Toracocentesi

Se il liquido entra o si accumula nella cavità pleurica può causare pericolosi problemi respiratori che possono portare alla morte del paziente. La toracentesi, o pleurocentesi, aiuta a eliminare il pericolo. La procedura consiste in una puntura della parete toracica con ulteriore rimozione del liquido. La toracentesi può comportare sia un carico terapeutico che diagnostico, ad esempio prelevare e assumere liquidi per la ricerca, per l'introduzione di soluzioni medicinali. L'accumulo di liquidi nella cavità pleurica è associato a cattiva salute, difficoltà a respirare anche in uno stato calmo. Dopo la toracentesi e la rimozione dei liquidi, la respirazione migliora, il lavoro del sistema respiratorio e cardiovascolare viene ripristinato. [1],[2]

Indicazioni per la procedura

Quando è necessaria una toracentesi?

La cavità pleurica è uno spazio nel torace delimitato dalla pleura. A sua volta, la pleura è la membrana sierosa liscia dei polmoni, costituita da due fogli: il foglio parietale ripara il torace all'interno e il foglio viscerale confina con i polmoni. Normalmente nella cavità pleurica è presente un piccolo volume di liquido sieroso che agisce come lubrificante per ridurre l'attrito durante l'atto respiratorio. Se si sviluppa una malattia, può accumularsi più liquido tra i fogli pleurici, il cosiddetto versamento pleurico . Tuttavia il fluido può avere anche altre origini, come ad esempio:

• Il trasudato è umidità edematosa che fuoriesce nella pleura a causa dell'aumento della pressione sanguigna e della diminuzione della pressione plasmatica osmotica. Tale versamento è caratteristico di insufficienza cardiaca o di cirrosi .
• L'essudato è un'umidità infiammatoria che penetra nella pleura a causa dell'aumentata permeabilità delle pareti vascolari. Allo stesso tempo, alcune cellule del sangue, proteine ​​e altre sostanze fuoriescono dal plasma. Il versamento essudativo è un segno tipico di processi oncologici , infiammazioni polmonari , lesioni virali.

Se il volume del versamento pleurico è piccolo e non vi è irritazione degli strati pleurici, la persona solitamente non avverte sintomi sospetti. Tale problema viene rilevato accidentalmente durante le misure diagnostiche per altri problemi nel corpo o durante un esame preventivo.

Se il volume di versamento è sufficientemente grande, il paziente avverte difficoltà di respirazione, sensazione di disagio e pressione al petto, dolore durante l'inalazione, tosse , debolezza generale , affaticamento.

Grazie alla toracocentesi, il liquido viene rimosso, le condizioni della persona migliorano, c'è la possibilità di condurre diagnosi di laboratorio del versamento e scoprire le cause della violazione.

Le principali indicazioni per la toracocentesi:

• Malattie polmonari accompagnate dalla fuoriuscita di sangue o linfa nello spazio pleurico;
• Pleuriti essudative ;
• aria che entra nello spazio pleurico ( pneumotorace );
• Empiema pleurico (accumulo di pus nello spazio pleurico).

La toracentesi per pneumotorace è indicata nei pazienti di età inferiore a 50 anni nei primi episodi spontanei con un volume compreso tra il 15 e il 30%, senza distress respiratorio significativo. Il drenaggio viene eseguito se la toracentesi è inefficace, così come nel pneumotorace esteso o secondario, nei pazienti con insufficienza respiratoria e nei pazienti anziani (oltre i 50 anni).

La toracentesi nell'idrotorace è prescritta solo per massicci volumi di versamento: i piccoli idrotorace non necessitano di un trattamento speciale, poiché il riassorbimento del fluido avviene in modo indipendente, a condizione che venga trattato adeguatamente la patologia sottostante.

La pleurodesi può essere utilizzata in aggiunta alla toracentesi, cioè all'iniezione di agenti sclerosanti nello spazio pleurico che aderiscono a entrambi gli strati pleurici.

