Sindrome di Still negli adulti e nei bambini

La malattia fu descritta per la prima volta quasi 120 anni fa dal medico George Still. All'epoca, la sindrome di Still era riconosciuta come una forma di artrite reumatoide. Solo negli anni '70 Eric Bywaters presentò alla comunità medica i dati da lui raccolti, che permisero di distinguere la sindrome di Still da malattie con sintomi simili.

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Epidemiologia

Secondo i dati disponibili in reumatologia a livello globale, la malattia colpisce 1 persona su 100.000. Sia le donne che gli uomini sono suscettibili alla malattia, ma i bambini sotto i 16 anni sono più spesso colpiti.

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Le cause Sindrome di Still

Numerosi studi non hanno fornito una risposta chiara sull'eziologia della sindrome di Still. L'esordio della malattia è acuto, accompagnato da febbre alta, linfonodi ingrossati e aumento del numero di leucociti. Ciò indica una natura infettiva della malattia. Tuttavia, finora non è stato possibile identificare un singolo agente patogeno. I pazienti potrebbero essere affetti dal virus della rosolia, dal citomegalovirus, dalla parainfluenza, dal micoplasma o dal virus di Epstein-Barr.

I medici presumono che la malattia possa essere causata da fattori ereditari. Ma questo non è ancora stato stabilito con certezza. Si ritiene che l'immunodeficienza svolga un ruolo nella patogenesi della malattia. Esiste una versione secondo cui la sindrome di Still è una malattia autoimmune, ma viene confermata solo occasionalmente: quando un esame del sangue mostra la presenza di immunocomplessi circolanti che portano alla vasculite allergica.

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Sintomi Sindrome di Still

Febbre. La temperatura sale a 39 °C o anche oltre, ma non rimane costante, come in altre infezioni. Spesso la temperatura aumenta rapidamente una volta. In rari casi, si verificano due picchi di temperatura nell'arco di 24 ore. Nella maggior parte dei pazienti, la temperatura si normalizza tra tali aumenti e il paziente si sente meglio. In circa 1/5 dei pazienti, la temperatura non raggiunge valori normali.

L'eruzione cutanea nella sindrome di Still di solito compare al culmine della febbre, per poi scomparire e ricomparire. Si presenta come macchie piatte rosa localizzate su braccia o gambe, dove si uniscono al busto, sul busto stesso e talvolta sul viso. In circa un terzo dei casi di sindrome di Still, l'eruzione cutanea è rilevata e compare dove la pelle è stata lesa o compressa. Il colore opaco dell'eruzione cutanea, la sua scomparsa episodica e l'assenza di prurito, secchezza e altre manifestazioni fanno sì che l'eruzione non venga notata dai pazienti.

A volte il medico deve visitare il paziente dopo una doccia calda o utilizzare altri tipi di calore per individuare eventuali eruzioni cutanee. Ma la sindrome di Still può anche presentare manifestazioni atipiche: petecchie, eritema nodoso, perdita di capelli.

Dolori articolari. Il dolore articolare, come quello muscolare, all'inizio dello sviluppo della sindrome è attribuito a sintomi causati dall'aumento della temperatura. Inizialmente, l'artrite può manifestarsi in una sola articolazione. Dopo un po', colpisce altre articolazioni: non solo gli arti, ma anche la mandibola. La più caratteristica della sindrome di Still è l'artrite delle articolazioni della mano tra le falangi. Questa manifestazione permette di differenziare la malattia dall'artrite reumatoide, dalla febbre reumatica e dal lupus eritematoso, patologie in cui queste articolazioni non sono colpite nei bambini.

Danni agli organi del sistema linfatico. Si tratta di un ingrossamento simultaneo di fegato e milza, nonché di infiammazione dei linfonodi. I linfonodi si infiammano in 2/3 dei pazienti. L'ingrossamento dei linfonodi cervicali è tipico di metà dei casi. In questo caso, i linfonodi rimangono mobili e moderatamente densi. Una grave compattazione del linfonodo, l'ingrossamento di un solo linfonodo e l'adesione ai tessuti adiacenti sono motivo di consultazione con un oncologo. Talvolta l'infiammazione può essere accompagnata da fenomeni necrotici.

