Mastite purulenta

Nonostante i significativi progressi che la medicina moderna ha raggiunto nel trattamento e nella prevenzione delle infezioni, la mastite purulenta continua ad essere un problema chirurgico urgente. Lunghi periodi di ospedalizzazione, un'alta percentuale di recidive e la conseguente necessità di operazioni ripetute, casi di sepsi grave, scarsi risultati estetici del trattamento continuano ad accompagnare questa patologia comune.

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Le cause mastite purulenta

La mastite purulenta di lattazione si verifica nel 3,5-6,0% delle donne che hanno partorito. Più della metà delle donne si verifica nelle prime tre settimane dopo il parto. La mastite purulenta è preceduta dalla lattostasi. Se quest'ultimo non è consentito entro 3-5 giorni, si sviluppa una delle forme cliniche.

Il quadro batteriologico della mastite purulenta di tipo lactico è stato studiato abbastanza bene. Nel 93,3-95,0% dei casi è causato da stafilococco d'oro, rilevato in monocoltura.

La mastite purulenta non allattante si presenta quattro volte meno frequentemente rispetto alla mastite dell'allattamento. Il motivo della sua comparsa è:

• trauma della ghiandola mammaria;
• malattie acute infiammatorie purulente e allergiche della pelle e del tessuto sottocutaneo della mammella (foruncolo, carbonchio, eczema microbico, ecc.);
• mastopatia fibrocistica;
• tumori benigni della ghiandola mammaria (fibroadenoma, papilloma intraduttale, ecc.);
• neoplasie maligne del seno;
• impianto di materiali sintetici estranei nel tessuto ghiandolare;
• malattie infettive specifiche del seno (actinomicosi, tubercolosi, sifilide, ecc.).

Il quadro batteriologico della mastite purulenta non lattante è più diversificato. In circa il 20% dei casi, i batteri della famiglia delle Enterobacteriaceae, la P. Aeruginosa e l'infezione anaerobica non clostridica sono identificati in associazione con Staphylococcus aureus o enterobatteri.

Tra le molte classificazioni di mastite purulenta acuta citate in letteratura, la classificazione più citata è NN Kanshin (1981).

I. Sieroso acuto.

II. Infiltrativo acuto.

III. Mastite ascessa purulenta:

1. Mastite purulenta apostematosa:
   • limitata,
   • diffondere.
2. Ascesso del seno:
   • solitarnyj,
   • multi-cavità.
3. Mastite ascessa mista purulenta.

IV. Mastite purulenta flemma.

V. Nekrotičeskij gangrenoznyj.

A seconda della localizzazione dell'infiammazione purulenta, si distingue la mastite purulenta:

• sottocutaneo,
• subareolyarny,
• intramammarnыy,
• retromammary,
• totale.

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Sintomi mastite purulenta

La mastite purulenta dell'allattamento inizia acutamente. Di solito passa attraverso le fasi della forma sierosa e infiltrativa. La ghiandola mammaria alquanto aumenta di volume, c'è una iperemia della pelle sopra di esso da appena visibile a luminosa. Quando la palpazione è definita infiltrazione bruscamente dolorosa senza confini chiari, al centro della quale può essere rilevato un fuoco ammorbidente. Lo stato di salute di una donna soffre in modo significativo. C'è una forte debolezza, una violazione del sonno, l'appetito, un aumento della temperatura corporea a 38-40 ° C, brividi. Nell'analisi clinica della leucocitosi del sangue con spostamento dei neutrofili, aumento della VES.

La mastite purulenta non lattica ha una clinica più usurata. Nelle fasi iniziali il quadro è determinato dalla clinica della malattia sottostante, alla quale si unisce l'infiammazione purulenta del tessuto mammario. Il più delle volte, la mastite purulenta non in lattazione procede come ascesso subareolare.

Forme

La mastite purulenta è divisa in due grandi gruppi: lattativo e non lattato. Differiscono nella causa della malattia, nelle caratteristiche della clinica e nella diagnosi, nel trattamento chirurgico.

