Mioclono

Il mioclono è una contrazione muscolare improvvisa, breve e a scatti che si verifica a causa di una contrazione muscolare attiva (mioclono positivo) o (raramente) di un calo del tono muscolare posturale (mioclono negativo).

La diagnosi nosologica dovrebbe essere preceduta da un'adeguata descrizione sindromica del mioclono. Quest'ultimo presenta diverse caratteristiche cliniche complesse. In particolare, l'analisi clinica del mioclono deve necessariamente tener conto di caratteristiche quali il grado di generalizzazione e la natura della distribuzione (localizzazione), la gravità, la sincronicità/asincronia, la ritmicità/aritmia, la permanenza/episodicità, la dipendenza dagli stimoli provocatori, la dinamica del ciclo "veglia-sonno".

In base alle caratteristiche sopra descritte, le sindromi miocloniche possono variare significativamente nei singoli pazienti. Pertanto, il mioclono è talvolta limitato al coinvolgimento di un singolo muscolo, ma più spesso colpisce diversi o addirittura molti gruppi muscolari fino alla completa generalizzazione. Le scosse miocloniche possono essere strettamente sincroniche in diversi muscoli o asincrone, sono per lo più aritmiche e possono essere accompagnate o meno da movimento articolare. La loro intensità può variare da una contrazione appena percettibile a una scossa mioclonica acuta e generalizzata, che può portare alla caduta del paziente. Il mioclono può essere singolo o ripetitivo, molto persistente o fluttuante, o strettamente parossistico (ad esempio, mioclono epilettico). Il mioclono oscillatorio è caratterizzato da movimenti improvvisi ("esplosivi") della durata di diversi secondi, solitamente causati da stimoli inaspettati o movimenti attivi. Esistono miocloni spontanei (o miocloni a riposo) e miocloni riflessi, provocati da stimoli sensoriali di diversa natura (visivi, uditivi o somatosensoriali). Esistono miocloni causati da movimenti volontari (miocloni d'azione, intenzionali e posturali). Infine, esistono miocloni dipendenti e indipendenti dal ciclo "veglia-sonno" (che scompaiono e non scompaiono durante il sonno, e compaiono solo durante il sonno).

In base alla distribuzione si distinguono il mioclono focale, segmentale, multifocale e generalizzato (simile alla classificazione sindromica della distonia).

Le caratteristiche cliniche del mioclono sopra descritte (o, in altre parole, l'analisi sindromica) sono solitamente integrate dalla classificazione patofisiologica ed eziologica.

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Mioclono sintomatico

Il mioclono sintomatico (secondario) si sviluppa nell'ambito di varie malattie neurologiche.

Le malattie da accumulo sono una serie di patologie che presentano un insieme caratteristico di sindromi, tra cui crisi epilettiche, demenza, mioclono e alcune manifestazioni neurologiche e di altro tipo. Molte di queste malattie esordiscono nell'infanzia.

• La malattia di Lafora è una rara malattia ereditaria autosomica recessiva. La malattia esordisce tra i 6 e i 19 anni. Sono tipiche le crisi epilettiche generalizzate tonico-cloniche, spesso associate a parossismi occipitali parziali sotto forma di semplici allucinazioni visive, comparsa di scotomi o disturbi visivi più complessi. I parossismi visivi sono un segno caratteristico della malattia di Lafora e nel 50% dei pazienti si verificano già nelle fasi iniziali della malattia. Presto si sviluppa una grave sindrome mioclonica, che spesso nasconde l'atassia concomitante. È stata descritta una cecità corticale transitoria. Nella fase terminale si sviluppa una grave demenza, con i pazienti costretti a letto. L'EEG mostra attività epilettica sotto forma di complessi "punta-onda lenta" e "polipunta-onda lenta", soprattutto nelle aree occipitali. Nella diagnostica, grande importanza è attribuita alla rilevazione dei corpi di Lafora mediante biopsia cutanea nell'avambraccio (utilizzando la microscopia ottica). L'esito fatale si verifica diversi anni dopo l'insorgenza della malattia.
• La GM ₂ - gangliosidosi (malattia di Tay-Sachs) è ereditaria con modalità autosomica recessiva e si manifesta nel primo anno di vita con ritardo mentale; il quadro neurologico rivela ipotonia generalizzata progressiva, cecità e perdita di tutti i movimenti volontari. L'ipotonia è sostituita da spasticità e opistotono; si sviluppano crisi epilettiche generalizzate e miocloniche parziali ed elolessia. All'esame del fondo oculare si evidenzia il sintomo del "nocciolo di ciliegia". I pazienti muoiono nel secondo o terzo anno di vita.
• La lipofuscinosi ceroide è caratterizzata dalla deposizione di lipopigmenti nel sistema nervoso centrale, negli epatociti, nel muscolo cardiaco e nella retina. Esistono diversi tipi di lipofuscinosi ceroide: infantile, infantile tardiva, giovanile precoce (o intermedia), giovanile e adulta. In tutte le varianti, la manifestazione principale è l'epilessia mioclonica progressiva. La microscopia elettronica della cute e dei linfociti rivela caratteristici profili a "impronta digitale".

