Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) - Patogenesi

Nei soggetti sani, il reflusso gastroesofageo può verificarsi principalmente durante il giorno dopo i pasti (postprandiale), tra i pasti (interprandiale) e molto meno frequentemente di notte (in posizione orizzontale), ma in questi casi il pH intraesofageo scende a meno di 4,0 per non più del 5% del tempo totale di monitoraggio del pH esofageo.

I risultati del monitoraggio del pH intraesofageo durante il giorno in volontari sani hanno mostrato che non si verificano più di 50 episodi di reflusso gastroesofageo con una durata totale non superiore a 1 ora. In condizioni normali, il pH nel terzo inferiore dell'esofago è 6,0. Durante il reflusso gastroesofageo, il pH scende a 4,0, quando il contenuto gastrico acido entra nell'esofago, o aumenta a 7,0, quando il contenuto duodenale mescolato a bile e succo pancreatico entra nell'esofago.

Normalmente, per prevenire danni alla mucosa (MM) dell'esofago, vengono attivati i seguenti meccanismi protettivi:

1. Funzione di barriera antireflusso della giunzione gastroesofagea e dello sfintere esofageo inferiore.
2. Pulizia esofagea (clearance).
3. Resistenza della mucosa esofagea.
4. Rimozione tempestiva del contenuto gastrico.
5. Controllo della funzione di formazione dell'acido nello stomaco.

I disturbi nel coordinamento dei primi tre meccanismi sono di fondamentale importanza nello sviluppo della malattia da reflusso.

Le cause più comuni di una diminuzione della funzionalità della barriera antireflusso sono le seguenti:

1. Ernie dell'apertura esofagea del diaframma (oltre il 94% dei pazienti con esofagite da reflusso presenta un'ernia iatale).
2. Aumento della frequenza dei rilassamenti spontanei.
3. Diminuzione della pressione nello sfintere esofageo inferiore.

L'azione del meccanismo antireflusso è assicurata dai seguenti fattori:

• la lunghezza della parte addominale dell'esofago;
• angolo di His (angolo acuto in cui l'esofago entra nello stomaco; normalmente, le sue dimensioni variano da 20 a 90 gradi, a seconda della costituzione della persona);
• gambe del diaframma;
• Piega di Gubarev, formata dalla rosetta mucosa del cardias.

Il legamento di Morozov-Savvin (legamento frenico-esofageo) svolge un ruolo importante nel fissaggio dell'esofago all'apertura esofagea del diaframma. Resiste alla trazione verso l'alto della sezione cardiaca, consentendo i movimenti dell'esofago durante la deglutizione, la tosse e il vomito. Anche il peritoneo contribuisce al fissaggio dell'esofago: a destra, la sezione addominale dell'esofago è sostenuta da due foglietti peritoneali che formano il legamento epatogastrico e, posteriormente, dalla piega gastropancreatica del peritoneo. Anche il tessuto adiposo periegastrico, la bolla gassosa dello stomaco e il lobo sinistro del fegato contribuiscono al fissaggio dell'esofago. L'atrofia delle fibre muscolari nella zona dell'orifizio esofageo del diaframma e, soprattutto, del legamento di Morozov-Savvin, che si verifica con l'età o per altri motivi, porta all'espansione dell'orifizio esofageo del diaframma, alla formazione di un "orifizio erniario", ad un aumento della mobilità dell'esofago e predispone allo sviluppo di un'ernia dell'orifizio esofageo del diaframma.

L'ernia dell'orifizio esofageo del diaframma (EED) è una malattia cronica ricorrente associata allo spostamento dell'esofago addominale, del cardias, della parte superiore dello stomaco e, talvolta, delle anse intestinali attraverso l'orifizio esofageo del diaframma nella cavità toracica (mediastino posteriore). Le prime descrizioni dell'EED risalgono al chirurgo francese Pare Ambroise (1579) e all'anatomista italiano G. Morgagni (1769). La frequenza di rilevamento dell'EED varia dal 3% al 33% e, negli anziani, fino al 50%. Le ernie dell'orifizio esofageo del diaframma rappresentano il 98% di tutte le ernie diaframmatiche. È importante notare che nel 50% dei pazienti non causa alcuna manifestazione clinica e, pertanto, non viene diagnosticata.

