La scelta di un farmaco per il trattamento di osteoartrite

Farmacoeconomia è una scienza il cui scopo è valutare economicamente l'efficacia dei costi e dei risultati associati all'uso dei farmaci. Nell'Europa occidentale, si è sviluppato dagli anni 60-70 del XX secolo.

L'oggetto dello studio di farmacoeconomia è:

1. risultati della farmacoterapia, se possibile, un'analisi comparativa di almeno due diversi regimi di trattamento (tecnologie),
2. sicurezza ed efficacia di nuovi medicinali,
3. costi economici della farmacoterapia e della diagnostica,
4. statistiche farmacoepidemiologiche che riflettono la relazione tra l'esposizione al farmaco e il suo indicatore beneficio / rischio durante il trattamento di una particolare malattia in una popolazione specifica dopo l'introduzione del farmaco sul mercato,
5. dati di studi clinici randomizzati di un farmaco in un gruppo di pazienti (popolazioni),
6. dati sulla fornitura farmaceutica di pazienti, analisi del consumo e previsione della necessità di un medicinale,
7. necessità di farmaci (calcolati in assoluto e relativo, oltre che in indicatori economici).

Gli oggetti di studio di farmacoeconomia sono:

1. i costi (in termini di parametri di costo) per una farmacoterapia efficace con diverse tecnologie, una delle tecnologie associate alla farmacoterapia, e l'altra possono includere misure terapeutiche aggiuntive,
2. l' efficacia della farmacoterapia, espressa in parametri di salute biologica (ad esempio, variazioni del livello di glicemia nei pazienti diabetici, livelli di lipidemia, prolungamento della vita),
3. l'efficacia dei regimi di trattamento (determinata con l'aiuto di studi farmacoepidemiologici, quando osservati, sia l'efficacia del farmaco e tutti gli effetti collaterali osservati nella popolazione sono registrati).

La struttura complessiva dei costi economici della malattia è suddivisa in diretta, indiretta e aggiuntiva.

1. I costi diretti includono:
   • Costi per la diagnosi della malattia
   • Il costo del farmaco necessario per il corso del trattamento.
   • Il costo della ricerca di laboratorio.
   • Costi per eliminare gli effetti collaterali del farmaco.
   • Il costo di un giorno-letto.
   • Salario degli operatori sanitari.
   • Costi per la consegna di un farmaco, cibo per il paziente.
   • Costi per il pagamento dell'assistenza dovuta alla disabilità (da fondi di assicurazione sociale).
2. Costi medici indiretti o indiretti - associati a danni economici dovuti alla riduzione del tempo di impiego del paziente, alla sua morte prematura. Questo è il costo associato all'impossibilità per un cittadino nel periodo della malattia di essere utile alla società, partecipare al processo di produzione. 
3. Ulteriori costi immateriali associati alla malattia sono dovuti alle esperienze psico-emotive del paziente e al deterioramento della qualità della sua vita (per queste ragioni sono difficili da quantificare). 

I costi economici dell'osteoartrite sono di particolare interesse a causa dell'elevato peso socioeconomico ed economico per la società dovuto a questa malattia (insieme all'artrite reumatoide).

Indagine sulle spese per le malattie dell'apparato muscolo-scheletrico (artrite) negli Stati Uniti

Anno	Costi per i pazienti con artrite
	Totale, miliardi di dollari	Diretto,% dei costi totali
1992	64.8	23
1995	82,4	23.6

Nota. * Il 59% dei costi diretti riguardava l'assistenza sociale dei pazienti e le visite degli infermieri; Il 15,5% dei costi diretti sono stati spese per cure mediche e la maggior parte di questi è dovuta all'uso di FANS.

Negli ultimi anni c'è stata una rapida crescita di studi di farmacoeconomia, a causa di vari motivi, che comprendono: la crescita dei costi di assistenza sanitaria, la necessità di affrontare il trattamento di una serie di malattie (HIV, il cancro), l'emergere di nuove tecnologie, il miglioramento della qualità della vita e aumentare l'aspettativa di vita, e l'urgente necessità di analizzare il rapporto costo / efficacia.

