Insonnia (insonnia)

L'insonnia è una condizione caratterizzata da "disturbi ricorrenti nell'inizio, nella durata, nel consolidamento o nella qualità del sonno che si verificano nonostante il tempo e le condizioni adeguati per dormire e che sono caratterizzati da disturbi nelle attività diurne di vario genere".

In questa definizione è necessario evidenziare le caratteristiche principali, ovvero:

• natura persistente dei disturbi del sonno (si verificano nell'arco di più notti);
• la possibilità di sviluppare vari tipi di disturbi del sonno;
• la disponibilità di tempo sufficiente per garantire il sonno a una persona (ad esempio, la mancanza di sonno nei membri di una società industriale che lavorano intensamente non può essere considerata insonnia);
• la comparsa di disturbi del funzionamento diurno sotto forma di diminuzione dell'attenzione, dell'umore, sonnolenza diurna, sintomi vegetativi, ecc.

Epidemiologia dell'insonnia

L'insonnia è il disturbo del sonno più comune, con una frequenza nella popolazione generale del 12-22%. La frequenza dei disturbi del ciclo sonno-veglia in generale e dell'insonnia in particolare è molto elevata tra i pazienti neurologici, sebbene spesso passino in secondo piano rispetto a gravi disturbi neurologici.

Frequenza dell'insonnia in alcune malattie neurologiche. Leggi anche: Sonno e altre malattie

Malattie	Frequenza dei disturbi del sonno, %
	Soggettivo	Obiettivo
Ictus (periodo acuto)	45-75	100
Parkinsonismo	60-90	Fino a 90
Epilessia	15-30	Fino a 90
Mal di testa	30-60	Fino a 90
Demenza	15-25	100
Malattie neuromuscolari	Fino a 50	?

Indubbiamente, l'insonnia si sviluppa più spesso nelle persone anziane, e ciò è dovuto sia ai cambiamenti fisiologici del ciclo sonno-veglia legati all'età, sia all'elevata prevalenza di malattie somatiche e neurologiche che possono causare disturbi del sonno (ipertensione arteriosa, dolore cronico, ecc.).

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Cause dell'insonnia

Le cause dell'insonnia sono molteplici: stress, nevrosi, disturbi mentali, malattie somatiche ed endocrino-metaboliche, uso di psicofarmaci, alcol, fattori tossici, danni organici cerebrali, sindromi che si manifestano durante il sonno (sindrome delle apnee notturne, disturbi del movimento durante il sonno), sindromi dolorose, condizioni esterne avverse (rumore, ecc.), lavoro a turni, cambi di fuso orario, disturbi dell'igiene del sonno, ecc.

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Sintomi dell'insonnia

La fenomenologia clinica dell'insonnia comprende disturbi presomnici, intrasonnici e postsonnici.

• Disturbi presomnici: difficoltà ad addormentarsi. Il disturbo più comune è la difficoltà ad addormentarsi; con il passare del tempo, possono svilupparsi rituali patologici di coricarsi, così come "ansia da letto" e paura di "non dormire". Il desiderio di dormire scompare non appena i pazienti si trovano a letto: compaiono pensieri e ricordi angoscianti, l'attività motoria aumenta nel tentativo di trovare una posizione comoda. L'insorgenza della sonnolenza è interrotta dal minimo rumore, da un mioclono fisiologico. Se una persona sana si addormenta in pochi minuti (3-10 minuti), nei pazienti il sonno a volte si protrae per 2 ore o più. Studi polisonnografici rilevano un aumento significativo del tempo necessario per addormentarsi, con frequenti passaggi dalla prima e seconda fase del primo ciclo del sonno alla veglia.
• I disturbi intrasonnici includono frequenti risvegli notturni, dopo i quali il paziente non riesce ad addormentarsi per lungo tempo, e sensazioni di sonno superficiale. I risvegli sono causati sia da fattori esterni (principalmente rumori) che interni (sogni spaventosi, paure e incubi, dolore e cambiamenti vegetativi sotto forma di insufficienza respiratoria, tachicardia, aumento dell'attività motoria, stimolo a urinare, ecc.). Tutti questi fattori possono svegliare persone sane, ma nei pazienti la soglia del risveglio è nettamente ridotta e il processo di addormentamento è difficoltoso. La diminuzione della soglia del risveglio è in gran parte dovuta a un'insufficiente profondità del sonno. Correlati polisonnografici di queste sensazioni sono un'aumentata rappresentazione del sonno superficiale (stadi I e II della FMS), risvegli frequenti, lunghi periodi di veglia durante il sonno, riduzione del sonno profondo (sonno δ) e aumento dell'attività motoria.
• Disturbi post-sonni (che si verificano immediatamente dopo il risveglio): risveglio mattutino precoce, calo delle prestazioni, sensazione di "essere rotti", insoddisfazione del sonno.

