Menopausa

La menopausa è la cessazione fisiologica o iatrogena delle mestruazioni (amenorrea) dovuta a una ridotta funzionalità ovarica. Si osservano le seguenti manifestazioni cliniche: vampate di calore, vaginite atrofica e osteoporosi. Diagnosi clinica: assenza di mestruazioni per 1 anno. In presenza di sintomi clinici di menopausa, è necessario un trattamento (ad esempio, terapia ormonale o somministrazione di inibitori selettivi della serotonina).

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Le cause menopausa

Il climaterio è un periodo più lungo in cui le donne perdono la capacità riproduttiva. Questo periodo inizia prima della perimenopausa.

Con l'età, la risposta ovarica a FSH e LH diminuisce, con conseguente riduzione della fase follicolare (con cicli più brevi e irregolari) e riduzione dei cicli ovulatori, tutti fattori che portano a una ridotta produzione di progesterone. Alla fine, i follicoli non rispondono più alla stimolazione ormonale e producono quantità ridotte di estradiolo. Gli estrogeni (principalmente l'estrone) continuano a circolare nel sangue; sono sintetizzati dai tessuti periferici (ad es. grasso sottocutaneo, pelle) a partire dagli androgeni (ad es. androstenedione, testosterone). Tuttavia, i livelli totali di estrogeni rimangono significativamente inferiori. In menopausa, i livelli plasmatici di androstenedione si riducono della metà, ma il calo dei livelli di testosterone, che inizia gradualmente in giovane età, non accelera durante la menopausa perché lo stroma delle ovaie e delle ghiandole surrenali in postmenopausa continua a secernere ormoni.

La riduzione dei livelli di inibina ovarica e di estrogeni determina il blocco della produzione ipofisaria di LH e FSH, con conseguente aumento significativo di LH e FSH circolanti.

La menopausa precoce (invecchiamento precoce delle ovaie) è la cessazione delle mestruazioni dovuta a un disturbo dell'ovulazione non iatrogeno prima dei 40 anni.

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Fattori di rischio

I fattori predisponenti possono includere il fumo, la vita in alta quota e una cattiva alimentazione. La menopausa iatrogena (artificiale) si verifica a seguito di interventi medici (ad esempio, asportazione delle ovaie, chemioterapia, radioterapia pelvica e qualsiasi intervento che riduca il flusso sanguigno alle ovaie).

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Patogenesi

La menopausa fisiologica è definita come l'assenza di mestruazioni per un anno. Negli Stati Uniti, l'età media della menopausa fisiologica è di 51 anni. La perimenopausa è il periodo di tempo dell'anno prima e dopo l'ultima mestruazione. La perimenopausa è solitamente caratterizzata inizialmente da un aumento della frequenza delle mestruazioni con una ridotta perdita di sangue (oligomenorrea), ma sono possibili altre manifestazioni. Il concepimento è possibile durante la perimenopausa.

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Sintomi menopausa

I cambiamenti perimenopausali nel ciclo mestruale iniziano solitamente nelle donne intorno ai 40 anni. Le mestruazioni diventano irregolari e la durata del ciclo può variare. Le ampie fluttuazioni giornaliere dei livelli di estrogeni iniziano solitamente circa un anno prima della menopausa, e questo è ciò che causa i sintomi perimenopausali. I sintomi possono durare dai 6 mesi ai 10 anni e possono peggiorare con l'età.

Vampate di calore e sudorazione dovute alla labilità vasomotoria si verificano nel 75-85% delle donne, solitamente prima della fine delle mestruazioni. Le vampate di calore durano più di un anno, ma la maggior parte delle donne le segnala per 5 anni o più (oltre il 50% delle pazienti). Le pazienti lamentano vampate di calore, a volte sudorazione profusa e aumento della temperatura corporea.