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Diagnostica mastite purulenta

La mastite purulenta viene diagnosticata sulla base dei sintomi tipici del processo infiammatorio e non causa difficoltà. Quando si dubita della diagnosi, la puntura della ghiandola mammaria con un ago spesso, in cui la localizzazione, la profondità della distruzione purulenta, la natura e la quantità di essudato, è un aiuto significativo.

Nei casi più difficili per la diagnosi (ad esempio, la mastite purulenta aposterosa) per chiarire lo stadio del processo infiammatorio e la presenza di ascessi, si può usare l'ecografia del seno. Lo studio alla forma stabilita distruttiva riduzione del tessuto ecogenicità ghiandola formare aree ipoecogene in luoghi dove pus, ampliando condotti del latte, l'infiltrazione dei tessuti. Con mastite purulenta non lattica, l'ecografia aiuta a rilevare neoplasie del seno e altre patologie.

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Trattamento mastite purulenta

La scelta dell'accesso chirurgico dipende dalla posizione e dall'estensione dei tessuti interessati. Quando subareolyarnom e centrale intramammario purulenta mastite eseguire taglio paraareolyarny. Su una piccola ghiandola mammaria dello stesso accesso può essere fatta Hogoev, richiede non più di due quadranti. Nel trattamento chirurgico delle mastiti suppurativa moltiplicazione 1-2 o quadrante superiore mediale al modulo intramammario sezione radiale quadranti superiori portato da Angerer. L'accesso ai quadranti laterali producono seno sulla parte esterna della piega di transizione Mostkovomu. Quando localizzazione focolaio infiammatorio nei quadranti inferiori, e quando il risultato estetico insoddisfacente retromammary purulento mastite incisione effettuata accesso totale Hogoev seno Hennig aggiunta può sviluppare mammoptoza Bardengeuer, si estende lungo le pieghe seno transizione inferiori. Hennig e accede Rovninskogo kosmetichny non, non hanno un vantaggio rispetto alla precedenza di cui, così ora poco utilizzato.

La base del trattamento chirurgico della mastite purulenta è il principio di HOGO. Il volume di escissione dei tessuti affetti del seno fino ad oggi da molti chirurghi è deciso ambiguamente. Alcuni autori per deformazione e la prevenzione della deformazione seno preferiscono trattamenti risparmiando, consistente in apertura e drenaggio fuoco purulenta da una piccola incisione con minima necrectomy o fare senza. Altri, spesso rilevando la conservazione a lungo termine di tali tattiche sintomi di intossicazione, elevata necessità di operazioni ripetute, casi di sepsi associati rimozione insufficiente del tessuto colpito e la progressione del processo, a nostro avviso, giustamente inclinato per favorire Hogoev radicale.

L'escissione di tessuto mammario non vitale e infiltrato viene eseguita all'interno di tessuti sani, prima della comparsa del sanguinamento capillare. Con mastite purulenta non lattica sullo sfondo della mastopatia fibrocistica, i fibroadenomi eseguono un intervento nel tipo di resezione settoriale. In tutti i casi di mastite purulenta, l'esame istologico dei tessuti rimossi è necessario per escludere la neoplasia maligna e altre malattie della ghiandola mammaria.

In letteratura, la questione dell'applicazione della sutura primaria o ritardata primaria dopo GOOGO radicale con il drenaggio e il lavaggio di aspirazione del flusso della ferita con forma di ascesso è ampiamente discussa. Notando i vantaggi di questo metodo e la riduzione della durata del trattamento ospedaliero associato al suo uso, si dovrebbe tuttavia notare che l'incidenza della ferita è piuttosto elevata, le cui statistiche in letteratura sono ampiamente aggirate. Secondo AP Chadaev (2002), la frequenza di suppurazione della ferita dopo l'imposizione della sutura primaria nella clinica, mirata specificamente al trattamento della mastite purulenta, è almeno dell'8,6%. Nonostante una piccola percentuale di inseminazione, tuttavia è più sicuro per un'ampia applicazione clinica prendere in considerazione un metodo aperto di gestione delle ferite con la successiva imposizione di una sutura secondaria ritardata o secondaria. Ciò è dovuto al fatto che clinicamente non è sempre possibile valutare adeguatamente l'entità del danno tissutale con un processo purulento-infiammatorio e, di conseguenza, eseguire una necrectomia completa. L'inevitabile formazione di necrosi secondaria, alta contaminazione della ferita da parte di microrganismi patogeni aumenta il rischio di ricorrenza dell'infiammazione purulenta dopo l'imposizione della sutura primaria. Un'estesa cavità residua formata dopo il radicale HOOG è difficile da eliminare. L'essudato o l'ematoma accumulato portano a frequenti suppurazioni della ferita anche in condizioni che sembrano essere drenanti adeguati. Nonostante la guarigione della ghiandola mammaria da tensione primaria, il risultato cosmetico dopo l'intervento chirurgico con la sutura primaria lascia di solito molto a desiderare.