• Sialidosi.
  • Il mioclono da noccioli di ciliegia è una sialidosi di tipo I. La malattia è causata da un deficit di neuroaminidasi (trasmissione ereditaria autosomica recessiva). La malattia esordisce tra gli 8 e i 15 anni. I sintomi principali sono: deficit visivo, mioclono e crisi epilettiche generalizzate. Il mioclono si osserva a riposo, si intensifica con i movimenti volontari e al tatto. La stimolazione sensoriale provoca lo sviluppo di un mioclono bilaterale massivo. Il sintomo più tipico è il mioclono dei muscoli facciali: spontaneo, irregolare, con localizzazione predominante intorno alla bocca. Il mioclono facciale persiste durante il sonno. L'atassia è caratteristica. Sul fondo oculare si riscontra il sintomo del "nocciolino di ciliegia", talvolta si riscontra un'opacità del vitreo. Il decorso è progressivo. All'EEG si riscontrano complessi "punta-onda lenta", che coincidono con il mioclono generalizzato.
  • Un'altra forma rara di sialidosi è la galattosialidosi. Si manifesta con deficit di galattosidasi (rilevato nei linfociti e nei fibroblasti), che si manifesta con ritardo mentale, angiocheratoma, condrodistrofia e bassa statura, crisi epilettiche e ipercinesia mioclonica.
• La malattia di Gaucher è nota in tre forme: infantile (tipo I), giovanile (tipo II) e cronica (tipo III). È il tipo III che a volte può manifestarsi con epilessia mioclonica progressiva, oltre a splenomegalia, calo dell'intelligenza, atassia cerebellare e sindrome piramidale. L'EEG mostra attività epilettica sotto forma di complessi "polipunta-onda lenta" e, in alcuni casi, l'ampiezza della SSEP aumenta. Accumuli di glucocerebroside si trovano nelle biopsie di vari organi, linfociti e midollo osseo.

Malattie degenerative ereditarie del cervelletto, del tronco encefalico e del midollo spinale (degenerazioni spinocerebellari).

• La malattia di Unverricht-Lundborg è la forma più nota delle cosiddette epilessie miocloniche progressive. Due popolazioni di pazienti affetti da questa malattia sono state studiate in dettaglio: in Finlandia (questa variante di mioclono è stata recentemente chiamata mioclono baltico) e nel gruppo di Marsiglia (sindrome di Ramsay Hunt, detta anche mioclono mediterraneo). Entrambe le varianti presentano un quadro clinico, un'età di insorgenza della malattia e un tipo di trasmissione (autosomica recessiva) simili. In circa l'85% dei casi, la malattia esordisce tra la prima e la seconda decade di vita (6-15 anni). Le principali sindromi sono miocloniche ed epilettiche. Le crisi epilettiche sono più spesso di natura clonico-tonico-clonica. Il mioclono d'azione progredisce gradualmente e diventa il principale fattore di disadattamento. Il mioclono può trasformarsi in una crisi convulsiva. Sono possibili anche lieve atassia e deterioramento intellettivo lentamente progressivo. Altri sintomi neurologici non sono caratteristici.
• L'atassia di Friedreich, oltre ad altri sintomi, può manifestarsi anche come sindrome mioclonica. La malattia esordisce prima della fine della pubertà (in media a 13 anni) e presenta tipicamente atassia lentamente progressiva (sensoriale, cerebellare o mista), sindrome piramidale, disbasia, disartria, nistagmo e disturbi somatici (cardiomiopatia, diabete mellito, deformità scheletriche, incluso il piede di Friedreich).

Malattie degenerative ereditarie con coinvolgimento predominante dei gangli della base.

• La malattia di Wilson-Konovalov si sviluppa spesso in giovane età, in concomitanza con sintomi di disfunzione epatica, e si manifesta con disturbi neurologici polimorfici (vari tipi di tremore, corea, distonia, sindrome acinetico-rigida, mioclono), mentali e somatici (sindrome emorragica). Lo studio del metabolismo rame-proteico e l'individuazione dell'anello di Kayser-Fleischer consentono di formulare una diagnosi corretta.
• La distonia torsionale è spesso associata al mioclono (come anche al tremore), ma questa combinazione è caratteristica soprattutto della distonia mioclonica sintomatica (malattia di Wilson-Konovalov, parkinsonismo postencefalitico, malattie da accumulo lisosomiale, distonia postanossica ritardata, ecc.) e della sindrome distonia-mioclono ereditaria.
• La malattia di Hallervorden-Spatz è una rara malattia familiare che esordisce nell'infanzia (prima dei 10 anni) ed è caratterizzata da disbasia progressiva (deformità dei piedi e rigidità degli arti in lento aumento), disartria e demenza. Una certa ipercinesia (corea, distonia, mioclono) viene rilevata nel 50% dei pazienti. In alcuni casi sono stati descritti spasticità, crisi epilettiche, retinite pigmentosa e atrofia del nervo ottico. La TC o la RM mostrano danni al globo pallido dovuti all'accumulo di ferro ("occhio di tigre").
• La degenerazione corticobasale è una patologia in cui il mioclono è considerato un sintomo piuttosto tipico. Una sindrome acinetico-rigida progressiva in un paziente maturo, accompagnata da movimenti involontari (mioclono, distonia, tremore) e da disfunzione corticale lateralizzata (aprassia degli arti, sindrome della mano aliena, disturbi complessi della sensibilità) suggerisce una degenerazione corticobasale. La malattia si basa su un'atrofia fronto-parietale asimmetrica, talvolta rilevabile tramite TC o RM.

