Leucopenia

La leucopenia o neutropenia è una sindrome in cui il numero assoluto di neutrofili circolanti nel sangue è inferiore a 1,5x10 ⁹ / L. L'estrema manifestazione della leucopenia è l'agranulocitosi, una condizione in cui il numero di granulociti nel sangue è inferiore a 0,5 x ^{10 9} / L.

Sinonimi: neutropenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosi.

Codice ICD-10

Leucopenia D70, agranulocitosi.

Epidemiologia della leucopenia

La prevalenza di leucopenia e agranulocitosi causata dalla chemioterapia è determinata dall'epidemiologia delle malattie oncologiche ed ematologiche. Leucopenia cronica grave si verifica con una frequenza di 1 ogni 100.000 abitanti, leucopenia congenita e idiopatica - 1 su 200.000, leucopenia ciclica - 1 su 1 milione di abitanti. La leucopenia è una manifestazione frequente di anemia aplastica. In Europa, due nuovi casi di questa malattia per 1 milione di persone sono identificati ogni anno, e in Asia orientale e in Africa - 2-3 volte di più.

La frequenza di agranulocitosi da farmaci causata dalla nomina di farmaci non chemioterapici nel Regno Unito è di 7 casi per milione di persone all'anno, in Europa - 3,4-5,3 casi, negli Stati Uniti - da 2,4 a 15,4 per 1 milione di persone. Il rischio di sviluppare agranulocitosi da farmaci aumenta con l'età solo nel 10% dei casi si verifica nei bambini e nei giovani, più della metà dei casi - in persone di età superiore a 60 anni. Nelle donne, questa complicazione si sviluppa 2 volte più spesso che negli uomini. La neutropenia indotta da vancomicina è stata osservata nel 2% dei pazienti che assumevano il farmaco in pazienti che assumevano farmaci antitiroidei - nello 0,23% dei casi, con trattamento con clozapina - nell'1% dei casi.

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Cause di leucopenia

• Nelle forme congenite di leucopenia, la causa dello sviluppo della malattia è l'uno o l'altro difetto genetico trasmesso autosomico recessivo o autosomico dominante e casi sporadici della malattia.
• Con le malattie oncologiche, inclusa quella oncoematologica, la causa dello sviluppo della leucopenia è il più delle volte - in corso di chemioterapia, radioterapia (agrafulocitosi mielotossica).
• Anemia aplastica, mielofibrosi - acquisita aplasia dell'ematopoiesi.
• Soppressione dell'ematopoiesi normale da parte delle cellule tumorali - malattie tumorali del sistema sanguigno, metastasi tumorali nel midollo osseo di IDR.
• Disturbi metabolici, in particolare carenza di vitamina B12, acido folico, rame, kwashiorkor, disturbi della deposizione di glicogeno di tipo 2b portano a leucopenia.
• Infezione - sepsi grave, infezione virale (virus di Epstein-Barr, citomegalovirus, HIV, epatite, parvovirus B19, virus della rosolia), funghi, e da protozoi (leishmaniosi, istoplasmosi, la malaria) l'infezione, la tubercolosi, la brucellosi - causare neutropenia.
• I farmaci non chemioterapici utilizzati nella pratica clinica, inclusa la terapia intensiva, causano grave neutropenia - agranulocitosi.

