Uso di soluzioni per emotrasfusione e sostitutive del sangue

Per il recupero delle donne da condizioni critiche associate a emorragia, traumi e lesioni infettive dei genitali, viene utilizzata un'ampia varietà di agenti infusionali, che agiscono in modo mirato sui meccanismi alterati della circolazione sanguigna e del metabolismo tissutale. Per utilizzarli al massimo dell'efficacia, un medico deve conoscere le caratteristiche qualitative dei principali mezzi infusionali, la quantità necessaria in infusione nelle diverse situazioni e il rapporto razionale dei farmaci somministrati.

Caratteristiche dei principali mezzi di infusione.

Il sangue di donatore conservato non è attualmente considerato l'unico o il principale mezzo per il trattamento di condizioni critiche nella pratica ginecologica, ma sia il sangue stesso che i suoi componenti occupano un posto importante nel complesso della terapia infusionale per condizioni estreme. L'emotrasfusione non solo contribuisce a ricostituire il BCC, ma porta anche al ripristino del numero di eritrociti, che attualmente rappresentano l'unico mezzo di trasporto dell'ossigeno. Il problema di creare sostituti del sangue che trasportino l'ossigeno ai tessuti e rimuova l'anidride carbonica non è ancora andato oltre i laboratori. Sono in corso intensi sviluppi in tre direzioni: la creazione di composti contenenti metalli (cobalto, ferro, ecc.), la produzione di modificazioni polimeriche della molecola di emoglobina ed emulsioni di composti organofluorurati. Tuttavia, attualmente, un medico che esercita la professione ha ancora a disposizione l'unico mezzo che svolge la funzione di trasporto del gas: il sangue del donatore o i suoi componenti (massa eritrocitaria).

Inoltre, il sangue del donatore è l'unico mezzo che contiene proteine plasmatiche complete.

L'emotrasfusione è un intervento estremamente importante che deve essere eseguito secondo rigorose indicazioni e nel rispetto di tutte le norme e istruzioni, poiché la conservazione, e in particolare i lunghi periodi di conservazione, del sangue del donatore ne compromettono alcune proprietà positive e ne acquisiscono di indesiderate. Già nei primi giorni di conservazione, vitamine e ormoni vengono distrutti. A causa della distruzione dei procoagulanti e dell'aumento dell'attività fibrinolitica, la capacità coagulativa del sangue diminuisce. A causa della perdita di composti organofosforici, che determinano un aumento dell'affinità dell'emoglobina per l'ossigeno e una difficoltà nel suo rilascio, la capacità degli eritrociti di trasportare l'ossigeno diminuisce.

Durante la conservazione del sangue conservato, il pH diminuisce (entro il 10° giorno a 6,0) e il contenuto di potassio aumenta (entro il 10° giorno a 8 mmol/l). La necessità di conservare il sangue a una temperatura di +4 °C richiede di riscaldarlo fino a 37 °C prima della trasfusione. In caso contrario, l'organismo del ricevente è costretto a consumare notevoli risorse energetiche. La trasfusione di grandi quantità di sangue freddo può portare a ipotermia, pericolosa per il miocardio.

Durante la trasfusione di sangue, il rischio di contrarre malattie infettive, tra cui l'epatite sierica, la sifilide, la malaria e l'AIDS, rimane rilevante.

Nonostante la compatibilità del sangue del donatore e del ricevente secondo i sistemi ABO e Rh-Hr, non si esclude la possibilità che si sviluppino reazioni emotrasfusionali dovute ad altri fattori degli eritrociti, nonché dei leucociti e delle piastrine.