Alcune malattie che si manifestano come demenza, come il morbo di Alzheimer e in particolare la malattia di Creutzfeldt-Jakob, possono essere accompagnate da mioclono. Nel primo caso, la demenza non vascolare si manifesta in primo piano nel quadro clinico, mentre nel secondo caso, demenza e mioclono si presentano sullo sfondo di altre sindromi neurologiche progressive (piramidali, cerebellari, epilettiche, ecc.) e di alterazioni EEG caratteristiche (attività trifasica e polifasica in forma acuta con ampiezza fino a 200 μV, che si manifesta a una frequenza di 1,5-2 Hz).

Le encefaliti virali, in particolare l'encefalite causata dal virus herpes simplex, l'encefalite sclerosante subacuta, l'encefalite di Economo e l'encefalite arbovirale, sono spesso accompagnate (insieme ad altre manifestazioni neurologiche) da mioclono, che è un elemento abbastanza caratteristico del loro quadro clinico.

Le encefalopatie metaboliche in patologie del fegato, del pancreas, dei reni e dei polmoni, oltre a disturbi della coscienza, si manifestano spesso con sintomi come tremore, mioclono e crisi epilettiche. Il mioclono negativo (asterixis) è altamente caratteristico dell'encefalopatia metabolica (vedi sotto); in questi casi è solitamente bilaterale e talvolta si manifesta in tutti gli arti (e persino nella mandibola). L'asterixis può avere origine sia corticale che sottocorticale.

Un gruppo speciale di encefalopatie metaboliche è costituito da alcune malattie mitocondriali accompagnate da mioclono: le sindromi MERRF e MELAS.

• L'epilessia mioclonica a fibre rosse sfilacciate (MERRF) è ereditaria di tipo mitocondriale. L'età di insorgenza della malattia varia dai 3 ai 65 anni. Le manifestazioni più tipiche sono la sindrome epilettica mioclonica progressiva, accompagnata da atassia cerebellare e demenza. Altrimenti, il quadro clinico è caratterizzato da polimorfismo: sordità neurosensoriale, sintomi miopatici, atrofia del nervo ottico, spasticità, neuropatia periferica, deficit sensoriale. Anche la gravità del decorso è estremamente variabile. L'EEG mostra un'attività di base anomala (80%), complessi punta-onda lenta, complessi polipunta-onda lenta, onde lente diffuse, fotosensibilità. Vengono rilevati SSEP giganti. TC o RM rivelano atrofia corticale diffusa, alterazioni della sostanza bianca di varia gravità, calcificazioni dei gangli della base e lesioni corticali focali a bassa densità. La biopsia del muscolo scheletrico rivela una caratteristica patomorfologica: fibre rosse "strappate". L'analisi biochimica rivela livelli elevati di lattato.
• L'encefalomiopatia mitocondriale con acidosi lattica ed episodi simil-ictus (sindrome MELAS) è causata da mutazioni specifiche nel DNA mitocondriale. I primi segni della malattia compaiono solitamente tra i 6 e i 10 anni. Uno dei sintomi più importanti è l'intolleranza allo sforzo fisico (dopo il quale il paziente si sente peggio, compaiono debolezza muscolare e talvolta mialgia). Sono caratteristici mal di testa simili all'emicrania con nausea e vomito. Un altro sintomo insolito e caratteristico sono gli episodi simil-ictus con cefalea e sintomi neurologici focali (paresi e paralisi degli arti e dei muscoli innervati dai nervi cranici, stati comatosi), provocati da febbre, infezioni intercorrenti e soggetti a ricadute. Sono causati da una carenza acuta di risorse energetiche nelle cellule e, di conseguenza, da un'elevata sensibilità a potenziali effetti tossici ("ictus metabolici"). Segni caratteristici sono crisi epilettiche (convulsive parziali e generalizzate), mioclono e atassia. Con il progredire della malattia, si sviluppa la demenza. In generale, il quadro clinico è molto polimorfico e variabile nei singoli pazienti. Anche la sindrome miopatica è variabile e solitamente debolmente espressa. Gli esami del sangue biochimici rivelano acidosi lattica e l'esame morfologico della biopsia muscolare scheletrica rivela il sintomo di fibre rosse "strappate".

Le encefalopatie tossiche, che si manifestano, oltre ad altri sintomi, con mioclono, possono svilupparsi in seguito ad avvelenamento (bismuto, DDT) o all'uso/sovradosaggio di alcuni farmaci (antidepressivi, anestetici, litio, anticonvulsivanti, levodopa, inibitori delle MAO, neurolettici).

Anche le encefalopatie causate da fattori fisici possono manifestarsi come la tipica sindrome mioclonica.

• L'encefalopatia postipossica (sindrome di Lanz-Adams) è caratterizzata da mioclono intenzionale e da azione, talvolta associato a disartria, tremore e atassia. Nei casi più gravi, il paziente si libera dal mioclono solo in posizione sdraiata completamente rilassata; qualsiasi tentativo di movimento porta a un'"esplosione" di mioclono generalizzato, che impedisce qualsiasi possibilità di movimento indipendente e di autosufficienza. Il farmaco di scelta è il clonazepam, e un buon effetto di questo farmaco è considerato una delle conferme della diagnosi.
• Il mioclono nei traumi cranici gravi può essere l'unica conseguenza o essere associato ad altri disturbi neurologici e psicopatologici.

Le lesioni focali del sistema nervoso centrale (comprese le lesioni dentato-olivari che causano mioclono palatino) di varia eziologia (ictus, intervento stereotassico, tumore), oltre al mioclono, sono accompagnate da distinti sintomi neurologici concomitanti e corrispondenti dati anamnestici, che facilitano la diagnosi.

