Ketamina

La ketamina è l'unico dei quasi 200 derivati della fenciclidina ad essere utilizzato clinicamente. Gli altri sono stati scartati a causa di numerosi effetti collaterali psicomimetici. La ketamina è disponibile in una soluzione debolmente acida con lo stabilizzante benzetonio cloruro.

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Ketamina: un posto in terapia

La ketamina è un farmaco speciale non solo per i suoi effetti emodinamici unici, ma anche perché può essere utilizzata per la premedicazione (nei bambini) e somministrata per via intramuscolare. L'uso della ketamina per l'induzione dell'anestesia è preferibile nei pazienti ad alto rischio di complicanze perioperatorie (al di sopra della classe ASA III), quando sono desiderabili gli effetti simpaticomimetici e broncodilatatori della ketamina. La ketamina è indicata per l'anestesia nei pazienti con:

• ipovolemia;
• cardiomiopatia (senza concomitante malattia coronarica);
• shock emorragico e infettivo-tossico;
• tamponamento cardiaco;
• pericardite compressiva;
• difetto cardiaco congenito con shunt destro-sinistro;
• malattie broncospastiche
• vie respiratorie (ad esempio, asma).

La ketamina è il farmaco di scelta per l'induzione in sequenza rapida e l'intubazione tracheale. Può essere utilizzata per alleviare il dolore del travaglio. Propofol, ketamina ed etomidato sono sicuri nelle pazienti a rischio di ipertermia maligna e porfiria acuta intermittente.

In tutti i casi sopra menzionati, la ketamina è indicata per il mantenimento dell'anestesia. Può essere somministrata per infusione prolungata o in boli come monoanestetico o in combinazione con altri farmaci per via endovenosa o inalatoria. È importante notare che l'uso di ketamina senza oppioidi in interventi chirurgici addominali traumatici richiede dosi elevate, il che rallenta significativamente il recupero. La ketamina è l'anestetico di scelta in ostetricia e ginecologia, per interventi diagnostici e terapeutici a breve termine.

L'associazione con BD (midazolam, diazepam) e/o oppioidi (alfentanil, remifentanil) allevia o elimina tachicardia e ipertensione indesiderate. Questo amplia le indicazioni per l'uso della ketamina nei pazienti con cardiopatia valvolare e ischemica. Inoltre, si prevengono le reazioni di risveglio. La capacità di creare elevate concentrazioni di ossigeno è auspicabile in chirurgia toracica e nei pazienti con BPCO concomitante.

La ketamina in combinazione con BD e/o oppioidi viene utilizzata con successo per la sedazione durante la conduzione e l'anestesia regionale, nonché nel periodo postoperatorio. Ha dimostrato la sua eccezionale utilità nella pratica pediatrica. Nei bambini, la ketamina ha meno probabilità di causare effetti collaterali psicomimetici. Pertanto, viene utilizzata non solo per l'induzione e il mantenimento dell'anestesia e la sedazione, ma anche per i blocchi regionali e per procedure al di fuori della sala operatoria:

• interventi angiochirurgici, diagnostici e terapeutici;
• studi radiologici;
• curare le ferite e cambiare le medicazioni;
• procedure odontoiatriche;
• radioterapia, ecc.

Per le medicazioni si utilizzano solitamente dosi subanestetiche (analgesiche) di ketamina. Questo, insieme al rapido recupero della coscienza, facilita l'assunzione precoce di cibo, un fattore estremamente importante per i pazienti ustionati. Grazie alla sua minore soppressione della respirazione spontanea e alla buona analgesia, la ketamina è indispensabile per i pazienti con ustioni del viso e delle vie respiratorie.

Quando si esegue il cateterismo cardiaco nei bambini, è necessario tenere conto degli effetti stimolanti intrinseci della ketamina nell'interpretazione dei dati ottenuti.

La ketamina viene solitamente somministrata per via endovenosa. In pediatria, può essere somministrata per via intramuscolare, orale, intranasale o rettale. Quando somministrata per via intramuscolare, sono necessarie dosi maggiori a causa dell'effetto di primo passaggio del farmaco attraverso il fegato.

