La granulomatosi di Wegener: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Granulomatosi di Wegener (syn:. Gangrenestsiruyuschaya granuloma, granuloma tsentrofatsialnaya) - verificano spontaneamente malattia granulomatosa autoimmune pesante, che si basa sulla vasculite necrotizzante dei piccoli vasi sanguigni con lesioni del tratto respiratorio superiore, specialmente la mucosa nasale e reni.

Epidemiologia della granulomatosi di Wegener

La granulomatosi di Wegener è abbastanza rara, nella stessa misura in uomini e donne (l'età media è 25-45 anni). L'incidenza è 0,05-3 per 100 000 persone.

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Cause della granulomatosi di Wegener

La causa dello sviluppo della malattia da granulomatosi di Wegener rimane sconosciuta.

La granulomatosi di Wegener si riferisce alla vasculite associata all'ANCA, quindi un rilevamento nel siero dell'ANCA, che funge da fattori patogenetici della malattia, può essere considerato un marcatore specifico di questa malattia. Quando la malattia è interrotta, la regolazione della produzione di citochine (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Alterazioni patologiche sono rappresentati con necrosi fibrinoide con lo sviluppo della parete vascolare intorno focolai di necrosi peri infiltrazione leucocitaria vascolare e successiva formazione di granulomi contenenti macrofagi, linfociti e cellule giganti multinucleate.

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Patomorfologia della granulomatosi di Wegener

Esistono due tipi di cambiamenti: il granuloma necrotico e la vasculite necrotica. Granuloma è un fuoco di necrosi diverse dimensioni circondato infiltrazione polimorfonucleati neutrofili contenenti granulociti, linfociti e plasmacellule, occasionalmente - granulociti eosinofili. Le cellule epitelioidi sono poche o assenti. Esistono cellule giganti multinucleari come corpi estranei. La vasculite necrotizzante colpisce le piccole arterie e le vene, in cui lo sviluppo successivo di alterazioni alterative, essudative e proliferative. Caratterizzato dalla necrosi fibrinoide delle pareti dei vasi, che sono infiltrati principalmente da granulociti neutrofili con il decadimento dei nuclei ("polvere nucleare"). La distruzione delle pareti può essere accompagnata da una trombosi della nave con la formazione di aneurismi acuti, a volte laceranti, che porta a emorragie. Particolarmente comuni nella granulomatosi di Wegener sono la vasculite del letto del microcircolo, per lo più produttiva in natura, localizzata nei reni, nei polmoni e nello strato di grasso sottocutaneo. La pelle determina vasculite necrotizzante con trombosi e ulcerazione centrale, compresi i fuochi della porpora. Nel campo delle lesioni ulcerative, della pelle e dei linfonodi sottocutanei, di solito si riscontrano granulomi necrotici e vasculite necrotica. La proliferazione della membrana interna dei vasi può portare alla obliterazione dei loro lumi.

Differenziare la malattia dalla periarteriite nodulare, che colpisce anche le arterie e le vene, principalmente di medio calibro, e si osservano cambiamenti granulomatosi necrotici. Tuttavia, con la granulomatosi di Wegener, le piccole arterie e le vene sono coinvolte in più di periarterite ei granulomi sono sempre necrotici. Nei primi stadi di differenziazione, queste due malattie sono molto difficili da granuloma granulomatosi di Wegener tardi solitamente trovata con granulociti eosinofili, nonché radialmente disposto attorno al epitelioide zona necrotica e cellule giganti.

Istogenesi della granulomatosi di Wegener

La maggior parte autori patogenesi associata a disturbi del sistema immunitario granulomatosi di Wegener, che porta a iperergico reazione vascolare, come evidenziato da immunofluorescenza di rilevamento fissa di complessi immuni (IgG) e integrare componenti (C3) nelle lesioni, in particolare nei reni. Depositi Revealed della natura granulare lungo la membrana basale, che sono complessi immuni. I complessi antigene-anticorpo sono stati trovati per microscopia elettronica in modo subepidermico. SV Gryaznov et al. (1987) ritengono che questa malattia ha cambiato cucita antibatterico, forse a causa di un difetto di neutrofili, che contribuisce allo sviluppo di infezioni. Trovato autoanticorpi cytophilous a strutture citoplasmatici dei granulociti neutrofili (ANCA) ed in minor monociti misura, visto in precedenza come specifico per questa malattia, ma al momento la loro specificità è posto sia a domanda, poiché questi anticorpi vengono rilevati da altre vasculiti (arterite di Takayasu, arterite Kawasaki e et al.).

Sintomi della granulomatosi di Wegener

Si sviluppa spesso negli adulti, ma può verificarsi anche nei bambini. Esistono forme generalizzate, borderline e localizzate (granuloma maligno della faccia). Alcuni autori considerano la forma localizzata una malattia indipendente. In una forma generalizzata, eccetto lesioni necrotiche della mucosa nasale, i suoi seni, le vie respiratorie superiori, con conseguente distruzione estesa osservate modificazioni degli organi interni (polmone, rene e intestino) provocato lesioni di piccole arterie e vene. Nei polmoni ci sono focolai calcificati, nei reni - glomerulonefrite focale o diffusa. Con la forma borderline, si verificano gravi cambiamenti polmonari ed extrapolmonari (inclusa la pelle), ma senza un marcato coinvolgimento renale. Con una forma localizzata, i cambiamenti della pelle predominano con una pronunciata distruzione dei tessuti facciali.

I principali sintomi clinici sono granulomatosi di Wegener, ulcerative necrotiche modifiche del tratto respiratorio superiore (necrotizzante riniti, laringiti, sinusiti), trachea e bronchi, polmoni e reni.