Il mioclono spinale è caratterizzato da distribuzione locale, stabilità delle manifestazioni, indipendenza da influenze esogene ed endogene e si sviluppa con varie lesioni del midollo spinale.

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Classificazione patofisiologica del mioclono

La classificazione patofisiologica del mioclono indica la fonte della sua generazione nel sistema nervoso:

• corticale (corteccia somatosensoriale);
• sottocorticale (tra la corteccia e il midollo spinale);
• stelo (reticolare);
• spinale;
• periferici (in caso di danni alle radici spinali, ai plessi e ai nervi).

Alcuni autori raggruppano il mioclono sottocorticale e quello del tronco encefalico in un unico gruppo.

• Il mioclono corticale è preceduto da alterazioni EEG sotto forma di punte, complessi punta-onda lenta o onde lente. Il periodo di latenza tra le scariche EEG ed EMG corrisponde al tempo di conduzione dell'eccitazione lungo il tratto piramidale. Il mioclono corticale può essere spontaneo, provocato dal movimento (mioclono d'azione corticale) o da stimoli esterni (mioclono riflesso corticale). Può essere focale, multifocale o generalizzato. Il mioclono corticale è più spesso distale e si verifica nei flessori; è spesso associato all'epilessia di Kozhevnikov, alle crisi jacksoniane e alle crisi tonico-cloniche secondariamente generalizzate. Si osserva un aumento patologico dell'ampiezza dei SSEP (fino alla formazione di SSEP giganti). Inoltre, nel mioclono corticale, i riflessi polisinaptici a circuito lungo sono significativamente potenziati.
• Nel mioclono sottocorticale, non esiste alcuna relazione temporale tra EEG ed EMG. Le scariche EEG possono seguire il mioclono o essere del tutto assenti. Il mioclono sottocorticale può essere generato dal talamo e si manifesta con un mioclono generalizzato, spesso bilaterale.
• Il mioclono reticolare è generato nel tronco encefalico dall'aumentata eccitabilità della formazione reticolare caudale, principalmente del nucleo gigantocellulare, da cui gli impulsi vengono trasmessi caudalmente (ai motoneuroni spinali) e rostralmente (alla corteccia). Il mioclono reticolare è spesso caratterizzato da contrazioni assiali generalizzate, con un maggiore coinvolgimento dei muscoli prossimali rispetto a quelli distali. In alcuni pazienti, può essere focale. Il mioclono reticolare può essere spontaneo, d'azione o riflesso. A differenza del mioclono corticale, nel mioclono reticolare non esiste una relazione tra alterazioni EEG ed EMG e SSEP giganti. I riflessi polisinaptici sono potenziati, ma non la risposta evocata corticale. Il mioclono reticolare può assomigliare a un riflesso di sussulto potenziato (iperekplessia primaria).
• Il mioclono spinale può verificarsi in caso di infarti, malattie infiammatorie e degenerative, tumori, lesioni del midollo spinale, anestesia spinale, ecc. Nei casi tipici, è focale o segmentale, spontaneo, ritmico, insensibile agli stimoli esterni e, a differenza del mioclono di origine cerebrale, non scompare durante il sonno. Nel mioclono spinale, l'attività EMG accompagna ogni contrazione muscolare e i correlati EEG sono assenti.

Se proviamo a “legare” la classificazione patofisiologica a malattie specifiche, il risultato sarà questo.

• Mioclono corticale: tumori, angiomi, encefaliti, encefalopatie metaboliche. Tra le malattie degenerative, questo gruppo include epilessie mocloniche progressive (sindrome MERRF, sindrome MELAS, lipidosi, malattia di Lafora, lipofuscinosi ceroide, tremore mioclonico corticale familiare, malattia di Unverricht-Lundborg con varianti di mioclono baltico e mediterraneo, celiachia, sindrome di Angelman, atrofia dentato-rubro-pallido-di-Lewis), epilessia mioclonica giovanile, mioclono di Lance-Adams post-anossico, morbo di Alzheimer, morbo di Creutzfeldt-Jakob, corea di Huntington, degenerazione olivopontocerebellare, degenerazione corticobasale. L'epilessia di Kozhevnikovsky, oltre all'encefalite trasmessa da zecche, può essere associata all'encefalite di Rasmussen, all'ictus, ai tumori e, in rari casi, alla sclerosi multipla.
• Mioclono sottocorticale: morbo di Parkinson, atrofia multisistemica, degenerazione corticobasale. Questo gruppo dovrebbe includere il mioclono velo-palatino (idiopatico, associato a ictus, tumori, sclerosi multipla, trauma cranico, malattie neurodegenerative).
• Mioclono spinale: mielopatia infiammatoria, tumori, traumi, mielopatia ischemica, ecc.
• Mioclono periferico: danno ai nervi periferici, ai plessi e alle radici.

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Classificazione eziologica del mioclono

È opportuno precisare che il meccanismo fisiopatologico di alcune sindromi miocloniche è ancora poco noto, pertanto è probabilmente più opportuno per il medico considerare la classificazione eziologica, che suddivide il mioclono in 4 gruppi: fisiologico, essenziale, epilettico, sintomatico (secondario).

