Malattia da calcoli biliari - Trattamento

Obiettivi del trattamento per la malattia dei calcoli biliari

• Rimozione dei calcoli biliari (sia i calcoli stessi dai dotti biliari, sia la cistifellea insieme ai calcoli).
• Sollievo dai sintomi clinici senza intervento chirurgico (se sussistono controindicazioni al trattamento chirurgico).
• Prevenzione dello sviluppo di complicanze, sia immediate (colecistite acuta, pancreatite acuta, colangite acuta) che a distanza (tumore della cistifellea).

Le cause dei principali errori nella gestione dei pazienti con colelitiasi sono la sottovalutazione degli episodi ripetuti di colica biliare come grave indicazione al trattamento chirurgico della malattia, che porta allo sviluppo di complicanze acute e croniche della colelitiasi e all'elevata mortalità dei pazienti con colelitiasi.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

In ambito chirurgico: coliche biliari ricorrenti; colecistite acuta e cronica e relative complicanze; pancreatite biliare acuta. In ambito gastroenterologico:

• colecistite calcolotica cronica - per esame dettagliato e preparazione al trattamento chirurgico o conservativo;
• aggravamento della colelitiasi e delle condizioni successive alla colecistectomia (pancreatite biliare cronica, disfunzione dello sfintere di Oddi).

Durata del trattamento ospedaliero: colecistite calcolotica cronica - 8-10 giorni, pancreatite biliare cronica (a seconda della gravità della malattia) - 21-28 giorni.

Il trattamento comprende terapia dietetica, farmaci, metodi di litotrissia a distanza e intervento chirurgico.

Trattamento non farmacologico della calcolosi biliare

Dietoterapia: in tutte le fasi, si raccomandano 4-6 pasti al giorno, escludendo gli alimenti che aumentano la secrezione biliare, gastrica e pancreatica. Sono esclusi cibi affumicati, grassi refrattari e condimenti irritanti. La dieta dovrebbe includere un'ampia quantità di fibre vegetali con l'aggiunta di crusca, che non solo normalizza la peristalsi intestinale, ma riduce anche la litogenicità della bile. Il digiuno per 2-3 giorni è necessario in caso di colica biliare.

Trattamento farmacologico della calcolosi biliare

La terapia litolitica orale è l'unico metodo conservativo efficace per il trattamento della colelitiasi.

Nei pazienti con colelitiasi, si osserva una diminuzione del pool di acidi biliari. Questo fatto ha spinto a studiare la possibilità di sciogliere i calcoli biliari mediante somministrazione orale di acidi biliari, i cui risultati sono stati positivi. Il meccanismo d'azione litolitico non è un aumento del contenuto di acidi biliari, ma una diminuzione del livello di colesterolo nella bile. L'acido chenodesossicolico inibisce l'assorbimento intestinale del colesterolo e la sua sintesi epatica. Anche l'acido ursodesossicolico riduce l'assorbimento del colesterolo e inibisce la normale attivazione compensatoria della biosintesi del colesterolo. In caso di trattamento con questi farmaci, la secrezione di acidi biliari non cambia significativamente, ma una diminuzione della secrezione di colesterolo porta alla desaturazione della bile. Inoltre, l'acido ursodesossicolico aumenta il tempo di precipitazione del colesterolo.

Trattamento farmacologico della calcolosi biliare

Trattamento chirurgico della calcolosi biliare

Nella colelitiasi asintomatica, così come in caso di un singolo episodio di colica biliare e di episodi dolorosi poco frequenti, è più giustificato un approccio attendista. Se indicato, in questi casi può essere eseguita la litotrissia orale.

Indicazioni per il trattamento chirurgico della colecistolitiasi:

• la presenza di calcoli grandi e piccoli nella cistifellea, che occupano più di 1/3 del suo volume;
• il decorso della malattia con frequenti attacchi di colica biliare, indipendentemente dalle dimensioni dei calcoli;
• cistifellea disabile;
• colelitiasi complicata da colecistite e/o colangite;
• combinazione con coledocolitiasi;
• colelitiasi complicata dallo sviluppo della sindrome di Mirizzi;
• colelitiasi complicata da idropisia, empiema della colecisti;
• colelitiasi complicata da perforazione, penetrazione, fistole;
• colelitiasi complicata da pancreatite biliare;
• colelitiasi accompagnata da ostruzione della cistifellea comune
• dotto biliare.

