Metodo di broncoscopia

Per la broncoscopia rigida, tubi metallici dotati di ventilazione artificiale polmonare (IVL) e dotati di telescopi con un diverso angolo di visione, vengono utilizzate pinze per biopsia, aghi e cateteri. La fibrobronchoscopia viene eseguita utilizzando un broncoscopio flessibile con un sistema ottico e un canale di biopsia per gli strumenti. Le possibilità di fibrobronchoscopia permettono di vedere tutti i bronchi dell'ordine IV, l'86% dei bronchi dell'ordine V e il 56% dei bronchi del VI ordine.

Situazioni cliniche in cui viene data preferenza alla broncoscopia rigida:

• insufficienza respiratoria acuta a causa di ostruzione bronchiale;
• età da bambini;
• intolleranza ai pazienti con anestetici locali;
• il paziente ha l'epilessia e altre malattie croniche del SNC;
• impossibilità di stabilire un contatto con il paziente (pazienti sordomuti);
• aumento dell'eccitabilità nervosa.

Ispezione è necessario partire con una sana bronchi (o interessata in misura minore) luce per ridurre la probabilità di infezione. Broncoscopia in tracheobronchiale è meglio somministrato attraverso il passaggio nasale (senza pericolo di taglio fibroscopio denti), quando è impossibile intubazione transnasal (setto deviato, stretto passaggio nasale) fibrobroncoscopia somministrato per via orale con un boccaglio speciale.

30 minuti prima dell'anestesia locale, 1 ml di soluzione allo 0,1% di atropina solfato viene iniettato per via sottocutanea (per rimuovere l'effetto vagale). I pazienti con glaucoma vengono esaminati senza previa atropinizzazione. I pazienti con una tendenza a broncospasmo 15 minuti prima dello studio somministrati per via intravenosa 10 ml di soluzione 2,4% di aminofillina in 10 ml di soluzione salina fisiologica, e immediatamente prima del anestetico locale permesso di inalare una dose di aerosol di 1-2, che viene utilizzato dal paziente.

Per l'anestesia delle prime vie respiratorie e della laringe viene applicata una soluzione al 10% di lidocaina, applicandola sulla mucosa con un nebulizzatore. Con l'introduzione transnasale dell'endoscopio, l'anestesia del passaggio nasale inferiore viene eseguita con il metodo di applicazione. L'anestesia delle corde vocali viene eseguita sotto controllo visivo attraverso un catetere inserito attraverso un canale di biopsia durante la fibrolaringoscopia. L'anestesia della carena, lo sprone della parte e dei bronchi segmentari viene effettuata con una soluzione al 2% di lidocaina in una quantità di 6-8 ml. L'anestetico viene somministrato sotto il controllo della vista attraverso un lungo catetere.

La broncocostrizione può essere eseguita in due posizioni del paziente: seduto o sdraiato. Se il paziente ha un'insufficienza respiratoria, ma non vi è alcun pericolo di complicanze, è preferibile eseguire lo studio in posizione seduta. La broncoscopia medica è anche conveniente da eseguire nella posizione seduta del paziente, poiché è più facile per il paziente a tossire la soluzione igienizzante. L'endoscopio può essere somministrato transnasale e transorale.

Il primo punto di riferimento anatomico (quando si esegue la broncoscopia con un endoscopio flessibile) è l'epiglottide, che copre l'ingresso della laringe. L'anestesia dell'epiglottide non viene eseguita. La fine dell'endoscopio preme l'epiglottide alla radice della lingua ed esamina la laringe. Le false pieghe della voce sembrano due pieghe fisse disposte orizzontalmente di colore rosa.

Il secondo punto di riferimento anatomico sono le vere pieghe vocali che si trovano sotto i falsi. Hanno l'aspetto di brillanti nastri biancastri. Sul bordo posteriore di essi vi sono elevazioni formate da cartilagine aritenoide. Lo spazio delimitato dal bordo interno delle vere pieghe vocali e la superficie interna delle cartilagini aritenoidi è chiamato gap vocale.

Prima di tenere il dispositivo sotto le corde vocali, è necessario assicurarsi che l'anestesia eseguita sia sufficiente. Per fare ciò, la fine del catetere tocca le corde vocali. La loro immobilità indica un'anestesia adeguata.

Il terzo punto di riferimento anatomico è la chiglia della biforcazione della trachea - carina. Nella chiglia della biforcazione della trachea si distinguono un triangolo crestale, anteriore e posteriore. Karina può essere affilata, come una lama di rasoio, e anche appiattita, larga, a forma di S, a forma di sella. A Karine dovrebbe essere prestata particolare attenzione, poiché qui i vari processi patologici sono spesso localizzati.

