Narcolessia

La narcolessia è caratterizzata da sonnolenza diurna anomala, spesso associata a episodi di improvvisa perdita del tono muscolare (cataplessia), paralisi del sonno e fenomeni ipnagogici.

La diagnosi si basa sulla polisonnografia e sul test di latenza multipla del sonno. Il trattamento include modafinil e vari stimolanti.

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Cause della narcolessia

La causa della narcolessia è sconosciuta. La narcolessia è fortemente associata a determinati aplotipi HLA e i bambini con narcolessia hanno un rischio 40 volte maggiore di sviluppare la malattia, suggerendo una causa genetica. Tuttavia, il tasso di concordanza nei gemelli è basso (25%), suggerendo un ruolo importante dei fattori ambientali. Gli animali e la maggior parte degli esseri umani affetti da narcolessia presentano una carenza del neuropeptide ipocretina-1 nel liquido cerebrospinale, suggerendo come causa una distruzione autoimmune associata all'HLA dei neuroni contenenti ipocretina nell'ipotalamo laterale. La narcolessia colpisce uomini e donne in egual misura.

La narcolessia è caratterizzata da una disregolazione della periodicità e del controllo della fase REM del sonno, ovvero da un'alterazione della struttura del sonno. La fase REM del sonno "invade" sia i periodi di veglia che quelli di transizione dalla veglia al sonno. Molti sintomi della narcolessia si manifestano con una forte perdita del tono muscolare e con sogni vividi che caratterizzano la fase REM del sonno.

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Sintomi della narcolessia

I sintomi principali sono sonnolenza diurna anomala (ADS), cataplessia, allucinazioni ipnagogiche e insonnia; circa il 10% dei pazienti presenta tutti e quattro i sintomi. Sono comuni anche i disturbi del sonno notturno. I sintomi di solito iniziano negli adolescenti o nei giovani adulti, solitamente senza alcuna malattia pregressa, sebbene l'esordio della narcolessia sia talvolta associato a malattia, stress o un periodo di privazione del sonno. Una volta insorgente, la narcolessia diventa un disturbo permanente, senza compromettere l'aspettativa di vita.

La sonnolenza diurna patologica può manifestarsi in qualsiasi momento. Il numero di attacchi durante il giorno può variare significativamente; gli attacchi possono essere rari o numerosi, e la loro durata varia da pochi minuti a diverse ore. La capacità del paziente di resistere al sonno è molto limitata, sebbene svegliarlo durante un attacco narcolettico non sia più difficile che durante il sonno normale. Gli attacchi si verificano più spesso in un ambiente monotono (ad esempio, leggendo, guardando la TV, a una riunione), che favorisce il sonno in una persona sana, ma al contrario, il paziente può addormentarsi in un ambiente che richiede maggiore attenzione (ad esempio, mentre guida un'auto, parla, scrive, mangia). Sono possibili attacchi di sonno: improvvisi e ripetuti. Il paziente può sentirsi vigile dopo il risveglio, ma dopo pochi minuti può riaddormentarsi. Il sonno notturno è frammentato, spesso interrotto da sogni vividi e spaventosi, e non porta soddisfazione. Le conseguenze sono scarse prestazioni e produttività, interruzione delle relazioni interpersonali, scarsa concentrazione, mancanza di motivazione, depressione, una significativa riduzione della qualità della vita e un aumento del rischio di lesioni (soprattutto a causa di incidenti stradali).

La cataplessia è caratterizzata da improvvisa debolezza muscolare o paralisi senza perdita di coscienza, causata da reazioni emotive improvvise e inaspettate come rabbia, paura, gioia o sorpresa. La debolezza può essere limitata a un arto (ad esempio, il paziente lascia cadere improvvisamente la canna da pesca quando cattura un pesce) o generalizzata, come il paziente che cade improvvisamente per la rabbia o ride di gusto. La perdita del tono muscolare in tali episodi assomiglia al fenomeno osservato nella fase REM del sonno. La cataplessia si verifica in circa tre quarti dei pazienti.

Paralisi del sonno: brevi episodi di debolezza muscolare che a volte si verificano al momento dell'addormentamento o del risveglio, durante i quali il paziente non è in grado di compiere alcun movimento volontario. In questo momento, il paziente può essere sopraffatto dalla paura. Tali episodi assomigliano alla soppressione dell'attività motoria durante la fase REM del sonno. La paralisi del sonno si verifica in circa 1/4 dei pazienti, e talvolta anche in bambini e adulti sani.

I fenomeni ipnagogici sono illusioni o allucinazioni uditive o visive insolitamente vivide che si verificano durante l'addormentamento o, meno comunemente, al risveglio. Ricordano in qualche modo i sogni vividi che si verificano durante la fase REM del sonno. I fenomeni ipnagogici si verificano in circa un terzo dei pazienti, sono comuni tra i bambini piccoli sani e occasionalmente si verificano anche negli adulti sani.