Per molto tempo si è creduto che con la granulomatosi di Wegener i cambiamenti patologici dal cuore fossero abbastanza rari e non influenzassero la prognosi. Ciò è dovuto al decorso basso o asintomatico della malattia cardiaca, per cui la granulomatosi di Wegener è caratterizzata dal decorso asintomatico dell'arteria coronaria; casi descritti dello sviluppo di infarto miocardico indolore. Tuttavia, è dimostrato che la lesione delle arterie coronarie si verifica nel 50% dei pazienti (serie di autopsie presentate). Un risultato più tipico della malattia coronarica può essere la cardiomiopatia dilatativa (DCM). Occasionalmente si osservano miocardite granulomatosa, difetti valvolari e pericardite, che possono essere spiegate dal coinvolgimento di piccole valvole arteriose e pericardio. AH è notato in pazienti con una variante generalizzata della malattia quando coinvolto nel processo patologico dei reni.

La pelle è coinvolta nuovamente nel processo approssimativamente nel 50% dei pazienti. Ci sono estese lesioni necrotiche ulcerative della parte centrale del viso come conseguenza della diffusione del processo dalla cavità nasale; lesioni ulcerose della mucosa orale; soprattutto nelle fasi successive del processo può essere eruzione polimorfa: petecchie, ecchimosi, eritemato-papulose, elementi necrotiche nodulari ulcerosa necrotico tipo lesione pioderma gangrenoso sul tronco e le estremità distali porzioni. L'outlook è sfavorevole. Viene descritto lo sviluppo sullo sfondo della terapia immunosoppressiva della malattia del tumore generalizzato sotto forma di istiocitosi maligna.

Analogo lesioni cutanee, ma di solito senza un componente emorragica, si può osservare nella cosiddetta limfomatoide granulomatosa diverso da lesioni polmonari granulomatosi di Wegener primarie senza cambiamenti del tratto respiratorio superiore e possibilmente reni, aumento del rischio di sviluppare un linfoma. Presenza di linfociti atipici in infiltrati polimorfici.

Classificazione della granulomatosi di Wegener

In base al quadro clinico distinguere localizzato (isolato lesione del tratto respiratorio superiore, occhi), limitati (senza manifestazioni sistemiche di glomerulonefrite) e le forme generalizzate. Nel 1976 gli fu offerto ELK-classificazione (DE Remee R. Et al.), Secondo che emettono "incompleto" (isolato lesione del tratto respiratorio superiore o polmoni) e "totale" (perdita di due o tre corpi: E - organi ORL , L - polmoni, K - reni) varianti.

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Diagnosi della granulomatosi di Wegener

I dati di laboratorio non hanno alcuna granulomatosi specifica di Wegener.

• Esame del sangue clinico (anemia normocromica di grado lieve, leucocitosi neutrofila, trombocitosi, aumento della VES).
• Esame del sangue biochimico (aumento del livello di proteina C-reattiva, che si correla con il grado di attività della malattia).
• Studio immunologico (rilevazione di ANCA nel siero).

Per confermare la diagnosi morfologica dei pazienti granulomatosi di Wegener mostra la biopsia della mucosa del tratto respiratorio superiore, del polmone (aperto o transbronchiale) tessuti, tessuti periorbitale, in casi più rari - biopsia renale.

Per la diagnosi della granulomatosi di Wegener, i seguenti criteri di classificazione proposti da R. Leavitt et al. (1990):

• infiammazione del naso e della bocca (ulcere in bocca, purulente o spotting dal naso);
• rilevazione sul roentgenogram di noduli leggeri, infiltrati o cavità;
• microembruria (> 5 eritrociti nel campo visivo) o accumulo di eritrociti nel sedimento urinario;
• biopsia - infiammazione granulomatosa nella parete delle arterie o nello spazio perivascolare ed extravascolare.

La presenza di due o più criteri ci consente di diagnosticare la "granulomatosi di Wegener" (sensibilità - 88%, specificità - 92%).

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Trattamento della granulomatosi di Wegener

Monoterapia con glucocorticoidi con granulomatosi Wegener non è usato. Si raccomanda l'uso combinato di glucocorticoidi e ciclofosfamide all'interno. Il trattamento con ciclofosfamide deve essere eseguito per almeno 1 anno dopo la remissione, che è associato alla necessità di monitorare gli effetti collaterali (complicanze infettive polmonari e cancro della vescica). Il metotrexato, micofenolato mofetile può essere usato in pazienti senza nefrite rapidamente progressiva e grave danno polmonare [con intolleranza a ciclofosfamide (ciclofosfamide), per mantenere la remissione]. Nei casi gravi, la terapia pulsatile è prescritta con ciclofosfamide e glucocorticoidi, plasmaferesi.

Per il mantenimento della remissione con la granulomatosi di Wegener e forme limitate nella fase precoce della malattia, e la prevenzione delle complicanze infettive lunghezza cotrimoxazole prescritto (trimetoprim + sulfametokeazol).

Prognosi della granulomatosi di Wegener

In assenza di terapia, il tasso medio di sopravvivenza dei pazienti è di 5 mesi. Il trattamento con solo glucocorticoidi aumenta l'aspettativa di vita a 12 mesi. Quando si nominano combinazioni di glucocorticoidi e ciclofosfamide, così come nella conduzione della plasmaferesi, la frequenza delle esacerbazioni non supera il 39%, la mortalità - 21% e il tasso di sopravvivenza a cinque anni - 70%.

Case history

La malattia fu isolata in una forma nosologica separata F Wegener nei primi anni '30. XX nel 1954. G. Godman e W. Churg proposero una triade diagnostica della malattia (vasculite polmonare e sistemica, nefrite, granulomatosi necrotizzante dell'apparato respiratorio).

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