La membrana mucosa nei triangoli anteriore e posteriore è di colore rosso chiaro e la mucosa di quest'ultimo è un po 'più scura. La dimensione del triangolo anteriore è maggiore della parte posteriore.

L'ispezione inizia sul lato dell'albero bronchiale, dove i cambiamenti sono meno pronunciati (come determinato dalla diffrazione dei raggi X). Se i cambiamenti sono espressi in modo uguale su entrambi i lati, allora l'esame inizia con qualsiasi metà dell'albero bronchiale.

Il bronco del lobo superiore destro inizia dalla superficie esterna del bronco principale ed è diretto verso l'alto quasi ad angolo retto. Il diametro del suo lume è di 8-10 mm. È diviso in tre bronchi segmentali.

Dal bordo inferiore della bocca del bronco del lobo superiore, inizia un bronco intermedio, che termina vicino alla bocca del bronco lobare. La sua lunghezza è di 2-3 cm, il diametro del lume è di 10-11 mm.

L'incidenza relativamente elevata di lesioni isolate nella media proporzione, sia nell'infanzia che nell'anziano, ha da tempo attirato l'attenzione dei ricercatori e ha reso necessario cercare la causa di tale lesione.

Avendo studiato attentamente l'anatomia dell'albero tracheobronchiale, G.Kopstein (1933) e R.Brok (1946) ha concluso che la bronco lobare medio, così come la quota media, hanno una serie di caratteristiche anatomiche e funzionali, che ha dato il diritto E.Zdansky (1946) srednedolevoy considerato bronco "il posto di minor resistenza". Si è scoperto che il bronco del lobo medio è il più stretto e il più lungo di tutti i bronchi lobari. Il suo diametro varia da 0,5 a 0,7 cm, che corrisponde alla dimensione della maggior parte dei bronchi segmentale, e la sua lunghezza - 1.2. A 2,6 centimetri lobo medio bronco estende dalla parete frontale del bronco intermedio con acuto (30 °) dell'angolo e è diviso in due bronchi segmentali - laterali e mediali. Bronco lobare Medio circondato da un gran numero di linfonodi, che, attraverso la compressione, la penetrazione e perforazione può portare all'occlusione del suo lume. Particolarmente spesso questo si osserva durante l'infanzia, quando il tessuto elastico di supporto è poco sviluppato e la parete bronchiale è elastica, e i linfonodi sono particolarmente sviluppati. Inoltre, è stato dimostrato che la percentuale media di linfonodi raccolti da linfa non solo media, ma dal basso e dal lobo superiore del segmento III. Pertanto, la causa della sindrome di metà anno è stata considerata come coinvolgimento linfonodale sia nell'eziologia aspecifica che tubercolare.

È stato inoltre dimostrato che la parte mediana è sotto l'influenza di una respirazione mista diaframmatica e si sposta in avanti con una respirazione silenziosa. Tuttavia, l'ampiezza dei movimenti respiratori delle costole su questo segmento del torace è limitata. Per quanto riguarda il diaframma, i movimenti respiratori delle sue aree anteriori, per lo più tendinee, a cui la parte mediana è connessa, non sono molto significativi e hanno una trazione più debole rispetto alle regioni posteriori. Secondo AAnthony et al. (1962), la mobilità e lo stiramento del segmento polmonare è maggiore, più lontano si trova dalla radice. La proporzione media si trova nelle immediate vicinanze della radice polmonare e da queste posizioni è in condizioni sfavorevoli. Pertanto, le condizioni per la sua espansione dopo l'espirazione sono inadeguate rispetto ad altri lobi del polmone. E. Stutz e H. Vieten (1955) hanno indicato scarsa aspirazione inspiratorio lobo medio, e in tale contesto nota secrezione ostruzione che contribuisce alla rapida transizione srednedolevoy polmonite cronica acuta. Ciò spiega anche la scarsa capacità di tossire la proporzione media di corpi estranei che sono caduti nei bronchi. Da questo punto di vista, si può spiegare la propensione al decorso cronico di qualsiasi processo patologico nel lobo medio.

