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Mastite purulenta
Ultima recensione: 04.07.2025
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Nonostante i significativi progressi compiuti dalla medicina moderna nel trattamento e nella prevenzione delle infezioni, la mastite purulenta continua a rappresentare un problema chirurgico urgente. Lunghi periodi di ospedalizzazione, un'alta percentuale di recidive e la conseguente necessità di ripetuti interventi chirurgici, casi di sepsi grave e scarsi risultati estetici del trattamento accompagnano ancora questa patologia comune.
[ Le cause mastite purulenta
La mastite purulenta da allattamento si verifica nel 3,5-6,0% delle donne in travaglio. Più della metà delle donne la manifesta nelle prime tre settimane dopo il parto. La mastite purulenta è preceduta da lattostasi. Se quest'ultima non si risolve entro 3-5 giorni, si sviluppa una delle forme cliniche.
Il quadro batteriologico della mastite purulenta da allattamento è stato ampiamente studiato. Nel 93,3-95,0% dei casi è causata da Staphylococcus aureus, rilevato in monocoltura.
La mastite purulenta non da allattamento si verifica 4 volte meno frequentemente della mastite da allattamento. Le cause della sua insorgenza sono:
- trauma della ghiandola mammaria;
- malattie acute purulento-infiammatorie e allergiche della pelle e del tessuto sottocutaneo della ghiandola mammaria (foruncoli, carbonchi, eczema microbico, ecc.);
- mastopatia fibrocistica;
- tumori benigni della mammella (fibroadenoma, papilloma intraduttale, ecc.);
- neoplasie maligne della ghiandola mammaria;
- impianto di materiali sintetici estranei nel tessuto ghiandolare;
- malattie infettive specifiche della ghiandola mammaria (actinomicosi, tubercolosi, sifilide, ecc.).
Il quadro batteriologico della mastite purulenta non lattante è più diversificato. In circa il 20% dei casi si riscontrano batteri della famiglia delle Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, nonché infezioni anaerobiche non clostridiali in associazione con Staphylococcus aureus o Enterobacteria.
Tra le numerose classificazioni della mastite purulenta acuta riportate in letteratura, la più degna di nota è la diffusa classificazione di NN Kanshin (1981).
I. Siero acuto.
II. Infiltrativa acuta.
III. Mastite ascesso purulenta:
- Mastite purulenta apostematosa:
- limitato,
- diffondere.
- Ascesso al seno:
- solitario,
- multicavità.
- Mastite purulenta ascessuale mista.
IV. Mastite flemmonosa purulenta.
V. Necrotico gangrenoso.
A seconda della localizzazione dell'infiammazione purulenta si distingue la mastite purulenta:
- sottocutaneo,
- subareolare,
- intramammario,
- retromammario,
- totale.
Sintomi mastite purulenta
La mastite purulenta da allattamento inizia in modo acuto. Di solito attraversa le fasi delle forme sierose e infiltrative. La ghiandola mammaria aumenta leggermente di volume, l'iperemia cutanea sovrastante appare da appena percettibile a chiara. La palpazione rivela un infiltrato fortemente dolente, senza confini netti, al centro del quale si può individuare un focolaio di rammollimento. Il benessere della donna ne risente significativamente. Si manifestano grave debolezza, disturbi del sonno, dell'appetito, aumento della temperatura corporea a 38-40 °C, brividi. Leucocitosi con spostamento dei neutrofili e aumento della VES sono rilevati all'esame clinico del sangue.
La mastite purulenta non lattazionale presenta un quadro clinico più sfumato. Nelle fasi iniziali, il quadro è determinato dal quadro clinico della malattia di base, a cui si aggiunge l'infiammazione purulenta del tessuto mammario. Il più delle volte, la mastite purulenta non lattazionale si manifesta come un ascesso sottoareolare.
Diagnostica mastite purulenta
La mastite purulenta viene diagnosticata in base ai sintomi tipici del processo infiammatorio e non causa alcuna difficoltà. In caso di dubbio, una puntura della ghiandola mammaria con un ago spesso è di notevole aiuto, rivelando la localizzazione, la profondità della distruzione purulenta, la natura e la quantità dell'essudato.
