Malattie dei motoneuroni

Le malattie del motoneurone sono caratterizzate dalla degenerazione progressiva dei tratti corticospinali, dei neuroni delle corna anteriori, dei nuclei motori bulbari o di una combinazione di queste lesioni. I sintomi includono debolezza e atrofia muscolare, fascicolazioni, labilità emotiva e debolezza dei muscoli respiratori. La diagnosi prevede il test della velocità di conduzione, l'EMG e l'esclusione di altre anomalie mediante neuroimaging e test di laboratorio. Il trattamento delle malattie del motoneurone è sintomatico.

Le cause malattia del motoneurone

Esistono diverse forme di malattia del motoneurone, la cui eziologia è spesso sconosciuta. La nomenclatura e i sintomi dipendono dalla localizzazione della lesione predominante. Tra le miopatie che simulano il quadro clinico della malattia del motoneurone vi sono lesioni della membrana muscolare, dell'apparato contrattile e degli organelli miocitari.

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Sintomi malattia del motoneurone

Di solito si distingue tra danni ai motoneuroni superiori (centrali) e inferiori (periferici); talvolta (ad esempio nella sclerosi laterale amiotrofica) vengono colpiti entrambi i neuroni.

Quando è interessato un motoneurone superiore (ad esempio, sclerosi laterale primaria), i neuroni interessati vanno dalla corteccia motoria al tronco encefalico (tratti corticobulbari) o al midollo spinale (tratti corticospinali). I sintomi includono rigidità, difficoltà e movimenti impacciati, inizialmente nei muscoli della bocca e della gola, poi nelle estremità.

Le patologie dei motoneuroni inferiori colpiscono i neuroni delle corna anteriori del midollo spinale o i loro assoni efferenti diretti ai muscoli scheletrici. La paralisi bulbare colpisce solo i nuclei bulbari dei nervi motori cranici nel tronco encefalico. Debolezza facciale, disfagia e disartria sono disturbi comuni. Le patologie dei motoneuroni anteriori, come l'amiotrofia spinale, causano debolezza e atrofia, fascicolazioni (contrazioni muscolari visibili) e crampi a mani, piedi o lingua. Le patologie dei motoneuroni inferiori includono anche la poliomielite e l'infezione da enterovirus, quando sono colpiti i neuroni delle corna anteriori, e la sindrome post-polio.

L'esame fisico aiuta a distinguere le lesioni dei motoneuroni superiori da quelle inferiori, nonché la debolezza dovuta a lesioni dei motoneuroni inferiori da quella dovuta a miopatie.

Forme

Sclerosi laterale amiotrofica (SLA)

La SLA (morbo di Lou Gehrig, sindrome di Charcot) è la forma più comune di malattia del motoneurone. La malattia esordisce con crampi asimmetrici, debolezza e amiotrofia delle mani (solitamente) o dei piedi. Seguono fascicolazioni, spasticità, aumento dei riflessi tendinei profondi, riflessi plantari estensori, rigidità nei movimenti, perdita di peso, affaticamento e difficoltà a controllare l'espressione facciale e i movimenti della lingua. Altri sintomi includono disfonia, disfagia, disartria e soffocamento con cibi liquidi. Si verificano poi crisi di riso o pianto inappropriate, involontarie e incontrollabili (sindrome pseudobulbare). La sensibilità, la coscienza, la sfera cognitiva, i movimenti oculari volontari, la funzione sessuale e la funzione sfinterica solitamente non sono compromesse. La morte avviene a causa della paralisi dei muscoli respiratori: metà dei pazienti muore nei primi 3 anni dall'esordio della malattia, il 20% vive 5 anni e il 10% - 10 anni. La sopravvivenza per 30 anni è rara.

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Paralisi bulbare progressiva

Disturbi dei muscoli innervati dai nervi cranici e dai tratti corticobulbari causano difficoltà progressive nella masticazione, nella deglutizione e nell'eloquio, voce nasale, riduzione del riflesso faringeo, fascicolazioni e debolezza dei muscoli facciali e della lingua. Quando il tratto corticobulbaro è interessato, si sviluppa una paralisi pseudobulbare con labilità emotiva. In caso di disfagia, la prognosi è infausta, e le complicazioni respiratorie dovute all'aspirazione portano alla morte entro 1-3 anni.

Atrofia muscolare progressiva

In molti casi, soprattutto se la malattia esordisce nell'infanzia, è ereditaria con modalità autosomica recessiva. In altri casi, si manifesta sporadicamente. In generale, la malattia può svilupparsi a qualsiasi età. Può colpire solo i neuroni delle corna anteriori o può essere più grave del danno concomitante ai tratti corticospinali. La malattia progredisce più lentamente rispetto ad altre malattie dei motoneuroni. La manifestazione più precoce può essere la comparsa di fascicolazioni. L'atrofia muscolare e la debolezza iniziano nelle mani, per poi diffondersi a braccia, spalle e gambe. La sopravvivenza è generalmente superiore a 25 anni.

