Segni ecografici di vene varicose

Diagnostica ecografica dell'insufficienza venosa cronica e delle vene varicose

La forma più comune di insufficienza venosa cronica è la varice. La causa della malattia è l'insufficienza dell'apparato valvolare delle vene superficiali e profonde degli arti inferiori con conseguente reflusso venoso patologico. Un segno inevitabile della varice sono le alterazioni specifiche delle vene sottocutanee degli arti inferiori: dilatazione, protrusione cutanea e tortuosità, visibili in posizione verticale e scomparse in posizione orizzontale. Altri sintomi clinici possono includere edema, aumento di volume, cianosi cutanea delle parti distali della gamba, alterazioni trofiche cutanee, principalmente a livello del terzo inferiore della superficie mediale della tibia.

Nel frattempo, va sottolineato che tutti i segni elencati sono inerenti anche a un'altra patologia cronica del sistema venoso degli arti inferiori: la malattia post-trombotica. Le differenze riguardano la localizzazione delle vene varicose e la tempistica della comparsa dei segni clinici. Quasi tutti i pazienti con varici sviluppano inizialmente alterazioni nelle vene sottocutanee e solo dopo tre o più anni altri sintomi della malattia. Come dimostra l'esperienza, in caso di quadro clinico sviluppato, diagnosticare la varici non è difficile. Un compito più arduo è diagnosticare le forme iniziali della malattia e le sue manifestazioni atipiche. In tale situazione, sono necessari metodi di ricerca specifici, indicati anche nei casi in cui il chirurgo abbia difficoltà a rispondere a domande sui fattori patogenetici, tra cui i più importanti sono: insufficienza valvolare delle vene profonde; flusso sanguigno retrogrado attraverso i tronchi delle vene grande e piccola safena; secrezione veno-venosa attraverso le vene perforanti della gamba.

L'esame viene eseguito con il paziente in posizione sdraiata e in piedi, senza supporto aggiuntivo su uno o l'altro arto inferiore. Tutti i pazienti vengono sottoposti a una valutazione dello stato del flusso ematico nelle vene safene, nelle vene perforanti e nelle vene profonde degli arti inferiori. A tale scopo, vengono utilizzate le modalità B-mode, color e energy mapping, e la Dopplerografia spettrale, utilizzando sensori con una frequenza di 5-13 MHz.

Nelle vene varicose, la parete venosa non è ispessita ed è uniforme in tutta la sua lunghezza. La vena viene facilmente compressa dal sensore e il diametro interno cambia quando il soggetto si sforza. Di norma, le vene varicose sottocutanee vengono visualizzate.

Non ci sono strutture all'interno della vena, ad eccezione delle valvole. Queste ultime sono solitamente rappresentate da due ombre semicircolari che cambiano posizione nel lume della vena a seconda dei movimenti respiratori. Al culmine della manovra di Valsalva, le cuspidi valvolari non si chiudono e, addirittura, prolassano durante l'ectasia della vena.

La chiarificazione della localizzazione della valvola ne velocizza la ricerca durante gli interventi chirurgici. Inoltre, il chirurgo deve essere informato non solo sulla presenza di reflusso, ma anche sulla sua natura ed entità.

Descriveremo più dettagliatamente le vene superficiali degli arti inferiori prendendo come esempio la vena grande safena, poiché le variazioni del flusso sanguigno in essa rilevate coincidono completamente con i dati del flusso sanguigno ottenuti durante lo studio della vena piccola safena.

Normalmente, il flusso sanguigno nel tronco della vena grande safena può essere facilmente individuato lungo l'intera lunghezza della vena, dalla valvola ostiale al malleolo mediale, utilizzando la mappatura a colori e quella di potenza.

Con l'impiego di queste modalità di visualizzazione del flusso sanguigno nel lume della vena, non è un problema rilevare eventuali reflussi attraverso la valvola ostiale, reflussi lungo tutto il tronco della vena grande safena, reflussi dalle vene tributarie e perforanti.

L'utilizzo della modalità B-flow ha modificato significativamente il quadro ecografico delle varianti precedentemente note del flusso sanguigno nel sistema delle vene grande e piccola safena. Si è scoperto che normalmente la vena grande safena funziona in sincronia con i suoi affluenti solo nel 68% dei casi. In questi pazienti, il flusso sanguigno si muove simultaneamente sia nel tronco della vena grande safena sia attraverso i suoi affluenti.

Nel 32% delle osservazioni, il flusso sanguigno si muove lungo il tronco della vena grande safena, ma non vi entra dagli affluenti. In questa situazione, non c'è flusso sanguigno negli affluenti della vena grande safena. Il loro lume è semplicemente vuoto. Il flusso sanguigno è determinato solo nel tronco della vena grande safena. Dopo che l'intero volume del flusso sanguigno dal tronco della vena grande safena entra nella vena femorale comune, il tronco della vena grande safena diventa completamente vuoto. Sono visibili solo le pareti del vaso e il suo lume anecogeno. Dopo che il tronco della vena grande safena è stato liberato dal flusso sanguigno, il sangue entra in sincronia nel tronco vuoto della vena da tutti gli affluenti visibili, riempiendo gradualmente il lume del tronco della vena grande safena dal malleolo mediale alla valvola ostiale. Allo stesso tempo, la vena grande safena inizia a riempirsi dalle vene del piede. Inoltre, viene riempita prima la parte della vena grande safena situata sulla tibia e poi le parti più prossimali del tronco della vena grande safena.