2/3 dei pazienti con sindrome di Still lamentano mal di gola. Il dolore si manifesta all'inizio della malattia: la sensazione di bruciore alla gola rimane costante.

Disfunzione cardiaca e polmonare. Spesso si manifesta come sierosite, ovvero quando la membrana sierosa di questi organi si infiamma. In 1/5 dei casi viene diagnosticata una polmonite, che non è di natura infettiva e si manifesta come polmonite bilaterale: con tosse, febbre e respiro corto, e gli antibiotici non danno risultati. Meno comuni nella sindrome di Still sono il tamponamento cardiaco, l'infiammazione del muscolo cardiaco, i segni di vegetazione microbica sulla valvola cardiaca e l'insufficienza respiratoria acuta.

I sintomi della sindrome di Still nei bambini non sono diversi da quelli degli adulti, ma potrebbero non essere così evidenti, motivo per cui la diagnosi e il trattamento adeguato vengono ritardati. La poliartrite può portare a disabilità in un bambino. I casi avanzati di sindrome di Still nell'infanzia possono causare una crescita sproporzionata di braccia e gambe, che può essere corretta solo chirurgicamente.

Diagnostica Sindrome di Still

La patogenesi della sindrome di Still non presenta segni specifici che consentano di identificare con precisione la malattia. Ai pazienti viene spesso diagnosticata una sepsi, sebbene gli esami del sangue non rivelino la presenza di batteri. Si è osservato che in alcuni casi il medico ha inizialmente diagnosticato una febbre di origine sconosciuta.

Solo dopo diversi cicli di antibiotici e ulteriori esami, i medici diagnosticano la sindrome di Still negli adulti. Vengono prese in considerazione entrambe le manifestazioni, ovvero febbre alta, gonfiore articolare, linfonodi ingrossati e mal di gola, nonché i dati diagnostici strumentali: cardiogramma, risonanza magnetica ed ecografia. Il restringimento non erosivo delle articolazioni carpometacarpali e intercarpali, tipico della sindrome di Still, può essere rilevato mediante radiografia.

Gli esami del sangue mostrano una bassa conta dei globuli rossi e una conta molto alta dei globuli bianchi. I pazienti presentano livelli elevati di proteina C-reattiva e ferritina, e i test per gli anticorpi antinucleari e il fattore reumatoide sono negativi.

Sono stati proposti diversi gruppi di segni diagnostici per la diagnosi, ma in pratica vengono utilizzati i criteri di Kasch. La particolarità della malattia è che quasi sempre all'inizio dello sviluppo della sindrome non si presenta un quadro clinico completo. Un primo segno comune è la febbre, mentre gli altri sintomi progrediscono nel corso di settimane o addirittura mesi. In un paziente con una serie di sintomi, tra cui febbre, dolori muscolari e articolari, eruzione cutanea e leucociti elevati, è improbabile che si stia sviluppando un'altra malattia, ad eccezione della sindrome di Still dell'adulto. Pertanto, questa diagnosi è al primo posto nell'elenco delle malattie da diagnosticare in via differenziale. Quasi tutte le altre malattie possono essere escluse sulla base di dati clinici e semplici test diagnostici.

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Trattamento Sindrome di Still

Terapia durante l'esacerbazione

Di solito vengono prescritti farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), incluso l'acido acetilsalicilico. Questo trattamento non dà risultati rapidi, ma nella quasi totalità dei casi si può parlare di una buona prognosi.

• L'acido acetilsalicilico viene prescritto in un dosaggio di 60-80 mg/kg/die. Si assume dopo i pasti 3-4 volte al giorno. La durata del trattamento varia da uno a tre mesi e dipende dalla tollerabilità del paziente.
• L'indometacina viene prescritta alla dose di 2-3 mg/kg/giorno.
• Il diclofenac viene assunto alla dose di 2-3 mg/kg/giorno, suddivisi in 2 dosi.
• L'ibuprofene viene prescritto in un dosaggio da 200 a 1000 mg/die. Il dosaggio dipende dall'età del paziente ed è calcolato in 40 mg/kg/die. Il farmaco viene assunto in 3 dosi.
• Il naprossene viene prescritto a un dosaggio di 250-750 mg/die a seconda dell'età. Il trattamento con il farmaco non è raccomandato per i pazienti di età inferiore ai 10 anni. La durata del trattamento varia da diversi mesi a diversi anni.