La trasfusione di grandi quantità di sangue (oltre 2500-3000 ml al giorno) può causare complicazioni, descritte in letteratura come sindrome del sangue omologo, che rappresentano un grave pericolo per la vita del paziente. Queste complicazioni sono dovute alle proprietà negative del metodo di conservazione e stoccaggio del sangue, nonché a fattori immunobiologici. L'effetto della bassa temperatura del sangue conservato trasfuso in grandi quantità; la diminuzione del pH; l'iperkaliemia; l'ipocalcemia dovuta a intossicazione da citrato; l'aggregazione di elementi figurati, la microtrombosi e il sequestro ematico associati all'incompatibilità immunologica tra donatori e riceventi e che portano a ipovolemia, causano lo sviluppo di ipotensione arteriosa persistente, aritmie, tachicardia, fibrillazione ventricolare e arresto cardiaco. Oltre ai disturbi del sistema cardiovascolare, il complesso sintomatico della sindrome da trasfusione massiva di sangue comprende manifestazioni di insufficienza epatica, renale e polmonare e disturbi dei sistemi di coagulazione e anticoagulazione del sangue.

Tutto quanto sopra descritto rende le trasfusioni di sangue difficili e pericolose, soprattutto quelle eseguite in grandi quantità. L'effetto delle proprietà negative del sangue deve essere ridotto al minimo seguendo le seguenti regole:

1. Trasfondere sangue dello stesso gruppo ABO e fattore Rh.
2. Per far uscire le donne da una condizione critica, utilizzare il sangue o i suoi componenti entro e non oltre il terzo giorno di conservazione.
3. L'obiettivo è riscaldare il sangue a 37°C.
4. Per ogni 500 ml di sangue del donatore, somministrare 10 ml di soluzione di cloruro di calcio al 10%, 25 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 4%, 2 ml di soluzione di vicasol all'1%, 5 ml di soluzione di acido ascorbico al 5%, 100 ml di soluzione di glucosio al 20% e 5 U di insulina.
5. La trasfusione di sangue deve essere associata all'infusione di sostituti del sangue in modalità di emodiluizione controllata, non superiore al 30% del volume ematico circolante.

In trasfusioni, oltre al sangue conservato, si utilizza sangue fresco di donatore "caldo" citratato e non stabilizzato. Tale sangue conserva tutte le principali proprietà biologiche del sangue, pertanto la trasfusione di sangue fresco citratato è indispensabile in caso di coagulopatia e setticemia. L'uso più diffuso di tale sangue è limitato a causa dell'aumentato rischio di trasmissione di infezioni da donatore a ricevente, nonché delle difficoltà organizzative legate alla necessità di avere a disposizione un elevato numero di donatori.

Componenti e preparati del sangue. La massa eritrocitaria è la componente principale del sangue intero che rimane dopo la separazione del plasma. Rispetto al sangue conservato ordinario, contiene 1,5-2 volte più globuli rossi; l'indice di ematocrito della massa eritrocitaria è compreso tra 0,6 e 0,7. La trasfusione di massa eritrocitaria è preferibile al sangue intero di un donatore, poiché riduce il numero di complicanze immunologiche. Quando si risveglia un paziente da una condizione critica, si raccomanda di diluire la massa eritrocitaria con sostituti del plasma reologicamente attivi (ad esempio, reopoliglucina) in un rapporto di 1:2 o 1:3.86

La sospensione eritrocitaria è una massa di eritrociti, completamente liberata dal plasma e sospesa in gelatina, reopoliglucina o glucosio con citrato di sodio. La sospensione eritrocitaria è efficace nel trattamento dello shock emorragico e riduce significativamente le complicanze post-trasfusionali.

L'uso di eritrociti congelati in ginecologia d'urgenza sembra promettente. La crioconservazione preserva le proprietà fisiologiche degli eritrociti. La trasfusione, anche di grandi quantità di eritrociti congelati, non comporta lo sviluppo della sindrome del sangue omologo né la necessità di trasfusioni massive. Il rischio di infezione da epatite virale B è significativamente ridotto.

Il plasma è il secondo componente del sangue e comprende: acqua - 90%, proteine - 8%, sostanze organiche e inorganiche - 2 %, oltre a sostanze biologicamente attive. Il plasma nativo viene utilizzato in condizioni accompagnate da ipo- e disproteinemia, intossicazione, ipovolemia, coagulopatia. La dose giornaliera è di 250-750 ml. Il plasma liofilizzato secco possiede tutte le proprietà del plasma nativo. Le soluzioni concentrate di plasma secco contengono una quantità significativa di procoagulanti, quindi possono essere utilizzate nei disturbi acuti della coagulazione del sangue. Vengono somministrati da 250 a 750 ml.