Comparsa di iperemia del viso e del collo. Vampate di calore episodiche, della durata da 30 secondi a 5 minuti, possono essere accompagnate da attacchi di brividi. Le vampate di calore possono intensificarsi di notte e di sera. Il meccanismo delle vampate di calore non è completamente noto, ma possono essere causate da fumo di sigaretta, bevande calde, alimenti contenenti nitriti o solfiti, cibi piccanti, alcol e potenzialmente caffeina.

Durante la menopausa possono verificarsi alterazioni neuropsichiatriche (ad esempio, scarsa concentrazione, perdita di memoria, depressione, ansia), ma la loro insorgenza non è direttamente correlata alla diminuzione dei livelli di estrogeni. Le forti vampate di calore serali possono interrompere il sonno e causare insonnia, affaticamento, irritabilità e scarsa concentrazione.

Una diminuzione dei livelli di estrogeni porta a secchezza vaginale e assottigliamento della vulva, contribuendo allo sviluppo di infiammazione della mucosa vaginale (vaginite atrofica). L'atrofia può causare irritazione, dispareunia e disturbi disurici, e aumentare il pH del contenuto vaginale. Le piccole labbra, il clitoride, l'utero e le ovaie si riducono di dimensioni. Possono verificarsi vertigini transitorie, parestesie e palpitazioni. Si osservano anche nausea, stitichezza, diarrea, artralgia, mialgia e sensazione di freddo a mani e piedi.

L'aumento di peso con aumento della massa grassa e diminuzione della massa muscolare è comune. Tuttavia, la menopausa, i cui sintomi sono un periodo fisiologico, può causare problemi di salute e un peggioramento della qualità della vita in alcune pazienti. Il rischio di osteoporosi aumenta a causa della diminuzione dei livelli di estrogeni; aumenta anche il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti. La perdita di massa ossea più rapida si verifica entro 12 anni dall'inizio della diminuzione dei livelli di estrogeni.

Complicazioni e conseguenze

Tutti i problemi sono correlati alla diminuzione dei livelli di estrogeni.

• Spesso, a causa dei cicli anovulatori, le mestruazioni diventano irregolari fino a scomparire.
• I disturbi vasomotori causano vampate di calore, sudorazione e aumento della frequenza cardiaca. Le vampate di calore sono un disturbo temporaneo, ma causano molti disagi. Possono ripresentarsi a intervalli di diversi minuti, interferendo con il sonno e la vita normale di una donna per molti anni (più di 10).
• Atrofia dei tessuti estrogeno-dipendenti (genitali, ghiandole mammarie). La secchezza vaginale porta allo sviluppo di infezioni al suo interno e alle vie urinarie, dispareunia, emorragie traumatiche, incontinenza urinaria deprimente e prolasso.
• Osteoporosi. La menopausa peggiora i disturbi della struttura ossea che predispongono a fratture del collo del femore, del radio, delle costole e della colonna vertebrale.
• Dopo la menopausa, le donne hanno maggiori probabilità di soffrire di malattie arteriose.

Gli atteggiamenti nei confronti della menopausa variano notevolmente; l'inizio della menopausa esacerba o è esacerbato da alcuni problemi psicologici, come irritabilità, depressione e sindrome del nido vuoto.

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Diagnostica menopausa

La diagnosi viene effettuata sulla base delle manifestazioni cliniche. La menopausa è probabile se la frequenza delle mestruazioni diminuisce gradualmente e le mestruazioni sono assenti per 6 mesi. Le donne con amenorrea di età inferiore ai 50 anni vengono sempre esaminate per escludere una gravidanza e anche per escludere tumori ovarici (per valutare l'amenorrea). Vengono determinati tumori nella piccola pelvi. Se le pazienti di età superiore ai 50 anni hanno una storia di mestruazioni irregolari o assenza di mestruazioni con o senza sintomi di carenza di estrogeni e non vengono identificati altri disturbi patologici, non vengono eseguiti ulteriori test diagnostici. È possibile determinare i livelli di FSH. Un aumento costante dei livelli ormonali predice la menopausa, a volte molti mesi prima che si verifichi.