Farmaci non chemioterapici che causano agranulocitosi

Classe di farmaci	Preparativi
Metalli pesanti	Preparati contenenti arsenico, oro, diuretici a mercurio
Analgesici di FANS	Acido acetilsalicilico, paracetamolo, diclofenac, indometacina ibuprofene, fenilbutazone, piroxicam, tenoxicam, fenazone
Antipsicotici, farmaci antidepressivi sedativi	Clordiazepossido, clozapina, diazepam, galloperidolo, imipramina, meprobamato, fenotiazina, risperidone, tiapride, barbiturici
Farmaci anticonvulsivanti
Farmaci antitiroidei	Perclorato di tiamazolo di potassio, derivati del tiouracile
Farmaci antistaminici	Bromfeniramin, mianserin
Droghe diverse	Acetazolamide, allopurinolo, colchicina, famotidina, cimetidina, ranitidina, metoclopramide, levodopa, ipoglicemizzanti orali (glibenclamide), acido retinoico completamente, tamoxifene, aminoglutetimide, flutamide, sulfasalazina, penicillamina, glucocorticoidi
Diversi prodotti chimici e droghe	Vernice per capelli, insetticidi, gas mostarda, DCT, erbe medicinali
Farmaci usati in cardiologia	Captopril, flurbiprofene gidralazin furosemide, metildopa, nifedipina, fenindione, procainamide, propafenone, propranololo, spironolattone, tiazidnыe diuretico, lisinopril, ticlopidina, chinidina эtambutol, tinidazolo, gentamicina, isoniazide, lincomicina, metronidazolo, nitrofuranы, penicillina, rifampicina, streptomicina, tiacetazone, vancomicina , flucitosina, dapsone, clorochina, gidroksihporohin levamisolo, mebendazolo pirimetamina, chinina, aciclovir, zidovudina, terbinafina, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin etc.)

Il rischio di agranulocitosi particolarmente grande quando si ricevono sulfasalazina, antitiroidei, ticlopidina, sali di oro, penicillamina, dipiridona, sodio metamizolo, trimetoprim + sulfametossazolo (Biseptolum). Per alcuni farmaci, il rischio di agranulocitosi associato alla presenza di antigeni di istocompatibilità maggiore. L'agranulocitosi causata dal levamisolo si verifica nelle persone con HLA-B27. Gli ebrei, clozapina, un agranulocitosi farmaco associato con gli aplotipi di HLA-B38, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, gli europei durante l'assunzione di clozapina agranulocitosi si verifica quando HLA-DR * 02, DRB1 * 1601, DRB5 * 02 DRB1 * 0502. È importante e la malattia, contro cui si sviluppa l'agranulocitosi. Alto rischio di agranulocitosi in pazienti con artrite reumatoide trattati captopril, nei pazienti con insufficienza renale che ricevono probenecid.

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Come si sviluppa la leucopenia?

La leucopenia può verificarsi a seguito di alterazione della produzione, della circolazione o della ridistribuzione dei neutrofili: i neutrofili nel corpo sono distribuiti in tre spazi: il midollo osseo, il sangue periferico e i tessuti. Prodotta neutrofili nel midollo osseo, lasciando che entrano nel sangue. Nel sangue ci sono due pozze di neutrofili - liberamente circolanti e marginali, aderenti alla parete vascolare. Questi ultimi costituiscono circa la metà dei neutrofili del sangue. I neutrofili lasciano il flusso sanguigno per 6-8 ore e entrano nei tessuti.

Quando la chemioterapia e la radioterapia, le cellule giovani e attivamente proliferanti muoiono, cioè un pool di midollo osseo, si sviluppa agranulocitosi mielotossica. Disturbo dell'emopoiesi del midollo osseo è anche osservato con una lesione tumorale del midollo osseo, in cui le cellule tumorali sono spostate e soppresse da emopoiesi del midollo osseo. Con l'anemia aplastica, si nota una diminuzione del numero di progenitori della serie mieloide e le restanti cellule sono funzionalmente inferiori, mancano di un'adeguata capacità proliferativa e sono apoptotiche.

Con la sepsi, la stimolazione intravascolare dei neutrofili mediante il complemento 5 attivato (C5a) e l'endotossina causa un aumento della migrazione dei neutrofili verso l'endotelio vascolare, una diminuzione del numero di neutrofili circolanti. Con la sepsi, anche l'espressione dei recettori del G-CSF è diminuita, la differenziazione mieloide viene interrotta.

Con alcune forme congenite di leucopenia, anemia aplastica, leucemia acuta, sindrome mielodisplastica, cellule staminali mieloidi polipotenti vengono interrotte, il che porta ad una diminuzione della produzione di neutrofili.