Esistono ernie congenite, la cui formazione è associata a uno sviluppo irregolare dei muscoli e delle aperture del diaframma, all'incompleta discesa dello stomaco nella cavità addominale, all'obliterazione delle tasche aeree intestinali, alla debolezza del tessuto connettivo nelle aperture esofagee e aortiche del diaframma. La maggior parte dei casi di GERD negli adulti è acquisita e si forma a seguito dell'effetto combinato di vari fattori, tra cui il ruolo principale è attribuito alla debolezza delle strutture del tessuto connettivo e all'atrofia delle fibre muscolari che formano l'apertura esofagea del diaframma, all'aumento della pressione intraddominale e alla trazione verso l'alto dell'esofago in caso di discinesia del tratto digerente e patologie dell'esofago.

Secondo H. Bellmann et al. (1972), il GERD è un sintomo comune di debolezza generalizzata del tessuto connettivo (collagenosi minore). Si presume che la patogenesi sia dovuta a un insufficiente assorbimento di acido ascorbico e a una compromissione della sintesi del collagene. Osservazioni che indicano frequenti associazioni di GERD con ernie di altre localizzazioni: inguinale, ombelicale, linea alba, vene varicose degli arti inferiori, diverticolosi del tratto gastrointestinale, confermano questa ipotesi.

Un aumento della pressione intra-addominale si osserva in presenza di flatulenza pronunciata, stitichezza persistente, gravidanza, in particolare vomito ripetuto e incontrollabile, tosse grave e persistente (è noto che il 50% dei pazienti con bronchite cronica ostruttiva con una lunga storia di malattia presenta GERD), ascite, in presenza di tumori di grandi dimensioni nella cavità addominale e grave obesità. Le ernie si formano spesso dopo un intenso sforzo fisico, soprattutto in individui non allenati. Questo meccanismo di sviluppo delle ernie è osservato nei giovani. Alcuni autori attribuiscono importanza anche a traumi e interventi chirurgici addominali, in particolare alla resezione gastrica, nella patogenesi della formazione delle ernie.

Disturbi funzionali (discinesia) dell'esofago si verificano spesso in caso di ulcera gastrica e duodenale, colecistite cronica, pancreatite cronica e altre patologie dell'apparato digerente. Nella discinesia ipermotoria dell'esofago, le contrazioni longitudinali causano la trazione dell'esofago verso l'alto e contribuiscono allo sviluppo del reflusso gastroesofageo (MRGE). Sono note la triade di Kasten (MRGE, colecistite cronica, ulcera duodenale) e la triade di Saint (MRGE, colecistite cronica, diverticolosi del colon). Al Grebenev ha riscontrato colecistite cronica e colelitiasi nei pazienti con MRGE nel 12% dei casi e ulcera duodenale nel 23%.

Non esiste una classificazione univoca del GERD. Secondo la classificazione basata sulle caratteristiche anatomiche del GERD, si distingue un'ernia da scivolamento (assiale), caratterizzata dal fatto che la parte addominale dell'esofago, il cardias e la porzione fundica dello stomaco possono penetrare liberamente nella cavità toracica attraverso l'apertura esofagea dilatata del diaframma e tornare nella cavità addominale. E anche paraesofagea, in cui la parte terminale dell'esofago e il cardias rimangono sotto il diaframma, e parte della porzione fundica dello stomaco penetra nella cavità toracica e si trova accanto alla porzione toracica dell'esofago. Nella variante mista del GERD, si osserva una combinazione di ernie assiali e paraesofagee.

Sulla base dei riscontri radiologici, a seconda delle dimensioni del prolasso (eventrazione) dello stomaco nella cavità toracica, IL Tager e AA Lipko (1965) distinguono tre gradi di GERD.

Nel GERD di I grado, l'esofago addominale si trova nella cavità toracica sopra il diaframma, il cardias si trova a livello del diaframma e lo stomaco è sollevato sotto il diaframma. Lo spostamento eccessivo del segmento addominale è considerato un'ernia iniziale (lo spostamento verticale normalmente non supera i 3-4 cm). Nel GERD di II grado, il vestibolo e il cardias si trovano sotto il diaframma e pieghe della mucosa gastrica sono visibili nell'apertura diaframmatica. Nel GERD di III grado, parte dello stomaco (corpo, antro) ricade nella cavità toracica insieme al segmento addominale dell'esofago e al cardias.

