Mediastinotomia

Una delle procedure di chirurgia toracica è la mediastinotomia (latino mediastinum – mediastino ₊ greco tome – sezione), che consiste nell'apertura di un accesso diretto alle strutture anatomiche situate nelle parti centrali della cavità toracica.

Indicazioni per la procedura

L'accesso diretto prevede un'incisione (un taglio chirurgico, una dissezione dei tessuti), mentre la mediastinotomia consiste nell'effettuare tale incisione nella parte superiore del torace, creando una piccola apertura che conduce al mediastino.

Le principali indicazioni per questa procedura chirurgica sono legate alla diagnostica. In primo luogo, è necessario visualizzare formazioni patologiche e linfonodi mediante un endoscopio inserito nello spazio mediastinico o un esame palpatorio da parte di un medico. Tale procedura è chiamata mediastinoscopia. [ 1 ]

In secondo luogo, si tratta di un esame istologico (morfologico) dei tessuti, una biopsia, per la quale è necessario prelevare un campione (biopsia). Solo una biopsia consente di determinare la natura delle neoplasie mediastiniche e la sua esecuzione mediante il metodo dell'aspirazione transtoracica è tutt'altro che sempre efficace. [ 2 ]

Pertanto, la mediastinotomia può essere necessaria per la conferma istologica della diagnosi o per identificare malattie sospette e presunte condizioni patologiche, tra cui:

• cancro al polmone – con chiarimento dello stadio, del grado di metastasi ai linfonodi e della resecabilità del tumore (secondo la nomenclatura generalmente accettata delle lesioni linfonodali – la mappa di stadiazione MD-ATS);
• linfomi localizzati nel mediastino (linfoblastico, a cellule T, di Hodgkin);
• carcinoma broncogeno;
• ingrossamento dei linfonodi mediastinici (che può indicare una neoplasia maligna);
• sarcoidosi polmonare;
• allargamento del mediastino di eziologia non chiara;
• mediastinite purulenta;
• iperplasia e tumore della ghiandola del timo;
• tumori neurogeni localizzati nel solco paravertebrale (vicino alla vertebrale).

Inoltre, l'approccio della mediastinotomia viene utilizzato per resecare i linfonodi interessati, nonché per trattare (rimuovendo la suppurazione e drenando) gli ascessi mediastinici e le infezioni dello spazio retrofaringeo, che spesso si diffondono al mediastino, alle sue sezioni anteriore e posteriore. [ 3 ]

Mediante una mediastinotomia nella zona del collo si rimuove il timo (timectomia transcervicale) e si procede con la mediastinotomia anteriore per installare gli elettrodi del pacemaker.

Preparazione

Questa procedura viene eseguita su base pianificata e la preparazione consiste nel sottoporsi a un esame del sangue clinico generale e a un coagulogramma. La mediastinotomia viene eseguita in anestesia generale (intubazione), quindi i pazienti vengono sottoposti a elettrocardiografia.

La TC preoperatoria o la tomografia a emissione di positroni (PET) del torace vengono eseguite anche per chiarire le caratteristiche individuali della localizzazione delle strutture anatomiche del mediastino, per determinare metastasi (se il paziente ha una neoplasia maligna) e per selezionare la tecnica ottimale da eseguire in base alla diagnosi (stabilita o sospetta). [ 4 ]

Si raccomanda di non assumere anticoagulanti e farmaci antinfiammatori non steroidei nella settimana precedente l'intervento e di smettere di mangiare nelle 6-10 ore precedenti.

Tecnica mediastinotomie

Esistono diverse tecniche di base per aprire chirurgicamente l'accesso diretto al mediastino.

Mediastinotomia anteriore o parasternale: viene eseguita una piccola incisione trasversale nella regione parasternale superiore sinistra, al di sopra del secondo spazio intercostale, con resezione della cartilagine costale. Ciò consente l'accesso allo spazio extrapleurico (finestra aortopolmonare) e alle aree mediastiniche anteriori al di sotto dell'arco aortico. In alternativa, è possibile utilizzare un approccio anteriore nella regione parasternale superiore destra per valutare i linfonodi destri, mediastinici anteriori o ilari. [ 5 ]

Dopo aver effettuato tutte le manipolazioni necessarie, l'incisione viene suturata strato per strato e viene applicata una benda.