La toracentesi nell'emotorace è indicata in caso di sanguinamento intrapleurico prolungato, in caso di danni agli organi vitali, nonché nei casi in cui il sangue coagulato impedisce l'espansione polmonare. Se sono presenti danni a grandi vasi o organi toracici, è indicata la toracotomia d'emergenza con legatura vascolare, sutura dell'organo danneggiato e rimozione del sangue accumulato. Nell'emotorace coagulato, viene eseguita la videotoracoscopia o la toracotomia aperta per rimuovere i coaguli di sangue e igienizzare lo spazio pleurico. Se l'emotorace diventa suppurativo, il trattamento è lo stesso della pleurite purulenta.

Preparazione

Prima della toracentesi, il paziente deve sottoporsi ad un esame, comprendente visita medica, radiografia del torace, ecografia, TAC. Prescrivere obbligatoriamente la diagnostica di laboratorio, in particolare lo studio della funzione di coagulazione del sangue . Se le condizioni del paziente sono instabili, il rischio di scompenso è elevato, potrebbe essere necessario condurre ulteriori studi, ad esempio l'elettrocardiografia e determinare il grado di saturazione del sangue.

Il medico curante consulta preliminarmente il paziente, chiarisce i punti importanti riguardanti la procedura, esprime i possibili rischi ed effetti collaterali. Il paziente deve firmare il suo consenso ad eseguire la toracentesi (se il paziente è impossibilitato a farlo, il documento viene firmato dai parenti più stretti, dai familiari). Se il paziente ha assunto anticoagulanti, se c'è tendenza a reazioni allergiche, è importante informarne il medico.

Immediatamente prima della manipolazione della toracocentesi, viene eseguito un ulteriore esame del paziente, vengono misurati il ​​polso e la pressione sanguigna.

Set di strumenti per toracentesi

La toracentesi richiede questo set di strumenti e forniture:

• kit per anestesia locale passo-passo (un paio di siringhe sterili da 10 ml, aghi sterili per iniezione sottocutanea e intramuscolare, vassoio sterile e materiali per medicazioni, soluzione antisettica e anestetica, colla medica e cerotto, diversi guanti sterili, maschere, farmaci antishock);
• Un ago di Dufault o un ago da puntura sterile di 70-100 mm con taglio obliquo netto e dimensione diametrale interna di 1,8 mm;
• tubo di prolunga sterile da 20 cm o più (Reson o cloruro di polivinile) con adattatori standard;
• Una clip per tubo progettata per impedire l'ingresso di aria nello spazio pleurico;
• forbici e pinzette sterili;
• una rastrelliera con provette sterili tappate per l'immissione del liquido prelevato durante la toracentesi dalla cavità pleurica per un ulteriore esame batteriologico.

Tecnica Toracentesi

È ottimale eseguire la toracentesi sotto guida ecografica per individuare il punto ottimale per l'inserimento dell'ago.

Prima dell'intervento, il medico determina il livello del versamento (preferibilmente mediante ecografia), che viene contrassegnato sulla pelle con appositi segni. Successivamente, viene determinato il sito per la puntura:

• per rimuovere il fluido - tra le costole VII e VIII, aderendo alla linea condizionale dal bordo scapolare all'ascella;
• per rimuovere l'aria - nella II regione sottocostale sotto la clavicola.

L'area della toracocentesi proposta viene trattata con antisettico e anestetizzata strato per strato. La puntura stessa viene eseguita utilizzando un ago, che viene sostituito da un ago da puntura dopo essere entrato nello spazio pleurico. Grazie ad esso, lo specialista rilascia aria o versamento, quindi tratta l'area della puntura con un antisettico per prevenire lo sviluppo di complicanze infettive.

La toracocentesi diagnostica prevede la valutazione visiva del biomateriale estratto con ulteriore invio per esami di laboratorio. È importante chiarire i parametri fisico-chimici, microbiologici e citologici del contenuto pleurico, che aiuteranno a chiarire le cause della patologia.

La toracocentesi terapeutica prevede il trattamento della cavità pleurica con soluzioni antisettiche per prevenire lo sviluppo del processo infettivo purulento. È possibile l'uso simultaneo di soluzioni antibiotiche, sostanze enzimatiche, farmaci ormonali e antitumorali.