Secondo la classificazione clinica del GERD (V.Kh. Vasilenko e AL Grebenev, 1978, B.V. Petrovsky e N.N. Kanshin, 1962), si distinguono ernie fisse e non fisse. Secondo N.N. Kanshin, la fissità di un'ernia nel mediastino non è causata da un processo adesivo, ma da una pressione intratoracica negativa. La fissità e le dimensioni del GERD sono inversamente proporzionali: più piccola è l'ernia, maggiore è la sua mobilità e tendenza a crescere, e viceversa, più grande è l'ernia, più spesso è fissa e di dimensioni stabili. Le ernie sono suddivise in base agli organi inclusi nel sacco erniario (esofagea, cardiaca, fundica, antrale, gastrica subtotale e totale, intestinale, omentale); si distingue un esofago corto congenito (stomaco toracico). Esiste inoltre una classificazione delle ernie in base alle complicanze che ne derivano, la prima delle quali è l'esofagite da reflusso. Si crea un circolo vizioso quando il GERD porta all'esofagite da reflusso, e quest'ultima contribuisce all'aumento dell'ernia, dovuto al meccanismo di trazione, e all'accorciamento dell'esofago a causa del processo infiammatorio cicatriziale.

Il ruolo principale nel meccanismo di chiusura del cardias è attribuito allo sfintere esofageo inferiore (LES). Il LES è un ispessimento muscolare liscio situato alla giunzione tra l'esofago e la porzione cardiaca dello stomaco, lungo 3-4 cm, dotato di specifica attività motoria autonoma, innervazione e vascolarizzazione proprie. Queste caratteristiche permettono di distinguere lo sfintere esofageo inferiore come una formazione morfofunzionale distinta. Il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore è stimolato dal nervo vago attraverso fibre colinergiche pregangliari e fibre nervose non colinergiche e non adrenergiche postganglionari. Gli impulsi simpatici aumentano il tono dello sfintere esofageo inferiore. Inoltre, le proprietà miogeniche della muscolatura liscia dello sfintere esofageo inferiore sono influenzate da vari fattori umorali: gastrina, motilina, istamina, bombesina, vasopressina, prostaglandina F _2a, agonisti alfa-adrenergici, bloccanti beta-adrenergici - aumentano il tono dello sfintere esofageo inferiore, e secretina, glucagone, colecistochinina, neurotensina, polipeptide inibitore gastrico, progesterone, prostaglandina, bloccanti alfa-adrenergici, agonisti beta-adrenergici, dopamina - diminuiscono il tono dello sfintere esofageo inferiore. A riposo, le fibre muscolari dell'esofago sono in uno stato di costrizione tonica, pertanto, in condizioni di riposo in una persona sana, l'esofago è chiuso, mentre nello sfintere esofageo inferiore si crea una pressione da 10 a 30 mm Hg (a seconda della fase respiratoria). La pressione minima dello sfintere esofageo inferiore si verifica dopo i pasti, quella massima durante la notte. Durante i movimenti di deglutizione, il tono dei muscoli dello sfintere esofageo inferiore diminuisce e, dopo il passaggio del cibo nello stomaco, il lume della parte inferiore dell'esofago si chiude. In caso di MRGE, si verifica ipotensione o addirittura atonia dello sfintere esofageo inferiore; la pressione nello sfintere esofageo inferiore raramente raggiunge i 10 mm Hg.

I meccanismi fisiopatologici del rilassamento spontaneo (o transitorio) dello sfintere esofageo inferiore non sono ancora del tutto chiari. Potrebbe essere dovuto a un disturbo dell'effetto colinergico o a un aumento dell'effetto inibitorio dell'ossido nitrico. Normalmente, il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore dura 5-30 secondi. La maggior parte dei pazienti con MRGE sperimenta ripetuti episodi di rilassamento spontaneo dello sfintere esofageo inferiore che non possono essere adeguatamente controllati. I rilassamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore possono essere una risposta a deglutizione incompleta e gonfiore, quindi gli episodi di reflusso si verificano spesso dopo i pasti.

Il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore può essere associato alla deglutizione, che si osserva nel 5-10% degli episodi di reflusso, la cui causa è una compromissione della peristalsi esofagea. È importante notare che i moderni procinetici non sono sufficientemente efficaci nel ridurre il numero di episodi di rilassamento dello sfintere esofageo inferiore. In futuro, sarà ancora necessario decifrare i meccanismi di regolazione della funzione dello sfintere esofageo inferiore e introdurre nuovi farmaci procinetici nella pratica clinica.

