Tremore: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Il tremore è una vibrazione involontaria di qualsiasi parte del corpo causata da contrazioni alternate o sincrone di muscoli innervati reciprocamente.

La diagnosi della patologia sottostante il tremore è spesso un compito molto complesso, la cui soluzione richiede, innanzitutto, una corretta descrizione sindromica del tremore. In relazione a quanto sopra, grande importanza è attribuita ai principi della descrizione clinica del tremore.

• Il principio più importante è una chiara distinzione tra tre tipi di tremore: tremore a riposo, tremore posturale e tremore intenzionale. Se lo stesso paziente presenta non solo tremore a riposo, ma anche tremore posturale o intenzionale, tutti i tipi di tremore vengono descritti e registrati come tipi separati e indipendenti, sottolineando necessariamente la gravità relativa di ciascuno di essi. Ad esempio, un paziente può avere un tremore a riposo grave, un tremore posturale meno pronunciato e un tremore intenzionale ancora meno pronunciato. Tale quadro è tipico delle forme gravi di parkinsonismo con tremore. Queste stesse componenti del tremore al di fuori del parkinsonismo presentano solitamente relazioni diverse: o predomina il tremore posturale (tipico del tremore essenziale grave) o il tremore intenzionale (in caso di lesioni cerebellari).
• Altri principi importanti per descrivere il tremore sono:
  • Localizzazione (braccia, testa, muscoli facciali, mandibola, lingua, labbra, guance, corde vocali, gambe, torso), caratteristiche di distribuzione (per emitipo, generalizzata, ecc.), nonché altre caratteristiche topografiche (ad esempio, tremore solo del pollice o dei muscoli della parete addominale, tremore dei bulbi oculari o tremore ortostatico, accentuazione distale o prossimale del tremore, simmetria/asimmetria).
  • Schema motorio dei tremori (flessione-estensione; prono-supinazione; "rotolamento delle pillole", "sì-sì", "no-no"; battito delle ali).
  • Caratteristiche ampiezza-frequenza, gravità dei tremori, particolarità del loro decorso (varianti di esordio e dinamiche successive).
  • Ambiente sindromico del tremore, cioè descrizione di quei sintomi neurologici in concomitanza con i quali si manifestano i tremori.

Il rispetto dei principi sopra esposti per la descrizione della sindrome tremante è un prerequisito necessario per una diagnosi differenziale e nosologica efficace del tremore.

Cosa causa i tremori?

• Tremore a riposo (3,5-6 Hz).
  • Morbo di Parkinson.
  • Parkinsonismo secondario (sintomatico).
  • Sindromi “Parkinsonismo plus” e altre malattie degenerative ereditarie accompagnate da sindrome parkinsoniana (malattia di Wilson-Konovalov, malattia di Hallervorden-Spatz, ecc.).
• Tremore posturale (6-12 Hz).
  • Tremore fisiologico.
  • Tremore fisiologico aumentato (accentuato) (in caso di stress, malattie endocrine, intossicazione).
  • Tremore essenziale benigno (4-12 Hz): autosomico dominante, sporadico, in associazione con alcune malattie del sistema nervoso centrale (morbo di Parkinson, distonia) e periferico (polineuropatia, distrofia simpatica riflessa).
  • In caso di patologia organica del cervello (lesioni tossiche, tumorali e altre lesioni del cervelletto, malattia di Wilson-Konovalov, neurosifilide).
• Il tremore intenzionale (3-6 Hz) è causato da danni al tronco encefalico, al cervelletto e alle loro connessioni (sclerosi multipla, degenerazione e atrofia del tronco encefalico e del cervelletto, malattia di Wilson-Konovalov, malattie vascolari, tumori, intossicazione, trauma cranico, ecc.).
• Tremore rubrale.
• Tremore psicogeno.

Cambiamenti neurochimici nel tremore

L'esame del cervello di pazienti deceduti con tremore essenziale non ha rivelato alterazioni patologiche specifiche o un difetto neurochimico specifico. Sebbene lesioni delle vie efferenti o afferenti cerebellari possano causare tremore, non è ancora chiaro se vi sia un difetto neurochimico specifico alla base. Gli studi di neuroimaging aiutano a identificare i circuiti neurali coinvolti nella patogenesi del tremore.

Tipi di tremore

Tremore a riposo

Il tremore a riposo ha solitamente una frequenza di 3,5-6 Hz. Il tremore a riposo a bassa frequenza (solitamente 4-5 Hz) è una manifestazione tipica del morbo di Parkinson, così come di molte altre malattie del sistema nervoso accompagnate da sindrome parkinsoniana, per questo è spesso chiamato tremore parkinsoniano. Anche il parkinsonismo secondario (sintomatico) (vascolare, postencefalitico, farmaco-indotto, tossico, post-traumatico, ecc.) si manifesta solitamente con tremore (sebbene sia meno tipico delle forme vascolari di parkinsonismo), che presenta le stesse caratteristiche del morbo di Parkinson (tremore a riposo a bassa frequenza con distribuzione, decorso e tendenza alla generalizzazione caratteristici).