Forme di insonnia

Nella vita quotidiana, la causa più comune dei disturbi del sonno è l'insonnia adattativa, un disturbo del sonno che si manifesta in concomitanza con stress acuto, conflitti o cambiamenti ambientali. A causa di questi fattori, l'attività generale del sistema nervoso aumenta, rendendo difficile addormentarsi la sera o svegliarsi di notte. Con questa forma di disturbo del sonno, la causa può essere determinata con grande certezza. La durata dell'insonnia adattativa non supera i 3 mesi.

Se i disturbi del sonno persistono per un periodo più lungo, si aggiungono disturbi psicologici (il più delle volte, la formazione della "paura di dormire"). In questo caso, l'attivazione del sistema nervoso aumenta nelle ore serali, quando il paziente cerca di "sforzarsi" per addormentarsi più velocemente, il che porta a un peggioramento dei disturbi del sonno e a un aumento dell'ansia la sera successiva. Questa forma di disturbi del sonno è chiamata insonnia psicofisiologica.

Una forma particolare di insonnia è la pseudoinsonnia (precedentemente chiamata percezione distorta del sonno o agnosia del sonno), in cui il paziente afferma di non dormire affatto, ma un esame obiettivo conferma che ha dormito per un tempo sufficientemente lungo (6 ore o più). La pseudoinsonnia è causata da un disturbo nella percezione del proprio sonno, associato principalmente alle peculiarità della percezione del tempo notturno (i periodi di veglia notturna vengono ricordati bene, mentre i periodi di sonno, al contrario, sono amnesici) e da una fissazione sui problemi di salute associati ai disturbi del sonno.

L'insonnia può svilupparsi anche in presenza di un'igiene del sonno inadeguata, ovvero di caratteristiche della vita di una persona che portano a una maggiore attivazione del sistema nervoso (bere caffè, fumare, stress fisico e mentale la sera) o di condizioni che impediscono l'addormentamento (andare a letto in orari diversi della giornata, usare luci intense in camera da letto, un ambiente scomodo per dormire). Simile a questa forma di disturbo del sonno è l'insonnia comportamentale dell'infanzia, causata dalla formazione di associazioni errate nei bambini relative al sonno (ad esempio, la necessità di addormentarsi solo quando vengono cullati) e, quando si cerca di eliminarle o correggerle, il bambino oppone resistenza attiva, con conseguente riduzione del tempo dedicato al sonno.

Tra i cosiddetti disturbi del sonno secondari (associati ad altre patologie), l'insonnia si osserva più spesso nei disturbi mentali (secondo la vecchia terminologia, nelle malattie del circolo nevrotico). Il 70% dei pazienti con nevrosi presenta disturbi dell'inizio e del mantenimento del sonno. I disturbi del sonno sono spesso il principale fattore sintomatologico, a causa del quale, secondo il paziente, si sviluppano numerosi disturbi vegetativi (mal di testa, affaticamento, deterioramento della vista, ecc.) e l'attività sociale è limitata (ad esempio, il paziente crede di non poter lavorare perché non dorme a sufficienza). Ansia e depressione svolgono un ruolo particolarmente importante nello sviluppo dell'insonnia. Pertanto, in vari disturbi depressivi, la frequenza dei disturbi del sonno notturno raggiunge il 100% dei casi. I correlati polisonnografici della depressione sono considerati un accorciamento del periodo di latenza del sonno REM (<40 min - stretto, <65 min - criterio "democratico"), una diminuzione della durata del sonno δ nel primo ciclo di sonno e del sonno α-δ. L'ansia aumentata si manifesta più spesso nei disturbi presomnici e, con il progredire della malattia, in disturbi intrasonni e postsonni. Le manifestazioni polisonnografiche nell'ansia elevata sono aspecifiche e sono determinate da un sonno prolungato, un aumento delle fasi superficiali, dell'attività motoria, del tempo di veglia, una diminuzione della durata del sonno e delle fasi profonde del sonno lento.

