Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) - Sintomi

Quando si considera il quadro clinico del GERD, è opportuno tenerne presente l'estrema variabilità. D.O. Castell considera figurativamente questa malattia come una sorta di "iceberg". La maggior parte (70-80%) dei pazienti presenta sintomi lievi e solo sporadici, per i quali non ricorre al medico, si automedica con farmaci da banco (solitamente antiacidi) e si affida ampiamente ai consigli degli amici ("reflusso telefonico"). Questa è la parte sommersa dell'"iceberg". La parte centrale, emersa, è costituita da pazienti con esofagite da reflusso con sintomi più pronunciati o costanti, ma senza complicazioni, che richiedono un trattamento regolare - "reflusso ambulatoriale" (20-25%). La punta dell'"iceberg" è un piccolo gruppo di pazienti (2-5%) che ha sviluppato complicazioni (ulcere peptiche, emorragie, stenosi) - "reflusso ospedaliero".

L'intensità delle manifestazioni cliniche del GERD dipende dalla concentrazione di acido cloridrico nel reflusso, dalla frequenza e dalla durata del suo contatto con la mucosa esofagea e dalla presenza di ipersensibilità esofagea.

I sintomi associati al GERD possono essere suddivisi in due gruppi: sintomi esofagei ed extraesofagei.

I sintomi esofagei includono:

• bruciore di stomaco;
• ruttare;
• rigurgito;
• disfagia;
• odinofagia (sensazione di dolore quando il cibo passa attraverso l'esofago, che di solito si verifica in caso di gravi danni alla mucosa esofagea);
• dolore all'epigastrio e all'esofago;
• singhiozzo;
• vomito;
• sensazione di un nodulo dietro lo sterno.

I sintomi extraesofagei si sviluppano solitamente come risultato di un'azione extraesofagea diretta o dell'avvio di riflessi esofagobronchiali ed esofagocardici.

Tra questi:

• sindrome polmonare;
• sindrome otorinolaringoiatrica;
• sindrome dentale;
• sindrome anemica;
• sindrome cardiaca.

La varietà di sintomi e sindromi porta, nella pratica, a numerosi errori diagnostici, quando il MRGE viene scambiato per angina, polmonite o anemia. Il quadro clinico di questa malattia cronica è polimorfico, con numerose "maschere". Harrington definì il quadro clinico di un'ernia dell'orifizio esofageo del diaframma "una mascherata dell'addome superiore". Questa definizione figurata può essere applicata anche alle manifestazioni cliniche del MRGE.

Tra i sintomi principali, il posto centrale è occupato dal bruciore di stomaco, una sensazione di bruciore retrosternale che si diffonde verso l'alto a partire dal processo xifoideo.

Il bruciore di stomaco nel GERD presenta alcune caratteristiche: può essere pressoché costante durante il giorno, ma il sintomo patognomonico del GERD è la sua evidente dipendenza dalla posizione del corpo, che si manifesta sia piegandosi in avanti che di notte in posizione sdraiata. Il bruciore di stomaco può essere provocato dall'assunzione di determinati alimenti (prodotti da forno caldi appena sfornati, piatti dolci, acidi o piccanti), dall'eccesso di cibo o può manifestarsi dopo aver fumato o bevuto alcolici. È fondamentale distinguere il bruciore di stomaco da una sensazione di calore retrosternale in caso di insufficienza coronarica. La graduale scomparsa del bruciore di stomaco e la comparsa di disfagia, indicativa dello sviluppo di stenosi peptica a seguito di esofagite da reflusso o cancro esofageo, sono prognosticamente sfavorevoli. La sensazione di un aumento della quantità di liquido in bocca si verifica contemporaneamente al bruciore di stomaco ed è dovuta al riflesso esofago-salivare.

L'eruttazione e il rigurgito sono espulsioni involontarie e brusche di aria o di una miscela di aria e contenuto gastrico dall'esofago o dallo stomaco alla bocca. L'eruttazione può essere acida quando l'acido viene emesso, oppure amara, a causa del rigurgito del contenuto duodenale. L'eruttazione consiste nell'emissione di cibo e aria. Questi sintomi hanno un meccanismo di sviluppo comune: l'insufficienza dello sfintere esofageo inferiore.

La disfagia è un disturbo del passaggio del cibo attraverso l'esofago. Le cause di disfagia nei pazienti con MRGE sono la dismotilità esofagea e l'ostruzione meccanica (con stenosi esofagea). In caso di esofagite, la disfagia si verifica più spesso durante l'assunzione di cibo. Nei pazienti con MRGE si osserva spesso dolore all'epigastrio e all'esofago, che può essere associato o meno all'assunzione di cibo, si verifica più spesso durante i pasti; il dolore è tipicamente associato alla deglutizione e occasionalmente può irradiarsi all'apice cardiaco. Il singhiozzo è spesso un sintomo pronunciato della malattia, causato dall'eccitazione del nervo frenico, dall'irritazione e dalla contrazione del diaframma, e a volte può essere molto doloroso; ci sono casi di vomito incontrollabile.

Le manifestazioni polmonari sono la principale maschera della malattia da reflusso gastroesofageo. Numerosi pazienti di qualsiasi età sviluppano polmonite ab ingestis e asma bronchiale, mentre il reflusso gastroesofageo patologico è un fattore scatenante per attacchi d'asma, soprattutto notturni, causando broncospasmo. Osier, nel 1892, fu il primo ad associare un attacco di soffocamento all'aspirazione del contenuto gastrico nelle vie aeree. Attualmente è stato introdotto il termine "asma da reflusso". Secondo dati bibliografici, l'80% dei pazienti con asma bronchiale presenta manifestazioni di MRGE. In questo caso, si crea un circolo vizioso: il MRGE, a causa dell'azione diretta e dell'attivazione del riflesso esofago-bronchiale, induce lo sviluppo di broncospasmo e infiammazione; a loro volta, i farmaci utilizzati per l'asma bronchiale inducono lo sviluppo del MRGE.