• Mioclono fisiologico.
  • Mioclono nel sonno (addormentarsi e svegliarsi).
  • Mioclono da spavento.
  • Mioclono indotto da intenso sforzo fisico.
  • Singhiozzo (alcune delle sue varianti).
  • Mioclono infantile benigno durante l'alimentazione.
• Mioclono essenziale.
  • Sindrome mioclono-distonica ereditaria (paramioclono multiplo di Friedreich o distonia mioclonica).
  • Mioclono notturno (movimenti periodici degli arti, sindrome delle gambe senza riposo).
• Mioclono epilettico.
  • Epilessia di Kozhevnikovsky.
  • Assenze miocloniche.
  • Spasmi infantili.
  • Sindrome di Lennox-Gastaut.
  • Epilessia mioclonica giovanile di Jans.
  • Epilessia mioclonica progressiva e alcune altre epilessie infantili.
• Mioclono sintomatico.
  • Malattie da accumulo: malattia dei corpi di Lafora, gangliosidosi GM (malattia di Tay-Sachs), lipofuscinosi ceroide, sialidosi, malattia di Gaucher.
  • Malattie degenerative ereditarie del cervelletto, del tronco encefalico e del midollo spinale (degenerazioni spinocerebellari): mioclono baltico (malattia di Unverricht-Lundborg), mioclono mediterraneo (sindrome di Ramsay Hunt), atassia di Friedreich, atassia-telangiectasia.
  • Malattie degenerative con danno predominante ai gangli della base: malattia di Wilson-Konovalov, distonia torsionale, malattia di Hallervorden-Spatz, degenerazione corticobasale, paralisi sopranucleare progressiva, corea di Huntington, atrofia multisistemica, ecc.
  • Demenze degenerative: morbo di Alzheimer, malattia di Creutzfeldt-Jakob.
  • Encefalite virale (encefalite erpetica, panencefalite sclerosante subacuta, encefalite di Economo, encefalite da arbovirus, ecc.).
  • Encefalopatie metaboliche (comprese quelle mitocondriali, epatiche o renali, sindrome da dialisi, iponatriemia, ipoglicemia, ecc.).
  • Encefalopatia tossica (intossicazione da bismuto, antidepressivi, anestetici, litio, anticonvulsivanti, levodopa, inibitori delle MAO, neurolettici).
  • Encefalopatie causate dall'esposizione a fattori fisici (sindrome di Lanz-Adams post-ipossica, mioclono post-traumatico, colpo di calore, shock elettrico, decompressione).
  • Lesione focale del sistema nervoso centrale (ictus, neurochirurgia, tumori, trauma cranico).
  • Lesioni del midollo spinale.
• Mioclono psicogeno.

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Mioclono fisiologico

Il mioclono fisiologico può verificarsi in determinate circostanze in una persona sana. Questo gruppo include il mioclono del sonno (addormentamento e risveglio); il mioclono da sussulto; il mioclono causato da intenso sforzo fisico; il singhiozzo (alcune delle sue varianti) e il mioclono benigno dei neonati durante l'allattamento.

• Talvolta i naturali tremori fisiologici che si verificano quando ci si addormenta o ci si sveglia in individui ansiosi possono diventare causa di paura ed esperienze nevrotiche, ma possono essere facilmente eliminati con una psicoterapia razionale.
• Il mioclono da sussulto può essere non solo fisiologico, ma anche patologico (sindrome da sussulto, vedere sotto).
• L'attività fisica intensa può causare contrazioni miocloniche transitorie isolate di natura benigna.
• Il singhiozzo è un fenomeno comune. Questo sintomo è basato sulla contrazione mioclonica del diaframma e dei muscoli respiratori. Il mioclono può essere sia fisiologico (ad esempio, dopo un'eccessiva alimentazione) che patologico (in patologie del tratto gastrointestinale o, meno frequentemente, degli organi del torace), comprese patologie del sistema nervoso (irritazione del nervo frenico, danni al tronco encefalico o danni ai segmenti cervicali superiori del midollo spinale). Il singhiozzo può essere causato da effetti tossici. Infine, può anche essere puramente psicogeno.

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Mioclono essenziale

Il mioclono essenziale è una malattia ereditaria piuttosto rara. Esistono forme sia familiari (trasmissione autosomica dominante) che sporadiche. La malattia esordisce nella prima o seconda decade di vita e non è accompagnata da altri disturbi neurologici e mentali; non si osservano alterazioni all'EEG. Le manifestazioni cliniche includono spasmi e sussulti irregolari, aritmici e asincroni con distribuzione multifocale o generalizzata del mioclono. Questi ultimi sono aggravati dai movimenti volontari. I picchi di mioclono essenziale non aumentano nemmeno durante il movimento mioclonico, il che ne indica l'origine sottocorticale. Fino a poco tempo fa, questa malattia era chiamata paramioclono multiplo di Friedreich. Poiché può causare sintomi distonici (il cosiddetto mioclono distonico) e la sindrome stessa è sensibile all'alcol, il paramioclono multiplo e la distonia mioclonica sono ora considerati la stessa malattia e vengono chiamati sindrome mioclono-distonica ereditaria.

Un'altra forma di mioclono essenziale è considerata il mioclono notturno, noto come "movimenti periodici degli arti" (termine proposto nella classificazione internazionale dei disturbi del sonno). Questo disturbo non è un vero mioclono, sebbene sia incluso nelle moderne classificazioni delle sindromi miocloniche. La malattia è caratterizzata da episodi di movimenti ripetitivi e stereotipati delle gambe, sotto forma di estensione e flessione delle articolazioni di anca, ginocchio e caviglia, che si verificano durante le fasi superficiali (I-II) del sonno e sono spesso accompagnati da dissonnia. I movimenti non sono accompagnati da alterazioni dell'EEG o dal risveglio. I movimenti periodici durante il sonno possono essere associati alla sindrome delle gambe senza riposo. Quest'ultima è caratterizzata da parestesie improvvise e in rapido aumento alle gambe, che si verificano solitamente prima dell'addormentamento e causano un bisogno irrefrenabile di muovere le gambe. Un breve movimento delle gambe elimina immediatamente la sensazione di disagio. Per entrambe le sindromi, levodopa e benzodiazepine (il più delle volte clonazepam) e oppiacei sono generalmente efficaci.

