Malattia di Wilson-Conovalov - Trattamento

Il farmaco di scelta per il trattamento della malattia di Wilson-Konovalov è la penicillamina. Essa lega il rame e ne aumenta l'escrezione urinaria giornaliera a 1000-3000 mcg. Il trattamento inizia con la somministrazione orale di penicillamina cloridrato alla dose di 1,5 g/die in 4 dosi prima dei pasti. Il miglioramento si sviluppa lentamente; sono necessari almeno 6 mesi di somministrazione continua del farmaco a questa dose. In assenza di miglioramento, la dose può essere aumentata a 2 g/die. Nel 25% dei pazienti con danno al sistema nervoso centrale, la condizione può inizialmente peggiorare e solo successivamente compaiono segni di miglioramento. L'anello di Kayser-Fleischer si riduce o scompare. L'eloquio diventa più chiaro, tremori e rigidità diminuiscono. Lo stato mentale si normalizza. La scrittura a mano viene ripristinata, il che è un buon segno prognostico. I parametri biochimici della funzionalità epatica migliorano. La biopsia rivela una riduzione dell'attività della cirrosi. Non si osserva alcun miglioramento in caso di danno tissutale irreversibile sviluppatosi prima dell'inizio del trattamento o se il paziente non rispetta il regime terapeutico raccomandato. L'inefficacia del trattamento può essere considerata non prima di 2 anni di somministrazione regolare di dosi ottimali del farmaco. Questo è il periodo minimo necessario per un'adeguata terapia iniziale.

L'efficacia di tale terapia è valutata in base al miglioramento del quadro clinico, alla riduzione del livello di rame libero nel siero al di sotto di 1,58 μmol/l (10 μg%) (quantità totale di rame nel siero meno la quantità di rame legato alla ceruloplasmina) e alla riduzione del contenuto di rame nei tessuti corporei, valutata in base alla riduzione della sua escrezione urinaria giornaliera a 500 μg o meno. I dati relativi alla riduzione del contenuto di rame nel fegato a valori normali sono contraddittori, ma anche se ciò accade, avviene solo dopo molti anni di trattamento. La determinazione accurata del contenuto di rame è difficile perché non è distribuito uniformemente nel fegato. Se i risultati della terapia iniziale sono positivi, la dose di penicillamina viene ridotta a 0,75-1 g/die. Per valutare la sostenibilità del miglioramento ottenuto nei pazienti con una buona risposta al trattamento, è necessario determinare regolarmente il livello di rame libero nel siero e l'escrezione urinaria giornaliera di rame. L'interruzione della terapia con penicillamina può portare a un peggioramento della malattia con decorso fulminante.

Trattamento della malattia di Wilson

• Dose iniziale di penicillamina 1,5 g/die
• Monitoraggio del decorso clinico, livello di rame libero nel siero, livello di rame urinario
• Terapia di mantenimento: ridurre la dose a 0,75-1 g/die

Gli effetti collaterali del trattamento con penicillamina per la malattia di Wilson si verificano in circa il 20% dei pazienti. Possono manifestarsi durante le prime settimane di trattamento come una reazione allergica con febbre ed eruzione cutanea, leucopenia, trombocitopenia e linfoadenopatia. Questi effetti scompaiono dopo l'interruzione della penicillamina. Dopo la risoluzione della reazione allergica, la penicillamina può essere reintrodotta a dosi gradualmente crescenti in combinazione con prednisolone. Il prednisolone viene gradualmente sospeso dopo circa 2 settimane. Inoltre, la penicillamina può anche causare proteinuria e una sindrome simil-lupus. Possono svilupparsi elastosi perforante serpiginosa e lassità cutanea (invecchiamento precoce della pelle). Quest'ultima complicazione dipende dalla dose del farmaco assunta, pertanto il trattamento a lungo termine con dosi superiori a 1 g/die non è raccomandato. Se si sviluppano effetti collaterali gravi o persistenti della penicillamina, questa viene sostituita con un altro chelante del rame, la trientina.

Il numero di leucociti e piastrine durante i primi 2 mesi di trattamento con penicillamina viene determinato 2 volte a settimana, poi 1 volta al mese per 6 mesi; successivamente, lo studio può essere eseguito meno frequentemente. Contemporaneamente, la proteinuria viene studiata secondo lo stesso schema. Le manifestazioni cliniche di carenza di piridossina durante il trattamento con penicillamina, sebbene teoricamente possibili, sono estremamente rare. In caso di prescrizione di dosi elevate di penicillamina, è possibile aggiungere piridossina al trattamento.

Se il trattamento con penicillamina non è possibile, si ricorre alla trientina (cloridrato di tetraetilentetrammina), che è meno efficace della penicillamina nell'eliminare il rame dalle urine, ma fornisce un effetto clinico.

L'assorbimento del rame nel tratto gastrointestinale è inibito dallo zinco, somministrato come acetato 50 mg 3 volte al giorno tra i pasti. Nonostante l'esperienza accumulata, la sua efficacia clinica e il suo valore nel trattamento a lungo termine non sono stati sufficientemente studiati. Sono possibili effetti collaterali, inclusi disturbi gastrointestinali, ma questi effetti non sono così pronunciati come quelli della penicillamina. Questo farmaco deve essere utilizzato solo se l'uso a lungo termine di penicillamina è inefficace o se vi è una storia di reazioni avverse durante il trattamento con penicillamina e trientina.

La fisioterapia può essere utilizzata per ripristinare l'andatura, la capacità di scrittura e l'attività motoria generale.