I principali metodi di farmacoeconomia sono i seguenti metodi di analisi farmacoeconomica:

1. "Analisi costo-efficacia" (CEA) - valuta i cambiamenti in qualsiasi parametro che cambia nello stato patofisiologico, ad esempio: indicatori della pressione arteriosa, oltre a ridurre i costi finanziari. 
2. L'analisi costi-benefici (CBA) è un'analisi economica costi-benefici in cui i benefici derivati dall'uso di un particolare farmaco sono espressi in termini monetari attraverso i costi se i risparmi diretti non sono immediatamente evidenti.
3. "Costo-utilità» (analisi costo-utilità - CUA) - analisi in cui gli effetti espressi in termini di loro utilità per il consumatore, e stimare il costo di qualche ulteriore aumento della durata della vita (ad esempio, il costo di una vita piena ulteriore anno) o di altro indicatore avere valore per il paziente.
4. "Minimizzazione dei costi" (minimizzazione dei costi): una stima della riduzione dei costi finanziari del trattamento. 
5. Analisi della relazione tra i costi economici del trattamento e la qualità della vita del paziente, che è stimata dall'indicatore di ulteriori anni di qualità di vita standard (indice QALY - Anni di vita rettificati di qualità).

Le valutazioni farmacoeconomiche possono essere utilizzate, in particolare, per decidere su tecnologie specifiche (norme) per il trattamento, la registrazione e l'acquisto di un medicinale, i prezzi, la valutazione dei risultati delle sperimentazioni cliniche, ecc. Così, spesso un ciclo completo di trattamento più costosi i costi dei farmaci per il paziente è molto più economico rispetto all'utilizzo di un farmaco a basso costo, a causa della manifestazione rapida e persistente degli effetti terapeutici e ridurre la durata del ricovero in ospedale, perché il costo dei farmaci è solo il 10-20% del totale dei costi ospedalieri.

Condurre valutazioni di esperti di farmaci include la valutazione dei seguenti parametri:

• Effetti clinici immediati.
• La frequenza delle complicanze.
• Ha salvato anni di vita.
• Frequenza dell'invalidità presentata dal WTEC sull'incapacità al lavoro.
• Cambiamento nella qualità della vita.
• Ha salvato anni di vita "di qualità".
• Soddisfazione delle aspettative o preferenze del paziente (il 40% è considerato la norma).
• Indicatori socio-demografici.
• Costi di bilancio.

I risultati sono interpretati in calcoli che servono come base per lo sviluppo di un elenco di farmaci vitali e linee guida nazionali per i medici sull'uso dei farmaci, la preparazione delle cartelle cliniche, lo sviluppo di formulazioni di farmaci e la compilazione di liste formulari.

Un esempio di studi di farmacoeconomia può essere effettuata nella valutazione economica del Regno Unito di meloxicam rispetto a diclofenac, piroxicam e rofecoxib, in base a cui sono stati modellati strategie terapeutiche nel trattamento dell'osteoartrosi. L'analisi del costo / efficacia delle due FANS tradizionali e più comunemente prescritti (diklofenaks modificati rilascio e piroxicam) e due nuovi inibitori COX-2 (rofecoxib e meloxicam), così come la valutazione dell'impatto di questi farmaci sul bilancio nazionale per il sistema sanitario del Regno Unito mostra quanto segue.

La base per lo studio era i seguenti prerequisiti:

• il mercato globale dei FANS per il trattamento dell'osteoartrite e dell'artrite reumatoide è di $ 12,1 miliardi;
• Le malattie reumatiche sono una delle cause più comuni di trattamento per i medici generici e colpiscono una persona su dieci nel mondo;
• nel 1998 sono state emesse 33 milioni di prescrizioni per un importo di 254 milioni di sterline per i disturbi muscoloscheletrici;
• nel 1997, il costo totale dell'artrite (la somma dei costi diretti e indiretti) era di 733 milioni di sterline;
• l'artrosi è la causa più importante della disabilità, seconda solo alle malattie cardiovascolari come causa di grave disabilità;
• Ogni anno vengono diagnosticate 250 000 persone nel Regno Unito con 500-600 nuovi casi di osteoartrosi;
• la prevalenza dell'osteoartrite aumenta dal 2% delle donne - fino ai 45 anni al 30% all'età di 45-64 anni e al 68% - oltre i 65 anni;
• negli uomini queste cifre sono rispettivamente del 3,25 e del 58%;
• è stabilito che circa il 50% di tutti i FANS prescritti sono destinati al trattamento del dolore dovuto all'osteoartrosi, il 15% all'artrite reumatoide;
• meloxicam è entrato nel mercato del Regno Unito nel 1996;
• in studi in vitro e studi farmacologici sperimentali, è stato stabilito che meloxicam è un inibitore selettivo di COX-2;
• il meloxicam causa meno effetti collaterali dal tratto digestivo rispetto ai FANS tradizionali, come il diclofenac;
• l'efficacia di meloxicam e rofecoxib è equivalente a quella dei FANS convenzionali;
• uso di FANS è associato ad effetti collaterali, che vanno da dispepsia a lieve grado effetto ulcerogeno e le sue complicanze come la perforazione e sanguinamento, nonché complicazioni dal rene, fegato e del sistema cardiovascolare nei pazienti a rischio.