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Mioclono epilettico

Nel mioclono epilettico, le crisi miocloniche dominano il quadro clinico, ma non vi sono segni di encefalopatia, almeno nelle fasi iniziali. Il mioclono epilettico può manifestarsi sotto forma di spasmi mioclonici epilettici isolati nell'epilessia parziale continua (epilessia di Kozhevnikovsky), nell'epilessia fotosensibile, nel mioclono idiopatico "sensibile allo stimolo", nelle assenze miocloniche. Questo gruppo include anche un gruppo di epilessie miocloniche infantili con manifestazioni più estese: spasmi infantili, sindrome di Lennox-Gastaut, epilessia mioclonica giovanile di Janz, epilessia mioclonica progressiva, encefalopatia mioclonica precoce, epilessia mioclonica benigna dell'infanzia.

L'epilessia di Kozhevnikovsky (epilessia parziale continua) è stata inizialmente descritta come una delle varianti della forma cronica di encefalite primaverile-estiva trasmessa da zecche; si manifesta con contrazioni muscolari cloniche ritmiche, focali e costanti, di bassa ampiezza (mioclono corticale), che coinvolgono una parte del corpo. Più spesso, sono coinvolti i muscoli del viso e le parti distali degli arti. Le contrazioni sono costanti e di solito si protraggono per molti giorni e persino anni; a volte si osserva una generalizzazione secondaria in una crisi tonico-clonica. Una sindrome simile, ma a decorso progressivo, è descritta in caso di danno emisferico più diffuso (encefalite cronica di Rasmussen); la sua indipendenza nosologica rimane controversa. La sindrome epilettica di Kozhevnikovsky è stata descritta anche in patologie come ascesso, granuloma, ictus, ematoma subdurale, tumore, trauma craniocerebrale, stato iperglicemico non chetosico (soprattutto in presenza di iponatriemia), encefalopatia epatica, sclerosi multipla, sindrome MELAS. Sono state descritte anche forme iatrogene (penicillina, ecc.).

Assenze miocloniche. L'età media di insorgenza dell'epilessia con assenze miocloniche (sindrome di Tassinari) è di 7 anni (da 2 a 12,5 anni). L'insorgenza improvvisa dell'assenza è accompagnata da scosse miocloniche ritmiche bilaterali, che si osservano nei muscoli del cingolo scapolare, delle braccia e delle gambe; i muscoli facciali sono coinvolti in misura minore. I movimenti possono aumentare di intensità e acquisire un carattere tonico. Scosse brevi e contrazioni toniche possono essere simmetriche o predominare su un lato, causando una rotazione della testa e del tronco. Durante l'attacco sono anche possibili arresto respiratorio e minzione involontaria. La perdita di coscienza durante l'assenza può essere completa o parziale. Ogni episodio di assenza mioclonica può durare da 10 a 60 secondi. Le crisi possono verificarsi più volte al giorno, diventando più frequenti nelle ore mattutine (entro 1-3 ore dal risveglio). In rari casi, si osservano episodi di assenza mioclonica. Nella maggior parte dei casi, le assenze sono associate a crisi convulsive generalizzate, solitamente caratterizzate da una bassa frequenza (circa una volta al mese o meno). Si osserva spesso un calo dell'intelligenza. La resistenza agli anticonvulsivanti è piuttosto tipica. L'eziologia è sconosciuta, a volte si osserva una predisposizione genetica.

Gli spasmi infantili (sindrome di West) sono classificati come epilessie età-dipendenti. Le prime manifestazioni della malattia si verificano tra i 4 e i 6 mesi. La sindrome è caratterizzata da crisi epilettiche tipiche, ritardo mentale e ipsaritmia all'EEG (attività irregolare a punta-onda lenta ad alto voltaggio), che ha costituito la base della triade di West. Gli spasmi infantili sono solitamente caratterizzati da contrazioni simmetriche, bilaterali, improvvise e brevi di gruppi muscolari tipici (spasmi flessori, estensori e misti). Gli spasmi flessori sono quelli più frequentemente osservati, che si manifestano come un breve inchino (se sono coinvolti i muscoli addominali), con le braccia che eseguono un movimento di adduzione o abduzione. Gli attacchi di flessione del busto e di adduzione delle braccia assomigliano a un saluto orientale e sono chiamati "attacchi di salaam". La frequenza degli attacchi varia notevolmente (nei casi gravi, si verificano diverse centinaia di volte al giorno). La maggior parte delle crisi è raggruppata in gruppi e spesso si verificano al mattino dopo il risveglio o durante l'addormentamento. Durante l'attacco, si osservano talvolta deviazione oculare e movimenti nistagmoidi. Gli spasmi infantili possono essere secondari (sintomatici), idiopatici e criptogenetici. Forme secondarie sono descritte in lesioni perinatali, infezioni, malformazioni cerebrali, sclerosi tuberosa, traumi, disturbi metabolici congeniti, malattie degenerative. Gli spasmi infantili devono essere differenziati dagli spasmi infantili benigni non epilettici (mioclono benigno dei neonati), questi ultimi non sono accompagnati da scariche epilettiche all'EEG e scompaiono autonomamente negli anni successivi (fino a 3 anni). In futuro, il 55-60% dei bambini con spasmi infantili potrebbe sviluppare altri tipi di crisi epilettiche (sindrome di Lennox-Gastaut).

