Tecnica di broncoscopia

La broncoscopia rigida utilizza tubi metallici dotati di ventilazione polmonare artificiale (VLA) e dotati di ottiche con diversi angoli di visione, pinze per biopsia, aghi e cateteri. La broncoscopia a fibre ottiche viene eseguita utilizzando un broncoscopio flessibile dotato di sistema ottico e di un canale per biopsia per gli strumenti. Le capacità della broncoscopia a fibre ottiche consentono di visualizzare tutti i bronchi di IV ordine, l'86% dei bronchi di V ordine e il 56% dei bronchi di VI ordine.

Situazioni cliniche in cui si preferisce la broncoscopia rigida:

• insufficienza respiratoria acuta dovuta a ostruzione bronchiale;
• infanzia;
• intolleranza del paziente agli anestetici locali;
• il paziente soffre di epilessia e altre malattie croniche del sistema nervoso centrale;
• incapacità di stabilire un contatto con il paziente (pazienti sordomuti);
• aumento dell'eccitabilità nervosa.

L'esame dovrebbe iniziare con i bronchi di un polmone sano (o meno colpito) per ridurre la probabilità di diffusione dell'infezione. È preferibile inserire un broncoscopio a fibre ottiche nell'albero tracheobronchiale attraverso il canale nasale (si elimina il rischio di mordere il fibroscopio con i denti); se l'intubazione transnasale è impossibile (deviazione del setto nasale, passaggio nasale ristretto), il broncoscopio a fibre ottiche viene inserito attraverso la bocca utilizzando un boccaglio speciale.

Trenta minuti prima dell'inizio dell'anestesia locale, al paziente viene somministrato 1 ml di soluzione di solfato di atropina allo 0,1% per via sottocutanea (per rimuovere l'effetto vagale). I pazienti con glaucoma vengono esaminati senza atropinizzazione preliminare. Ai pazienti con tendenza al broncospasmo vengono somministrati 10 ml di soluzione di eufillina al 2,4% per 10 ml di soluzione fisiologica per via endovenosa 15 minuti prima dell'esame e, immediatamente prima dell'inizio dell'anestesia locale, al paziente vengono somministrate 1-2 dosi dell'aerosol utilizzato per inalazione.

Per l'anestesia delle vie respiratorie superiori e della laringe, una soluzione di lidocaina al 10% viene applicata sulla mucosa mediante uno spray. Con l'inserimento transnasale dell'endoscopio, l'anestesia delle vie nasali inferiori viene eseguita utilizzando il metodo di applicazione. L'anestesia delle corde vocali viene eseguita sotto controllo visivo tramite un catetere inserito attraverso il canale bioptico durante la fibrolaringoscopia. L'anestesia della carena, degli speroni dei bronchi lobari e segmentali viene eseguita con una soluzione di lidocaina al 2% in una quantità di 6-8 ml. L'anestetico viene somministrato sotto controllo visivo tramite un catetere lungo.

La broncofibroscopia può essere eseguita con il paziente in due posizioni: seduto o sdraiato. Se il paziente presenta insufficienza respiratoria, ma non vi è rischio di complicanze, è preferibile eseguire l'esame in posizione seduta. Anche le broncoscopie terapeutiche vengono eseguite comodamente con il paziente in posizione seduta, poiché è più facile per il paziente espellere la soluzione disinfettante con la tosse. L'endoscopio può essere inserito per via transnasale e transorale.

Il primo punto di riferimento anatomico (quando si esegue una broncoscopia con un endoscopio flessibile) è l'epiglottide, che copre l'ingresso della laringe. L'epiglottide non è anestetizzata. L'estremità dell'endoscopio viene utilizzata per premere l'epiglottide contro la radice della lingua ed esaminare la laringe. Le corde vocali false appaiono come due pieghe rosa, immobili e disposte orizzontalmente.

Il secondo punto di riferimento anatomico sono le corde vocali vere, situate sotto quelle false. Appaiono come nastri biancastri e lucidi. Sul loro bordo posteriore si trovano delle sporgenze formate dalle cartilagini aritenoidee. Lo spazio delimitato dal bordo interno delle corde vocali vere e dalla superficie interna delle cartilagini aritenoidee è chiamato glottide.

Prima di far passare il dispositivo sotto le corde vocali, è necessario assicurarsi che l'anestesia sia sufficiente. Per farlo, toccare le corde vocali con l'estremità del catetere. La loro immobilità indica un'anestesia adeguata.

Il terzo punto di riferimento anatomico è la carena di biforcazione tracheale. Nella carena di biforcazione tracheale si distinguono una cresta, un triangolo anteriore e uno posteriore. La carena può essere affilata, come una lama di rasoio, oppure appiattita, larga, a forma di S o a sella. È necessario prestare particolare attenzione alla carena, poiché spesso vi si localizzano vari processi patologici.