La toracocentesi del cavo pleurico può essere eseguita sia in ambito ospedaliero che ambulatoriale. Durante la procedura, il paziente si siede con la schiena dritta e leggermente inclinata in avanti. È anche possibile eseguire manipolazioni in posizione supina, in particolare se il paziente è collegato ad un dispositivo di ventilazione polmonare artificiale. In una situazione del genere, il paziente viene posizionato sul bordo del lettino, il braccio sul lato della toracentesi viene posizionato dietro la testa, un rullo (asciugamano) viene posizionato sotto la zona della spalla opposta.

La procedura viene eseguita utilizzando l'anestesia locale graduale (strato per strato): l'anestetico (soluzione anestetica) viene infiltrato nella pelle, seguito dal tessuto sottocutaneo, dal periostio costale, dai muscoli intercostali e dalla pleura parietale. In alcuni casi può essere necessaria una leggera sedazione con la somministrazione di farmaci per aiutare il paziente a rimanere calmo e rilassato durante tutta la procedura e anche dopo.

La toracocentesi e la puntura pleurica sono procedure minimamente invasive che possono essere sia diagnostiche che terapeutiche e vengono eseguite di routine o d'urgenza. Il biomateriale ottenuto durante la procedura viene etichettato e inviato per analisi di laboratorio. Se la quantità di versamento è piccola ed è presente sangue, viene trasportato insieme a un anticoagulante per evitare la coagulazione (coagulazione).

I test di laboratorio vengono eseguiti sui seguenti indicatori:

• livello di pH;
• Colorazione di Gram;
• numero di cellule e differenziamento;
• glucosio, proteine, acido lattico deidrogenasi;
• Citologia;
• creatinina, amilasi (se si sospetta una perforazione esofagea o un'infiammazione del pancreas);
• indice dei trigliceridi.

Il liquido trasudativo è solitamente limpido, mentre il liquido essudativo è torbido, giallastro-brunastro e talvolta sanguinante.

Se il fattore pH è inferiore a 7,2, ciò è un'indicazione per eseguire il drenaggio dopo la toracentesi.

La citologia è necessaria per identificare le strutture tumorali nello spazio pleurico. Grazie all'analisi immunocitochimica è possibile determinarne le caratteristiche e prescrivere il trattamento più ottimale.

La semina della microflora è importante per la diagnosi di infezione microbica.

Controindicazioni alla procedura

Non esistono controindicazioni assolute all’esecuzione della toracentesi. Le controindicazioni relative includono quanto segue:

• mancanza di informazioni chiare sull'area di localizzazione del fluido;
• disturbi della coagulazione del sangue, trattamento con anticoagulanti;
• deformità, cambiamenti anatomici nel torace;
• quantità estremamente piccola di liquido (in questo caso, la toracentesi terapeutica è inappropriata e la toracentesi diagnostica è problematica);
• patologie infettive dermatologiche, fuoco di Sant'Antonio nella zona della puntura;
• condizioni scompensate, gravi patologie polmonari;
• attacchi di tosse gravi e incontrollabili;
• instabilità mentale che impedisce un'adeguata esecuzione della procedura;
• ventilazione artificiale con pressione positiva (aumento del rischio di complicanze).

Ogni caso di controindicazione viene valutato individualmente, tenendo conto dell'urgenza della toracentesi.

Complicazioni dopo la procedura

Una tale conseguenza della toracentesi come tosse e dolore toracico è considerata normale e scompare dopo pochi giorni. Se il problema persiste a lungo o peggiora è necessario consultare un medico. Sarà necessaria la consultazione di uno specialista anche se si verificano dispnea o forte dolore toracico dopo la toracentesi. In alcuni casi saranno necessari farmaci antinfiammatori.

Per evitare lo sviluppo di conseguenze sfavorevoli dopo la toracentesi, in alcuni casi viene eseguita la radiografia. Ciò è necessario per escludere il pneumotorace, per determinare il volume del liquido rimanente e lo stato del tessuto polmonare. La radiografia è particolarmente consigliata se:

• il paziente è attaccato a un ventilatore;
• l'ago è stato inserito due o più volte;
• l'aria è stata rimossa dallo spazio pleurico durante la toracentesi;
• dopo la toracentesi erano presenti segni di pneumotorace.