Diagnosi di narcolessia

La diagnosi viene posta in media 10 anni dopo l'esordio della malattia. Nei pazienti con sonnolenza diurna patologica, la presenza di cataplessia suggerisce la narcolessia. I risultati della polisonnografia notturna e del test di latenza multipla del sonno (MSLT) hanno significato diagnostico. I criteri diagnostici per la narcolessia sono la registrazione della fase del sonno in almeno 2 episodi su 5 di sonno diurno e l'accorciamento del tempo di latenza dell'addormentamento a 5 minuti in assenza di altri disturbi, in base ai risultati della polisonnografia notturna. I risultati del test di mantenimento della veglia non hanno significato diagnostico, ma aiutano a valutare l'efficacia del trattamento.

Altre potenziali cause di ipersonnia cronica possono essere suggerite dall'anamnesi e dall'esame obiettivo; TC o RM dell'encefalo e analisi cliniche del sangue e delle urine possono aiutare a confermare la diagnosi. Le cause di ipersonnia cronica includono tumori dell'ipotalamo o della parte superiore del tronco encefalico, aumento della pressione intracranica, alcuni tipi di encefalite, nonché ipotiroidismo, iperglicemia, ipoglicemia, anemia, uremia, ipercapnia, ipercalcemia, insufficienza epatica, convulsioni e sclerosi multipla. L'ipersonnia acuta, di durata relativamente breve, di solito accompagna malattie sistemiche acute come l'influenza.

La sindrome di Kleine-Levin è un disturbo molto raro che colpisce gli adolescenti, caratterizzato da ipersonnia episodica e polifagia. L'eziologia non è chiara, ma potrebbe essere legata a una risposta autoimmune alle infezioni.

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Trattamento della narcolessia

Singoli episodi di paralisi del sonno o fenomeni ipnagogici con moderata sonnolenza diurna patologica non richiedono un trattamento specifico. In altri casi, vengono prescritti stimolanti. Si raccomanda una rigorosa igiene del sonno, con un sonno notturno sufficientemente lungo e un sonno diurno breve (meno di 30 minuti, di solito dopo pranzo) alla stessa ora ogni giorno.

Per la sonnolenza lieve o moderata, il modafinil, un farmaco a lunga durata d'azione, è efficace. Il meccanismo d'azione non è chiaro, ma il farmaco non è uno stimolante. Il modafinil viene in genere prescritto a 100-200 mg per via orale al mattino. A seconda delle indicazioni, la dose può essere aumentata a 400 mg, ma in alcuni casi è necessaria una dose significativamente più elevata. Se l'effetto del farmaco non dura fino a sera, è possibile assumere una seconda piccola dose (100 mg) tra le 12:00 e le 13:00, tenendo presente il potenziale rischio di interruzione del sonno notturno. Gli effetti collaterali del modafinil includono nausea e mal di testa, che possono essere attenuati iniziando con dosi basse e aumentandole gradualmente fino ai valori desiderati.

Se il modafinil è inefficace, vengono prescritti derivati dell'amfetamina al posto o in associazione con il modafinil. Il metilfenidato può essere più efficace a dosi comprese tra 5 mg 2 volte al giorno e 20 mg 3 volte al giorno per via orale, differendo dal modafinil per una più rapida insorgenza dell'azione terapeutica. La metanfetamina viene prescritta a dosi di 5-20 mg 2 volte al giorno per via orale, la destroamfetamina a 5-20 mg 2-3 volte al giorno per via orale; essendo farmaci a lunga durata d'azione, nella maggior parte dei casi sono efficaci se assunti una volta al giorno. Tra i possibili effetti collaterali figurano agitazione, ipertensione arteriosa, tachicardia e sbalzi d'umore (reazioni maniacali). Tutti gli stimolanti presentano un rischio aumentato di dipendenza. La pemolina, con un potenziale di dipendenza inferiore rispetto alle anfetamine, è raramente utilizzata a causa dell'epatotossicità e della necessità di un monitoraggio regolare della funzionalità epatica. Secondo le indicazioni, viene prescritto il farmaco anoressizzante mazindolo (2-8 mg per via orale una volta al giorno).

Gli antidepressivi triciclici (in particolare imipramina, clomipramina e protriptilina) e gli inibitori delle MAO sono efficaci nel trattamento della cataplessia, della paralisi del sonno e dei fenomeni ipnagogici. La clomipramina 25-150 mg (per via orale una volta al giorno al mattino) è il farmaco anticataplettico più efficace. Il nuovo farmaco anticataplettico Na oxibato (classe A, a causa del rischio di sviluppare dipendenza e tossicodipendenza) viene prescritto alla dose di 2,75-4,5 g per via orale due volte a notte.