Poiché i dati sui quattro FANS non sono stati raccolti nello stesso periodo di tempo, sono stati esaminati 2 periodi di prova di 4 settimane e 6 mesi.

Periodo di prova di 4 settimane. I dati per meloxicam, piroxicam e diclofenac (incidenza di effetti collaterali e la durata di ospedalizzazione per un periodo di 4 settimane) sulla base dei risultati di 2 randomizzati, su larga scala in doppio cieco su studi clinici gruppi paralleli MELISSA e SELECT (confrontato meloxicam 7,5 mg di diclofenac FANS non selettivi MR - 100 mg e piroxicam - 20 mg). Entrambi i test riflettevano l'analisi della designazione NSAID. In uno studio su 4635 pazienti ha ricevuto MELISSA meloxicam e diclofenac-4688, uno studio 4320 ha ricevuto SELEZIONA meloxicam e 4336 - piroxicam. Incluso nel trial, i pazienti avevano un'età di 18 anni o più anziani sono stati diagnosticati con l'artrosi, che colpisce principalmente l'anca, ginocchio, le articolazioni degli arti superiori e della colonna vertebrale in fase acuta.

Periodo di prova di 6 mesi. Dati comparabili su rofecoxib sono stati raccolti per un periodo di 6 mesi. I dati su rofecoxib e diclofenac sono stati ottenuti dal rapporto dei consulenti medici della FDA (test 069, n = 2812). I dati per 6 mesi su meloxicam erano basati sui risultati di 2 studi in doppio cieco che utilizzavano un farmaco alla dose di 7,5 mg (n = 169) e una dose di 15 mg (n = 306). Va tenuto presente che il rapporto della FDA conteneva solo dati sugli effetti collaterali del tratto digestivo, mentre due studi clinici su meloxicam - dati su tutti gli effetti collaterali negativi.

Dati comparativi sull'incidenza degli effetti collaterali (PE) dal tratto digestivo durante l'assunzione di forti> meloxicam e diclofenac - (secondo il test MELISSA)

Indicatore	Meloxicam 7,5 mg	Diclofenac 100 mg
Numero di pazienti che assumono FANS	35	4688
Il numero di ricoveri a causa di effetti collaterali	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Ospedalizzazione media a causa di effetti collaterali	1,7 giorni	11,3 giorni
Numero totale di giorni di ospedalizzazione a causa di effetti collaterali	5	121
Il numero totale di giorni trascorsi nel reparto di rianimazione a causa di PE	0	31

Per modellare il costo del trattamento per ogni FANS, è stato utilizzato un modello, chiamato anche albero decisionale, che tiene conto dei seguenti fattori:

1. I fattori di rischio per gli effetti collaterali del tratto digestivo comprendono l'età, la presenza di ulcera peptica in anamnesi, l'uso concomitante di GCS e anticoagulanti.
2. Circa il 25% delle persone che assumono FANS hanno ulcere endoscopicamente confermate.
3. Sebbene gli effetti collaterali gravi (ulcera, sanguinamento, perforazione) siano relativamente rari, possono essere la causa della morte.
4. Ogni anno negli Stati Uniti, le gastropatie indotte da FANS sono la ragione di oltre 70.000 ricoveri e causano più di 7.000 morti.

Sebbene l'incidenza di sanguinamento, ulcerazione e perforazione è bassa, a causa del loro costo può essere significativo (laparoscopia - 848-1200 chili, endoscopia - 139-200 chili, il ricovero in un reparto di terapia intensiva - 910 £ 2.500).

Il costo di vari FANS per un ciclo di trattamento della durata di 28 giorni

La droga	Il costo dei FANS per il trattamento (sterline)
Diclofenac MR 100 mg	9.36
Piroxicam 20 mg	3.95
Meloxicam 7,5 mg	9.33
Rofekoksiʙ	21.58

Il costo del trattamento con vari FANS per un paziente

La droga	Costo per paziente (sterline)
Diclofenac MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxicam 7,5 mg	30

Nota. Il costo è stato calcolato nel 1998.

I risultati degli studi a 6 mesi hanno dimostrato che il costo del trattamento con meloxicam è inferiore (146 sterline) rispetto al rofecoxib (166 sterline), il che si traduce in un risparmio di 3,33 sterline per paziente al mese. Tenendo conto del consumo annuale (il numero di prescrizioni scritte) di meloxicam, diclofenac e piroxicam, il risparmio totale dei costi con il meloxicam è superiore a 25 milioni di sterline l'anno.