Nei casi più difficili da diagnosticare (ad esempio, mastite purulenta apostematosa), l'ecografia mammaria permette di chiarire lo stadio del processo infiammatorio e la presenza di formazione di ascessi. Durante l'esame, nella forma distruttiva, si determina una diminuzione dell'ecogenicità del tessuto ghiandolare con formazione di zone ipoecogene nelle sedi di accumulo del contenuto purulento, dilatazione dei dotti galattofori e infiltrazione tissutale. Nella mastite purulenta non lattazionale, l'ecografia aiuta a identificare neoplasie della ghiandola mammaria e altre patologie.
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Trattamento mastite purulenta
La scelta dell'approccio chirurgico dipende dalla sede e dal volume dei tessuti interessati. In caso di mastite purulenta sottoareolare e intramammaria centrale, viene eseguita un'incisione paraareolare. In caso di ghiandola mammaria di piccole dimensioni, è possibile eseguire un'incisione CGO dallo stesso approccio, occupando non più di due quadranti. Nel trattamento chirurgico della mastite purulenta che si diffonde a 1-2 quadranti superiori o mediali, con la forma intramammaria dei quadranti superiori, viene eseguita un'incisione radiale secondo Angerer. L'accesso ai quadranti laterali della ghiandola mammaria viene effettuato lungo la piega transizionale esterna secondo Mostkov. Se il focolaio infiammatorio è localizzato nei quadranti inferiori, in caso di mastite purulenta retromammaria e totale, viene eseguita un'incisione CGO della ghiandola mammaria utilizzando l'approccio di Hennig; oltre a un risultato estetico insoddisfacente, è possibile lo sviluppo di una mammoptosi di Bardengeuer, che decorre lungo la piega transizionale inferiore della ghiandola mammaria. Gli approcci di Hennig e Rovninsky non sono cosmetici, non hanno alcun vantaggio rispetto a quelli sopra menzionati, quindi al momento non vengono praticamente utilizzati.
Il trattamento chirurgico della mastite purulenta si basa sul principio della CHO. Il volume di asportazione dei tessuti interessati della ghiandola mammaria è ancora deciso in modo ambiguo da molti chirurghi. Alcuni autori preferiscono metodi di trattamento delicati per prevenire deformazioni e deturpazioni della ghiandola mammaria, che consistono nell'apertura e nel drenaggio del focolaio purulento da una piccola incisione con necrectomia minima o addirittura senza. Altri, notando spesso con tali tattiche la persistenza a lungo termine dei sintomi di intossicazione, un'elevata necessità di interventi ripetuti, casi di sepsi associati a un volume insufficiente di asportazione dei tessuti interessati e la progressione del processo, a nostro avviso, propendono giustamente per la CHO radicale.
L'escissione dei tessuti non vitali e infiltrati della ghiandola mammaria viene eseguita all'interno dei tessuti sani, prima che si verifichi un sanguinamento capillare. In caso di mastite purulenta non lattazionale associata a mastopatia fibrocistica o fibroadenomi, si esegue un intervento di resezione settoriale. In tutti i casi di mastite purulenta, è necessario eseguire un esame istologico dei tessuti asportati per escludere neoplasie maligne e altre patologie della ghiandola mammaria.
La questione dell'utilizzo della sutura primaria o primaria-differita dopo CHO radicale con drenaggio e lavaggio con flusso-aspirazione della ferita nella forma ascessuale è ampiamente discussa in letteratura. Nonostante i vantaggi di questo metodo e la riduzione della durata del trattamento ospedaliero associata al suo utilizzo, va comunque sottolineato che esiste un'incidenza piuttosto elevata di suppurazione della ferita, le cui statistiche sono generalmente ignorate in letteratura. Secondo AP Chadayev (2002), l'incidenza di suppurazione della ferita dopo l'applicazione di una sutura primaria in una clinica che tratta specificamente la mastite purulenta è di almeno l'8,6%. Nonostante la bassa percentuale di suppurazione, un metodo aperto di gestione della ferita con successiva applicazione di una sutura primaria-differita o secondaria dovrebbe comunque essere considerato più sicuro per un uso clinico diffuso. Ciò è dovuto al fatto che non è sempre clinicamente possibile valutare adeguatamente il volume del danno tissutale causato dal processo infiammatorio-purulento e, quindi, eseguire una necrectomia completa. L'inevitabile formazione di necrosi secondaria e l'elevata contaminazione della ferita con microrganismi patogeni aumentano il rischio di recidiva dell'infiammazione purulenta dopo l'applicazione della sutura primaria. L'ampia cavità residua formatasi dopo la CHO radicale è difficile da eliminare. L'essudato o l'ematoma accumulato in essa porta a frequenti suppurazioni della ferita anche in condizioni di drenaggio apparentemente adeguato. Nonostante la guarigione della ferita mammaria per prima intenzione, il risultato estetico postoperatorio con l'utilizzo della sutura primaria lascia solitamente molto a desiderare.