Se è presente uno o più affluenti della vena grande safena nella porzione femorale, il sangue può riempire solo una determinata sezione del tronco della vena grande safena, direttamente nel punto in cui l'affluente o gli affluenti entrano nel tronco principale della vena. Prossimalmente e distalmente rispetto all'ingresso dell'affluente o degli affluenti, il tronco della vena grande safena non viene riempito. Questo o questi affluenti, situati nella zona della coscia, lavorano in sincronia con gli affluenti della vena grande safena nella zona del polpaccio, ma non con il tronco della vena. Gradualmente, il flusso sanguigno dal tronco della vena grande safena nella zona del polpaccio raggiunge la parte del tronco della vena grande safena che viene riempita dal flusso sanguigno proveniente dall'affluente nella zona della coscia, quindi si diffonde ulteriormente fino alla valvola ostiale e tutto il suo volume entra simultaneamente nella vena femorale comune. Nel momento in cui l'intero volume di sangue inizia a fluire nella vena femorale comune, i tributari si svuotano completamente e il loro lume diventa anecogeno. Poi tutto ricomincia.

Contemporaneamente i tributari si riempiono di sangue (prima fase), da cui entra nel tronco della vena grande safena (seconda fase), il tronco si riempie completamente (terza fase) e tutto il volume di sangue del tronco della vena grande safena entra contemporaneamente nella vena femorale comune (quarta fase).

Il ruolo degli affluenti della vena grande safena nello sviluppo delle vene varicose è molto significativo. La natura del flusso sanguigno nel tronco della vena grande safena dipende dall'angolo di ingresso dell'affluente nel tronco della vena grande safena. Minore è l'angolo (rispetto alla direzione anterograda del flusso sanguigno nel tronco della vena grande safena) formato quando l'affluente entra nel tronco della vena grande safena, maggiore è la coincidenza della direzione dei due flussi e maggiore è l'assenza di turbolenze alla confluenza dell'affluente con il tronco della vena. Ciò è stato osservato nei casi in cui l'angolo di ingresso dell'affluente nel tronco della vena non supera i 70°. Se l'angolo tra il tributario affluente e il tronco della vena grande safena è sufficientemente ampio e supera i 70°, si verifica un flusso ematico turbolento nel tronco della vena grande safena, che non riesce a penetrare verso l'alto in direzione prossimale. Il flusso ematico nel tronco della vena grande safena si biforca e il flusso ematico turbolento è chiaramente visibile davanti alla parte biforcata.

Lo sviluppo della malattia varicosa può essere previsto nella fase preclinica della malattia. Il fattore principale in questo caso non è l'insufficienza valvolare primaria, ma la direzione del flusso sanguigno nei tributari del sistema delle vene grande e piccola safena quando si uniscono al flusso sanguigno principale nei tronchi delle vene grande e piccola safena.

Il ruolo delle vene perforanti nella comparsa del reflusso orizzontale è stato ampiamente dimostrato. L'ecografia consente la visualizzazione di vene perforanti con un diametro di 1,5-2,3 mm. Grazie a tali dimensioni, la vena perforante è facilmente individuabile integrando l'esame B-mode con un color Doppler o un'ecografia con emissione di luce pulsata (EDC).

Nei pazienti con vene varicose, è consigliabile eseguire un'ecografia delle vene perforanti degli arti inferiori in collaborazione con un chirurgo vascolare. Questa procedura viene solitamente eseguita il giorno prima dell'intervento. La presenza di un chirurgo vascolare in sala ecografica ha un obiettivo importante: la ricerca congiunta e la mascheratura dell'insufficienza venosa perforante. Oltre all'identificazione delle vene perforanti, il chirurgo vascolare riceve informazioni complete sullo stato dell'intero sistema venoso superficiale e profondo degli arti inferiori, con la localizzazione degli scarichi veno-venosi e la pervietà delle vene in tutti i distretti degli arti inferiori, iliaca e cava inferiore.

L'insufficienza delle vene perforanti con diametro pari o superiore a 1,5-2 mm è facilmente rilevabile utilizzando la mappatura a colori integrata dal Doppler spettrale. Per quanto riguarda le vene perforanti con diametro pari o inferiore a 1 mm, in questo caso si presentano alcune difficoltà per questi metodi ecografici in termini di rilevamento dell'insufficienza delle vene perforanti. In una vena perforante con diametro di 0,5 mm, è già difficile determinare la direzione del flusso sanguigno e, soprattutto, stabilire l'insufficienza di un vaso venoso di questo diametro. In una vena perforante con diametro di 0,2-0,4 mm, questo è ancora più difficile. Utilizzando la modalità B-flow, in una vena perforante, è chiaramente visibile come e in quale modo il flusso sanguigno si muove attraverso il vaso.

