Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) - Diagnosi

I principali metodi diagnostici per la malattia da reflusso gastroesofageo sono l'esame radiografico dell'esofago, l'esofagoscopia, la scintigrafia con tecnezio radioattivo, l'esame manometrico degli sfinteri esofagei e il monitoraggio giornaliero della pH-metria intraesofagea. Il monitoraggio prolungato della pH-metria intraesofagea è di grande utilità nelle forme atipiche di malattia da reflusso gastroesofageo (per verificare dolore toracico non cardiaco, tosse cronica e sospetta aspirazione polmonare del contenuto gastrico); in caso di refrattarietà al trattamento; e nella preparazione del paziente alla chirurgia antireflusso.

Metodi di diagnosi della malattia da reflusso gastroesofageo

Metodi di ricerca	Possibilità del metodo
Monitoraggio del pH 24 ore su 24 nel terzo inferiore dell'esofago.	Determina il numero e la durata degli episodi di pH <4 e >7 nell'esofago, la loro relazione con sintomi soggettivi, assunzione di cibo, posizione del corpo, fumo e farmaci. Consente la selezione individuale della terapia e il monitoraggio dell'efficacia dei farmaci.
Esame radiografico dell'esofago.	Rileva ernie esofagee, erosioni, ulcere, stenosi esofagee.
Esame endoscopico dell'esofago.	Rivela alterazioni infiammatorie nell'esofago, erosioni, ulcere, stenosi esofagee, esofago di Barrett.
Scintigrafia esofagea con tecnezio radioattivo (10 ml di albume d'uovo con Tc11, il paziente deglutisce ogni 20 secondi e viene acquisita un'immagine in una alocamera ogni secondo per 4 minuti).	Permette di valutare la clearance esofagea (un ritardo isotopico superiore a 10 minuti indica un rallentamento della clearance esofagea).
Studio manometrico degli sfinteri esofagei.	Permette di rilevare alterazioni del tono degli sfinteri esofagei. Norma secondo DeMeester: Pressione basale del LES 14,3-34,5 mm Hg. La lunghezza totale del LES non è inferiore a 4 cm. La lunghezza della parte addominale dello sfintere esofageo inferiore non è inferiore a 2 cm.

Altri metodi includono la bilimetria e il test dell'omeprazolo, il test di Bernstein, il test di Stepenko, il test standard del reflusso acido, lo studio della clearance esofagea, il test del blu di metilene, lo studio dell'attività proteolitica intraesofagea utilizzando il metodo V.N. Gorshkov e l'esecuzione di test di funzionalità polmonare dopo perfusione intraesofagea di acido cloridrico.

Quando si esegue un esame radiografico per rilevare il reflusso gastroesofageo, il paziente deve assumere una sospensione di contrasto con solfato di bario, dopodiché viene esaminato in posizione orizzontale o di Trendelenburg. Diverse tecniche metodologiche aggiuntive vengono utilizzate per aumentare la pressione intra-addominale (Valsalva e Müller, Weinstein, ecc.). In presenza di reflusso gastroesofageo, il bario rientra nell'esofago. Spesso, durante la fluoroscopia vengono rilevati segni di esofagite: dilatazione del lume esofageo, ristrutturazione del rilievo della mucosa esofagea, irregolarità dei contorni, indebolimento della peristalsi. Il metodo radiografico è particolarmente utile per rilevare un'ernia dell'orifizio esofageo del diaframma.

La diagnosi di ernia dell'orifizio esofageo del diaframma comprende segni diretti e indiretti. Un segno diretto è il rilevamento di un sacco erniario nel mediastino, i cui principali sintomi radiologici sono: accumulo di mezzo di contrasto nell'esofago sopra il diaframma con un livello orizzontale di bario, la presenza di un'ampia comunicazione tra la parte sopradiaframmatica dell'esofago e lo stomaco, la presenza di pliche caratteristiche della mucosa gastrica nella zona della giunzione esofago-gastrica, lo spostamento di parte o di tutto il cardias anatomico sopra l'orifizio diaframmatico. I segni indiretti includono: assenza o riduzione della bolla gassosa nello stomaco, il suo rilevamento sopra il diaframma, l'appianamento dell'angolo di His, la disposizione a ventaglio delle pliche della mucosa gastrica nell'orifizio esofageo del diaframma (3-4 pieghe), l'allungamento o l'accorciamento dell'esofago toracico. Nei casi dubbi è consigliabile ricorrere alla farmacoradiografia, ovvero l'ipotensione artificiale con atropina, che consente di individuare anche un piccolo GERD.