Secondo BD Starostin (1998), circa il 75% dei pazienti affetti da bronchite cronica soffre di una tosse secca e fastidiosa, associata al reflusso gastroesofageo (GERD).

La sindrome di Mendelson è ampiamente nota: si tratta di polmoniti ricorrenti causate dall'aspirazione del contenuto gastrico, che possono essere complicate da atelettasia e ascesso polmonare. L'80% dei pazienti con pneumofibrosi idiopatica presenta sintomi di GERD.

In caso di reflusso elevato, il reflusso può fluire nella laringe e si sviluppa la "maschera otorinolaringoiatrica" del GERD, che si manifesta con tosse rauca e abbaiante, mal di gola e raucedine al mattino (laringite posteriore). Secondo autori stranieri, i pazienti con GERD presentano un rischio estremamente elevato di sviluppare degenerazione cancerosa della laringe e delle corde vocali. Sono state descritte la formazione di ulcere, granulomi delle corde vocali e stenosi delle sezioni distali alla glottide. Si riscontra spesso la laringite, che si manifesta con raucedine cronica (il 78% dei pazienti con raucedine cronica presenta sintomi di GERD), spesso complicata da laringotracheobronchite. Il GER patologico può anche essere causa di rinite cronica, otite ricorrente e otalgia.

Tra gli esperti forensi c'è l'opinione che il reflusso gastroesofageo possa essere uno dei meccanismi che portano alla morte umana, quando, a causa dell'ingresso di contenuto gastrico acido nella faringe e nella laringe, si sviluppano spasmo laringeo e arresto respiratorio riflesso.

Il GERD può causare dolore dietro lo sterno, lungo l'esofago, creando una "maschera coronarica" del GERD, il cosiddetto sintomo di "dolore toracico non cardiaco". Il dolore spesso assomiglia all'angina, è causato dallo spasmo dell'esofago e viene alleviato dai nitrati. A differenza dell'angina, non è associato a stress, deambulazione o emozioni. Nella metà dei casi, i pazienti anziani possono presentare una combinazione di coronaropatia e in alcuni pazienti la coronarografia è persino necessaria per differenziare il dolore. A seguito dell'attivazione del riflesso esofagocardico, si verificano aritmie.

La sindrome dentale si manifesta con danni ai denti dovuti alla distruzione dello smalto da parte di contenuti gastrici aggressivi. Secondo RJ Loffeld, il 32,5% di 293 pazienti con MRGE confermato presentava danni agli incisivi superiori e/o inferiori. Ai pazienti con MRGE viene spesso diagnosticata una carie, seguita dallo sviluppo di alitosi ed erosioni dentali. In rari casi, si sviluppa una stomatite aftosa.

La sindrome anemica si verifica a causa di emorragie croniche da erosioni o ulcere dell'esofago, talvolta dovute a sanguinamento diapedetico in caso di esofagite catarrale. Il più delle volte, si tratta di anemia sideropenica ipocromica.

Oltre alle forme sintomatiche, esistono forme di GERD debolmente sintomatiche, asintomatiche (latenti) e atipiche.

Complicanze della malattia da reflusso gastroesofageo

Le complicanze più comuni della malattia da reflusso gastroesofageo sono:

• stenosi esofagee - 7-23%;
• lesioni ulcerative dell'esofago - 5%;
• sanguinamento da erosioni e ulcere dell'esofago - 2%;
• formazione dell'esofago di Barrett - 8-20%.

La più pericolosa è la formazione della sindrome di Barrett, ovvero la sostituzione completa (metaplasia) dell'epitelio squamoso multistrato dell'esofago con epitelio gastrico cilindrico. In generale, l'esofago di Barrett si forma nello 0,4-2% della popolazione. Secondo diversi autori, la sindrome di Barrett si verifica nell'8-20% dei pazienti con esofagite da reflusso, mentre il rischio di sviluppare un cancro esofageo aumenta di 30-40 volte.

La difficoltà nella diagnosi di questa complicanza risiede nella mancanza di manifestazioni cliniche patognomoniche. Il ruolo principale nell'identificazione dell'esofago di Barrett è affidato all'esame endoscopico ("lingue di fiamma" - mucosa rossa vellutata). Per confermare la diagnosi di esofago di Barrett, viene eseguito un esame istologico di biopsie della mucosa esofagea. L'esofago di Barrett può essere confermato se almeno una delle biopsie rivela epitelio cilindrico, con presenza di cellule caliciformi nell'epitelio metaplastico. L'esame immunoistochimico può rivelare un marcatore specifico dell'epitelio di Barrett: la sucrasuisomaltasi. L'endosonografia aiuta a identificare il cancro esofageo in fase precoce.

Il cancro esofageo ha più spesso una struttura squamosa con o senza cheratinizzazione. A seconda della natura della crescita, si distinguono forme tumorali esofitiche, endofitiche e miste. Le metastasi tumorali si verificano principalmente attraverso le vie linfatiche. Le metastasi ematogene a fegato, pleura e polmoni sono molto meno comuni. In caso di cancro esofageo, vengono utilizzati la telegammaterapia, il trattamento chirurgico e il trattamento combinato (radioterapia e chirurgia). La scelta del metodo dipende dalla localizzazione del metodo, dalla sua sensibilità alle radiazioni e dalla prevalenza del processo.

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