Leucopenia in infezioni parassitarie con splenomegalia (malaria, kala-azar) si verifica a seguito di un aumento del sequestro dei neutrofili nella milza. Quando l'infezione da HIV si verifica cellule progenitrici ematopoietiche e le cellule stromali del midollo osseo, che porta ad una riduzione della produzione di neutrofili, lo sviluppo di autoanticorpi, elevata apoptosi dei leucociti maturi.

Nella leucopenia congenita, vi è una mutazione nel gene del recettore G-CSF, così come un difetto in altre molecole responsabili della trasmissione del segnale sotto l'azione di G-CSF. Di conseguenza, G-CSF non stimola la granulocitopoiesi in dosi fisiologiche. La neutropenia ciclica è causata da una mutazione del gene che codifica per l'elastasi dei neutrofili, a seguito della quale l'interazione tra elastasi dei neutrofili, serpine e altre sostanze che influiscono sull'ematopoiesi è disturbata.

Lo sviluppo dell'agranulocitosi da farmaci, non associato alla chemioterapia, può essere dovuto a meccanismi tossici, immunitari e allergici.

I sintomi della leucopenia

La leucopenia non ha sintomi specifici e può essere asintomatica, le sue manifestazioni sono dovuti a complicazioni infettive Inoltre, il cui rischio dipende dalla profondità e la durata di leucopenia. Quando il numero di neutrofili indicati 0,1h10 ⁹ / l durante le prime settimane dell'infezione rilevata nel 25% dei pazienti e dopo 6 settimane - 100% dei pazienti. Ha un valore di percentuale di pazienti leucopenia nei quali la conta dei neutrofili rapidamente sono più suscettibili a complicanze infettive rispetto ai pazienti con neutropenia-lungo termine (ad esempio, neutropenia cronica, anemia aplastica, neutropenia ciclica, e t. D.).

La comparsa di febbre nelle leucopenia è il primo e spesso l'unico segno di infezione. Nel 90% dei pazienti con neutropenia, la febbre è una manifestazione di infezione, nel 10% si verifica a causa di processi non infettivi (reazione a farmaci, febbre tumorale, ecc.). Nei pazienti che ricevono ormoni glucocorticoidi, l'infezione può verificarsi senza aumentare la temperatura corporea. Quasi la metà dei pazienti con leucopenia ha la febbre con un focolaio non identificato di infezione. Il 25% dei pazienti neutropenici febbrili ha un'infezione microbiologicamente provata, la maggior parte di essi ha una batteriemia. Anche nel 25% dei pazienti, l'infezione viene diagnosticata clinicamente, ma non può essere confermata dalla microbiologia: l'infezione dei pazienti con leucopenia si verifica principalmente a causa della flora endogena che ha colonizzato i focolai di infezione.

Dal leucopenia isolato distinguere neutropenia nella malattia citostatica derivanti sotto l'azione della chemioterapia. Malattia citostatico è causata dalla morte di divisione delle cellule del midollo osseo, epitelio gastrointestinale, intestino, e la pelle. Una manifestazione frequente di malattia citostatica è un danno epatico. Quando, insieme con complicazioni infettive rilevare anemia, trombocitopenia, sindrome emorragica, sindrome orale (gonfiore della mucosa orale, stomatite ulcerosa), sindrome intestinale (enteropatia, o necrotica enterocolite neutropenica). Necrotico enteropatia - processo infiammatorio acuto causato dalla perdita di cellule epiteliali intestinali, che si manifesta con meteorismo, spesso feci liquide, dolori addominali. Enteropatia conduce al traslocazione della flora microbica e il successivo sviluppo della sepsi, shock settico. Lo sviluppo di shock settico in uno stato di agranulocitosi enteropatia necrotico è preceduta nel 46% dei pazienti.

Il corso del processo infettivo in pazienti con leucopenia ha le sue caratteristiche distintive

Skorotechnost

Passano alcune ore dai primi segni di infezione allo sviluppo della sepsi grave. Nello shock settico nello stato di agranulocitosi, un terzo dei pazienti inizia a febbre solo un giorno prima dell'inizio dell'ipotensione arteriosa. L'esito dello shock settico in pazienti con emoblastosi nello stato di agranulocitosi si verifica 2 volte più velocemente rispetto alla stessa categoria di pazienti senza leucopenia.