Sclerosi laterale primaria e paralisi pseudobulbare progressiva

Nella paralisi pseudobulbare progressiva, tensione e debolezza aumentano gradualmente nelle aree distali, colpendo le estremità e i muscoli innervati dai nervi cranici caudali. Molto più tardi, possono comparire fascicolazioni e atrofia muscolare. Dopo diversi anni, questi disturbi portano alla completa disabilità.

Diagnostica malattia del motoneurone

La malattia deve essere sospettata in caso di debolezza motoria generalizzata progressiva senza significativa compromissione sensoriale. Altre malattie neurologiche che causano debolezza muscolare isolata includono disturbi della trasmissione neuromuscolare e varie miopatie. Le cause acquisite di debolezza motoria includono solo miopatie non infiammatorie, polimiosite, dermatomiosite, disturbi della tiroide e delle ghiandole surrenali, alterazioni elettrolitiche (ipokaliemia, ipercalcemia, ipofosfatemia) e varie infezioni (ad esempio, sifilide, malattia di Lyme, epatite C).

Quando sono colpiti i nervi cranici, è meno probabile che una causa secondaria sia dovuta a un'alterazione del motoneurone inferiore e superiore. I segni clinici a carico dei motoneuroni inferiori e superiori e la debolezza facciale sono compatibili con la sclerosi laterale amiotrofica.

Gli studi elettrodiagnostici vengono eseguiti per escludere disturbi della trasmissione neuromuscolare e demielinizzazione dei nervi. In caso di danno ai neuroni neuromuscolari, la velocità di conduzione dell'eccitazione solitamente non viene alterata fino allo stadio avanzato della malattia. L'esame più informativo è l'EMG ad ago, che mostra fibrillazioni, onde positive, fascicolazioni e talvolta potenziali d'azione giganti delle unità motorie, anche in arti apparentemente non colpiti.

È necessaria una risonanza magnetica. In assenza di dati clinici ed elettromiografici che indichino danni ai nervi cranici, viene prescritta una risonanza magnetica della colonna cervicale.

Per identificare malattie potenzialmente curabili, viene eseguito un emocromo completo, vengono determinati i livelli di elettroliti, creatinfosfochinasi, ormoni tiroidei, proteine sieriche e urinarie, viene eseguita un'elettroforesi con immunofissazione per anticorpi monoclonali, vengono rilevati anticorpi contro la glicoproteina associata alla mielina (MAG) e, in caso di sospetto di intossicazione da metalli pesanti, il loro contenuto viene esaminato nelle urine giornaliere. È necessario eseguire una puntura lombare: un aumento del contenuto di leucociti o proteine suggerisce un'altra diagnosi.

Al minimo sospetto, viene eseguita una reazione VDRL per la sifilide, vengono determinati VES, fattore reumatoide, anticorpi contro Borrelia, HIV, virus dell'epatite C, anticorpi antinucleo (ANA), anticorpi contro antigeni neuronali che compaiono nell'ambito della sindrome paraneoplastica (anti-Hu). I test genetici (ad esempio, mutazione del gene della superossido dismutasi) e la determinazione degli enzimi (ad esempio, esosaminidasi A) sono indicati solo se il paziente è interessato a una consulenza genetica, e i risultati di questi esami non possono in alcun modo influenzare il trattamento.

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Trattamento malattia del motoneurone

Non esiste un trattamento specifico per la malattia del motoneurone. Il farmaco antiglutammato riluzolo 50 mg per via orale due volte al giorno prolunga la vita nei pazienti con sclerosi laterale amiotrofica bulbare. La disfunzione neurologica progressiva deve essere affrontata da specialisti di vario profilo. La fisioterapia aiuta a mantenere la funzionalità muscolare. È importante raccomandare bendaggi ortopedici e ausili per la deambulazione. Un logopedista può selezionare dispositivi di comunicazione adeguati. In caso di debolezza faringea, l'assunzione di cibo rappresenta una minaccia reale e potrebbe essere necessaria una gastrostomia endoscopica percutanea.

Se si sviluppa insufficienza respiratoria, uno pneumologo consiglierà un supporto respiratorio non invasivo (ad esempio, pressione positiva delle vie aeree a due livelli), una tracheostomia o una ventilazione meccanica completa.

Il baclofene riduce la spasticità, il chinino o il fenitonato possono alleviare i crampi. Gli anticolinergici (ad esempio, glicopirrolato, amtriptilina, benzatropina, triesifenidile, applicazioni di ioscina, atropina) riducono la salivazione. Amitriptilina e fluvoxamina sono utilizzate per le lesioni pseudobulbari. Nelle fasi avanzate di queste patologie, il dolore può richiedere oppioidi e benzodiazepine. L'intervento chirurgico per migliorare la deglutizione nella paralisi bulbare progressiva è di scarsa utilità.

Per determinare il livello di intervento appropriato, il medico curante dovrebbe discutere apertamente con il paziente, i familiari e chi si prende cura di lui nelle prime fasi della malattia del motoneurone. Queste decisioni dovrebbero essere riviste e confermate periodicamente.