Malattia da calcoli biliari - Trattamento farmacologico

La terapia litolitica orale è l'unico metodo conservativo efficace per il trattamento della colelitiasi.

Nei pazienti con colelitiasi, si osserva una diminuzione del pool di acidi biliari. Questo fatto ha spinto a studiare la possibilità di sciogliere i calcoli biliari mediante somministrazione orale di acidi biliari, i cui risultati sono stati positivi. Il meccanismo d'azione litolitico non è un aumento del contenuto di acidi biliari, ma una diminuzione del livello di colesterolo nella bile. L'acido chenodesossicolico inibisce l'assorbimento intestinale del colesterolo e la sua sintesi epatica. Anche l'acido ursodesossicolico riduce l'assorbimento del colesterolo e inibisce la normale attivazione compensatoria della biosintesi del colesterolo. In caso di trattamento con questi farmaci, la secrezione di acidi biliari non cambia significativamente, ma una diminuzione della secrezione di colesterolo porta alla desaturazione della bile. Inoltre, l'acido ursodesossicolico aumenta il tempo di precipitazione del colesterolo.

Indicazioni

La terapia orale con acidi biliari viene solitamente prescritta quando i pazienti non sono candidati all'intervento chirurgico o non lo accettano. Il paziente deve soddisfare i criteri di idoneità ed essere disposto a sottoporsi a un trattamento a lungo termine (almeno 2 anni). I criteri di idoneità includono sintomi da lievi a moderati (non è previsto alcun trattamento per i calcoli "silenti"), calcoli radiotrasparenti, in particolare quelli "galleggianti" e di piccole dimensioni, fino a 15 mm di diametro, preferibilmente inferiori a 5 mm, e un dotto cistico pervio.

Purtroppo, non esistono metodi di imaging in grado di determinare con precisione la composizione dei calcoli. A questo proposito, la TC è più indicativa dell'ecografia, quindi, dato l'elevato costo del trattamento con acidi biliari, il suo utilizzo è giustificato. I calcoli con un coefficiente di attenuazione inferiore a 100 unità Hounsfield (basso contenuto di calcio) hanno maggiori probabilità di dissolversi.

Controindicazioni all'uso della terapia conservativa per la colelitiasi:

1. Colelitiasi complicata, tra cui colecistite acuta e cronica, poiché il paziente necessita di una rapida disinfezione delle vie biliari e di una colecistectomia.
2. Cistifellea scollegata.
3. Frequenti episodi di colica biliare.
4. Gravidanza.
5. Obesità grave.
6. Ulcera aperta dello stomaco o del duodeno.
7. Malattie epatiche concomitanti: epatite acuta e cronica, cirrosi epatica.
8. Diarrea cronica.
9. Carcinoma della cistifellea.
10. Presenza di calcoli di colesterolo pigmentati e calcificati nella cistifellea.
11. Pietre con diametro superiore a 15 mm.
12. Calcoli multipli che occupano più del 50% del lume della cistifellea.

Acido chenodesossicolico

Nelle persone non obese, l'acido chenodesossicolico viene utilizzato a una dose di 12-15 mg/kg al giorno. Nell'obesità grave, si osserva un aumento del contenuto di colesterolo nella bile, pertanto la dose viene aumentata a 18-20 mg/kg al giorno. La somministrazione serale del farmaco è la soluzione più efficace. Poiché un effetto collaterale della terapia è la diarrea, la dose viene aumentata gradualmente, iniziando con 500 mg/die. Altri effetti collaterali includono un aumento dose-dipendente dell'attività dell'AST, che di solito diminuisce successivamente. È necessario monitorare l'attività dell'AST determinandola mensilmente nei primi 3 mesi e successivamente a 6, 12, 18 e 24 mesi dall'inizio del trattamento.