Tremore posturale

Il tremore posturale si verifica in un arto quando viene mantenuto in una determinata posizione. Questo tremore ha una frequenza di 6-12 Hz. Il tremore posturale comprende il tremore fisiologico (tremore asintomatico), il tremore fisiologico aumentato (accentuato) che si verifica durante stress emotivo o altre condizioni "iperadrenergiche" (tireotossicosi, feocromocitoma, somministrazione di caffeina, noradrenalina e altri farmaci), il tremore essenziale, nonché il tremore in alcune malattie organiche del cervello (gravi lesioni cerebellari, malattia di Wilson-Konovalov, neurosifilide).

Tremore intenzionale

Il tremore intenzionale ha un pattern motorio caratteristico, con una frequenza di 3-5 Hz. Il tremore intenzionale è tipico dei danni al tronco encefalico, al cervelletto e alle sue connessioni (sclerosi multipla, degenerazione e atrofia del cervelletto e del tronco encefalico, malattia di Wilson-Konovalov, nonché lesioni vascolari, tumorali e tossiche di quest'area cerebrale). La diagnosi si basa sulla presenza di sintomi neurologici concomitanti caratteristici, indicativi del coinvolgimento della sostanza grigia e bianca nel tronco encefalico e nel cervelletto, spesso con un quadro tipico alla TC o alla RM.

È opportuno ricordare che le varianti cerebellari del tremore includono non solo il tremore intenzionale, ma anche fenomeni come la titubazione, che si manifesta con oscillazioni ritmiche della testa e talvolta del busto (particolarmente evidenti quando il paziente è in piedi), e il tremore posturale delle parti prossimali degli arti (cosce o cosce).

Tremore rubrale

Il tremore rubrale (più correttamente chiamato tremore del mesencefalo) è caratterizzato da una combinazione di tremore a riposo (3-5 Hz), tremore posturale ancora più pronunciato e tremore intenzionale massimamente pronunciato (tremore intenzionale → tremore posturale → tremore a riposo). Si manifesta in caso di danno al mesencefalo dovuto a ictus, trauma craniocerebrale o, meno frequentemente, a un tumore o a un processo demielinizzante (sclerosi multipla) a carico delle gambe. Questo tremore si manifesta negli arti opposti al lato della lesione mesencefalica.

Tremore psicogeno

Il tremore psicogeno è una delle varianti dei disturbi del movimento psicogeni. I criteri clinici del tremore psicogeno includono un esordio improvviso (solitamente emotivo), un decorso statico o ondulatorio (ma non progressivo), la presenza di remissioni spontanee o associate a psicoterapia, la natura "complessa" del tremore (tutti i principali tipi di tremore possono essere rappresentati in egual misura), la presenza di dissociazioni cliniche (conservazione selettiva di alcune funzioni dell'arto in presenza di tremore macroscopico), l'efficacia del placebo e alcuni segni aggiuntivi (tra cui lamentele, anamnesi e risultati dell'esame neurologico) che confermano la natura psicogena del disturbo.

Tremore fisiologico

Il tremore fisiologico è presente nella norma, ma si manifesta con movimenti così piccoli da essere percepibile solo in determinate condizioni. Di solito si tratta di un tremore posturale e intenzionale, di bassa ampiezza e rapido (8-13 al secondo), che si manifesta durante lo stiramento delle braccia. Il tremore fisiologico aumenta di ampiezza in presenza di ansia, stress, affaticamento, disturbi metabolici (ad esempio, stati iperadrenergici durante l'astinenza da alcol o droghe o tireotossicosi), in risposta all'uso di determinati farmaci (ad esempio, caffeina, altri inibitori della fosfodiesterasi, agonisti beta-adrenergici, glucocorticoidi). L'alcol e altri sedativi di solito sopprimono il tremore.

A meno che non vi siano gravi disturbi, non è necessario alcun trattamento. Il tremore fisiologico, che aumenta con l'astinenza da alcol o la tireotossicosi, risponde al trattamento di queste condizioni. Le benzodiazepine per via orale 3-4 volte al giorno (ad es. diazepam 2-10 mg, lorazepam 1-2 mg, oxazepam 10-30 mg) sono utili per il tremore associato ad ansia cronica, ma il loro uso a lungo termine dovrebbe essere evitato. Il propranololo 20-80 mg per via orale 4 volte al giorno (così come altri beta-bloccanti) è spesso efficace per il tremore associato a farmaci o ad ansia acuta (ad es., paura del palcoscenico). Se i beta-bloccanti sono inefficaci o non tollerati, si può provare con primidone 50-250 mg per via orale 3 volte al giorno. A volte anche piccole dosi di alcol sono efficaci.