Caratteristiche del processo infiammatorio in condizioni di leucopenia

Con l'infezione dei tessuti molli, non c'è suppurazione, le manifestazioni locali di infiammazione (arrossamento, edema, sindrome del dolore) possono essere trascurabili, con intossicazione generale. L'enteropatia necrotica spesso porta a lesioni e infiammazioni perianali, che si riscontrano nel 12% dei pazienti in agranulocitosi. La polmonite nello stato di agranulocitosi si verifica senza infiltrazione neutrofila del tessuto polmonare. Nel 18% dei casi nei primi 3 giorni con polmonite batterica non ci sono cambiamenti sulle radiografie, può essere rilevato solo con CT. La peritonite, che complica il decorso dell'enteropatia necrotica, viene spesso cancellata, senza una sindrome del dolore pronunciata, non possono esserci sintomi peritoneali.

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Caratteristiche dei patogeni

Nello stato di agranulocitosi, insieme ai patogeni batterici comuni, le complicazioni infettive possono essere causate da patogeni che sono rari nei pazienti senza leucopenia. Con leucopenia prolungata, può verificarsi necrosi mioclostridiale spontanea, manifestata dal dolore nei muscoli, dal loro edema, sepsi fulminante, shock settico. La diagnosi viene stabilita quando viene rilevato un gas libero nel tessuto intermuscolare su una scansione a raggi X o ad ultrasuoni, che rivela l'agente patogeno nel sangue e nei tessuti interessati. Spesso si registrano complicanze da herpesvirus causate da virus herpes simplex, citomegalovirus, virus Epstein-Barr. La frequenza delle infezioni micotiche causate da Candida spp e Aspergillus spp è elevata: per ogni decimo paziente con ODN, sviluppato in agranulocitosi, la causa del danno polmonare è Pneumocystis carinii. Più della metà dei pazienti nella polmonite da agranulocitosi che porta a ODN sono causati da diversi agenti patogeni.

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Classificazione della leucopenia

Per durata:

• Leucopenia acuta - la durata non supera i 3 mesi.
• Leucopenia cronica - se la sua durata supera i 3 mesi.

Esistono quattro tipi principali di neutropenia cronica:

1. congenita,
2. idiopaticheskaya,
3. autoimmunnaya
4. ciclico.

Dal momento del verificarsi:

• La leucopenia può essere congenita (sindrome di Costman, neutropenia ciclica) o acquisita per tutta la vita.

Per gravità della leucopenia:

• La profondità della diminuzione del livello dei neutrofili determina il rischio di sviluppare complicanze infettive.

Classificazione della leucopenia in base alla gravità

Numero assoluto di neutrofili nel sangue	Grado di leucopenia	Rischio di complicazioni infettive
1-1,5x10 9 / l	Facile	Minimo
0,5-1x10 9 / l	Moderato	Moderato
<0,5x10 9 / л	Grave (agranulocitosi)	Alto rischio

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Classificazione eziopatogenetica della leucopenia

Violazione della formazione di neutrofili nel midollo osseo

• malattie ereditarie (leucopenia congenita, ciclica),
• malattie tumorali,
• alcuni farmaci (LS), irradiazione,
• carenza di vitamina B12 o acido folico,
• anemia aplastica.

Aumento della distruzione dei neutrofili

• leucopenia autoimmune,
• chemioterapia
• sequestro dei neutrofili - nell'apparato di circolazione artificiale, nell'apparato "rene artificiale" nella conduzione della MH,
• leucopenia in infezioni virali.