In alcuni paesi, le vie di somministrazione epidurale e subaracnoidea della ketamina sono utilizzate in misura limitata. Con queste vie di somministrazione, l'analgesia non è accompagnata da depressione respiratoria. Tuttavia, l'efficacia dell'anestesia epidurale con ketamina è discutibile, poiché la sua affinità per i recettori oppioidi del midollo spinale è migliaia di volte inferiore a quella della morfina. Il farmaco probabilmente ha effetti non solo spinali, ma anche sistemici. La somministrazione intratecale causa un'analgesia variabile e di breve durata. L'aggiunta dell'isomero S-(+) della ketamina alla bupivacaina aumenta la durata, ma non l'intensità, del blocco epidurale.

Meccanismo d'azione ed effetti farmacologici

La ketamina esercita i suoi effetti principali a livello talamo-corticale. La sua azione complessa comporta l'inibizione selettiva della trasmissione neuronale nella corteccia cerebrale, in particolare nelle aree associative, e nel talamo. Allo stesso tempo, vengono stimolate parti del sistema limbico, incluso l'ippocampo. Di conseguenza, si verifica una disorganizzazione funzionale delle connessioni aspecifiche nel mesencefalo e nel talamo. Inoltre, viene inibita la trasmissione degli impulsi nella formazione reticolare del midollo allungato e vengono bloccati gli stimoli nocicettivi afferenti dal midollo spinale ai centri cerebrali superiori.

Si presume che i meccanismi ipnotici e analgesici dell'azione della ketamina siano dovuti all'effetto su vari tipi di recettori. Gli effetti anestetici generali e parzialmente analgesici sono associati al blocco non competitivo postsinaptico dei recettori NMDA permeabili agli ioni Ca2+. La ketamina occupa i recettori oppioidi nel cervello e nelle corna dorsali del midollo spinale. Entra inoltre in rapporti antagonistici con i recettori monoaminergici, muscarinici e canali del calcio. Gli effetti anticolinergici si manifestano con broncodilatazione, azione simpaticomimetica, delirio e sono parzialmente eliminati dai farmaci anticolinesterasici. Gli effetti della ketamina non sono associati all'effetto sui recettori GABA e al blocco dei canali del sodio nel SNC. Una maggiore attività in relazione alla corteccia rispetto al talamo è apparentemente associata alla distribuzione non uniforme dei recettori NMDA nel SNC.

Effetto sul sistema nervoso centrale

L'anestesia con ketamina differisce fondamentalmente da quella causata da altri anestetici. Innanzitutto, questo stato, simile a quello catalettico, differisce dal sonno normale. Gli occhi del paziente possono essere aperti, le pupille sono moderatamente dilatate e si osserva nistagmo. Molti riflessi sono preservati, ma non devono essere considerati protettivi. Pertanto, i riflessi corneale, della tosse e della deglutizione non sono completamente soppressi. Tipici sono l'aumento del tono muscolare scheletrico, la lacrimazione e la salivazione. Sono possibili movimenti incontrollati di arti, tronco e testa, indipendentemente dalla stimolazione chirurgica. Per garantire l'anestesia, le concentrazioni plasmatiche sono variabili individualmente: da 0,6 a 2 μg/ml per gli adulti e da 0,8 a 4 μg/ml per i bambini.

Inoltre, la ketamina, a differenza di altri farmaci sedativo-ipnotici per via endovenosa, provoca un'analgesia piuttosto pronunciata. Inoltre, l'analgesia si osserva a concentrazioni plasmatiche del farmaco significativamente inferiori rispetto alla perdita di coscienza. Per questo motivo, le dosi subanestetiche hanno un effetto analgesico e si osserva un periodo di analgesia significativo dopo l'anestesia con ketamina. L'analgesia colpisce la componente somatica del dolore in misura maggiore rispetto a quella viscerale.

Dopo la somministrazione endovenosa di una dose di induzione di ketamina (2 mg/kg), il risveglio si verifica dopo 10-20 minuti. Tuttavia, il completo ripristino dell'orientamento personale, spaziale e temporale avviene dopo altri 15-30 minuti, a volte anche dopo 60-90 minuti. Durante questo periodo, l'amnesia anterograda persiste, ma non in modo così pronunciato come con le benzodiazepine.