Anche tra i pazienti affetti da malattie somatiche come ipertensione, diabete, ecc. sono piuttosto comuni i disturbi del sonno.

Una forma particolare di insonnia è rappresentata dai disturbi del sonno associati a un disturbo dei ritmi biologici dell'organismo. In questo caso, l'"orologio interno" che segnala l'inizio del sonno si prepara all'addormentamento troppo tardi (ad esempio, alle 3-4 del mattino) o troppo presto. Di conseguenza, l'addormentamento risulta disturbato quando una persona cerca invano di addormentarsi a un orario socialmente accettabile, oppure il risveglio mattutino avviene troppo presto rispetto all'orario standard (ma all'orario "corretto" secondo l'orologio interno). Un caso comune di disturbi del sonno associati a un disturbo dei ritmi biologici è la "sindrome da jet lag", un'insonnia che si sviluppa con il rapido spostamento attraverso diversi fusi orari in una direzione o nell'altra.

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Il corso dell'insonnia

In base al decorso, si distingue l'insonnia acuta (<3 settimane) da quella cronica (>3 settimane). L'insonnia che dura meno di una settimana è definita transitoria. La cronicità dell'insonnia è favorita dalla persistenza di stress, depressione, ansia, atteggiamento ipocondriaco, alessitimia (difficoltà a distinguere e descrivere le proprie emozioni e sensazioni) e dall'uso irrazionale di sonniferi.

Conseguenze dell'insonnia

L'insonnia ha conseguenze sociali e mediche. Le prime hanno una grande risonanza pubblica, innanzitutto in relazione al problema della sonnolenza diurna. Ciò riguarda, in particolare, la difficoltà di guidare veicoli. È stato dimostrato che, in termini di effetto sulla concentrazione e sulla velocità di reazione, la privazione del sonno di 24 ore equivale a una concentrazione di alcol nel sangue dello 0,1% (lo stato di intossicazione è confermato da una concentrazione di etanolo dello 0,08%). Le conseguenze mediche dell'insonnia sono attualmente oggetto di studio. È stato dimostrato che l'insonnia è associata a malattie psicosomatiche: ipertensione arteriosa, gastrite cronica, dermatite atopica, asma bronchiale, ecc. L'effetto della mancanza di sonno è particolarmente pronunciato nella popolazione infantile: innanzitutto, sotto forma di deterioramento della capacità di apprendimento e del comportamento in gruppo.

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Diagnosi di insonnia

I principi fondamentali della diagnosi dell'insonnia sono i seguenti: valutazione dello stereotipo cronobiologico individuale di una persona (gufo/allodola, dormiglione breve/lungo), probabilmente determinato geneticamente; considerazione delle caratteristiche culturali (siesta in Spagna), attività professionale (lavoro notturno e a turni); studio del quadro clinico, dati di ricerche psicologiche, risultati della polisonnografia; valutazione delle malattie concomitanti (somatiche, neurologiche, mentali), effetti tossici e farmacologici.

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Trattamento dell'insonnia

I trattamenti non farmacologici per l'insonnia includono l'igiene del sonno, la psicoterapia, la fototerapia (terapia con luce bianca brillante), l'encefalofonia ("musica cerebrale"), l'agopuntura, il biofeedback e la terapia fisica.

Una componente importante e integrante del trattamento di qualsiasi forma di insonnia è il mantenimento dell'igiene del sonno, che implica il rispetto delle seguenti raccomandazioni.

• Andare a letto e alzarsi alla stessa ora.
• Evitare di dormire durante il giorno, soprattutto nel pomeriggio.
• Non bere tè o caffè di notte.
• Ridurre le situazioni stressanti e la tensione mentale, soprattutto la sera.
• Organizzare l'attività fisica la sera, ma non più tardi di 2 ore prima di andare a dormire.
• Utilizzare regolarmente procedure con acqua prima di coricarsi. È possibile fare una doccia fredda (un leggero raffreddamento del corpo è uno degli elementi fisiologici dell'addormentamento). In alcuni casi, una doccia calda (a una temperatura confortevole) è accettabile finché non si avverte un leggero rilassamento muscolare. L'uso di procedure con acqua di contrasto e bagni eccessivamente caldi o freddi è sconsigliato.