Assunzione annuale di vari FANS (calcolati sulla base del numero di prescrizioni scritte)

La droga	Il numero di prescrizioni prescritte per i FANS per OA	La quota del mercato dei FANS in base al numero di ricette,%
Meloxicam	303900	7.46
Piroksikam	109 800	2.70
Diclofenac	1184900	29.09

Di grande interesse sono i dati generali dell'analisi comparativa farmacoeconomica svizzera dei costi di trattamento con FANS generici e di marca.

In un altro studio i parametri di farmacoeconomia hanno analizzato 6 mesi di trattamento con i pazienti celecoxib con osteoartrosi ed artrite reumatoide, rispetto alla terapia con altri sistemi: i FANS di riferimento, inibitori FANS + pompa protonica, antagonisti FANS + H ₂ antagonisti del recettore, FANS + misoprostol, diclofenac / misoprostol. A tal fine, ha sviluppato un modello analitico - il Celecoxib Outcome Measurement Evaluation Tool ( COMET), ci ha permesso di stimare l'impatto relativo di una serie di indicatori (rischio di sviluppare complicanze dal tubo digerente, l'effetto della dose sul costo del trattamento con celecoxib al giorno, il costo delle complicanze trattamento, il rischio relativo di lato gli effetti del trattamento con celecoxib rispetto ad altri FANS) sui costi attesi del trattamento con celecoxib.

Le dosi medie dei singoli FANS e i costi totali giornalieri del trattamento dei FANS

La droga	La dose media (mg / giorno)	Costi medi (franchi svizzeri) al giorno
FANS generici
Diclofenac	116	1.53
Ibuprofene	1206	1.34
Flurbiprofene	193	1.60
Tutti i FANS sono generici		1.49
NSAID di marca
Voltaren (diclofenac)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1.55
Tilur (acemetacina)	143	2.03
Aulin (nimesulide)	198	1.24
Felden (pyroxycam)	24.2	1.65
Azoto (larythulide)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9.71	2.04
Lodin (etodolac)	636	2.81
Apranaks (naprossene)	996	2.85
Indocid (indometacina)	116	0.93
Ticolyl (tenoxicam)	13.3	1.68
Proxen (naprossene)	760	2.53
Tutti i FANS marchiati		1.87

Costi attesi del trattamento di 6 mesi con celecoxib e altri regimi

Lo schema di cottura	Costi previsti (franchi svizzeri)
	Assoluto	La differenza con celecoxib
Celecoxib	435,06
NPVP	509,94	74.88
Diclofenac / misoprostolo	521,95	86.89
FANS + misoprostolo	1.033,63	598,57
FANS + H 2 -PA	1.201,09	766,03
NFIP + BPN	1.414,72	979,66

Nota. H ₂ -RA-antagonisti dei recettori H2, bloccanti BPN della pompa protonica.

Un'analisi dei costi previsti, in base al rischio di effetti collaterali del tratto digestivo, ha dimostrato che il trattamento con celecoxib è il meno costoso; i costi massimi attesi sono stati rilevati utilizzando combinazioni di FANS + misoprostolo, FANS + H ₂ -P e FANS + BPN.

Così, per confronto con altri regimi utilizzati in questo studio, durante la terapia con celecoxib notato ottimale costo / efficacia.

Dal 1992 al 1995, i costi totali (diretti e aggiuntivi) sono aumentati del 27,1%. Dal 1988 al 1995, i costi totali sono aumentati del 70,6%.

Pertanto, i dati presentati su farmacoeconomia con l'esempio di osteoartrite testimoniano la necessità di introdurre questa pratica in Ucraina. Un'analisi preliminare dell'atteggiamento dei reumatologi su questo problema indica una valutazione insufficiente dell'importanza della farmacoeconomia nelle loro attività pratiche. Secondo un sondaggio condotto negli reumatologi scuola in classe, il 34% dei medici prima ascoltare una relazione sulla farmacoeconomia, il 97% degli intervistati utilizza approccio farmacoeconomica quando si sceglie lekartsva in relazione alle possibilità finanziarie del paziente e considerare la necessità di introdurre in Ucraina, noto nel mondo dell'esperienza. Tuttavia, il 53% crede che la farmacologia non dovrebbe essere presa in considerazione nella pratica di un reumatologo. Ulteriore formazione di filosofia medico sull'uso razionale del farmaco dovrebbe avere un approccio sistematico che comprende misure sia amministrative ed educative, a cominciare con il Ministero della Salute e Scienze Mediche delle istituzioni Ucraina e termina con gli operatori sanitari. Indubbiamente, tale lavoro dovrebbe essere svolto tenendo conto degli interessi dei pazienti.

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