La mucosa nell'area dei triangoli anteriore e posteriore è di colore rosso chiaro, con la mucosa di quest'ultimo leggermente più scura. Le dimensioni del triangolo anteriore sono maggiori di quelle del triangolo posteriore.

L'esame inizia dal lato dell'albero bronchiale in cui le alterazioni sono meno pronunciate (ciò viene determinato in anticipo mediante radiografia). Se le alterazioni sono espresse in modo uniforme su entrambi i lati, l'esame inizia su una qualsiasi metà dell'albero bronchiale.

Il bronco lobare superiore destro inizia dalla superficie esterna del bronco principale e si sviluppa verso l'alto formando quasi un angolo retto. Il diametro del suo lume è di 8-10 mm. È diviso in tre bronchi segmentali.

Il bronco intermedio inizia dal margine inferiore dell'imbocco del bronco lobare superiore e termina vicino all'imbocco del bronco lobare medio. La sua lunghezza è di 2-3 cm, il diametro del lume è di 10-11 mm.

La frequenza relativamente elevata di lesioni isolate del lobo medio sia nell'infanzia che negli anziani ha da tempo attirato l'attenzione dei ricercatori e li ha costretti a ricercare la causa di tali lesioni.

Dopo aver studiato attentamente l'anatomia dell'albero tracheobronchiale, G. Kopstein (1933) e R. Brok (1946) giunsero alla conclusione che il bronco lobare medio, come il lobo medio, presenta una serie di caratteristiche anatomiche e funzionali che diedero a E. Zdansky (1946) il diritto di considerarlo il "luogo di minor resistenza". Si scoprì che il bronco lobare medio è il più stretto e lungo di tutti i bronchi lobari. Il suo diametro varia da 0,5 a 0,7 cm, che corrisponde alle dimensioni della maggior parte dei bronchi segmentali, e la sua lunghezza varia da 1,2 a 2,6 cm. Il bronco lobare medio si diparte dalla parete anteriore del bronco intermedio con un angolo acuto (30°) e si divide in due bronchi segmentali: laterale e mediale. Il bronco del lobo medio è circondato da un gran numero di linfonodi, che possono causare l'ostruzione del suo lume per compressione, penetrazione e perforazione. Ciò si osserva particolarmente spesso nell'infanzia, quando il tessuto elastico di supporto è poco sviluppato e la parete bronchiale è flessibile, e i linfonodi sono particolarmente sviluppati. Inoltre, è stato dimostrato che i linfonodi del lobo medio raccolgono la linfa non solo dal lobo medio, ma anche dal segmento inferiore e dal terzo lobo superiore. Pertanto, si è iniziato a ritenere che la causa della sindrome del lobo medio sia un danno ai linfonodi di natura aspecifica e di eziologia tubercolare.

È stato anche dimostrato che il lobo medio è influenzato dalla respirazione di tipo misto costale-diaframmatico e si sposta in avanti durante la respirazione a riposo. Tuttavia, l'ampiezza dei movimenti respiratori delle costole in quest'area del torace è limitata. Per quanto riguarda il diaframma, i movimenti respiratori delle sue aree anteriori, principalmente tendinee, a cui il lobo medio è adiacente, sono molto insignificanti e hanno una trazione più debole rispetto alle aree posteriori. Secondo A. Anthony et al. (1962), la mobilità e l'allungamento di un'area polmonare sono maggiori quanto più è lontana dalla radice. Il lobo medio si trova in stretta prossimità della radice del polmone e da queste posizioni si trova in condizioni sfavorevoli. Pertanto, le condizioni per la sua espansione durante l'espirazione sono insufficienti rispetto ad altri lobi polmonari. E. Stutz e H. Vieten (1955) hanno sottolineato l'insoddisfacente aspirazione inspiratoria del lobo medio e, a questo proposito, hanno notato la difficoltà di deflusso delle secrezioni, che contribuisce alla rapida transizione della polmonite acuta del lobo medio a quella cronica. Ciò spiega anche la scarsa capacità di espettorare corpi estranei penetrati nei bronchi del lobo medio. Da questo punto di vista, si può spiegare la tendenza di qualsiasi processo patologico del lobo medio a cronicizzare.