La massa piastrinica è la terza componente del sangue: è una sospensione di piastrine nel plasma. Viene utilizzata per arrestare le emorragie associate alla trombocitopenia.

I prodotti ricavati dal sangue dei donatori includono albumina, proteine ed eritrociti.

La soluzione di albumina ha un'elevata attività colloido-osmotica, grazie alla quale favorisce il movimento dei fluidi dallo spazio interstiziale a quello intravascolare. L'albumina rimane a lungo nel flusso sanguigno e costituisce una preziosa riserva di energia per l'organismo. Queste proprietà positive dell'albumina l'hanno resa uno dei mezzi di infusione più comunemente utilizzati. Soluzioni di albumina al 5%, 10% e 20%, in quantità di 200-400 ml, vengono utilizzate per eliminare l'ipovolemia acuta e cronica, per correggere l'ipoproteinemia e la disproteinemia, e per scopi di disintossicazione.

Le proteine sono una soluzione al 4,3-4,8% di proteine del sangue del donatore, di cui l'albumina rappresenta l'80-85% e le alfa- e beta-globuline il 15-20%. Le proteine hanno un'attività colloido-osmotica simile a quella del plasma nativo e vengono utilizzate per eliminare l'ipovolemia. La dose approssimativa è di 250-500 ml.

L'Erigem è una soluzione di emoglobina al 3% in glucosio al 5%; viene preparata a partire da eritrociti emolizzati. L'Erigem è un sostituto emodinamico del plasma, pertanto viene utilizzato in caso di emorragia. La dose media è di 250-500 ml.

Un medico praticante ha a disposizione un vasto arsenale di sostituti del sangue, che si dividono in soluzioni colloidali e cristalloidi.

Le soluzioni colloidali includono derivati del destrano. I preparati domestici di questa serie sono la reopoliglucina a basso peso molecolare e la poliglucina a medio peso molecolare . Questi preparati servono come preziosi sostituti del plasma, aumentano rapidamente il BCC, migliorano le proprietà reologiche del sangue, eliminano la stasi e l'aggregazione degli elementi figurati del sangue, migliorano il flusso sanguigno periferico e favoriscono la rideposizione del sangue. Inoltre, la poliglucina ha proprietà detossificanti. La dose media di poliglucina e reopoliglucina è di 500-1000 ml.

I derivati del destrano includono anche rondex, reopoliglucina con glucosio, reoglumano e polyfer.

Rondex è una soluzione al 6% di destrano a medio peso molecolare in soluzione isotonica di cloruro di sodio. Ripristina efficacemente il BCC. Le indicazioni d'uso sono le stesse della poliglucina.

La reopoliglucina con glucosio è una soluzione al 10% di destrano a basso peso molecolare con aggiunta di glucosio. Il farmaco riduce la viscosità del sangue, ne migliora le proprietà reologiche, favorisce il ripristino della microcircolazione e previene l'aggregazione degli elementi figurati. La dose media è di 400-800 ml. È importante ricordare che 100 ml di sostituto del sangue contengono 5 g di glucosio, pertanto, in caso di somministrazione di quantità significative del farmaco, è necessario aggiungere dosi adeguate di insulina.

Reogluman è una soluzione di destrano al 10 % con aggiunta di mannitolo al 5% in una soluzione isotonica di cloruro di sodio. Il sostituto del sangue ha una proprietà multifunzionale: riduce la viscosità del sangue, aiuta a ripristinare la microcircolazione, previene ed elimina l'aggregazione degli elementi figurati del sangue, ha proprietà disintossicanti, diuretiche ed emodinamiche. Il farmaco non deve essere somministrato in caso di eccessiva emodiluizione (ematocrito inferiore a 0,25), trombocitopenia o compromissione della funzione di filtrazione renale. Reogluman viene somministrato goccia a goccia: dose media - 400 ml, massima - 800 ml.

Polifer è un sostituto del sangue con un effetto multifunzionale: la sua somministrazione, associata all'aumento del BCC, stimola l'ematopoiesi. La dose singola media è di 400 ml, la dose giornaliera è di 1200 ml. Polifer viene escreto dall'organismo principalmente attraverso i reni.