Il problema principale che accompagna l'uso di questi farmaci sono i disturbi strutturali e funzionali del fegato. Queste conseguenze sono probabilmente manifestazioni della malattia stessa e i risultati degli esami epatici possono tornare alla normalità nonostante il trattamento prolungato con farmaci antinfiammatori non steroidei. I pazienti sottoposti a trattamento vengono monitorati per la funzionalità epatica sia in ospedale che al termine del ciclo di trattamento. Questi farmaci aumentano la probabilità di complicanze tromboemorragiche.

Se il trattamento con farmaci antinfiammatori non ha avuto successo, se il paziente sviluppa una coagulopatia intravascolare sistemica in concomitanza con la sindrome di Still o se i test di funzionalità epatica mostrano una disfunzione epatica durante la terapia con farmaci antinfiammatori non steroidei, potrebbe essere necessario un trattamento con farmaci ormonali. Inizialmente, il prednisone viene solitamente prescritto a una dose giornaliera di 0,5-1 mg per chilogrammo di peso corporeo. Tuttavia, se il dosaggio viene ridotto, la malattia può manifestarsi con rinnovato vigore e il trattamento a lungo termine non impedisce l'ulteriore distruzione delle articolazioni.

Se la sindrome di Still si sviluppa in una forma potenzialmente letale, si somministra metilprednisolone o betametasone per via intrarticolare. Il dosaggio dei farmaci dipende dalle dimensioni dell'articolazione. Il farmaco viene iniettato nell'articolazione fino a 5 volte a intervalli di 5 giorni, dopodiché è possibile ripetere il ciclo.

Come si cura la sindrome di Still cronica?

Spesso la causa della sindrome di Still cronica è l'artrite.

Metotrexato. Per controllare l'artrite e le malattie sistemiche croniche, si raccomanda di assumere metotrexato settimanalmente a piccole dosi. La dose iniziale raccomandata del farmaco è di 7,5 mg. Può essere suddivisa in 3 dosi con un intervallo di 12 ore o assunta una sola volta. Non appena si ottiene l'effetto clinico, il dosaggio viene ridotto alla dose minima efficace.

• Il farmaco ha anche un effetto negativo sulla funzionalità epatica, ma per il 70% dei pazienti questo trattamento è efficace. Il farmaco può aumentare la sensibilità della pelle ai raggi ultravioletti. Durante la terapia con metotrexato, è necessario evitare l'esposizione prolungata alla luce solare o ai raggi ultravioletti. A tal fine, è necessario indossare abiti chiusi, occhiali da sole e utilizzare cosmetici con protezione solare.
• Idrossiclorochina. Nei casi moderati di sindrome di Still cronica (ad esempio affaticamento, febbre, eruzione cutanea, sierosite), il trattamento con idrossiclorochina può essere efficace. Il farmaco può essere assunto contemporaneamente al metotrexato. La dose giornaliera del farmaco è di 400-600 mg, suddivisa in più dosi, per poi essere ridotta. Si raccomanda cautela nel prescrivere il farmaco a pazienti con disfunzione epatica e renale, disturbi gastrointestinali, malattie neurologiche, psoriasi e sensibilità al chinino. Se il paziente sta assumendo farmaci i cui effetti collaterali possono interessare la pelle o la vista, si raccomanda cautela anche nel prescrivere l'idrossiclorochina.

Esistono prove di una maggiore tossicità della sulfasalazina, che ne limita l'uso.

Se il trattamento con questi farmaci non porta risultati, vengono prescritti farmaci che sopprimono il sistema immunitario:

• Azatioprina: 1,5-2 mg/kg in 2-4 dosi. La durata del trattamento viene determinata caso per caso. Il farmaco è controindicato in caso di disfunzione emopoietica e disfunzione epatica. In nessun caso il farmaco deve essere interrotto arbitrariamente, poiché la malattia potrebbe peggiorare.
• Ciclofosfamide. Per ottenere un effetto immunosoppressivo, il farmaco viene assunto alla dose di 1-1,5 mg per kg di peso corporeo al giorno. Durante la terapia con ciclofosfamide, si raccomanda di bere molti liquidi. Il paziente deve seguire scrupolosamente le istruzioni per l'assunzione del farmaco; la terapia deve essere eseguita sotto la supervisione di un medico. Prima di iniziare il ciclo di trattamento, è necessario monitorare l'emocromo e la funzionalità epatica e renale. Durante il trattamento con immunosoppressori, è necessario eseguire una manicure accurata, evitare lesioni cutanee, lavarsi accuratamente i denti, evitare il contatto con persone malate e non vaccinarsi.