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Diagnosi di leucopenia

Per la diagnosi di leucopenia richiede conta assoluta dei neutrofili nel sangue, la determinazione del numero di leucociti solo non basta. In alcune malattie il numero assoluto di neutrofili può essere drasticamente ridotta, mentre il numero di globuli bianchi è normale o addirittura elevata a causa, per esempio, linfociti, blasti, e così via. D. A questo leucocitaria formula conteggio, quindi sommando la percentuale di granulociti, e il risultante la somma, divisa per 100, viene moltiplicata per il numero di leucociti. La neutropenia viene diagnosticata con una conta dei neutrofili inferiore a 1,5 × ^{10 9} / L. È anche necessario contare i globuli rossi e le piastrine. Associazione di leucopenia con anemia, trombocitopenia indica una possibile malattia tumorale del sistema sanguigno. La diagnosi è confermata dal rilevamento di cellule di blast nel sangue periferico o nel midollo osseo.

Ricerca e puntiformi trepanobioptate midollo osseo consente la diagnosi differenziale e per stabilire il meccanismo di sviluppo della leucopenia (produzione neutrofili alterata nel midollo osseo, aumentata distruzione del sangue, rilevamento di cellule atipiche o da mina, ecc).

Quando l'ulteriore diagnosi dim esaminare sangue anticorpi antinucleari, fattore reumatoide, anticorpi antigranulotsitarnye, conducono test epatici (transaminasi, bilirubina, marcatori di epatite virale, ecc), per indagare i livelli di vitamina B12, acido folico.

Le difficoltà possono essere la diagnosi di agranulocitosi da farmaci, non correlata alla nomina della chemioterapia. Quasi 2/3 dei pazienti assumono più di due farmaci, quindi è sempre difficile determinare inequivocabilmente chi ha causato l'agranulocitosi.

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Criteri per l'agranulocitosi causati da farmaci non chemioterapici

• Il numero di neutrofili è <0,5 × ^{10 9} / L in presenza o assenza di febbre, segni clinici di infezione e / o shock settico.
• Avvio di agranulocitosi durante il trattamento o entro i 7 giorni dopo la prima ricezione di un granulocytopoiesis preparazione e il recupero completo (> 1,5x10 ⁹ / l di neutrofili nel sangue) entro e non oltre un mese dopo l'interruzione.
• I criteri di esclusione sono leucopenia congenita o immunitaria in una storia, una recente malattia infettiva (in particolare, un'infezione virale), una chemioterapia o radioterapia recente, una terapia immunitaria, malattie del sistema ematico.
• Con agranulocitosi medicinale non citotossica, il numero di piastrine, eritrociti e livelli di emoglobina è solitamente normale. Lo studio del midollo osseo consente di escludere altre possibili cause di agranulocitosi.
• Con l'agranulocitosi farmacologica nel midollo osseo, in genere una cellularità totale normale o moderatamente ridotta, non vi sono cellule progenitrici mieloidi.
• In alcuni casi, v'è una mancanza di cellule mieloidi mature mantenendo forme immature (fino stadio myelocyte) - il cosiddetto "blocco mieloide", che può essere dovuto all'interazione selettiva di farmaco / anticorpo per cellule mature o rappresentare la fase di recupero iniziale.
• L'assenza di progenitori mieloidi significa che devono passare almeno 14 giorni prima del recupero dei leucociti nel sangue periferico.
• Al contrario, con un blocco mieloide, il recupero del numero di globuli bianchi può essere previsto entro 2-7 giorni.

L'insorgenza di febbre nei pazienti con agranulocitosi è un'indicazione per condurre una ricerca diagnostica di un agente infettivo. La diagnosi microbiologica determina la scelta di regimi adeguati di terapia antibiotica. L'infezione nei pazienti con agranulocitosi è spesso polietilene, quindi l'identificazione di un solo patogeno non dovrebbe interrompere la ricerca diagnostica. Insieme agli studi microbiologici tradizionali, l'esame di un paziente in agranulocitosi comprende:

• individuazione di antigeni di funghi (mannani, galattomannani) nel sangue, BAL, CSF,
• rilevamento nel sangue, liquido di lavaggio e CSF del virus dell'herpes simplex, citomegalovirus, virus Epstein-Barr e anticorpi nel siero.

