Mediastinotomia

Una delle procedure della chirurgia toracica è la mediastinotomia (mediastino latino - mediastino  ₊  tomo greco - sezione), che consiste nell'aprire l'accesso diretto alle strutture anatomiche situate nelle parti centrali della cavità toracica.

Indicazioni per la procedura

Un approccio diretto prevede un'incisione (incisione chirurgica, dissezione del tessuto) e una mediastinotomia è un'incisione nella parte superiore del torace, che si traduce in una piccola apertura che conduce al  mediastino .

Le principali indicazioni per questo intervento chirurgico sono legate alla diagnosi. In primo luogo, è la necessità di visualizzare formazioni patologiche e linfonodi utilizzando un endoscopio inserito nello spazio mediastinico o la palpazione da un medico. E questa procedura si chiama mediastinoscopia. [1]

In secondo luogo, questo è uno studio istologico (morfologico) dei tessuti: una biopsia, per la quale è necessario prelevarne il campione (biopsia). Solo una biopsia consente di determinare la natura delle neoplasie del mediastino e la sua implementazione con il metodo dell'aspirazione transtoracica è tutt'altro che efficace. [2]

Pertanto, la mediastinotomia può essere necessaria per la conferma istologica della diagnosi o l'identificazione di malattie sospette e condizioni patologiche sospette, tra cui:

• carcinoma polmonare - specificando lo stadio, il grado di metastasi ai linfonodi e la resecabilità del tumore (in conformità con la nomenclatura generalmente accettata del coinvolgimento dei linfonodi - mappa di stadiazione MD-ATS);
• linfomi localizzati nel mediastino (linfoblastici, cellule T, di Hodgkin);
• carcinoma broncogeno;
• un aumento dei linfonodi del mediastino  (che può indicare una neoplasia maligna);
• sarcoidosi dei polmoni ;
• espansione del mediastino di eziologia sconosciuta;
• mediastinite purulenta  ;
• iperplasia e gonfiore del timo (ghiandola del timo);
• tumori neurogenici localizzati nel solco paravertebrale (paravertebrale).

Inoltre, viene eseguito l'accesso mediastinotomico per la resezione dei linfonodi interessati, nonché il trattamento (rimuovendo suppurazione e drenaggio) dell'ascesso mediastinico e delle infezioni dello spazio faringeo, che spesso si diffondono al mediastino - al suo anteriore e posteriore parti. [3]

Attraverso una mediastinotomia nella zona del collo, la ghiandola del timo viene rimossa - timectomia transcervicale e una mediastinotomia anteriore viene utilizzata per inserire gli elettrodi del pacemaker.

Preparazione

Questa procedura viene eseguita in modo pianificato e la preparazione consiste nella consegna di un esame del sangue clinico generale e di un coagulogramma. La mediastinotomia viene eseguita in anestesia generale (intubazione), quindi i pazienti vengono sottoposti a elettrocardiografia.

Inoltre, viene eseguita una TC preoperatoria o una tomografia a emissione di positroni (PET) del torace per chiarire le caratteristiche individuali della posizione delle strutture anatomiche del mediastino, determinare le metastasi (se il paziente ha una neoplasia maligna) e selezionare la tecnica ottimale per eseguire in conformità con la diagnosi (stabilita o presunta). [4]

Si raccomanda di non assumere anticoagulanti e farmaci antinfiammatori non steroidei una settimana prima della procedura e di smettere di mangiare 6-10 ore prima.

Tecnica mediastinotomia

Esistono diverse tecniche di base per l'apertura chirurgica dell'accesso diretto al mediastino.

Mediastinotomia anteriore o parasternale: viene praticata una piccola incisione trasversale nella regione peristernale superiore sinistra, sopra il secondo spazio intercostale, con resezione della cartilagine costale. Questo apre l'accesso allo spazio extrapleurico (finestra aortopolmonare) e alle aree del mediastino anteriore sotto l'arco aortico. E per valutare le condizioni dei linfonodi del lato destro, mediastinico anteriore o ilare, è possibile eseguire un approccio anteriore nella zona parasternale superiore destra. [5]

Dopo aver eseguito tutte le manipolazioni necessarie, l'incisione viene suturata a strati con una benda.