L'assunzione di ciclofosfamide può dare origine a reazioni false positive alla candidosi, al test della tubercolina e alla parotite.

• Ciclosporina A. Assumere 3 mg per chilogrammo di peso corporeo per i primi 45 giorni. Successivamente, il dosaggio può essere ridotto al minimo, ma in modo da preservare l'effetto terapeutico. Il ciclo di trattamento può durare fino a 3 mesi. Il farmaco inibisce il meccanismo di produzione degli anticorpi, rallenta le reazioni dei linfociti T helper e modifica in modo selettivo e reversibile la funzione dei linfociti. Il farmaco non influenza i processi di emopoiesi né il numero e l'attività funzionale dei neutrofili del sistema immunitario.

Anche le immunoglobuline vengono utilizzate a scopo terapeutico, da sole o in combinazione con il micofenolato mofetile. Tuttavia, questo trattamento non sempre ha successo.

Non molto tempo fa, i farmaci che bloccano l'enzima monoamino ossidasi (TNF-alfa) del fattore di necrosi tumorale hanno iniziato a essere utilizzati nel trattamento della sindrome di Still. Questi farmaci di questo gruppo (infliximab, adalimumab, etanercept) aiutano ad alleviare l'infiammazione. Si tratta di sviluppi terapeutici recenti, ma i farmaci sono molto costosi e non sempre danno i risultati attesi, ma a volte possono essere ideali per i pazienti.

Anche per la malattia di Still, si utilizza la terapia locale per trattare le articolazioni colpite: si iniettano farmaci nell'articolazione, principalmente glucocorticoidi, si immobilizza l'articolazione per un certo periodo con una stecca e si utilizzano un'ampia gamma di metodi fisioterapici, esercizi terapeutici e massaggi. In presenza di contratture, si ricorre alla trazione scheletrica e alla meccanoterapia con dispositivi specializzati.

Alcuni pazienti cercano di supportare il proprio organismo con vitamine e medicinali omeopatici, ma l'efficacia di questi farmaci nella lotta contro la sindrome di Still non è stata dimostrata e possono essere utilizzati solo come terapia di supporto.

Trattamento chirurgico

I metodi di trattamento conservativo continuano a svilupparsi, ma le manifestazioni della malattia di Still vengono spesso trattate chirurgicamente. L'intervento chirurgico viene eseguito in una fase precoce per resecare la membrana sinoviale dell'articolazione. Questo arresta il processo infiammatorio, preservando la cartilagine da danni inevitabili, consentendo di salvare l'articolazione e ripristinarne la funzionalità.

L'eliminazione del tessuto di granulazione riduce la risposta autoimmune dell'organismo, ha un effetto positivo sul benessere e garantisce una remissione stabile.

La sinoviectomia viene utilizzata quando un complesso di trattamenti conservativi antireumatici protratti per un lungo periodo di tempo (sei mesi o più) non ha prodotto risultati positivi.