Effetto sul flusso sanguigno cerebrale

La ketamina è un vasodilatatore cerebrale, aumenta il flusso sanguigno medio (MBF) (di circa il 60%), la PMO2 e aumenta la pressione intracranica. La sensibilità dei vasi cerebrali all'anidride carbonica è preservata, quindi l'ipercapnia attenua l'aumento della pressione intracranica indotto dalla ketamina. Attualmente, tuttavia, non vi è consenso sulla capacità della ketamina di aumentare la pressione intracranica, in particolare nei pazienti con lesioni cerebrali e del midollo spinale.

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Immagine elettroencefalografica

Quando si utilizza la ketamina, l'EEG è ampiamente specifico. In assenza del ritmo alfa, domina un'attività ipersincrona generalizzata a 9 frequenze, che riflette l'eccitazione del SNC e l'attività epilettiforme nel talamo e nel sistema limbico (ma non nella corteccia). Inoltre, le onde a 6 frequenze indicano attività analgesica, mentre le onde alfa ne indicano l'assenza. La comparsa dell'attività a 5 frequenze coincide con la perdita di coscienza. A dosi elevate, la ketamina può causare picchi di soppressione. Determinare la profondità dell'anestesia da ketamina sulla base dell'analisi EEG e delle sue trasformazioni presenta alcune difficoltà dovute al basso contenuto informativo. Ciò non è facilitato anche dalla possibilità di nistagmo durante l'uso. La ketamina aumenta l'ampiezza delle risposte SSEP corticali e, in misura minore, la loro latenza. Le risposte ai SEP del tronco encefalico sono soppresse.

La ketamina non altera la soglia convulsiva nei pazienti con epilessia. Nonostante la possibilità di mioclono anche in pazienti sani, il farmaco non ha attività convulsiva.

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Effetto sul sistema cardiovascolare

La ketamina è un anestetico endovenoso unico in termini di effetto sul sistema cardiovascolare. Il suo uso è solitamente accompagnato da un aumento della pressione sanguigna (in media del 25%), della frequenza cardiaca (in media del 20%) e della gittata cardiaca. Ciò si accompagna a un aumento del lavoro e del consumo di ossigeno del miocardio. In un cuore sano, l'aumentato fabbisogno di ossigeno è compensato da un aumento della gittata cardiaca e da una diminuzione della resistenza vascolare coronarica. La ketamina può aumentare significativamente la pressione arteriosa polmonare, la resistenza vascolare polmonare e lo shunt intrapolmonare.

È interessante notare che gli effetti emodinamici della ketamina sono indipendenti dalla dose utilizzata e la somministrazione ripetuta del farmaco provoca effetti minori o addirittura opposti. La ketamina ha un effetto stimolante simile sull'emodinamica nelle malattie cardiache. In presenza di pressione arteriosa polmonare inizialmente elevata (come nella mitrale o in alcuni difetti congeniti), il grado di aumento della resistenza vascolare polmonare è maggiore rispetto a quello sistemico.

Il meccanismo dell'effetto stimolante della ketamina sulla circolazione sanguigna non è chiaro. Vi sono ragioni per ritenere che non si tratti di un effetto periferico, bensì di un effetto centrale, attraverso i recettori NMDA nei nuclei del tratto solitario. Pertanto, la stimolazione simpatica centrale prevale sull'effetto inotropo negativo diretto della ketamina sul miocardio. Si verifica anche un rilascio simpatico-neuronale di adrenalina e noradrenalina.

Effetto sul sistema respiratorio

L'effetto della ketamina sulla sensibilità del centro respiratorio all'anidride carbonica è minimo. Tuttavia, è possibile una temporanea diminuzione della MV dopo una dose di induzione. Dosi eccessivamente elevate, somministrazione rapida o somministrazione combinata di oppioidi possono causare apnea. Nella maggior parte dei casi, i gas ematici arteriosi non subiscono variazioni significative (aumento della PaCO2 entro 3 mm Hg). L'uso in combinazione con altri anestetici o analgesici può causare grave depressione respiratoria. Nei bambini, l'effetto deprimente della ketamina sulla respirazione è più pronunciato.