Cause che portano ad un aumento della frequenza degli episodi di rilassamento spontaneo (rilassamento) dello sfintere esofageo inferiore:

• Disturbo della peristalsi esofagea (discinesia esofagea), che porta al livellamento dell'angolo esofagogastrico e alla riduzione della pressione sulla parte inferiore dell'esofago nel torace. Questo è spesso facilitato dallo stato nevrotico del paziente o da patologie come la sclerodermia sistemica o l'ernia diaframmatica;
• alimentazione frettolosa, veloce e abbondante, durante la quale viene ingerita una grande quantità di aria, che porta ad un aumento della pressione intragastrica, al rilassamento dello sfintere esofageo inferiore (superando la sua resistenza) e al reflusso del contenuto dello stomaco nell'esofago;
• Veterismo;
• ulcera peptica (soprattutto con localizzazione dell'ulcera nel duodeno), con reflusso gastroesofageo osservato in 1/2 dei pazienti;
• duodenostasi di qualsiasi eziologia;
• consumo eccessivo di carni grasse, grassi refrattari (strutto), prodotti farinacei (pasta, vermicelli, dolci, pane), spezie piccanti, cibi fritti (questi tipi di alimenti contribuiscono alla ritenzione prolungata del cibo nello stomaco e all'aumento della pressione intra-addominale).

I fattori sopra menzionati causano il reflusso di reflusso gastrico o duodenale contenente fattori aggressivi - acido cloridrico, pepsina, acidi biliari - che causano danni alla mucosa dell'esofago. Tale danno si sviluppa in caso di contatto sufficientemente prolungato del reflusso (più di 1 ora al giorno) con la mucosa dell'esofago, nonché in caso di insufficiente funzionamento dei meccanismi di protezione.

Il secondo fattore nella patogenesi del GERD è una diminuzione della clearance dell'esofago, che consiste in uno chimico - una diminuzione del contenuto di idrocarbonati nella saliva e una diminuzione della produzione di saliva come tale - e uno volumetrico - l'inibizione della peristalsi secondaria e una diminuzione del tono della parete dell'esofago toracico.

L'esofago viene continuamente svuotato dalla saliva deglutita, dal cibo e dalle bevande, dalle secrezioni delle ghiandole della sottomucosa esofagea e dalla forza di gravità. Nel reflusso gastroesofageo (MRGE), si verifica un prolungato contatto (esposizione) di fattori aggressivi del contenuto gastrico con la mucosa esofagea, con una diminuzione dell'attività di svuotamento esofageo e un aumento del tempo di svuotamento (normalmente è in media di 400 secondi, con malattia da reflusso gastroesofageo di 600-800 secondi, ovvero quasi il doppio). Ciò si verifica a causa della dismotilità esofagea (discinesia esofagea, sclerodermia sistemica e altre patologie) e della disfunzione delle ghiandole salivari (la quantità e la composizione della saliva nelle persone sane sono regolate dal riflesso esofago-salivare, che risulta alterato negli anziani e in caso di esofagite). Una salivazione insufficiente è possibile in caso di malattie organiche e funzionali del sistema nervoso centrale, malattie endocrine (diabete mellito, gozzo tossico, ipotiroidismo), sclerodermia, sindrome di Sjogren, malattie delle ghiandole salivari, durante la radioterapia di tumori nella zona della testa e del collo e durante il trattamento con anticolinergici.

La resistenza della mucosa esofagea è determinata da un sistema di difesa costituito da tre parti principali:

• protezione preepiteliale (ghiandole salivari, ghiandole della sottomucosa dell'esofago), tra cui mucina, proteine non muciniche, bicarbonati, prostaglandina E2 _, fattore di crescita epidermico;
• protezione epiteliale - rigenerazione normale della mucosa esofagea, che può essere divisa in strutturale (membrane cellulari, complessi giunzionali intercellulari) e funzionale (trasporto epiteliale di Na ⁺ /H ⁺, trasporto Na ⁺ -dipendente di CI-/HCO3; sistemi tampone intracellulari ed extracellulari; proliferazione e differenziazione cellulare);
• protezione post-epiteliale (normale flusso sanguigno e normale equilibrio acido-base dei tessuti).

Sulla base di quanto sopra, si può affermare che il GERD si verifica quando c'è uno squilibrio tra i fattori aggressivi del contenuto gastrico e i fattori protettivi con una netta predominanza dei fattori aggressivi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]