La maggior parte dei medici segue la strategia del trattamento in due fasi della mastite purulenta. Nella prima fase, eseguiamo una CHO radicale. Trattiamo la ferita apertamente con unguenti idrosolubili, soluzioni di iodofori o assorbenti per il drenaggio. In caso di sintomi di SIRS e danno esteso alla ghiandola mammaria, prescriviamo una terapia antibatterica (oxacillina 1,0 g 4 volte al giorno per via intramuscolare o cefazolina 2,0 g 3 volte per via intramuscolare). In caso di mastite purulenta non lattante, la terapia antibatterica empirica include cefazolina + metronidazolo o lincomicina (clindamicina), oppure amoxiclav in monoterapia.
Durante il trattamento postoperatorio, il chirurgo ha l'opportunità di controllare il processo della ferita, indirizzandolo nella giusta direzione. Nel tempo, i cambiamenti infiammatori nell'area della ferita si arrestano stabilmente, la contaminazione della microflora si riduce al di sotto del livello critico e la cavità si riempie parzialmente di granulazioni.
Nella seconda fase, dopo 5-10 giorni, eseguiamo l'innesto cutaneo della ferita mammaria con tessuti locali. Considerando che oltre l'80% delle pazienti con mastite purulenta sono donne di età inferiore ai 40 anni, riteniamo che la fase del trattamento riparativo sia estremamente importante e necessaria per ottenere buoni risultati estetici.
L'innesto cutaneo viene eseguito secondo la tecnica J. Zoltan. I margini cutanei, le pareti e il fondo della ferita vengono escissi, conferendole una forma cuneiforme, se possibile adatta alla sutura. La ferita viene drenata con un sottile drenaggio perforato, estratto attraverso controfori. La cavità residua viene eliminata applicando suture profonde con filo riassorbibile su ago atraumatico. Viene applicata una sutura intradermica alla cute. Il drenaggio viene collegato a un aspiratore pneumatico. Con la tecnica di trattamento in due fasi non è necessario un lavaggio costante della ferita; viene eseguita solo l'aspirazione delle secrezioni. Il drenaggio viene solitamente rimosso al terzo giorno. In caso di lattorea, il drenaggio può essere lasciato nella ferita per un periodo più lungo. La sutura intradermica viene rimossa all'ottavo-decimo giorno.
L'esecuzione dell'innesto cutaneo dopo la scomparsa del processo purulento consente di ridurre il numero di complicanze al 4,0%. Allo stesso tempo, si riduce il grado di deformazione della ghiandola mammaria e si aumenta il risultato estetico dell'intervento.
Di solito, il processo purulento-infiammatorio colpisce una sola ghiandola mammaria. La mastite purulenta bilaterale da allattamento è piuttosto rara, e si verifica solo nel 6% dei casi.
In alcuni casi, quando la mastite purulenta provoca una piccola ferita piatta nella ghiandola mammaria, questa viene suturata strettamente, senza l'uso di drenaggio.
Il trattamento delle forme gravi di mastite purulenta non lattazionale, che si manifestano con la partecipazione della flora anaerobica, soprattutto nelle pazienti con un'anamnesi complessa, presenta notevoli difficoltà. Lo sviluppo di sepsi in presenza di un focolaio purulento-necrotico esteso comporta un'elevata mortalità.