È importante ricordare che l'angolo di confluenza delle direzioni del flusso sanguigno dalla vena perforante e del flusso sanguigno nella vena profonda dell'arto inferiore gioca un ruolo importante nello sviluppo dell'insufficienza venosa perforante. Nella maggior parte dei casi, le perforanti incompetenti si localizzano nei casi in cui l'angolo tra la confluenza delle direzioni anterograde del flusso sanguigno dalla vena perforante e nella vena profonda è maggiore di 70°. Probabilmente, l'angolo di confluenza dei flussi sanguigni dalle vene perforanti e profonde maggiore di 70° è uno dei fattori determinanti nel successivo sviluppo dell'insufficienza venosa perforante.

La coincidenza delle direzioni dei flussi sanguigni non porta alla formazione di tratti turbolenti del flusso sanguigno nella vena profonda nel punto in cui la vena perforante entra in essa. Pertanto, in questi casi, la perforante, in assenza di altri fattori predisponenti, non perde la sua consistenza.

Le vene superficiali possono riempire il flusso sanguigno in modo asincrono rispetto alle vene profonde. I tronchi delle vene superficiali sono i primi a riempirsi. Si verifica un breve momento in cui la pressione nelle vene superficiali supera quella nelle vene profonde degli arti inferiori. A causa dell'aumento della pressione nelle vene superficiali, le vene perforanti si riempiono. In questo momento, le vene profonde presentano tronchi vuoti, senza segni di riempimento sanguigno (fase diastolica della "pompa muscolo-venosa"). Il flusso sanguigno proveniente dalle vene perforanti entra nelle vene profonde vuote. Contemporaneamente all'inizio dello svuotamento delle vene perforanti, i tronchi delle vene profonde iniziano a riempirsi da altre fonti. Quindi accade quanto segue: le vene profonde si riempiono completamente di sangue e, istantaneamente, l'intero volume sanguigno proveniente dalle vene profonde degli arti inferiori entra in direzione prossimale.

La malattia post-tromboflebitica si sviluppa a seguito di trombosi venosa profonda acuta. L'esito del processo trombotico dipende dal grado di retrazione del coagulo e dalla lisi spontanea del trombo. In alcuni casi si verifica una ricanalizzazione completa, in altri una completa obliterazione, in altri ancora il ripristino parziale della pervietà vascolare. Il più delle volte, dopo la trombosi delle vene principali, si verifica una ricanalizzazione parziale del lume vascolare con flebosclerosi e insufficienza valvolare. Di conseguenza, si sviluppano macroscopici disturbi emodinamici nell'arto: ipertensione venosa, flusso sanguigno patologico nelle vene sottocutanee e nelle relative varici, marcate alterazioni del microcircolo. Sulla base di queste premesse, un esame ecografico del paziente dovrebbe rispondere alle seguenti domande:

1. Le vene profonde sono percorribili?
2. In che misura è danneggiato l'apparato valvolare venoso profondo?
3. Qual è lo stato delle valvole venose superficiali?
4. dove sono localizzate le vene comunicanti insufficienti?

Il danno post-trombotico alle vene principali presenta una serie di caratteristiche ecografiche fondamentali. L'avalvulazione organica del segmento venoso interessato non consente la visualizzazione delle cuspidi funzionali dell'apparato valvolare al suo interno. Queste ultime risultano completamente distrutte o aderiscono alle pareti venose. L'infiammazione asettica porta a una reazione perivascolare, a seguito della quale la parete vascolare si ispessisce diverse volte rispetto a quella integra. L'esame ecografico rivela un'eterogeneità del lume venoso dovuta alla presenza di masse trombotiche di diverso grado di organizzazione. Il segmento venoso interessato diventa rigido e non risponde più alla compressione.

Lo studio in modalità CDC ed EDC consente di identificare diversi tipi di ricanalizzazione del segmento venoso. Il tipo più comune è quello a cavo, caratterizzato dal fatto che nel lume della vena si determinano diversi canali di flusso ematico indipendenti. Meno frequentemente, la ricanalizzazione avviene secondo il tipo a canale singolo. In questo caso, un canale con flusso ematico appare solitamente lungo le pareti anteriore e posteriore, occupando da un terzo a metà del lume vascolare. Il resto del lume è occupato da masse trombotiche organizzate. È significativo che nella zona della vena occlusa siano visualizzate numerose collaterali compensatorie.

In conclusione, occorre sottolineare che l'uso delle moderne tecnologie ecografiche nella diagnosi delle malattie venose degli arti inferiori amplia significativamente l'attuale comprensione dei medici sulla fisiopatologia e l'emodinamica delle vene delle gambe e facilita il passaggio a una scelta adeguata del trattamento chirurgico e a metodi fisiologicamente validi per correggere l'insufficienza venosa degli arti inferiori.

È opportuno sottolineare che la valutazione ecografica del sistema venoso e arterioso degli arti inferiori può sembrare incompleta se si tralasciano le problematiche dello studio funzionale dell'insufficienza arteriosa degli arti inferiori mediante ecografia Doppler e delle cure protesiche e riabilitative direttamente correlate, che saranno trattate nell'ultimo capitolo.