Le donne in postmenopausa che presentano fattori di rischio per l'osteoporosi e tutte le donne di età pari o superiore a 65 anni dovrebbero sottoporsi allo screening per l'osteoporosi.

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Trattamento menopausa

Il 20% delle donne necessita di cure mediche.

• È in menopausa? Possono essere presenti anche malattie della tiroide o disturbi mentali. Nelle donne più giovani, è necessario determinare il livello di FSH (che aumenta significativamente durante la menopausa).
• Parlare dei problemi favorisce il rilassamento psicologico e aiuta la donna ad affrontare i sintomi più facilmente. I familiari della paziente la capiscono?
• La menorragia può essere corretta. Un sanguinamento irregolare richiede un curettage diagnostico (la decisione può essere difficile).
• Dovresti continuare a usare contraccettivi per un anno dopo l'ultima mestruazione. Puoi anche usare la pillola a base di solo progestinico (POP), la spirale intrauterina (IUD) e metodi contraccettivi di barriera.
• Per le vampate di calore sono efficaci la clonidina alla dose di 50-75 mcg ogni 12 ore per via orale o la terapia ormonale sostitutiva.
• In caso di secchezza vaginale sono indicati gli estrogeni.

È molto importante discutere con le pazienti le cause fisiologiche della menopausa e i possibili sintomi della sua manifestazione. Il trattamento è sintomatico. In presenza di vampate di calore, si raccomanda di indossare abiti leggeri ed evitare fattori scatenanti. Viene utilizzata la cimicifuga (in diluizioni omeopatiche), che ha un effetto simil-estrogenico, sebbene i risultati a lungo termine del trattamento siano sconosciuti. Vengono utilizzate le proteine della soia, ma la loro efficacia non è stata confermata. Vengono prescritte erbe medicinali, vitamina E e agopuntura. Esercizi ginnici regolari prevengono la tensione e favoriscono un sonno migliore, riducono l'irritabilità e attenuano le manifestazioni vasomotorie. La farmacoterapia non ormonale per le vampate di calore include l'uso di inibitori selettivi della serotonina (ad esempio, fluoxetina, paroxetina, sertralina), inibitori della ricaptazione della noradrenalina e della serotonina (ad esempio, venlafaxina) e clonidina 0,1 mg per via transdermica 1 volta al giorno. Le dosi di trattamento per gli inibitori selettivi della serotonina possono variare; le dosi iniziali possono essere inferiori a quelle utilizzate per trattare la depressione, poi la dose del farmaco può essere aumentata a seconda della situazione.

La prescrizione di lubrificanti e idratanti vaginali riduce la secchezza vaginale. Le creme vengono utilizzate in presenza di sintomi vaginali, come la crema allo 0,1% con estriolo (Oestriol). La pomata viene prescritta per vagina, un'applicazione due volte a settimana. L'unguento viene assorbito, ma con un uso intermittente, il progesterone potrebbe non essere necessario.

I cerotti cutanei sono meno "farmaci" ma sono più costosi e le donne senza una storia di isterectomia dovrebbero assumere compresse di progesterone in aggiunta ai cerotti cutanei. I cerotti Esfadiol contengono 25-100 mcg ogni 24 ore e sono indicati per 3-4 giorni. Effetti collaterali: dermatite.

L'impianto di estradiolo richiede un intervento chirurgico. 25 mg del farmaco sono sufficienti per circa 36 UI, 100 mg per 52 settimane. Il costo del "trattamento" per le donne in menopausa sarà enorme.

Vengono adottate misure per prevenire e curare l'osteoporosi.

Trattamento con terapia ormonale

Gli estrogeni non sono una panacea per tutti i problemi, ma sono molto efficaci contro le vampate di calore e la vaginite atrofica. Prevengono l'osteoporosi e proteggono dalle patologie arteriose. Tuttavia, aumentano il rischio di cancro al seno.

Alle donne con utero intatto si deve somministrare progesterone, come norgestrel 150 mcg per via orale ogni 24 ore per 12 giorni su 28, per ridurre il rischio di carcinoma endometriale; il farmaco può causare sanguinamento anche se le mestruazioni sono cessate.