La mediastinotomia cervicale - mediastinotomia cervicale soprasternale secondo Razumovsky o collare, cioè mediastinotomia del collo - viene eseguita da un'incisione trasversale sopra lo sterno - lungo il muscolo sternocleidomastoideo fino alla superficie anteriore della trachea, parallela al bordo del soprasternale (giugulare) fossa. La fascia superficiale e il lembo superficiale della propria fascia del collo vengono sezionati, i muscoli sternoioide e sterno-tiroideo vengono separati e la foglia profonda della propria fascia viene esfoliata (usando un dito o uno strumento smussato), entrando nel spazio a fessura con fibra sciolta e movimento verso il basso - direttamente nel mediastino della parte anteriore. [6]

La mediastinotomia posteriore viene eseguita più spesso a destra della colonna vertebrale, a lato dei muscoli paravertebrali.

Controindicazioni alla procedura

La mediastinotomia è controindicata nei pazienti con anamnesi di:

• aneurisma o dissezione dell'aorta ascendente;
• radioterapia nell'area mediastinica;
• operazioni chirurgiche con dissezione dello sterno (sternotomia).

La sindrome della vena cava superiore è considerata una controindicazione relativa; un aumento significativo della ghiandola tiroidea (gozzo); una storia di mediastinite; mediastinoscopia e tracheostomia precedentemente eseguite. [7]

Complicazioni dopo la procedura

La mediastinotomia può essere complicata da sanguinamento, difficoltà a deglutire, infezione e infiammazione, con arrossamento e gonfiore dei tessuti. L'infezione può essere accompagnata da febbre e formazione di un infiltrato infiammatorio che, se ingrandito, può comprimere l'aorta o l'arteria polmonare.

Durante la procedura, è possibile un danno ai nervi ricorrenti della laringe, che si manifesta con raucedine (che passa nel tempo). [8]

Obesità, diabete, fumo e consumo eccessivo di alcol aumentano il rischio di complicanze.

Ci sono tali possibili conseguenze dopo la procedura di mediastinotomia e mediastinoscopia, come ad esempio:

• pneumotorace (se la pleura è danneggiata e l'aria entra nella cavità pleurica);
• chilotorace (fuoriuscita di liquido linfatico nel torace quando il dotto linfatico toracico e la pleura sono danneggiati);
• danno agli organi del torace - perforazione della trachea o dell'esofago;
• mancanza di respiro e paralisi del diaframma (in caso di irritazione o danno al nervo frenico del plesso cervicale).

Cura dopo la procedura

A seconda degli obiettivi della mediastinotomia e della diagnosi, la durata della procedura varia da 30 minuti a due ore.

Dopo il suo completamento - se non ci sono complicazioni - i pazienti sono in ospedale per 24-48 ore. L'assistenza post-procedura include il monitoraggio hardware della respirazione, del polso e della frequenza cardiaca e il monitoraggio della temperatura corporea. Per il dolore intenso, vengono utilizzati analgesici o FANS. [9]

A casa, secondo le istruzioni fornite dal medico, dovresti seguire le regole degli antisettici e monitorare la pulizia della medicazione. Fino a quando la sutura nel sito dell'incisione non è guarita, fare un bagno caldo, aumentare l'attività fisica e qualsiasi attività sportiva sono controindicate. [10]

Recensioni

La mediastinotomia con biopsia può fornire importanti informazioni sulle malattie polmonari e toraciche che non possono essere ottenute con altri metodi. E le recensioni degli oncologi confermano l'importanza della conferma istologica della diffusione nodale regionale di un tumore polmonare maligno eseguita durante la mediastinotomia con mediastinoscopia - per la scelta della strategia di trattamento più adeguata.