La ketamina, come l'alotano o l'enflurano, rilassa la muscolatura liscia dei bronchi, riduce la resistenza polmonare e, a dosi subanestetiche, allevia il broncospasmo. È efficace anche in caso di asma. Il meccanismo d'azione broncodilatante della ketamina non è noto con precisione. Si presume che sia associata all'effetto simpaticomimetico delle catecolamine, nonché alla soppressione diretta dei recettori postsinaptici nicotinici, muscarinici o istaminici nei bronchi.

È importante considerare (soprattutto nei bambini) l'aumento della salivazione associato alla ketamina e il rischio associato di ostruzione delle vie aeree e laringospasmo. Inoltre, durante l'anestesia con ketamina si verificano casi di aspirazione inosservata, nonostante la preservazione dei riflessi di deglutizione, tosse, starnuto e vomito.

Effetti sul tratto gastrointestinale e sui reni

La ketamina non influisce sulla funzionalità epatica o renale, nemmeno dopo ripetute somministrazioni. Tuttavia, è stato dimostrato che la ketamina riduce il flusso ematico epatico di circa il 20%.

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Effetto sulla risposta endocrina

Gli effetti endocrini della ketamina sono ampiamente contraddittori. L'iperdinamica della circolazione sanguigna è stata attribuita all'attivazione del sistema surrenalico e al rilascio di noradrenalina e adrenalina endogena. Successivamente, sono emerse ulteriori prove sul meccanismo centrale di queste reazioni cardiovascolari. Dopo la somministrazione di ketamina per induzione, è stato registrato anche un aumento dei livelli di prolattina e ormone luteinizzante.

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Effetto sulla trasmissione neuromuscolare

La ketamina aumenta il tono muscolare. Tuttavia, si ritiene che potenzi l'azione dei miorilassanti non depolarizzanti. Il meccanismo di questa interazione non è stato stabilito. Si ritiene che interferisca con il legame o il trasporto del calcio e riduca la sensibilità della membrana postsinaptica ai miorilassanti. La durata dell'apnea indotta dal succinilcolina aumenta, probabilmente riflettendo la soppressione dell'attività colinesterasica plasmatica da parte della ketamina.

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Tolleranza e dipendenza

L'uso cronico di ketamina stimola l'attività enzimatica. Questo spiega in parte lo sviluppo di tolleranza all'effetto analgesico nei pazienti che ricevono dosi ripetute del farmaco. Tale condizione si osserva, ad esempio, nei pazienti ustionati con frequenti cambi di medicazione durante l'anestesia con ketamina. Attualmente non esistono dati affidabili sui limiti di sicurezza dell'uso ripetuto di ketamina. Lo sviluppo di tolleranza è inoltre coerente con le segnalazioni di dipendenza da ketamina. La ketamina è un farmaco soggetto ad abuso per scopi non terapeutici.

Farmacocinetica

La farmacocinetica della ketamina non è stata studiata in modo così approfondito come quella di molti altri anestetici per via endovenosa. La ketamina ha un'elevata liposolubilità (5-10 volte superiore a quella del tiopentale sodico), che si riflette in un volume di distribuzione piuttosto ampio (circa 3 l/kg). Grazie alla sua liposolubilità e al basso peso molecolare, penetra facilmente nella barriera emato-encefalica e ha un effetto rapido. Le concentrazioni plasmatiche di picco si raggiungono 1 minuto dopo la somministrazione endovenosa e 20 minuti dopo la somministrazione intramuscolare. Se assunta per via orale, l'effetto sedativo si sviluppa dopo 20-45 minuti (a seconda della dose). Il legame con le proteine plasmatiche è insignificante.