Un importante passo avanti nello studio delle lesioni mediane è stato fatto dal chirurgo e anatomista inglese R. Brok (1946). Nel 1948 g. E. Graham, T. Burford e J. Mayer introdotto il termine "sindrome srednedolevoy", intendendo con questo rughe e atelettasia del lobo medio della broncocostrizione polmone destro a causa di post-tubercolosi eziologia causa di caratteristiche anatomiche e topografiche del lobo medio. In atelettasia zona verifica compensativo segmentale stravaso liquido e bronchi lobare riempito con muco, maggiore afflusso di sangue e l'espansione di arterie, vene e capillari. C'è una foto della cosiddetta "polmonite ostruttiva". Dopo 3-6 mesi, le fibre di collagene vengono compattate intorno ai vasi, c'è una proliferazione di tessuto connettivo, la fase di indurimento (carnification) atelettasia. L'atelettasia è la base per lo sviluppo di un processo infiammatorio secondario. Nei casi in cui la causa che ha causato l'atelettasia, agisce per un breve periodo, è possibile riattivare l'area interessata del polmone.

Il bronco medio destro spesso funge da sito per la localizzazione di tumori benigni, che possono racchiudere il bronco. La causa di atelettasia del lobo medio può anche essere corpi estranei.

Il bronco intermedio dopo la sua partenza dal lobo medio passa nel bronco del lobo inferiore. Il suo tronco è molto corto e difficile da determinare. Dalla superficie posteriore del bronco del lobo inferiore, il bronco segmentale superiore, chiamato anche il bronco di Nelson, e lateralmente il segmento superiore, la cima del Fauvler, scorre verso il basso, indietro e lateralmente. Il diametro del suo lume è 10 mm. È diviso in tre bronchi subsegmental. Dopo essere partito dal lobo inferiore, quest'ultimo riceve il nome dello zonale inferiore ed è diviso in quattro bronchi basali.

Le bocche dei bronchi lobari superiori e inferiori sono quasi allo stesso livello e separate da uno sperone distinto. Il bronco del lobo superiore sinistro si allontana dalla superficie anteriore del bronco principale ed è diretto verso l'alto e verso l'esterno. È diviso in quattro bronchi segmentali. Il bronco del lobo inferiore sinistro si allontana dalla superficie posteriore del bronco principale ed è diviso in quattro bronchi segmentali.

Per facilitare l'orientamento nell'albero tracheobronchiale durante la broncocostrizione, in particolare per gli endoscopisti principianti, abbiamo sviluppato il seguente schema per l'esame dei bronchi.

Sul retro del paziente - 12 ore prima di lui - 6 ore, l'endoscopista è a sinistra del paziente alle 3 in punto.

In primo luogo, esaminare il bronco del lobo superiore destro, la cui bocca è determinata alle 9 e i suoi rami segmentali e subsegmentali. La bocca del bronco medio lobare è alle 6, mentre la bocca del BIV è all'esterno e la bocca della BV è all'interno. Appena sotto, di fronte alla bocca della bocca centrale lobo bronco 12 ore definito zadnezonalnogo bronchi (BVI), che è diviso in due o tre bronchi subsegmentaria. Sulla parete mediale della zona inferiore del bronco è bocca mediobasale bronchi (BVII), e la bocca perednebazalnogo (BVIII), lateralnobazalnogo (BIX) e zadnebazalnogo (BX) bronchiale disposto anteriore a quella posteriore in senso orario.

A sinistra, lo strumento è tenuto alla spaziatura della colonna vertebrale e, a differenza della metà destra dell'albero bronchiale, l'esame inizia con i bronchi basali, che si trovano anteriormente all'indietro in senso antiorario. Un po 'sopra i bronchi basali a 2 ore è determinato dalla bocca del bronco zonale posteriore. Un po 'più alto, praticamente su una linea, partendo dalla parete mediale verso il laterale, sono visibili la bocca del bronco segmentale della zona anteriore e la bocca dei tubi bronchiali segmentari della zona superiore, ciascuno dei quali è diviso in due bronchi segmentari.

Se vista prestare attenzione bronchi alla forma e le dimensioni dei loro orifizi, la forma e la mobilità di tutti speroni bronchi visibili, colorare mucosa bronchiale, e cambia anelli cartilaginei di reticolo vascolare, mucosa dimensioni ghiandole bocche, natura e quantità di secrezione.

Interpretazione dei risultati

La tubercolosi della trachea e dei bronchi maggiori è diagnosticata in non più del 10-12% dei pazienti. Il danno specifico alle mucose delle vie respiratorie è più spesso rilevato in pazienti con tubercolosi polmonare primaria, infiltrativa e fibrosa cavernosa. L'interessamento bronchiale frequente con tubercolosi primaria (14-15%) è associato alla particolare reattività dei pazienti e alla vicinanza della lesione (linfonodi) alla parete del bronco. La frequenza di rilevamento della tubercolosi bronchiale (11-12%) con un processo infiltrativo è dovuta alla gravità dei cambiamenti nei polmoni. Le principali forme broncoscopiche di tubercolosi della trachea e dei bronchi sono infiltrati, ulcera e fistola linfoblocchiale. La tubercolosi infiltrativa della trachea e dei bronchi è caratterizzata da una limitata; gli infiltrati hanno forma irregolare tondeggiante o allungata e sono localizzati nelle bocche dei lobari e dei bronchi segmentari.