La diagnosi di sepsi in questa categoria di pazienti è spesso di natura probabilistica. Una diagnosi affidabile di sepsi si basa sui seguenti sintomi:

• manifestazioni cliniche di infezione o isolamento dell'agente patogeno,
• SSVR,
• rilevamento di marcatori di laboratorio di infiammazione sistemica.

Tuttavia, nel 44% dei pazienti in agranulocitosi, la febbre appare senza un focus stabilito di infezione, solo il 25% dei pazienti neutropenici febbrili ha un'infezione microbiologicamente provata. Uno dei criteri SRER - neutropenia - è sempre presente in questi pazienti. L'insorgenza di febbre in un paziente in agranulocitosi, anche in assenza di focolai di infezione, deve essere considerata come una possibile manifestazione di sepsi. Un tal marcatore da laboratorio di reazione infiammatoria, come la procalcitonina di sangue, può essere usato per diagnosticare la sepsi in pazienti con agranulocitosi. Tuttavia, l'attaccamento di infezioni fungine e virali che si verificano con un quadro clinico di sepsi grave può essere accompagnato da un livello normale o leggermente elevato di procalcitonina.

La complicazione più frequente delle infezioni in pazienti con agranulocitosi è la polmonite. La diagnosi di lesioni polmonari infettive in pazienti con agranulocitosi dovrebbe includere anche i patogeni più probabili.

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Screening per leucopenia

Contando il numero di leucociti del sangue, la formula dei leucociti, il numero assoluto di granulociti nel sangue.

Trattamento della leucopenia

Il paziente viene posto in un reparto separato (isolatore). Quando si ha a che fare con il personale malato, è necessario seguire attentamente le misure di asepsi e antisettici (indossare maschere facciali, lavarsi le mani con antisettici, ecc.).

Nella maggior parte dei casi, la leucopenia e l'agranulocitosi nel trattamento specifico non sono necessarie. Misure preventive e terapeutiche di base è quello di prevenire le infezioni, il trattamento delle complicanze infettive sono già sorti e la malattia di base che ha portato alla leucopenia. Sbagliato dovrebbero essere considerati come preso per il trattamento delle trasfusioni leucopenia di sangue intero o globuli rossi concentrati, la sospensione dei leucociti, la nomina di ormoni glucocorticoidi. Quest'ultimo può essere utilizzato solo nell'ambito del trattamento della malattia di base che ha portato allo sviluppo di leucopenia, come lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, alcune forme di leucemia acuta, leucopenia autoimmune, e così via. D. Va ricordato che glucocorticoidi in termini di agranulocitosi aumenta drasticamente il rischio di complicanze infettive. A seconda della patologia di base splenectomia, terapia immunosoppressiva (ciclosporina, ciclofosfamide, azatioprina, metotrexate, etc.) possono essere impiegati (ad esempio, l'anemia aplastica, sindrome di Felty, agranulocitosi autoimmune) per il trattamento di leucopenia.

Quando carenza di folati, carenza di vitamina B12 è indicata la nomina di vitamina B12, acido folico in una dose fino a 1 mg / die, leucovorin a 15 mg al giorno. Con agranulotsitoz non-chemioterapico medicinale, è necessario cancellare la medicina, che potrebbe provocarlo.

Caratteristiche di trattamento di complicazioni infettive

Il metodo principale per combattere le complicazioni causate dalla neutropenia è l'implementazione di misure volte alla prevenzione e al trattamento delle infezioni. I pazienti nello stato di agranulocitosi in caso di attacco di complicazioni infettive devono essere collocati in camere isolate. Nella maggior parte dei casi, la fonte dell'infezione, in particolare l'eziologia batterica e fungina, è il tratto gastrointestinale, quindi quando si sviluppa l'agranulocitosi viene eseguita la decontaminazione dell'intestino. A tale scopo vengono utilizzati farmaci antibatterici sensibili alla flora gram-negativa (ciprofloxacina), trimetoprim / sulfametossazolo. Quest'ultimo ha anche attività contro l'infezione da pneumocystis.

