relativamente breve, sono visibili dense formazioni lamellari biancastre, incorporate nella parete uterina e con bordi taglienti. Quando si tenta di rimuoverle, la parete uterina inizia a sanguinare.
Se i frammenti ossei sono rimasti nella cavità uterina per lungo tempo (più di 5 anni), presentano una caratteristica struttura cristallina (a forma di corallo) e, quando si cerca di rimuoverli con una pinza, si sbriciolano come sabbia. Il più delle volte, i frammenti ossei si trovano nella zona dell'imboccatura delle tube di Falloppio e sul fondo dell'utero.
Legature, solitamente di seta o lavsan, vengono rilevate in pazienti con endometrite cronica e piometra, che hanno una storia di taglio cesareo o miomectomia conservativa. Queste donne lamentano una secrezione purulenta costante dal tratto genitale, non trattabile con una massiccia terapia antibatterica, e infertilità secondaria. Durante l'isteroscopia, sullo sfondo di un'iperemia generalizzata della mucosa uterina nel suo terzo inferiore lungo la parete anteriore (dopo taglio cesareo) o in diverse aree della parete uterina (dopo miomectomia conservativa), vengono rilevate legature biancastre, che fuoriescono parzialmente nella cavità uterina.
I resti dell'ovulo fecondato o della placenta si presentano come un tessuto informe di colore viola scuro o biancastro-giallastro, con emorragie di varie dimensioni, il più delle volte localizzate sul fondo dell'utero. Spesso, nella cavità uterina si trovano coaguli di sangue e muco, facilmente rimovibili con un liquido di lavaggio. La conoscenza precisa della localizzazione del tessuto patologico consente la sua rimozione mirata senza danneggiare l'endometrio circostante.
Endometrite cronica
Durante l'isteroscopia, si riscontrano segni specifici, che si riscontrano nella fase iniziale della proliferazione (preferibilmente in prima giornata). La superficie della parete uterina è iperemica, di colore rosso vivo, la parete è facilmente lesionabile, sanguina al minimo tocco e le pareti dell'utero sono flaccide. Si possono individuare isole uterine biancastre o giallastre, aree di mucosa uterina ipertrofica ed edematosa.
Durante la macroisteroscopia, sullo sfondo di un'iperemia generale, sono visibili i dotti ghiandolari biancastri ("campo di fragola").
L'endometrite cronica può essere diagnosticata solo mediante isteroscopia; è necessario l'esame istologico.
Gravidanza uterina precoce. Il quadro isteroscopico è caratterizzato dalla presenza di una mucosa succosa di colore rosa pallido, in una delle cui aree è visibile un ispessimento bianco. Quando il grado di riempimento della cavità uterina con il liquido introdotto cambia, si possono rilevare fluttuazioni dei villi coriali. Con un esame approfondito, è possibile identificare le membrane della vescica fetale con un quadro vascolare.
Naturalmente, l'isteroscopia non viene eseguita per rilevare una gravidanza intrauterina. I dati sul quadro isteroscopico vengono ottenuti durante la diagnosi differenziale tra gravidanza ectopica e intrauterina. La gravidanza desiderata è una controindicazione all'isteroscopia a causa dell'elevato rischio di interruzione.
Pertanto, oggi l'isteroscopia è un metodo sicuro e altamente informativo per la diagnosi di processi patologici dell'endometrio e di patologie intrauterine. Questo metodo consente di determinare non solo la natura della patologia, ma anche la sua esatta localizzazione e prevalenza, nonché di scegliere il metodo terapeutico più appropriato. In alcuni casi, l'isteroscopia diagnostica può essere convertita in chirurgica.