Le fistole linfobrochiali si formano quando si formano foci di necrosi nel VGLU interessato, che esercitano una pressione meccanica sui bronchi. Ciò provoca un restringimento del lume o un rigonfiamento locale della parete bronchiale. Nella parte superiore del rigonfiamento si forma un foro, da cui le masse caseose possono essere emesse indipendentemente o con la pressione. I bordi della fistola sono solitamente coperti con granulazione. A volte è possibile trovare broncholiti di varie dimensioni e forme di consistenza rocciosa, "nati" dalla fistola.

L'esito della tubercolosi della trachea o dei bronchi dipende dalla forma della malattia. Nella maggior parte dei casi, gli infiltrati vengono curati senza cambiamenti residui pronunciati, le ulcere superficiali sono cicatrizzate senza stenosi o con stenosi di grado I. Nella maggior parte dei pazienti forme fistiformi di tubercolosi dei bronchi determinano lo sviluppo di cicatrici fibrose grossolane, incluse le stenosi cicatriziali.

L'endobronchite aspecifica è la principale patologia concomitante nei pazienti con tubercolosi. L'infiammazione non specifica nei grandi bronchi procede con il coinvolgimento solo degli strati superficiali della parete bronchiale, quindi viene solitamente chiamata endobronchite. La profondità della lesione dei piccoli bronchi è maggiore di quella dei piccoli bronchi.

La frequenza di rilevamento dell'endobronchite aspecifica varia dal 14-20% al 65-70%. Nei pazienti di nuova diagnosi, l'endobronchite aspecifica è più comune nella tubercolosi polmonare fibrosa-cavernosa (61%) e disseminata (57%).

L'endobronchite aspecifica è classificata da:

• forma del processo: catarrale, purulento, ipertrofico, atrofico:
• intensità dell'infiammazione: I, II grado:
• localizzazione del processo e sua prevalenza: unilaterale, bilaterale, diffuso, limitato, drenaggio.

La forma dell'endobronchite aspecifica è in gran parte dovuta alla forma della tubercolosi polmonare. L'endobronchite purulenta è più spesso diagnosticata con tubercolosi fibro-cavernosa (23%), meno frequentemente - con forme disseminate (14%) e infiltrative (8%). Più spesso in pazienti con tutte le forme di tubercolosi polmonare ci sono endobronchite catarrale di varie lunghezze. L'endobronchite non specifica e ipertrofica e atrofica con tubercolosi polmonare è raramente rilevata. Per l'endobronchite catarrale è caratterizzata da iperemia della membrana mucosa di diversi gradi di gravità, la secrezione bronchiale ha un carattere mucoso. Endobronchitis purulento è caratterizzato da iperemia, ispessimento della membrana mucosa e il suo piegamento longitudinale, la secrezione bronchiale ha un carattere purulento. A un endobronchitis atrofico nonspecifico, la mucosa è assottigliata, e le lacune interchilarny sono chiaramente visibili.

La stenosi cicatriziale post-tubercolare (fibrosa) dei bronchi è rivelata nel 2-3% dei pazienti. Significativamente meno spesso l'esito della tubercolosi bronchiale, soprattutto infiltrativa, è la formazione di una macchia pigmentata con una cicatrice tenera senza stenosi. Stenosi cicatriziali posttubercolari dei bronchi sono classificate:

• per grado di costrizione: I grado - lumen del bronco chiuso da 1/3, II grado - lumen del bronco chiuso da 2/4 III grado - c'è solo una stretta fessura o apertura piccola:
• di forma: concentrica (regolare, arrotondata), eccentrica (di forma irregolare, a fessura, ovale);
• dal grado di compensazione: compensato, subconsolidato, scompensato.

L'immagine endoscopica nelle stenosi cicatriziali dei bronchi è caratterizzata da una disposizione eccentrica del lume del bronco con proliferazione di denso tessuto biancastro. La stenosi cicatriziale dei bronchi è formata dall'autoguarigione del processo specifico attivo nei modi bronchiali, o alla sua rilevazione tardiva, o nel carattere prevalente della lesione da tubercolosi.

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