La cinetica del farmaco è descritta da un modello a due settori. Dopo la somministrazione in bolo, il farmaco si distribuisce rapidamente tra organi e tessuti (in 11-16 minuti). La ketamina viene metabolizzata nel fegato con la partecipazione degli enzimi microsomiali del citocromo P450. Si formano diversi metaboliti. Principalmente, la N-demetilazione si verifica con la formazione di norketamina, che viene poi idrossilata a idrossinorketamina. La norketamina è circa 3-5 volte meno attiva della ketamina. L'attività di altri metaboliti (idrossichetamine) non è stata ancora studiata a fondo. I metaboliti vengono quindi escreti dai reni come derivati glucuronidici inattivi. Meno del 4% della ketamina immodificata viene escreto nelle urine, meno del 5% nelle feci.

La clearance totale della ketamina dall'organismo è pressoché pari al flusso ematico epatico (1,4 l/min). Pertanto, una riduzione del flusso ematico epatico comporta una riduzione della clearance della ketamina. L'elevata clearance epatica e l'ampio volume di distribuzione spiegano la durata relativamente breve del T1/2 del farmaco nella fase di eliminazione, da 2 a 3 ore.

Controindicazioni

L'uso di una miscela racemica di ketamina e dell'S-enantiomero è controindicato nei pazienti con lesioni intracraniche e aumento della pressione intracranica (PIC) a causa del rischio di ulteriore aumento e apnea. A causa del rischio di ipertensione, tachicardia e aumento del consumo di ossigeno miocardico, non deve essere utilizzato come unico anestetico nei pazienti con coronaropatia, tachicardia ventricolare parossistica, aneurismi vascolari, ipertensione arteriosa e ipertensione sintomatica, nonché ipertensione polmonare. La ketamina è controindicata nei pazienti in cui un aumento della pressione intraoculare è indesiderato (in particolare, in caso di lesioni a occhio aperto). È inoltre controindicata nelle malattie mentali (ad esempio, schizofrenia), nonché in caso di pregressa reazione avversa alla ketamina o ai suoi analoghi. L'uso della ketamina è sconsigliato in caso di rischio di delirio postoperatorio (in alcolisti, tossicodipendenti), probabilità di trauma cranico, necessità di valutazione differenziale dello stato psiconeurologico.

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Tollerabilità ed effetti collaterali

Esistono prove di neurotossicità del clorobutanolo, uno stabilizzatore della ketamina, quando somministrato per via subaracnoidea ed epidurale. La probabilità di tale tossicità è considerata bassa per l'isomero S-(+) della ketamina.

Dolore all'inserimento

Quando si somministra la ketamina, non si verifica praticamente alcuna reazione da parte della parete venosa.

Durante l'induzione e anche durante il mantenimento dell'anestesia con ketamina (senza miorilassanti), sono possibili aumenti del tono muscolare, contrazioni fibrillari dei muscoli scheletrici e movimenti involontari degli arti. Il più delle volte, questo non è un segno di anestesia inadeguata, ma una conseguenza della stimolazione del sistema limbico.

Rispetto ad altri anestetici steroidei, il pregnenolone non provoca eccitazione durante l'induzione.

Depressione respiratoria

La ketamina nella maggior parte dei casi causa depressione respiratoria a breve termine. Tuttavia, con la somministrazione rapida, l'uso di dosi elevate e l'associazione con oppioidi, nei pazienti debilitati è solitamente necessario un supporto respiratorio. Anche gli effetti indiretti della ketamina sono importanti: aumento del tono dei muscoli masticatori, retrazione della radice della lingua, iperproduzione di saliva e muco bronchiale. Per prevenire la tosse e il laringospasmo associati a ipersalivazione, è indicato il glicopirrolato. È preferibile all'atropina o alla scopolamina, che penetrano facilmente nella barriera emato-encefalica e possono aumentare la probabilità di delirio.

Cambiamenti emodinamici

La stimolazione cardiovascolare è un effetto collaterale della ketamina e non è sempre auspicabile. Tali effetti sono prevenuti al meglio con la BD, così come con barbiturici, droperidolo e anestetici inalatori. I bloccanti adrenergici (sia alfa che beta), la clonidina o altri vasodilatatori sono efficaci. Inoltre, si osserva una minore tachicardia e ipertensione con la tecnica di somministrazione infusionale di ketamina (con o senza BD).