Acido ursodesossicolico

È stato isolato dalla bile dell'orso bruno giapponese. È un 7-p-epimero dell'acido chenodesossicolico e viene utilizzato alla dose di 8-10 mg/kg al giorno, aumentandola in caso di obesità grave. Il farmaco dissolve completamente e più rapidamente dell'acido chenodesossicolico circa il 20-30% dei calcoli radiotrasparenti. Non presenta effetti collaterali.

Durante il trattamento la superficie dei calcoli potrebbe calcificarsi, ma ciò non sembra comprometterne l'efficacia.

Terapia combinata

La combinazione di acido chenodesossicolico e ursodesossicolico, prescritta a 6-8 mg/kg al giorno, è più efficace della monoterapia con acido ursodesossicolico ed evita gli effetti collaterali associati alla monoterapia con acido chenodesossicolico a dosi più elevate.

Risultati

La terapia orale con acidi biliari è efficace nel 40% dei casi e, con un'attenta selezione dei pazienti, nel 60%. I calcoli "galleggianti" fino a 5 mm di diametro si dissolvono più rapidamente (scomparsa completa nell'80-90% dei casi entro 12 mesi), mentre i calcoli più grandi e pesanti ("affondanti") richiedono cicli più lunghi o non si dissolvono affatto. La TC può determinare il grado di calcificazione ed evitare una terapia con acidi biliari non indicata.

La dissoluzione dei calcoli biliari può essere confermata mediante ecografia o colecistografia orale. L'ecografia è un metodo più sensibile, consentendo la visualizzazione di piccoli frammenti residui non visibili durante la colecistografia. Questi frammenti possono fungere da nucleo per la formazione di nuovi calcoli.

La durata e la gravità dell'effetto della terapia orale con acidi biliari variano. Le ricadute si sviluppano nel 25-50% dei pazienti (10% all'anno), con la massima probabilità nei primi due anni e la minima probabilità nel quarto anno dopo il completamento del ciclo di trattamento in periodi più distanti.

È stata segnalata una riduzione del tasso di recidiva dei calcoli con la somministrazione profilattica di acido ursodesossicolico a basse dosi (200-300 mg/die). La recidiva è più frequente nei pazienti con calcoli multipli prima del trattamento.

Le condizioni più favorevoli per l'esito della litotrissia orale sono:

• nelle fasi iniziali della malattia;
• nei casi non complicati di colelitiasi, rari episodi di colica biliare, sindrome dolorosa moderata;
• in presenza di calcoli di colesterolo puro (“fluttuanti” durante la colecistografia orale);
• in presenza di calcoli non calcificati nella vescica (coefficiente di attenuazione TC inferiore a 70 unità Hounsfield);
• per calcoli non più grandi di 15 mm (in combinazione con litotrissia ad onde d'urto - fino a 30 mm), i risultati migliori si osservano per calcoli fino a 5 mm di diametro; per calcoli singoli che occupano non più di 1/3 della cistifellea; con funzione contrattile della cistifellea preservata.

I rigorosi criteri di selezione dei pazienti rendono questo metodo disponibile a un gruppo molto ristretto di pazienti con malattia non complicata, circa il 15% dei quali affetti da calcolosi biliare. Anche i costi elevati ne limitano l'utilizzo.

La durata del trattamento varia da 6 a 24 mesi con somministrazione continua di farmaci. Indipendentemente dall'efficacia della terapia litolitica, essa riduce la gravità della sindrome dolorosa e la probabilità di sviluppare colecistite acuta. Il trattamento viene eseguito sotto controllo ecografico delle condizioni dei calcoli ogni 3-6 mesi. Dopo la dissoluzione dei calcoli, l'ecografia viene ripetuta dopo 1-3 mesi.

Dopo lo scioglimento dei calcoli, si consiglia di assumere acido ursodesossicolico per 3 mesi alla dose di 250 mg/giorno.

L'assenza di dinamiche positive secondo i dati ecografici dopo 6 mesi di assunzione dei farmaci indica l'inefficacia della terapia litolitica non orale e indica la necessità di interromperla.

Terapia antibatterica. Indicata per colecistite e colangite acute.

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