Un importante passo avanti nello studio delle lesioni del lobo medio fu compiuto dal chirurgo e anatomista inglese R. Brok (1946). Nel 1948, E. Graham, T. Burford e J. Mayer introdussero il termine "sindrome del lobo medio", che indica la formazione di rughe e atelettasie del lobo medio del polmone destro dovute a broncostenosi di eziologia post-tubercolare, causate dalle caratteristiche anatomiche e topografiche del lobo medio. Nell'area dell'atelettasia si verifica una trasudazione compensatoria di liquido, i bronchi segmentali e lobari si riempiono di muco, il riempimento di sangue e la dilatazione di arterie, vene e capillari aumentano. Si instaura un quadro clinico definito "polmonite ostruttiva". Dopo 3-6 mesi, le fibre di collagene che circondano i vasi diventano più dense, il tessuto connettivo cresce e inizia la fase di indurimento (carnificazione) dell'atelettasia. L'atelettasia costituisce la base per lo sviluppo di un processo infiammatorio secondario. Nei casi in cui la causa dell'atelettasia è di breve durata, è possibile la riaerazione della zona polmonare interessata.

Il bronco del lobo medio è spesso sede di tumori benigni che possono ostruirlo. Anche i corpi estranei possono essere causa di atelettasia del lobo medio.

Il bronco intermedio, dopo che si è diramato il bronco lobare medio, si immette nel bronco lobare inferiore. Il suo tronco è molto breve ed è difficile da individuare. Dalla superficie posteriore del bronco lobare inferiore, il bronco segmentale superiore, detto anche bronco di Nelson, si dirama verso il basso, posteriormente e lateralmente, e il sesto segmento è chiamato apice di Fowler. Il diametro del suo lume è di 10 mm. È diviso in tre bronchi subsegmentali. Dopo essersi diramato dal lobo inferiore, quest'ultimo è chiamato bronco zonale inferiore ed è diviso in quattro bronchi basali.

Le aperture dei bronchi lobari superiori e inferiori di sinistra si trovano praticamente allo stesso livello e sono separate da uno sperone ben definito. Il bronco lobare superiore sinistro si diparte dalla superficie anteriore del bronco principale e si dirige verso l'alto e verso l'esterno. Si divide in quattro bronchi segmentali. Il bronco lobare inferiore sinistro si diparte dalla superficie posteriore del bronco principale e si divide in quattro bronchi segmentali.

Per facilitare l'orientamento nell'albero tracheobronchiale durante la broncofibroscopia, soprattutto per gli endoscopisti alle prime armi, abbiamo sviluppato il seguente schema per l'esame dei bronchi.

Dietro il paziente si trova l'ora delle ore 12, davanti a lui l'ora delle ore 6, l'endoscopista è alla sinistra del paziente, all'ora delle ore 3.

In primo luogo, si esamina il bronco lobare superiore destro, la cui apertura si trova a ore 9, e i suoi rami segmentali e subsegmentali. L'apertura del bronco lobare medio si trova a ore 6, con l'apertura del BIV all'esterno e l'apertura del BV all'interno. Leggermente più in basso, di fronte all'apertura del bronco lobare medio a ore 12, si determina l'apertura del bronco zonale posteriore (BVI), che si divide in due o tre bronchi subsegmentali. Sulla parete mediale del bronco zonale inferiore si trova l'apertura del bronco mediobasale (BVII), mentre le aperture dei bronchi basale anteriore (BVIII), basale laterale (BIX) e posterobasale (BX) si trovano dall'anteriore all'posteriore in senso orario.

A sinistra, il dispositivo viene portato fino allo sperone interlobare e, a differenza della metà destra dell'albero bronchiale, l'esame inizia con i bronchi basali, che si trovano dall'anteriore all'posteriore in senso antiorario. Poco più in alto dei bronchi basali, a ore 2, si determina l'imbocco del bronco zonale posteriore. Poco più in alto, praticamente sulla stessa linea, partendo dalla parete mediale in direzione laterale, sono visibili gli imbocchi dei bronchi segmentali della zona anteriore e gli imbocchi dei bronchi segmentali della zona superiore, ciascuno dei quali è suddiviso in due bronchi segmentali.

Durante l'esame dei bronchi, si presta attenzione alla forma e alle dimensioni delle loro aperture, alla forma e alla mobilità degli speroni di tutti i bronchi visibili, al colore della mucosa dei bronchi, ai cambiamenti negli anelli cartilaginei e nel modello vascolare, alle dimensioni delle aperture delle ghiandole mucose, alla natura e alla quantità delle secrezioni.