È necessario tenere presente che l'effetto iperdinamico della ketamina nei pazienti con grave ipovolemia, con ripristino prematuro del volume ematico circolante e terapia antishock inadeguata, può portare alla deplezione delle capacità compensatorie del miocardio. In caso di shock prolungato, la regolazione dell'attività cardiaca a livello delle strutture del mesencefalo e del midollo allungato viene alterata, pertanto, a fronte dell'uso di ketamina, non si verifica alcuna stimolazione della circolazione sanguigna.

Reazioni allergiche

La ketamina non è un liberatore di istamina e solitamente non provoca reazioni allergiche.

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Sindrome da nausea e vomito postoperatoria

La ketamina e, in misura minore, il sodio oxibato sono farmaci altamente emetogeni.

Tra gli agenti sedativo-ipnotici per via endovenosa, la ketamina è paragonabile nella sua capacità di provocare PONV solo all'etomidato. Tuttavia, questo effetto del farmaco può essere prevenuto nella maggior parte dei casi con un'adeguata profilassi.

Reazioni di risveglio

Sebbene la letteratura riporti che l'incidenza di reazioni di risveglio con la ketamina come unico o primario anestetico varia dal 3 al 100%, reazioni clinicamente significative nei pazienti adulti si verificano nel 10-30% dei casi. L'incidenza delle reazioni di risveglio è influenzata dall'età (oltre i 15 anni), dalla dose (> 2 mg/kg EV), dal sesso (più comune nelle donne), dalla suscettibilità mentale, dal tipo di personalità e dall'uso di altri farmaci. I sogni sono più probabili negli individui che di solito hanno sogni vividi. La musica durante l'anestesia non riduce l'incidenza di reazioni psicomimetiche. Le reazioni di risveglio sono meno comuni nei bambini di entrambi i sessi. I cambiamenti psicologici nei bambini dopo ketamina e anestetici per inalazione non differiscono. Le reazioni di risveglio gravi sono meno comuni con usi ripetuti di ketamina. Ad esempio, sono rare dopo tre o più anestetici a base di ketamina. La ketamina non ha antagonisti specifici. Diversi farmaci sono stati utilizzati per ridurre e trattare le reazioni al risveglio, tra cui barbiturici, antidepressivi, delirium tremens e neurolettici, sebbene, secondo alcuni dati, il droperidolo possa aumentare la probabilità di delirio. Il delirium tremens, in particolare il midazolam, ha mostrato la migliore efficacia. Il meccanismo di questo effetto è sconosciuto, ma è probabile che si verifichi a causa degli effetti sedativi e amnesici del delirium tremens. La prevenzione mediante somministrazione di piracetam al termine dell'intervento si è dimostrata efficace.

Si ritiene che la causa delle reazioni di risveglio sia un disturbo nella percezione e/o interpretazione degli stimoli uditivi e visivi, dovuto alla depressione dei nuclei di trasmissione uditiva e visiva. La perdita di sensibilità cutanea e muscoloscheletrica riduce la capacità di percepire la gravità.

Impatto sull'immunità

La ketamina non solo non sopprime il sistema immunitario, ma aumenta addirittura leggermente il contenuto di linfociti T e B.

Interazione

L'uso della ketamina in anestesia non è raccomandato senza l'aggiunta di altri farmaci. In primo luogo, previene le reazioni psicomimetiche al risveglio. Questo compensa il disagio associato a un rallentamento del periodo di recupero. In secondo luogo, contribuisce a ridurre gli altri effetti collaterali di ciascun farmaco. In terzo luogo, l'effetto analgesico della ketamina è insufficiente per l'esecuzione di interventi addominali traumatici e la somministrazione di dosi elevate prolunga significativamente il periodo di recupero.

La ketamina neutralizza l'effetto depressivo del tiopentale sodico e del propofol sull'emodinamica durante l'induzione e il mantenimento dell'anestesia. Inoltre, riduce significativamente i costi dell'anestesia con propofol. La loro interazione è additiva, pertanto la dose di ciascun farmaco dovrebbe essere ridotta di circa la metà.