La mediastinotomia cervicale – mediastinotomia cervicale soprasternale secondo Razumovsky o a collare, ovvero mediastinotomia colare – viene eseguita mediante dissezione trasversale sopra lo sterno – lungo il muscolo sternocleidomastoideo fino alla superficie anteriore della trachea, parallelamente al bordo della fossa soprasternale (giugulare). La fascia superficiale e il foglietto superficiale della fascia propria del collo vengono dissezionati, i muscoli sternoioideo e sternotiroideo vengono allontanati e il foglietto profondo della fascia propria viene stratificato (utilizzando un dito o uno strumento smusso), entrando nello spazio a fessura con tessuto lasso e muovendosi verso il basso – direttamente nella parte anteriore del mediastino. [ 6 ]

La mediastinotomia posteriore viene spesso eseguita sul lato destro della colonna vertebrale, dal lato dei muscoli paravertebrali.

Controindicazioni alla procedura

La mediastinotomia è controindicata nei pazienti con anamnesi di:

• aneurismi o dissezioni dell'aorta ascendente;
• radioterapia nella zona mediastinica;
• interventi chirurgici che comportano la dissezione dello sterno (sternotomia).

Le controindicazioni relative includono la sindrome della vena cava superiore; l'ingrossamento significativo della tiroide (gozzo); la storia di mediastinite; precedente mediastinoscopia e tracheostomia. [ 7 ]

Complicazioni dopo la procedura

La mediastinotomia può essere complicata da sanguinamento, difficoltà di deglutizione, infezione e infiammazione, con arrossamento e gonfiore del tessuto. L'infezione può essere accompagnata da febbre e dalla formazione di un infiltrato infiammatorio che, dilatandosi, può comprimere l'aorta o l'arteria polmonare.

Durante la procedura è possibile un danno ai nervi laringei ricorrenti, che si manifesta con raucedine (che passa col tempo). [ 8 ]

Il rischio di complicazioni aumenta in caso di obesità, diabete, fumo e consumo eccessivo di alcol.

Dopo la procedura di mediastinotomia e mediastinoscopia si possono osservare le seguenti possibili conseguenze:

• pneumotorace (se la pleura è danneggiata e l'aria entra nella cavità pleurica);
• chilotorace (perdita di liquido linfatico nel torace dovuta a danni al dotto toracico e alla pleura);
• danni agli organi del torace - perforazione della trachea o dell'esofago;
• mancanza di respiro e paralisi del diaframma (in caso di irritazione o danno al nervo frenico del plesso cervicale).

Cura dopo la procedura

A seconda dello scopo della mediastinotomia e della diagnosi, la durata della procedura varia da 30 minuti a due ore.

Dopo il completamento della procedura, se non si verificano complicazioni, i pazienti rimangono in una struttura medica per 24-48 ore. L'assistenza post-procedura include il monitoraggio hardware della respirazione, del polso e della frequenza cardiaca, nonché il controllo della temperatura corporea. In caso di dolore intenso, vengono utilizzati analgesici o FANS. [ 9 ]

A casa, secondo le istruzioni del medico, è necessario seguire le regole dell'antisepsi e mantenere pulita la benda. Fino alla guarigione della sutura nel sito dell'incisione, sono controindicati bagni caldi, un aumento dell'attività fisica e qualsiasi attività sportiva. [ 10 ]

Recensioni

La mediastinotomia con biopsia può fornire informazioni importanti sulle patologie polmonari e toraciche, non ottenibili con altri metodi. Le revisioni degli oncologi confermano l'importanza della conferma istologica della diffusione nodale regionale del tumore polmonare maligno, eseguita durante la mediastinotomia con mediastinoscopia, per la scelta della strategia terapeutica più adeguata.