In assenza di infezione batterica, gli antibiotici non sono prescritti a scopo profilattico. Quando compaiono segni di infezione, iniziare immediatamente la terapia antibiotica empirica, che può essere modificata per tenere conto di un focus clinicamente identificato di infezione e / o patogeni microbiologicamente confermati. La somministrazione ritardata di antibiotici in agranulocitosi, in particolare con infezione da gram-negativi, aumenta significativamente la mortalità da sepsi e shock settico.

Il trattamento per sepsi e shock settico viene eseguito secondo le regole accettate. In caso di shock settico per il monitoraggio invasivo, anche in presenza di trombocitopenia dopo trasfusione di concentrato piastrinico, l'arteria radiale o femorale viene cateterizzata e la vena centrale è obbligatoria. Per il monitoraggio invasivo in questi pazienti, nonostante la leucopenia, la cateterizzazione dell'arteria polmonare con l'aiuto del catetere Svan-Hans, può essere utilizzata la termodiluizione transpolmonare utilizzando uno speciale catetere arterioso.

Nel 16% dei pazienti che sono morti da shock settico, in uno stato di agranulocitosi scoprire massiccia emorragia nelle ghiandole surrenali, la maggior parte dei pazienti trattati con gli ormoni glucocorticoidi nel corso della chemioterapia, shock settico rilevare relativa insufficienza surrenalica. Pertanto, l'inclusione nella terapia dello shock settico, basse dosi (250-300 mg al giorno) idrocortisone patogeneticamente giustificata.

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Caratteristiche della terapia respiratoria

Il successo della terapia respiratoria in ODN in pazienti con leucopenia è associato principalmente all'uso di ventilazione non invasiva dei polmoni. Evita l'intubazione della trachea in un terzo dei pazienti la cui agranulocitosi è complicata dallo sviluppo di ODN.

Quando intubazione tracheale e trasferire il paziente su un ventilatore raccomandato di realizzare precoce (entro i primi 3-4 giorni) tracheostomia, che è particolarmente importante se la sindrome concomitante emorragica paziente a causa di trombocitopenia.

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Caratteristiche del supporto nutrizionale

La leucopenia non è una controindicazione alla nutrizione enterale. Ai pazienti in agranulocitosi viene prescritta una dieta moderata senza cibi in scatola, fibre in eccesso. Come nei pazienti senza leucopenia, nutrizione enterale impedisce traslocazione della microflora intestinale, lo sviluppo di disbiosi, aumenta le proprietà protettive della mucosa, riducendo il rischio di infezione secondaria. Oltre alle indicazioni generalmente accettate per il trasferimento dei pazienti in nutrizione parenterale totale nei pazienti con agranulocitosi è prescritto a pazienti con grave mucosite, enteropatia necrotico, enterocolite clostridi.

Il problema dell'accesso alla nutrizione enterale è importante. Quando espresso mucosite, esofagite, che spesso si verificano in pazienti agranulocitosi, alimentazione enterale può essere eseguita attraverso un sondino nasogastrico, e la gastroparesi concomitante che si verifica dopo la chemioterapia, specialmente con l'uso di vincristina, metotressato con sepsi - sonda nazointestinalny. Quando mucosite di lunga durata, esofagite metodo di scelta per la nutrizione enterale - gastrostomia. In alcuni casi, dopo chemioterapia (soprattutto con metotrexato), mucosite, salivazione, riduzione reflex tosse sono così pronunciati che l'alienazione delle vie aeree e prevenire l'aspirazione dei pazienti anche senza evidenza di insufficienza respiratoria eseguire una tracheostomia. Applicazione di fattori stimolanti le colonie.

La durata e la profondità della leucopenia possono essere ridotte mediante l'uso di FCS, in particolare G-CSF. L'efficacia e le indicazioni per l'uso del CSF sono diverse a seconda della causa dell'agranulocitosi e delle condizioni del paziente.

In oncologia indicazioni per CSF per prevenire leucopenia e leucopenia febbrile si verifica dipende la condizione del paziente, l'età, l'intensità della chemioterapia, nosologies e stadio della malattia principale.