La maggior parte dei medici aderisce alla tattica del trattamento a due stadi della mastite purulenta. Nella prima fase eseguiamo un HOGO radicale. La ferita viene aperta con l'uso di unguenti su base solubile in acqua, soluzioni di iodofori o assorbenti per il drenaggio. Quando SIRS fenomeni e con ampia lesione della ghiandola mammaria, prescriviamo terapia antibatterica (oxacillina 1,0 g 4 volte al giorno per via intramuscolare o cefazolina 2,0 g per 3 volte per via intramuscolare). Con la mastite purulenta non lattica, la terapia antibatterica empirica comprende cefazolina + metronidazolo o lincomicina (clindamicina) o amoxiclav in monoterapia.

Nel corso del trattamento postoperatorio, il chirurgo ha la capacità di controllare il processo della ferita, indirizzandolo sulla strada giusta. Nel tempo, i cambiamenti infiammatori nell'area della ferita si riducono costantemente, la sua microflora è meno critica e la cavità è parzialmente riempita di granulazioni.

Nella seconda fase, dopo 5-10 giorni, eseguiamo la pelle plasmatica della ghiandola mammaria con i tessuti locali. Considerando che oltre l'80% dei pazienti con mastite purulenta sono donne di età inferiore ai 40 anni, lo stadio del trattamento restaurativo è considerato estremamente importante e necessario per ottenere buoni risultati estetici.

La plasmatura dermica viene eseguita secondo il metodo di J. Zoltan. Taglia i bordi della pelle, i muri e il fondo della ferita, dandogli una possibile forma a cuneo conveniente per la sutura. La ferita viene drenata con un sottile drenaggio traforato, drenato attraverso le contro-perperture. La cavità residua viene eliminata dall'imposizione di cuciture profonde dal filo assorbibile sull'ago atraumatico. Sulla pelle imporre una sutura intradermica. Il drenaggio è collegato all'aspiratore d'aria. Le necessità di lavaggio costante di una ferita a tattica di un trattamento di due stadi non sono presenti, solo l'aspirazione di ferita separabile è effettuata. Il drenaggio viene solitamente rimosso il 3 ° giorno. A laktoree il drenaggio può essere in una ferita più lungo periodo. La sutura intradermica viene rimossa per 8-10 giorni.

L'esecuzione della pelle dopo la soppressione del processo purulento può ridurre il numero di complicanze al 4,0%. Allo stesso tempo, il grado di deformazione della ghiandola mammaria diminuisce, il risultato estetico dell'intervento aumenta.

Di solito un processo infiammatorio purulento colpisce una delle ghiandole mammarie. La mastite purulenta a livello di allattamento bilaterale è rara, solo nel 6% dei casi.

In un certo numero di casi, quando vi è una ferita piatta della ghiandola mammaria di piccole dimensioni nel deflusso di mastite purulenta, viene suturata strettamente, senza l'uso del drenaggio.

Il trattamento di forme gravi di mastite purulenta purulenta non lattativa, che si verifica con la partecipazione della flora anaerobica, specialmente nei pazienti con una storia di pesantezza, presenta notevoli difficoltà. Lo sviluppo della sepsi sullo sfondo di un'estesa focalizzazione necrotica purulenta porta ad una elevata letalità.