La depressione del SNC causata da anestetici volatili e BD previene gli effetti indesiderati sul sistema simpatico centrale. Pertanto, il loro uso combinato con ketamina può essere accompagnato da ipotensione. Inoltre, gli anestetici volatili stessi possono causare allucinazioni uditive, visive, propriocettive e confusione. Il rischio di reazioni di risveglio è probabilmente aumentato. Il tiopentale sodico e il diazepam bloccano l'aumento della MBF indotto dalla ketamina. L'uso combinato di ketamina con atropina può portare a tachicardia eccessiva e disturbi del ritmo, soprattutto nei pazienti anziani. Inoltre, l'atropina può aumentare la probabilità di delirio postoperatorio. Il pancuronio può potenziare gli effetti cardiostimolanti della ketamina. Il verapamil riduce l'ipertensione indotta dalla ketamina, ma non rallenta la frequenza cardiaca.

L'uso di farmaci che riducono il flusso ematico epatico può portare a una riduzione della clearance della ketamina. Gli anestetici volatili possono avere questo effetto. Anche i preparati a base di diazepam e litio rallentano l'eliminazione della ketamina. L'uso combinato di ketamina e aminofillina abbassa la soglia convulsiva. La miscelazione di ketamina e barbiturici in una sola siringa porta alla formazione di sedimenti.

Precauzioni

Nonostante gli evidenti vantaggi individuali e la relativa sicurezza dei farmaci sedativo-ipnotici non barbiturici, è necessario tenere conto dei seguenti fattori:

• età. Nei pazienti anziani e debilitati, è consigliabile ridurre i dosaggi di pregnenolone e ketamina raccomandati per gli adulti. Nei bambini, le dosi di ketamina in bolo di induzione possono causare depressione respiratoria e richiedere supporto respiratorio;
• Durata dell'intervento. Durante un intervento prolungato con anestesia con ketamina, possono sorgere difficoltà nel valutare la profondità dell'anestesia e nel determinare il regime posologico del farmaco;
• Malattie cardiovascolari concomitanti. La ketamina deve essere usata con cautela nei pazienti con ipertensione sistemica o polmonare a causa del rischio di ulteriore aumento della pressione arteriosa. L'effetto cardiodepressorio della ketamina può verificarsi in pazienti con deplezione delle riserve di catecolamine dovuta a shock traumatico o sepsi. In tali casi, è necessaria la preparazione preoperatoria per il ripristino del volume;
• le malattie renali concomitanti non alterano significativamente la farmacocinetica e il regime posologico della ketamina;
• Sollievo dal dolore durante il travaglio, effetto sul feto. Il GHB è innocuo per il feto, non inibisce la contrattilità uterina, facilita la dilatazione cervicale e può quindi essere utilizzato per alleviare il dolore durante il travaglio. La ketamina è considerata sicura per il feto se rimossa entro 10 minuti dall'induzione. Lo stato neurofisiologico dei neonati dopo il parto vaginale è migliore dopo l'uso di ketamina rispetto a una combinazione di tiopentale sodico e ossido di diazoto, sebbene in entrambi i casi sia inferiore rispetto a quello dopo l'anestesia epidurale. Non ci sono dati sulla sicurezza dell'etomidato per il feto. Segnalazioni isolate indicano le sue controindicazioni all'uso durante la gravidanza e l'allattamento. Il suo uso per alleviare il dolore durante il travaglio è inappropriato a causa della mancanza di attività analgesica.
• Patologia intracranica. L'uso di ketamina in pazienti con danno intracranico e aumento della pressione intracranica è considerato una controindicazione; va tenuto presente che molti studi iniziali sull'effetto dei farmaci sulla PIC sono stati condotti in pazienti in respirazione spontanea. Nella stessa categoria di pazienti, l'uso di ketamina in ventilazione meccanica è accompagnato da una diminuzione della pressione intracranica. La somministrazione preliminare di midazolam, diazepam o tiopentale sodico non porta a un aumento significativo della pressione intracranica e rende l'uso di ketamina ancora più sicuro;
• anestesia in ambito ambulatoriale. È necessario tenere conto dell'aumento della salivazione durante l'uso di ketamina, nonché della probabilità di reazioni mentali al risveglio;

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