La sindrome di Lennox-Gastaut è caratterizzata da tipiche alterazioni dell'EEG [scariche a punta e onda lenta a una frequenza inferiore (2 Hz) rispetto alle assenze tipiche (3 Hz)], ritardo mentale e specifici tipi di crisi convulsive, tra cui spasmi mioclonici, assenze atipiche e crisi astatiche (attacchi epilettici, crisi acinetiche).

La sindrome di solito inizia con cadute improvvise, le crisi convulsive diventano più frequenti, si verifica uno stato epilettico, le funzioni intellettive si deteriorano, sono possibili disturbi della personalità e psicosi croniche. Circa il 70% dei bambini con questa sindrome presenta crisi convulsive toniche. Sono brevi, durano diversi secondi e si manifestano con movimenti di flessione della testa e del tronco o movimenti di estensione, nonché deviazione degli occhi o caduta del paziente. Le crisi possono essere asimmetriche o prevalentemente monolaterali. Talvolta la fase tonica è seguita da un comportamento automatico. La maggior parte delle crisi convulsive toniche si sviluppa durante il sonno.

Assenze atipiche si osservano in circa un terzo dei pazienti con sindrome di Lennox-Gastaut. Sono più lunghe delle assenze tipiche e sono accompagnate da vari fenomeni motori (annusamento, mioclono facciale, fenomeni posturali, ecc.). Oltre alle crisi atoniche e toniche, sono tipiche le crisi miocloniche e mioclonico-atoniche, che causano anche cadute del paziente (epilessia con crisi mioclonico-astatiche). Sono possibili anche altri tipi di crisi (tonico-cloniche generalizzate, cloniche; le crisi parziali si osservano meno frequentemente). La coscienza rimane generalmente lucida. Dal punto di vista eziologico, il 70% dei casi di sindrome di Lennox-Gastaut è associato a lesioni perinatali.

L'epilessia mioclonica giovanile di Janz ("piccolo male impulsivo") inizia nella seconda decade di vita (il più delle volte tra i 12 e i 24 anni) ed è caratterizzata da crisi miocloniche, talvolta associate a crisi tonico-cloniche generalizzate e/o assenze. Le crisi miocloniche predominano, caratterizzate da contrazioni muscolari improvvise, brevi, bilateralmente simmetriche e sincroniche. I movimenti coinvolgono principalmente spalle e braccia, meno frequentemente i muscoli del tronco e delle gambe. Le crisi sono isolate o raggruppate in gruppi. Il paziente può cadere in ginocchio durante una crisi. Durante le crisi miocloniche, la coscienza rimane intatta, anche se si verificano in serie o nel quadro di uno stato epilettico mioclonico.

Le crisi tonico-cloniche generalizzate si verificano solitamente dopo (in media, 3 anni) l'esordio delle crisi miocloniche. Tipicamente, la crisi inizia con scosse miocloniche, che aumentano di intensità fino a raggiungere il mioclono generalizzato, che si trasforma in una crisi tonico-clonica generalizzata. Questo quadro tipico è chiamato "grande male mioclonico", "grande male impulsivo", "crisi clonico-tonico-clonica". Le crisi si verificano quasi esclusivamente dopo il risveglio mattutino.

Le assenze si osservano solitamente in forma atipica e si verificano nel 15-30% dei pazienti a un'età media di 11,5 anni. L'intelligenza solitamente non è compromessa.

L'epilessia mioclonica grave nei neonati inizia nel primo anno di vita. Inizialmente, si verificano crisi cloniche generalizzate o monolaterali senza sintomi prodromici. Scosse miocloniche e crisi parziali compaiono solitamente più tardi. Le crisi miocloniche si verificano spesso in un braccio o nella testa, per poi trasformarsi in crisi generalizzate; di solito si verificano più volte al giorno. Possono anche comparire assenze atipiche e crisi parziali complesse con fenomeni atonici o avversi o automatismi. Sono caratteristici il ritardo dello sviluppo psicomotorio e la comparsa di deficit neurologici progressivi sotto forma di atassia e sindrome piramidale. Una predisposizione ereditaria all'epilessia è stata riscontrata nel 15-25% dei pazienti. La risonanza magnetica non rivela anomalie specifiche.

L'encefalopatia mioclonica precoce inizia nel primo mese di vita. È caratterizzata dall'esordio precoce di scosse epilettiche miocloniche parziali, seguite da semplici crisi parziali (deviazione oculare, apnea, ecc.), quindi da mioclono più massiccio o generalizzato, spasmi tonici (che si verificano più tardi) e altri tipi di crisi. Sono caratteristici ipotonia dei muscoli del tronco, segni piramidali bilaterali e possibile coinvolgimento dei nervi periferici. Lo sviluppo psicomotorio è compromesso. Il bambino muore nei primi 2 anni di vita o cade in uno stato vegetativo persistente. L'eziologia non è nota con precisione.

