Malattia da calcoli biliari - Classificazione

I calcoli biliari si classificano:

• Per localizzazione: nella cistifellea; nel dotto biliare comune; nei dotti epatici.
• In base al numero di pietre: singole; multiple.
• Per composizione:
  • colesterolo - contengono principalmente colesterolo, hanno forma rotonda o ovale, struttura stratificata, diametro da 4-5 a 12-15 mm; la localizzazione tipica è la cistifellea;
  • pigmento (bilirubina) sono caratterizzati da piccole dimensioni, solitamente multiple; duri, fragili, completamente omogenei, localizzati sia nella cistifellea che nei dotti biliari;

I calcoli pigmentari sono calcoli che contengono meno del 30% di colesterolo. Esistono calcoli pigmentari neri e marroni.

• I calcoli neri pigmentati sono costituiti principalmente da polimero di pigmento nero, fosfato di calcio e carbonato senza impurità di colesterolo. Il meccanismo della loro formazione non è completamente compreso, sebbene siano noti il ruolo della sovrasaturazione biliare con bilirubina non coniugata, le alterazioni del pH e dei livelli di calcio nella bile e l'eccessiva produzione di matrice organica (glicoproteina). I calcoli neri pigmentati rappresentano il 20-30% del numero totale di calcoli biliari e sono più comuni nei pazienti anziani. Possono migrare verso i dotti biliari. La formazione di calcoli neri pigmentati è caratteristica dell'emolisi cronica, come l'anemia sferocitica o falciforme ereditaria, le valvole cardiache artificiali e le protesi vascolari, tutte le forme di cirrosi epatica, in particolare quella alcolica. La dissoluzione farmacologica dei calcoli neri pigmentati è in fase sperimentale.
• I calcoli pigmentari bruni contengono bilirubinato di calcio, che viene polimerizzato in misura minore rispetto ai calcoli pigmentari neri, oltre a palmitato e stearato di calcio e colesterolo. I calcoli pigmentari bruni si formano nei dotti biliari in concomitanza con stasi biliare e infezione; sono rari nella cistifellea e sono solitamente radiotrasparenti. La loro formazione è associata alla decomposizione del diglucuronide della bilirubina da parte della beta-glucuronidasi batterica, con conseguente precipitazione di bilirubinato non coniugato insolubile. I calcoli pigmentari bruni si formano al di sopra delle stenosi (nella colangite sclerosante) o nelle aree dilatate dei dotti biliari (nella malattia di Caroli). La formazione di calcoli pigmentari bruni in assenza di patologie delle vie biliari è associata a diverticoli iuxtapapillari del duodeno. Inclusioni batteriche si riscontrano in oltre il 90% dei casi. Nei paesi orientali, i calcoli pigmentari bruni complicano l'invasione dei dotti biliari da parte di Clonorchis sinensis e Ascaris lumbricoides e si localizzano spesso a livello intraepatico. Dal dotto biliare principale, vengono rimossi mediante papillosfinterotomia endoscopica, mentre dai dotti intraepatici mediante litotrissia, drenaggio percutaneo o intervento chirurgico.
• Misti (i più comuni) - spesso multipli, nelle forme più svariate; contengono colesterolo, bilirubina, acidi biliari, proteine, glicoproteine, vari sali e microelementi.

Nei paesi occidentali, i calcoli di colesterolo sono più comuni. Sebbene il componente principale dei calcoli di colesterolo sia il colesterolo (51-99%), essi, come altri tipi di calcoli, contengono proporzioni variabili di componenti come carbonato, fosfato, bilirubinato e palmitato di calcio, fosfolipidi, glicoproteine e mucopolisaccaridi. Secondo la cristallografia, il colesterolo nei calcoli biliari è presente sotto forma di monoidrato e anidro. La natura del nucleo del calcolo non è stata stabilita. È stato ipotizzato il ruolo di pigmenti, glicoproteine o materiale amorfo.

Non è ancora chiaro come il colesterolo insolubile in acqua venga trattenuto nella bile allo stato disciolto e quali meccanismi portino alla sua precipitazione e alla formazione di calcoli biliari.

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