Trattamento popolare della sindrome di Still

• Sale. Se le articolazioni ti fanno male, la medicina tradizionale consiglia di strofinarle con del sale precedentemente sciolto in miele o vodka.
• Argilla. Per le applicazioni vengono utilizzati alcuni tipi di argilla reperibili in determinate zone. Questo richiede argilla grassa e plastica. Viene diluita con acqua, mescolando fino a raggiungere una consistenza cremosa. Per le applicazioni, l'argilla deve essere calda, a una temperatura di 40-48 °C. L'applicazione viene effettuata fino a uno spessore di 5 cm. L'applicazione dura 15-30 minuti. Il ciclo di trattamento prevede 12-20 sedute, a giorni alterni.
• Paraffina. Innanzitutto, viene sciolta a bagnomaria e poi lasciata raffreddare fino alla temperatura desiderata. Il metodo più accettabile per il trattamento domiciliare è quello di versare la paraffina fusa in un contenitore per creare un'applicazione di 1-2 cm di spessore. La massa solidificata, ma ancora plastica (temperatura 50-55 °C), viene estratta dal contenitore e si realizza un'applicazione, che viene avvolta in un panno caldo. La durata della sessione è di mezz'ora o un'ora; si consiglia di eseguire la terapia con paraffina a giorni alterni. La durata del trattamento è di 10-30 sessioni. Durante ogni sessione, l'applicazione viene effettuata su 2-3 articolazioni contemporaneamente, non di più, quindi si procede in alternanza.
• Miele. Mescola miele, succo di aloe e vodka in un rapporto di 2:1:3. Usalo come impacco per alleviare l'infiammazione alle articolazioni.

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Trattamento a base di erbe

• Bagni di pino. Rami, aghi e pigne di pino vengono versati in acqua, portati a ebollizione e lasciati bollire per mezz'ora a fuoco lento. Quindi, avvolgendo il contenitore in un panno caldo, si lascia riposare per 10-12 ore. Il decotto di conifere dovrebbe essere marrone. Si può subito fare un'inalazione terapeutica aggiungendo 20 gocce di olio essenziale di pino al bagno.
• L'alchechengi (Physalis vulgaris) allevia infiammazione e dolore. Si prepara un infuso con i frutti essiccati: prendere 2 cucchiai per mezzo litro di acqua bollente e far bollire per 5 minuti a fuoco minimo. Assumere 100 ml 3-4 volte al giorno 15-20 minuti prima dei pasti.
• L'erba di cetriolo ha un effetto antinfiammatorio. Due cucchiai di erba vengono versati in 2 bicchieri d'acqua e lasciati in infusione per 4-5 ore. Assumere un cucchiaio 5-6 volte al giorno.
• Ciliegia. Gli erboristi consigliano di rompere i noccioli di ciliegia, rimuovere i semi, essiccarli, macinarli e fare impacchi per alleviare i dolori articolari.
• Foglia di alloro. Versare 1/2 confezione di foglie di alloro secche in 300 grammi di acqua bollita raffreddata. Portare a ebollizione e cuocere a fuoco lento per 5 minuti. Lasciare raffreddare leggermente e bere l'intero decotto in una volta sola. Il trattamento dura 3 giorni.

Previsione

L'esito della sindrome di Still può essere la completa guarigione, lo sviluppo di una forma ricorrente o cronica. Circa il 30% dei pazienti guarisce, spesso entro pochi mesi dall'esordio della malattia. Circa il 20% dei pazienti sperimenta una remissione a lungo termine, fino a 1 anno. Nel 30% dei pazienti, i sintomi si attenuano, ma poi si verificano una o più riacutizzazioni. La forma ricorrente della sindrome di Still nel 70% dei pazienti si manifesta con una singola riacutizzazione, che può verificarsi dopo 10 mesi o addirittura dopo 10 anni. È impossibile prevedere quando si verificherà una ricaduta, ma spesso è più facile e rapida del primo episodio. Alcuni pazienti possono presentare un decorso ciclico della malattia con attacchi ripetuti. La forma cronica, la più grave, che si sviluppa in altri pazienti, si verifica in caso di poliartrite grave. Secondo le osservazioni, la manifestazione precoce dei sintomi dell'artrite è un segno prognostico sfavorevole.

Tra i pazienti adulti affetti dalla malattia di Still, il tasso di sopravvivenza a cinque anni è del 90-95%. I pazienti possono morire a causa dello sviluppo di un'infezione secondaria: disturbi della coagulazione del sangue, disfunzioni cardiache ed epatiche, processi infiammatori nei polmoni, tubercolosi.

La sindrome di Still è una malattia rara ma grave che può portare alla disabilità. Colpisce più spesso i giovani, il che ne accresce la natura distruttiva. Un medico competente e attento può svolgere un ruolo decisivo. Ricordate che i sintomi possono scomparire diversi anni dopo l'insorgenza della malattia e che la maggior parte dei pazienti vive una vita piena anche anni dopo la diagnosi.

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