L'epilessia mioclonica benigna dell'infanzia inizia solitamente con scosse miocloniche in un bambino altrimenti normale tra i 4 mesi e i 3 anni di età. I maschi sono più comunemente colpiti. Le scosse miocloniche possono essere lievi, ma diventano evidenti nel tempo. Le crisi si generalizzano gradualmente fino a coinvolgere il tronco e gli arti, provocando movimenti di annuenza del capo e sollevamento delle braccia ai lati, nonché flessione degli arti inferiori. Si può osservare deviazione verso l'alto degli occhi e sono possibili anche cadute improvvise. Le crisi miocloniche sono di breve durata (1-3 secondi) e possono verificarsi più volte al giorno. La coscienza è solitamente intatta. Altri tipi di crisi sono assenti.

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Altre sindromi miocloniche

In conclusione della descrizione del mioclono, è opportuno menzionare alcune altre sindromi estremamente particolari, raramente menzionate nella letteratura russa.

Il mioclono palatino (mioclono del palato molle, mioclono velo-palatino, nistagmo del palato molle, tremore del palato molle) è una delle manifestazioni della mioritmia. Può essere osservato isolatamente come contrazioni ritmiche (2-3 al secondo) del palato molle o in combinazione con un mioclono ritmico simile, quasi indistinguibile dal tremore, a livello di lingua, mandibola, laringe, diaframma e porzioni distali delle mani (mioritmia classica). La mioritmia è un mioclono ritmico che differisce dal tremore (parkinsoniano) principalmente per la bassa frequenza (1-3 Hz) e la distribuzione caratteristica. Talvolta, insieme al mioclono velo-palatino, si osserva un mioclono oculare verticale ("oscillante"); questa sindrome è chiamata mioclono oculo-palatino. La mioritmia scompare durante il sonno (talvolta si notano movimenti patologici durante il sonno). La mioritmia senza mioclono palatino è rara. Il mioclono isolato del palato molle può essere idiopatico o sintomatico (tumori del cervelletto e dell'angolo pontocerebellare, ictus, encefalomielite, traumi). Il mioclono idiopatico spesso scompare durante il sonno, l'anestesia e lo stato comatoso. Il mioclono sintomatico del palato molle è più stabile in questi stati. Le cause più comuni di mioritmia generalizzata sono le lesioni vascolari del tronco encefalico e la degenerazione cerebellare associata ad alcolismo o sindrome da malassorbimento.

L'opsoclono (sindrome degli occhi danzanti) è un'ipercinesia mioclonica dei muscoli oculomotori, che si manifesta con movimenti rapidi, caotici e a scatti, prevalentemente orizzontali, dei bulbi oculari. Si può osservare un'alternanza caotica di movimenti orizzontali, verticali, diagonali, circolari e pendolari di frequenza e ampiezza variabili. Secondo alcune osservazioni, l'opsoclono persiste durante il sonno, intensificandosi al risveglio; viene spesso confuso con il nistagmo, che si differenzia dall'opsoclono per la presenza di due fasi: lenta e rapida. L'opsoclono indica una lesione organica delle connessioni tronco-cerebellari ed è spesso accompagnato da mioclono generalizzato, atassia, tremore intenzionale, ipotonia, ecc. I principali fattori eziologici sono l'encefalite virale, la sclerosi multipla, i tumori del tronco encefalico e del cervelletto, le sindromi paraneoplastiche (soprattutto nei bambini), i traumi, le encefalopatie metaboliche e tossiche (farmaci, tossine, iperglicemia non chetosica).

Il mioclono negativo (tremore "svolazzante", asterixis) assomiglia a un tremore. Tuttavia, non si basa su contrazioni muscolari attive, ma, al contrario, su cali periodici del tono dei muscoli posturali con "silenzio" bioelettrico in questi momenti. L'asterixis è estremamente caratteristica dell'encefalopatia metabolica in malattie del fegato, dei reni, dei polmoni, ecc. In questi casi, è solitamente bilaterale. Raramente, l'asterixis può essere un segno di danno cerebrale locale (emorragia nel talamo, nel lobo parietale, ecc.), manifestandosi in questi casi su un solo lato. L'asterixis è più facilmente rilevabile estendendo le braccia in avanti.

La sindrome da sussulto comprende un gruppo di malattie caratterizzate da una reazione di sussulto (brividi) accentuata in risposta a stimoli esterni inaspettati (solitamente uditivi e tattili).

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Mioclono psicogeno

Il mioclono psicogeno è caratterizzato da un esordio acuto, variabilità in frequenza, ampiezza e distribuzione del mioclono. Sono presenti anche altre discrepanze con il mioclono organico tipico (ad esempio, l'assenza di cadute e lesioni nonostante una marcata instabilità e oscillazione del corpo, ecc.), remissioni spontanee, una diminuzione dell'ipercinesia in caso di distrazione, un aumento e una diminuzione dell'ipercinesia sotto l'influenza di suggestione, psicoterapia o in risposta all'introduzione di un placebo, la presenza di altri disturbi motori psicogeni o mentali.

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Diagnosi e trattamento del mioclono

La diagnosi è clinica. Il trattamento inizia con la correzione delle anomalie metaboliche sottostanti. Spesso viene prescritto il clonazepam 0,5-2 mg per via orale 3 volte al giorno. Il valproato 250-500 mg per via orale 2 volte al giorno può essere efficace; altri anticonvulsivanti sono talvolta utili. Molte forme di mioclono rispondono al precursore della serotonina 5-idrossitriptofano (dose iniziale 25 mg per via orale 4 volte al giorno, poi aumentata a 150-250 mg per via orale 4 volte al giorno) con l'inibitore della decarbossilasi carbidopa (50 mg per via orale al mattino e 25 mg a mezzogiorno oppure 50 mg la sera e 25 mg prima di coricarsi).

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