Quando il medicinale uso agranulocitosi CSF può abbreviare la durata della agranulocitosi farmaco in media 3-4 giorni di G-CSF o CSF granulociti-macrofagi (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) viene somministrato in una dose di 5 mg / kg al giorno per aumentare il livello di granulociti (leucociti) superiore a 1,5-2х109 / l. Tuttavia, G-CSF non può essere raccomandato per l'uso di routine in agranulocitosi medicinali, perché insieme ai dati, confermando l'efficacia dei farmaci, ed i risultati sono insoddisfacenti suo utilizzo in agranulocitosi di droga. Applicazione di trasfusioni di concentrato di granulociti.

La gravità delle complicanze infettive durante l'agranulocitosi può essere ridotta mediante trasfusione di concentrato di granulociti. Concentrato di granulociti, in contrasto con il concentrato di leucociti e leucemie, si ottiene dopo la preparazione speciale dei donatori. Donatori per 12 ore prima di raccogliere le granulociti prescritto ormoni glucocorticoidi (tipicamente 8 mg desametasone) e 5-10 mg / kg per via sottocutanea con G-CSF, dopo di che operano su speciale granulociti aferesi frazionatore sangue automatico. Questo regime consente di raccogliere da un donatore a (70-80) x10 ⁹ celle. Non ci sono norme legislative in Russia che consentano di somministrare ormoni e CSF ai donatori. I dati sull'efficacia delle trasfusioni di granulociti per il trattamento della sepsi in pazienti con agranulocitosi sono contraddittorie. Inoltre, questo metodo di trattamento ha un gran numero di effetti collaterali (il rischio di trasmissione di un'infezione virale, alloimmunizzazione, complicazioni polmonari). Pertanto, la trasfusione di concentrati di granulociti non può ancora essere raccomandata per l'uso di routine nel trattamento della sepsi in pazienti con agranulocitosi.

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Come viene prevenuta la leucopenia?

La prevenzione di leucopenia causata da chemioterapia, di regola, non è effettuata. Se la funzione renale e / o epatica è compromessa, le dosi di farmaci chemioterapici devono essere ridotte, poiché è possibile il cumulo dei farmaci, che può portare ad una agranulocitosi prolungata, a volte irreversibile. La somministrazione preventiva del fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF) viene effettuata in alcune categorie di pazienti oncologici e oncoematologici durante la chemioterapia per prevenire la leucopenia e / o ridurne la durata.

Per la prevenzione dell'agranulocitosi causata da farmaci non chemioterapici, è necessario tenere conto della storia e dell'indicazione dello sviluppo della leucopenia durante la prescrizione di farmaci.

Previsione di leucopenia

La mortalità nelle complicanze della leucopenia, verificatasi durante il trattamento del cancro, varia dal 4 al 30%. Con l'agranulocitosi medicinale non chemioterapica negli ultimi decenni, la mortalità è diminuita dal 10-22% negli anni '90 al 5-10% al momento attuale. Questo declino è dovuto a una migliore cura dei pazienti, un'adeguata terapia antibiotica delle complicanze infettive, in alcuni casi l'applicazione del CSF. Una maggiore mortalità è stata osservata con agranulocitosi medicinale negli anziani, così come nei pazienti nei quali si è sviluppata in uno scenario di insufficienza renale o complicata da batteriemia, shock settico.

Informazioni per il paziente

Durante la verifica della leucopenia o agranulocitosi il medico del paziente è tenuto a informare il paziente che egli deve evitare l'assunzione di carne poco cotta, acqua grezza, utilizzare succhi di frutta, prodotti lattiero-caseari solo nella confezione originale, così come sottoposto a pastorizzazione. È vietato portare frutta e verdura crude non lavate. Quando si visitano luoghi pubblici, il paziente deve indossare una maschera facciale ed evitare il contatto con persone che soffrono di malattie respiratorie. In caso di aumento della temperatura corporea - accesso immediato al personale medico e, di norma, ricovero in caso di emergenza.