Interpretazione dei risultati

La tubercolosi della trachea e dei grossi bronchi viene diagnosticata in non più del 10-12% dei pazienti. Lesioni specifiche delle mucose delle vie respiratorie sono più spesso rilevate nei pazienti con tubercolosi polmonare primaria, infiltrativa e fibroso-cavernosa. Le frequenti lesioni bronchiali nella tubercolosi primaria (14-15%) sono associate alla particolare reattività dei pazienti e alla vicinanza della lesione (linfonodi) alla parete bronchiale. La frequenza di rilevamento della tubercolosi bronchiale (11-12%) nel processo infiltrativo è dovuta alla gravità delle alterazioni polmonari. Le principali forme broncoscopiche di tubercolosi della trachea e dei bronchi sono l'infiltrato, l'ulcera e la fistola linfobronchiale. La tubercolosi infiltrativa della trachea e dei bronchi è caratterizzata da limitazione; gli infiltrati hanno una forma irregolare, rotonda o allungata, e sono localizzati all'imboccatura dei bronchi lobari e segmentali.

Le fistole linfobronchiali si formano quando si formano focolai di necrosi nei linfonodi bronchiali interessati, che esercitano una pressione meccanica sui bronchi. Ciò causa un restringimento del lume o un rigonfiamento locale della parete bronchiale. Alla sommità del rigonfiamento si forma un'apertura da cui le masse caseose possono fuoriuscire autonomamente o sotto pressione. I bordi della fistola sono solitamente ricoperti di granulazione. Talvolta si possono trovare broncoliti di varie dimensioni e forme di consistenza lapidea, "nati" dall'apertura della fistola.

L'esito della tubercolosi tracheale o bronchiale dipende dalla forma della malattia. Gli infiltrati nella maggior parte dei casi guariscono senza significative alterazioni residue, le ulcere superficiali si cicatrizzano senza stenosi o con stenosi di primo grado. Le forme fistolose di tubercolosi bronchiale portano allo sviluppo di cicatrici fibrose grossolane nella maggior parte dei pazienti, inclusa la stenosi cicatriziale.

L'endobronchite aspecifica è la principale patologia concomitante nei pazienti con tubercolosi. L'infiammazione aspecifica dei bronchi di grosso calibro si verifica con il coinvolgimento solo degli strati superficiali della parete bronchiale, motivo per cui è comunemente chiamata endobronchite. La profondità del danno ai bronchi di piccolo calibro è maggiore rispetto a quelli di grosso calibro.

L'incidenza dell'endobronchite aspecifica varia dal 14-20% al 65-70%. Nei pazienti con diagnosi recente, l'endobronchite aspecifica si riscontra più spesso nella tubercolosi polmonare fibrocavernosa (61%) e disseminata (57%).

L'endobronchite aspecifica è classificata secondo:

• forma del processo: catarrale, purulenta, ipertrofica, atrofica:
• Intensità dell'infiammazione: I, II grado:
• localizzazione del processo e sua prevalenza: unilaterale, bilaterale, diffuso, limitato, drenaggio.

La forma di endobronchite aspecifica è in gran parte determinata dalla forma di tubercolosi polmonare. L'endobronchite purulenta è più spesso diagnosticata nella tubercolosi fibroso-cavernosa (23%), meno spesso nelle forme disseminate (14%) e infiltrative (8%). L'endobronchite catarrale di varia entità è più comune nei pazienti con tutte le forme di tubercolosi polmonare. L'endobronchite ipertrofica e atrofica aspecifica è raramente rilevata nella tubercolosi polmonare. L'endobronchite catarrale è caratterizzata da iperemia della mucosa di varia gravità, con secrezioni bronchiali mucose. L'endobronchite purulenta è caratterizzata da iperemia, ispessimento della mucosa e sua piegatura longitudinale, con secrezioni bronchiali purulente. Nell'endobronchite atrofica aspecifica, la mucosa è assottigliata e gli spazi intercartilaginei sono chiaramente visibili.

La stenosi cicatriziale (fibrosa) post-tubercolare dei bronchi viene riscontrata nel 2-3% dei pazienti. Molto meno frequentemente, l'esito della tubercolosi bronchiale, soprattutto quella infiltrativa, è la formazione di una macchia pigmentata con una delicata cicatrice senza stenosi. La stenosi cicatriziale post-tubercolare dei bronchi è classificata come:

• in base al grado di restringimento: I grado - il lume del bronco è chiuso per 1/3, II grado - il lume del bronco è chiuso per 2/4, III grado - c'è solo uno stretto spazio o una piccola apertura:
• per forma: concentrica (regolare, rotonda), eccentrica (irregolare, a fessura, ovale);
• per grado di compensazione: compensata, subcompensata, scompensata.

Il quadro endoscopico della stenosi bronchiale cicatriziale è caratterizzato da una localizzazione eccentrica del lume bronchiale con crescita di tessuto denso biancastro. La stenosi bronchiale cicatriziale si forma o in seguito alla guarigione spontanea di un processo specifico attivo nei bronchi, o alla sua diagnosi tardiva, o in presenza di lesioni tubercolari diffuse.

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