Anche i sostituti sintetici colloidali del plasma sono derivati del polivinilpirrolidone. Un farmaco altamente efficace di questo tipo, l'hemodez, viene prodotto in URSS. Il farmaco ha un basso peso molecolare, viene escreto facilmente e rapidamente dai reni, ha buone proprietà reologiche e detossificanti e contribuisce a eliminare l'acidosi metabolica. Queste qualità dell'hemodez sono utilizzate nel trattamento dei processi infiammatori purulenti dei genitali, della peritonite e della sepsi. È possibile somministrare 300-450 ml di soluzione in un'unica soluzione e ripetere l'infusione dopo 12 ore.

Polydez, una soluzione al 3% di alcol polivinilico a basso peso molecolare in soluzione isotonica di cloruro di sodio, trova il suo posto nella terapia delle condizioni critiche nella pratica ginecologica. Ha una spiccata proprietà disintossicante. Viene somministrato per via endovenosa per flebo. Dose singola - fino a 400 ml.

Il gelatinolo (un derivato della gelatina) ha un effetto emodiluitivo a breve termine, riduce la viscosità del sangue, viene facilmente eliminato dai reni e ha un effetto disintossicante. È ampiamente utilizzato in ginecologia d'urgenza per il trattamento di tutti i tipi di shock e nella terapia complessa della peritonite pelvica e della peritonite di origine ginecologica. La dose media è di 500-1000 ml.

Tra le soluzioni cristalloidi, la soluzione isotonica di cloruro di sodio, la soluzione di Ringer, la soluzione di Ringer-Locke, la soluzione di Ringer lattato (lattato di Ringer), il lattasolo e il gelvisol sono utilizzate clinicamente. Le soluzioni cristalloidi sono una componente necessaria nella terapia dello shock emorragico. Solo loro possono eliminare la carenza di liquido extracellulare causata dal suo movimento dovuto sia ai processi fisiopatologici durante lo sviluppo dello shock sia all'uso terapeutico di agenti osmoticamente e oncoticamente attivi. Le soluzioni cristalloidi possono mescolarsi con il sangue in qualsiasi quantità, riducendone così la viscosità e favorendo un aumento della velocità del flusso sanguigno. Inoltre, il lattato di Ringer e il lattasolo contribuiscono a correggere l'acidosi metabolica. Le soluzioni cristalloidi sono utilizzate con successo in combinazione con mezzi colloidali e sangue conservato.

Un'ampia gamma di mezzi di infusione e la conoscenza delle loro caratteristiche consentono di personalizzarne l'uso e di implementare una combinazione razionale di farmaci in ogni caso specifico. In ginecologia pratica, la terapia infusionale-trasfusionale correttiva aiuta a:

• ripristinare il volume del plasma circolante (eventuali soluzioni colloidali e cristalloidi);
• ripristinare il volume dei globuli rossi circolanti (sangue conservato, massa di globuli rossi, sospensione di globuli rossi);
• ripristinare il volume del liquido interstiziale (soluzioni cristalloidi);
• migliorare le proprietà reologiche del sangue (reopoliglucina, poliglucina, gelatinolo, emoderivato, soluzioni cristalloidi);
• ripristinare la composizione idroelettrolitica del sangue (soluzioni cristalloidi poliioniche, soluzione di glucosio con cloruro di potassio);
• favorire la normalizzazione dell'equilibrio acido-base del sangue (lattasolo, ringer lattato, emoderivato, bicarbonato di sodio);
• eliminare ipo- e disproteinemia (plasma secco e nativo, albumina, proteine);
• ottimizzare la funzionalità renale (mannitolo, sorbitolo, emoderivato, reopoliglucina, gelatinolo);
• aumentare le risorse energetiche dell'organismo (albumina, proteine, soluzione di glucosio, emulsioni di grassi);
• favoriscono la disintossicazione dell'organismo (emoderivati, plasma, albumina, poliglucina, gelatinola);
• ripristinare i disturbi della coagulazione del sangue (sangue fresco conservato, plasma antiemofilico, plasma secco, albumina).