Dovrebbe anche essere chiaro che la rimozione meccanica del versamento dalla cavità pleurica durante la toracentesi non ha alcun effetto sulla causa del suo accumulo. Al contrario, nel cancro della mammella o dell'ovaio, nel cancro del polmone a piccole cellule e nel linfoma, la chemioterapia sistemica in quasi la metà dei casi contribuisce alla normalizzazione del deflusso del liquido dallo spazio pleurico.

I rischi di problemi durante e dopo la toracentesi dipendono da molti fattori, innanzitutto dalle qualifiche e dalle conoscenze del medico. Se lo specialista è attento e ha sufficiente esperienza nell'esecuzione di tali manipolazioni, la probabilità di complicazioni è ridotta al minimo. Tuttavia, è impossibile escludere completamente una simile possibilità.

Le complicazioni che seguono una procedura di toracentesi possono essere minacciose o non minacciose. Le complicanze minacciose più comuni includono:

• pneumotorace - accumulo di aria nello spazio pleurico con conseguente collasso polmonare (osservato nell'11% di tutte le complicanze);
• emotorace : accumulo di sangue nello spazio pleurico (meno dell'1% dei casi);
• lesioni alla milza o al fegato (meno dell'1% dei casi);
• processi purulenti pleurici, empiema;
• Metastasi (nei tumori maligni).

Complicazioni non minacciose della toracentesi:

• dolore toracico (più del 20% dei casi);
• incapacità di aspirare il versamento pleurico (nel 13% dei casi);
• tosse (più del 10% dei casi);
• emorragie sottocutanee (nel 2% dei casi);
• accumulo di liquido sottocutaneo - sieroma (meno dell'1%);
• Svenimento da stress a causa di aritmie e diminuzione della pressione sanguigna.

Per ridurre al minimo i rischi di complicanze dopo la toracentesi, si raccomanda di affidare la procedura a specialisti qualificati con sufficiente esperienza nell'esecuzione di tali manipolazioni. L'approccio professionale, l'accuratezza, la cura e la responsabilità nei confronti di ciascun paziente possono ridurre al minimo la probabilità di problemi.

Cura dopo la procedura

Immediatamente dopo il completamento della toracentesi inizia il periodo di riabilitazione. Per rendere il suo corso facile e confortevole, per ridurre il rischio di complicanze, il paziente deve essere consapevole delle peculiarità della fase di recupero. Inoltre, è necessario aderire ad alcune raccomandazioni:

• Per diverse ore dopo il completamento della toracocentesi, non dovresti lasciare l'ospedale. Si consiglia di sdraiarsi e riposare. Per 3-4 ore è necessario monitorare i segni vitali come pressione sanguigna, frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno nel sangue.
• Se appare la tosse, ma non dura a lungo e scompare da sola, non dovresti preoccuparti. Se la tosse aumenta, mancanza di respiro, dolore al petto, è necessario consultare un medico il prima possibile.
• Analgesici e farmaci antinfiammatori non steroidei possono essere utilizzati per ridurre il dolore post-procedura.
• Potrebbe verificarsi un ematoma nell'area della puntura. Di solito non richiede alcun trattamento specifico e scompare da sola nel giro di pochi giorni.
• È importante limitare l'attività fisica, non correre, non saltare e non sollevare oggetti pesanti.
• Si consiglia di rivedere la dieta e il regime di consumo.
• La ferita dopo la toracocentesi deve essere trattata due volte al giorno, evitando il contatto con l'acqua.
• Non è consigliabile visitare piscine, spiagge, saune, bagni.

Se si seguono le raccomandazioni di cui sopra, lo sviluppo di complicanze può essere evitato.

La toracocentesi è una delle principali procedure per i medici di terapia intensiva, per il personale di terapia intensiva e di pronto soccorso. La manipolazione ha molti più benefici che possibili rischi. Lo sviluppo di complicanze è estremamente raro.