Controindicazioni alla terapia ormonale sostitutiva (TOS): tumori estrogeno-dipendenti, malattie epatiche, gravi malattie cardiovascolari. È necessario controllare annualmente la pressione sanguigna, le condizioni delle ghiandole mammarie e degli organi pelvici e rilevare eventuali sanguinamenti insoliti. Si prescrivono compresse contenenti estrogeni coniugati naturali alla dose di 0,625-1,25 mg ogni 24 ore o estrogeni sintetici, come l'estradiolo, alla dose di 1-2 mg ogni 24 ore. Iniziare con una dose bassa, aumentando gradualmente fino alla scomparsa dei sintomi.

La terapia ormonale viene utilizzata quando i sintomi della menopausa sono da moderati a gravi. Alle donne che hanno subito un'isterectomia vengono somministrati estrogeni per via orale o sotto forma di cerotti transdermici, lozioni o gel. Alle donne che hanno ancora l'utero vengono somministrati anche progestinici quando assumono qualsiasi tipo di estrogeno, poiché gli estrogeni senza progestinici possono aumentare il rischio di cancro dell'endometrio. Per la maggior parte delle donne, i rischi della terapia ormonale orale superano i benefici. I benefici includono vampate di calore più brevi, un sonno migliore e una riduzione della secchezza vaginale. La terapia combinata estrogeni/progestinici riduce il rischio di osteoporosi (da 15 a 10 casi ogni 10.000 donne trattate) e riduce il rischio di cancro del colon-retto (da 16 a 10 casi). Nelle donne con menopausa asintomatica, la terapia ormonale non ha un impatto significativo sulla qualità della vita.

Il rischio della terapia ormonale è associato a un'aumentata incidenza di cancro al seno (da 30 a 38 casi ogni 10.000 donne trattate), ictus ischemico (da 21 a 29), embolia polmonare (da 16 a 34), demenza (da 22 a 45) e coronaropatia (da 30 a 37). Il rischio di coronaropatia aumenta di quasi 2 volte durante un anno di trattamento ed è particolarmente elevato nelle donne con elevati livelli di lipoproteine a bassa densità (LDL); l'uso di aspirina e statine non previene il rischio di sviluppare questa patologia. Inoltre, il cancro al seno metastatico è il tumore più frequente, nel qual caso le mammografie risultano falso-positive.

La terapia con estrogeni puri non aumenta il rischio di coronaropatia, ma aumenta il rischio di ictus ischemico (da 32 a 44 casi ogni 10.000 donne trattate) e riduce l'incidenza di fratture dell'anca (da 17 a 11 casi). Gli effetti della terapia con estrogeni puri su cancro al seno, demenza, cancro del colon-retto ed embolia polmonare sono meno noti.

In caso di secchezza vaginale o colpite atrofica, l'uso di estrogeni sotto forma di creme, compresse vaginali o anelli è efficace quanto quello orale. Se una donna ha l'utero, i farmaci progestinici vengono utilizzati in concomitanza con l'uso di creme a base di estrogeni. La terapia ormonale non è raccomandata per la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi, poiché esistono altre misure efficaci (ad esempio, l'uso di bifosfonati).

I progestinici (ad esempio, megestrol acetato 10-20 mg per via orale una volta al giorno, medrossiprogesterone acetato 10 mg per via orale una volta al giorno o medrossiprogesterone acetato depot 150 mg per via intramuscolare una volta al mese) possono ridurre le vampate di calore ma non influiscono sulla secchezza vaginale.

I progestinici hanno effetti collaterali: gonfiore, aumento della sensibilità e della tensione mammaria, mal di testa, aumento delle lipoproteine a bassa densità (LDL), riduzione delle lipoproteine ad alta densità (HDL); il progesterone in microdose ha meno effetti collaterali. Non ci sono dati sugli effetti a lungo termine dell'uso di progestinici per il trattamento di condizioni come la menopausa.