Sebbene una dieta povera di rame non sia essenziale, dovresti comunque evitare cibi ricchi di rame (cioccolato, arachidi, funghi, fegato, crostacei).

Principi di trattamento della malattia di Wilson-Konovalov

Una volta formulata la diagnosi, al paziente deve essere prescritto un farmaco per ridurre i livelli di rame. Inoltre, il paziente deve evitare cibi ricchi di rame, come carne rossa, fegato, cioccolato, frutta secca, funghi e crostacei. È importante controllare il contenuto di rame nella principale fonte d'acqua del paziente. I pazienti devono essere monitorati regolarmente durante i primi mesi di trattamento per rilevare effetti collaterali del farmaco o un peggioramento dei sintomi. La D-penicillamina è spesso utilizzata per rimuovere il rame dall'organismo. Il trattamento viene spesso iniziato con una dose di 250 mg quattro volte al giorno. Tuttavia, nel 10-30% dei casi, i pazienti che sviluppano manifestazioni neurologiche presentano un peggioramento nei primi mesi di trattamento. Questo peggioramento può essere dovuto a un aumento iniziale dei livelli sierici di rame dovuto alla mobilizzazione delle riserve di rame nel fegato e nei tessuti periferici, che può portare a ulteriori danni cerebrali. Pertanto, è consigliabile iniziare il trattamento con una dose inferiore di D-penicillamina - 250 mg 1-2 volte al giorno, tenendo sotto controllo il contenuto di rame libero nel siero e l'escrezione giornaliera di rame nelle urine. Il farmaco deve essere assunto 30-60 minuti prima dei pasti. L'escrezione giornaliera di rame nelle urine deve essere mantenuta a un livello di 125 mcg. Successivamente, la dose di D-penicillamina viene aumentata a 1 g/die non appena il livello di rame libero nel siero e l'escrezione giornaliera di rame nelle urine iniziano a diminuire. Durante il trattamento, è necessario monitorare regolarmente il contenuto di rame e ceruloplasmina nel siero, nonché l'escrezione giornaliera di rame nelle urine (per verificare la regolarità dell'assunzione del farmaco da parte del paziente). Un esame annuale della cornea viene eseguito con lampada a fessura per valutare l'efficacia del trattamento.

Poiché la D-penicillamina è caratterizzata da un'elevata frequenza di effetti collaterali, è necessario eseguire un esame del sangue clinico 2-3 volte a settimana durante il primo mese, che comprenda la conta dei reticolociti, la conta dei globuli bianchi, la conta delle piastrine e, almeno una volta a settimana, l'analisi delle urine. La D-penicillamina può causare sindrome lupus, dermatite, stomatite, linfoadenopatia, trombocitopenia, agranulocitosi e altre complicazioni.

Per rimuovere il rame in eccesso dall'organismo, si utilizzano anche l'anti-lewisite britannico, la trietilentetrammina (triene, trientina), e per limitare l'assunzione di rame nell'organismo, si utilizzano preparati di zinco. Il dosaggio di triene è solitamente di 1-1,5 g/die. Il monitoraggio durante il trattamento con triene viene effettuato con le stesse modalità previste per l'assunzione di D-penicillamina. Il farmaco può causare disfunzione renale, soppressione del midollo osseo e complicazioni dermatologiche.

L'acetato di zinco (150 mg/die) è particolarmente utilizzato in caso di intolleranza alla D-penicillamina o al triene. L'acetato di zinco è ben tollerato, raramente causa effetti collaterali ed è efficace come terapia di mantenimento, ma non è raccomandato per il trattamento iniziale. Tuttavia, l'acetato di zinco può causare irritazione gastrica, che a volte rende necessaria l'interruzione del farmaco. Il meccanismo d'azione dei preparati di zinco è associato all'induzione di metallotioneina nel fegato, che a sua volta forma chelati con il rame nell'intestino tenue, proveniente dal cibo o dalla bile, aumentando l'escrezione di rame nelle feci e, di conseguenza, riducendone il grado di assorbimento.

Il tetratiomolibdato è utilizzato anche per la terapia iniziale di pazienti con gravi disturbi neurologici o mentali. A differenza della D-penicillamina, non comporta il rischio di peggioramento dei sintomi. Il tetratiomolibdato blocca l'assorbimento del rame nell'intestino (se assunto con il cibo) e, penetrando nel sangue, forma un complesso non tossico con il rame, con il quale viene escreto dall'organismo.

Nonostante un trattamento ottimale, molti pazienti presentano ancora disturbi neurologici, come disartria, distonia, parkinsonismo, corea o una combinazione di questi. La terapia sintomatica in questi casi è la stessa di quella per i disturbi extrapiramidali primari.

Il trapianto di fegato è indicato nella forma fulminante del morbo di Wilson (che di solito porta al decesso del paziente), in caso di inefficacia di 2-3 mesi di trattamento con penicillamina in pazienti giovani con cirrosi epatica con grave insufficienza epatocellulare, o in caso di sviluppo di grave insufficienza epatica con emolisi dopo interruzione spontanea del trattamento. La sopravvivenza al termine del primo anno dopo il trapianto di fegato è del 79%. In alcuni pazienti, ma non in tutti, la gravità dei disturbi neurologici diminuisce. Il trapianto elimina il difetto metabolico localizzato nel fegato. Prima del trapianto di fegato, l'insufficienza renale può essere trattata con postdiluizione ed emofiltrazione artero-venosa continua, che rimuove grandi quantità di rame in complessi con penicillamina.