Trattamento chirurgico della calcolosi biliare

Consulenze con specialisti in merito al trattamento

• Consultazione con un chirurgo - decisione sul trattamento chirurgico della calcolosi biliare.

Ulteriore gestione

Tutti i pazienti con calcolosi biliare sono sottoposti a osservazione ambulatoriale e policlinica. È particolarmente importante monitorare attentamente i pazienti con presenza asintomatica di calcoli. È indicata una valutazione clinica approfondita dell'anamnesi e dei segni fisici. In caso di comparsa di segni dinamici, vengono eseguiti esami di laboratorio ed ecografia. Misure analoghe vengono eseguite in caso di presenza di un singolo episodio di colica biliare nell'anamnesi.

Durante la terapia litolitica orale, è necessario un monitoraggio regolare dello stato dei calcoli mediante ecografia. In caso di terapia con acido chenodesossicolico, si raccomanda il monitoraggio dei test di funzionalità epatica ogni 2-4 settimane.

Educazione del paziente

Il paziente deve essere informato sulla natura della sua patologia e sulle possibili complicanze. Deve essere raccomandato un regime terapeutico e una dieta specifici. In caso di terapia litolitica orale, è necessario giustificare la durata del trattamento e la possibilità di un suo insuccesso. È importante convincere il paziente della necessità di un intervento chirurgico pianificato tempestivamente e fornire informazioni sulla possibilità di una sua versione laparoscopica.

Previsione

L'efficacia del trattamento conservativo è piuttosto elevata: con un'adeguata selezione dei pazienti, si osserva la completa dissoluzione dei calcoli dopo 18-24 mesi nel 60-70% dei pazienti, tuttavia le recidive della malattia non sono rare.

Prevenzione

È necessario mantenere un BMI ottimale e un livello adeguato di attività fisica. Uno stile di vita sedentario contribuisce alla formazione di calcoli biliari.

Se si prevede una rapida perdita di peso del paziente (oltre 2 kg/settimana per 4 settimane o più), si possono prescrivere preparati a base di acido ursodesossicolico alla dose di 8-10 mg/kg/die per prevenire la formazione di calcoli. Tale evento previene non solo la formazione di calcoli, ma anche la cristallizzazione del colesterolo e un aumento dell'indice di litogenicità biliare.

Nei pazienti sottoposti a nutrizione parenterale totale a lungo termine, è necessario valutare l'opportunità della somministrazione endovenosa di colecistochinina alla dose di 58 ng/kg/die. La colecistochinina previene lo sviluppo del fenomeno del fango biliare (predisponente alla formazione di calcoli biliari) in questo gruppo di pazienti gravemente malati.

In alcuni casi e solo dietro precise indicazioni, la colecistectomia laparoscopica può essere eseguita in presenza di calcoli asintomatici per prevenire lo sviluppo di manifestazioni cliniche di calcolosi biliare o cancro della cistifellea.

Indicazioni per la colecistectomia nei portatori asintomatici di calcoli:

• cistifellea calcificata ("a porcellana");
• pietre più grandi di 3 cm;
• imminente soggiorno a lungo termine in una regione priva di assistenza medica qualificata;
• anemia falciforme;
• il paziente sta per sottoporsi a un trapianto di organo.

La migliore prevenzione delle complicanze della colelitiasi è il tempestivo trattamento chirurgico.

Screening per la malattia dei calcoli biliari

L'ecografia è indicata nei soggetti con un rischio aumentato di sviluppare calcoli biliari e cancro alla cistifellea: pazienti con un BMI elevato, che conducono uno stile di vita sedentario; pazienti che lamentano disturbi nella regione ipocondriale destra ed epigastrica, nonché tutti i pazienti con fattori di rischio per calcoli biliari.

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