Trattamento farmacologico per l'insonnia

Idealmente, è necessario trattare la malattia che ha causato l'insonnia, che nella maggior parte dei casi è una delle manifestazioni di una specifica patologia. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, identificare il fattore eziologico è difficile, oppure le cause dell'insonnia in un particolare paziente sono numerose e non possono essere eliminate. In questi casi, è necessario limitarsi alla prescrizione di una terapia sintomatica, ovvero sonniferi. Storicamente, molti farmaci di diversi gruppi sono stati utilizzati come sonniferi: bromuri, oppio, barbiturici, neurolettici (principalmente derivati fenotiazinici), antistaminici, ecc. Un passo significativo nel trattamento dell'insonnia è stata l'introduzione delle benzodiazepine nella pratica clinica: clordiazepossido (1960), diazepam (1963), oxazepam (1965); Allo stesso tempo, i farmaci di questo gruppo hanno molti effetti negativi (dipendenza, assuefazione, necessità di un aumento costante della dose giornaliera, sindrome da astinenza, peggioramento della sindrome da apnea notturna, riduzione della memoria, dell'attenzione, dei tempi di reazione, ecc.). A questo proposito, sono stati sviluppati nuovi sonniferi. I farmaci del gruppo "tre Z" sono ampiamente utilizzati: zopiclone, zolpidem, zaleplon (agonisti di vari sottotipi recettoriali del complesso postsinaptico del recettore GABA-ergico). La melatonina (melaxen) e gli agonisti del recettore della melatonina sono di grande importanza nel trattamento dell'insonnia.

I principi di base del trattamento farmacologico dell'insonnia sono i seguenti.

• Uso preferenziale di farmaci a breve termine come zaleplon, zolpidem, zopiclone (elencati in ordine di emivita crescente).
• Per evitare l'insorgenza di assuefazione e dipendenza, la durata della prescrizione di sonniferi non deve superare le 3 settimane (ottimalmente 10-14 giorni). Durante questo periodo, il medico dovrebbe accertare le cause dell'insonnia.
• Ai pazienti più anziani dovrebbe essere prescritta metà della dose giornaliera di sonniferi (rispetto ai pazienti di mezza età); è importante considerare le possibili interazioni con altri farmaci.
• Se vi è anche il minimo sospetto che la sindrome delle apnee notturne sia la causa dell'insonnia e la sua verifica polisonnografica è impossibile, si può ricorrere alla doxilamina e alla melatonina.
• Se, in caso di insoddisfazione soggettiva del sonno, la durata del sonno oggettivamente registrata supera le 6 ore, la prescrizione di sonniferi è ingiustificata (è indicata la psicoterapia).
• I pazienti che assumono sonniferi da molto tempo hanno bisogno di una "pausa farmacologica", che consente loro di ridurre la dose del farmaco o di sostituirlo (questo riguarda principalmente le benzodiazepine e i barbiturici).
• Si consiglia di utilizzare sonniferi secondo necessità (in particolare farmaci del gruppo delle “tre Z”).

Quando si prescrivono farmaci ipnotici a pazienti neurologici, è necessario tenere conto dei seguenti aspetti.

• Prevalentemente pazienti anziani.
• Possibilità limitate di utilizzo di agonisti di vari sottotipi recettoriali del complesso postsinaptico del recettore GABA-ergico (nelle malattie causate da patologia muscolare e trasmissione neuromuscolare).
• Maggiore incidenza della sindrome da apnea notturna (2-5 volte superiore rispetto alla popolazione generale).
• Rischio più elevato di sviluppare effetti collaterali dei sonniferi (in particolare benzodiazepine e barbiturici, che spesso causano complicazioni quali atassia, disturbi della memoria, parkinsonismo indotto da farmaci, sindromi distoniche, demenza, ecc.).

Se l'insonnia è associata a depressione, gli antidepressivi sono ottimali per il trattamento dei disturbi del sonno. Di particolare interesse sono gli antidepressivi che hanno un effetto ipnotico senza effetti sedativi, in particolare gli agonisti dei recettori cerebrali della melatonina di tipo 1 e 2 (agomelatina).