Ulteriori metodi diagnostici per la malattia da reflusso gastroesofageo

La presenza di reflusso gastroesofageo può essere determinata mediante sondaggio con blu di metilene. Un colorante viene introdotto nello stomaco del paziente attraverso un sottile sondino gastrico (3 gocce di una soluzione al 2% di blu di metilene per 300 ml di acqua bollita), quindi il sondino viene lavato con una soluzione salina, tirato leggermente prossimalmente al cardias e il contenuto dell'esofago viene aspirato con una siringa. Il test è considerato positivo se il contenuto dell'esofago è colorato di blu.

Per rilevare il reflusso gastroesofageo viene utilizzato anche un test standard per il reflusso acido. 300 ml di acido cloridrico 0,1 M vengono iniettati nello stomaco del paziente e il pH viene registrato utilizzando una sonda pH posizionata 5 cm sopra lo sfintere esofageo inferiore, mentre si eseguono manovre volte ad aumentare la pressione intra-addominale: respirazione profonda, tosse, manovre di Müller e Valsalva in quattro posizioni (sdraiato sulla schiena, sul fianco destro e sinistro, sdraiato con la testa abbassata di 20°). Il test è positivo se si registra una diminuzione del pH dell'esofago in almeno tre posizioni.

Durante il test di perfusione acida o test di Bernstein e Baker, il paziente è in posizione seduta. La sonda viene inserita attraverso il naso nella parte media dell'esofago (30 cm dalle ali nasali). Vengono somministrati 15 ml di acido cloridrico 0,1 M a una velocità di 100-200 gocce al minuto. Il test è considerato positivo se si manifestano bruciore di stomaco e dolore toracico, che scompaiono dopo l'introduzione di una soluzione salina. Per garantire l'affidabilità, il test viene ripetuto due volte. La sensibilità e la specificità di questo test sono pari a circa l'80%.

Più fisiologico è il test di Stepenko, in cui al posto dell'acido cloridrico viene iniettato al paziente il suo stesso succo gastrico.

Ricerca di laboratorio

Non vi sono segni di laboratorio patognomonici per il GERD.

Esami di laboratorio consigliati: emocromo completo, gruppo sanguigno, fattore Rh.

Ricerca strumentale

Studi strumentali obbligatori

Separare:

• esofagogastroduodenoscopia - permette di distinguere la malattia da reflusso non erosiva dall'esofagite da reflusso, per identificare la presenza di complicanze;
• biopsia della mucosa esofagea nei casi complicati di GERD: ulcere, stenosi, esofago di Barrett;
• Esame radiografico del torace, dell'esofago e dello stomaco.

Ricerche condotte in dinamica:

• esofagogastroduodenoscopia (non può essere eseguita in caso di malattia da reflusso non erosiva);
• biopsia della mucosa esofagea nei casi complicati di GERD: ulcere, stenosi, esofago di Barrett;

Ulteriori metodi di ricerca di laboratorio e strumentali

Separare:

• pHmetria intraesofagea delle 24 ore: aumento del tempo di reflusso totale (pH inferiore a 4,0, superiore al 5% durante il giorno) e della durata dell'episodio di reflusso (superiore a 5 minuti). Il metodo consente di valutare il pH nell'esofago e nello stomaco e l'efficacia dei farmaci; il valore del metodo è particolarmente elevato in presenza di manifestazioni extraesofagee e in assenza di efficacia della terapia.
• La manometria intraesofagea viene eseguita per valutare il funzionamento dello sfintere gastrointestinale inferiore (LES) e la funzione motoria dell'esofago.
• L'esame ecografico degli organi addominali, in caso di GERD invariato, viene eseguito per identificare patologie concomitanti degli organi addominali.
• Esame elettrocardiografico, cicloergometria: utilizzato per la diagnosi differenziale con la malattia coronarica; nel GERD non si rilevano alterazioni.
• Test degli inibitori della pompa protonica: sollievo dai sintomi clinici (bruciore di stomaco) durante l'assunzione di inibitori della pompa protonica.

Diagnosi differenziale

Con un quadro clinico tipico della malattia, la diagnosi differenziale di solito non è difficile. In presenza di sintomi extraesofagei, è opportuno differenziare la malattia da cardiopatia ischemica e da patologie broncopolmonari (asma bronchiale, ecc.). Per la diagnosi differenziale della malattia da reflusso gastroesofageo con un'esofagite di altra eziologia, si esegue un esame istologico su campioni bioptici.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Il paziente deve essere indirizzato a un consulto specialistico in caso di diagnosi incerta, in presenza di sintomi atipici o extraesofagei o in caso di sospetta complicanza (stenosi esofagea, ulcera esofagea, sanguinamento, esofago di Barrett). Potrebbe essere necessario un consulto con un cardiologo (ad esempio, in caso di dolore toracico che non si attenua con gli inibitori di pompa protonica), uno pneumologo o un otorinolaringoiatra.

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