Altri tipi di tremori

Il cosiddetto tremore distonico (torcicollo spasmodico tremante, crampo dello scrivano tremante) e la sindrome del "coniglio" (tremore neurolettico della mandibola e delle labbra) sono menzionati in letteratura come fenomeni indipendenti. Fenomenologicamente, fenomeni ritmici come l'asterixis (battito di ali, mioclono negativo), la mioritmia e il mioclono segmentale assomigliano al tremore, ma, in base al meccanismo di formazione, non ne fanno parte.

Varianti del tremore essenziale sono considerate forme particolari di tremore (tremore ortostatico, tremore del sorriso, tremore vocale, tremore del mento - geniospasmo).

Il tipo più comune di tremore posturale e cinetico è il tremore fisiologico accentuato, che solitamente presenta bassa ampiezza e alta frequenza (12 cicli/s). Il tremore fisiologico aumenta dopo sforzo fisico, in caso di tireotossicosi e con l'uso di vari farmaci come caffeina, agenti adrenergici, litio e acido valproico.

Tremore essenziale

Il successivo tipo comune di tremore è il cosiddetto tremore essenziale o familiare, che di solito è più lento del tremore fisiologico accentuato. Il tremore essenziale può coinvolgere gli arti, così come la testa, la lingua, le labbra e le corde vocali. Il tremore si intensifica sotto stress e nei casi gravi può portare alla disabilità del paziente. I pazienti con questo tipo di tremore hanno spesso parenti stretti affetti dalla stessa malattia. Tuttavia, la localizzazione e la gravità del tremore all'interno di una singola famiglia variano significativamente. Gli arti possono essere interessati in modo asimmetrico, ma un tremore strettamente unilaterale di solito indica un'altra malattia. Il tremore spesso diminuisce dopo aver bevuto alcol, ma è intensificato da caffeina, stress o tireotossicosi concomitante (come il tremore fisiologico accentuato). Il tremore può essere asincrono in diversi arti, a differenza del tremore a riposo sincrono nel morbo di Parkinson. A questo proposito, un paziente che non riesce a tenere un bicchiere di liquido con una mano senza rovesciarlo a causa dei tremori, riesce a svolgere questo compito molto meglio tenendo il bicchiere con entrambe le mani: i movimenti asincroni delle mani smorzano parzialmente le vibrazioni reciproche.

Il tremore essenziale benigno comprende attualmente non solo le varianti autosomiche dominanti e sporadiche del tremore essenziale, ma anche le sue combinazioni con altre malattie del sistema nervoso centrale e periferico, tra cui la distonia, il morbo di Parkinson, le neuropatie periferiche (CIDP, neuropatia sensomotoria ereditaria di tipo I e II, sindrome di Guillain-Barré, polineuropatie uremiche, alcoliche e altre).

Esistono diverse opzioni per i criteri diagnostici del tremore essenziale; di seguito ne è riportato uno dei più comunemente utilizzati.

Criteri diagnostici per il tremore essenziale (Rautakoppi et al., 1984).

1. Tremori frequenti (almeno più volte alla settimana) o persistenti degli arti e/o della testa.
2. Natura posturale o cinetica del tremore (possibilmente con o senza componente intenzionale).
3. Assenza di altre malattie neurologiche che possono causare tremore.
4. Nessuna storia di trattamento con farmaci che potrebbero causare tremore.
5. Una storia familiare di tremori simili in altri membri della famiglia (conferma la diagnosi).

Il tremore può manifestarsi anche in altre patologie extrapiramidali, come la distonia mioclonica, caratterizzata da rapide contrazioni muscolari. Il tremore ortostatico e il tremore posturale isolato sono distinti come varianti distinte. Attualmente, è in corso una ricerca attiva per un difetto genetico nel tremore essenziale. Ad oggi, è stato possibile mappare il gene solo in singoli casi familiari, ma il suo prodotto non è ancora stato identificato. È possibile che la malattia sia associata a più geni. Famiglie diverse spesso differiscono nella loro reazione all'alcol e nella presenza di sindromi extrapiramidali concomitanti (mioclono, distonia, parkinsonismo). Dopo aver identificato il difetto genetico nelle diverse famiglie, sarà possibile determinare quali sfumature cliniche siano determinate geneticamente e quali riflettano semplicemente la variabilità fenotipica della malattia.

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Tremore cerebellare

Nelle lesioni cerebellari, il tremore ha solitamente anche un carattere cinetico e posturale. Oscillazioni a bassa frequenza dell'arto si verificano a causa dell'instabilità della sua sezione prossimale. Allo stesso tempo, il tremore scompare se l'arto è stabilizzato. La differenziazione tra tremore cerebellare ed essenziale di solito non causa difficoltà. Il tremore cerebellare si intensifica man mano che l'arto si avvicina al bersaglio, mentre nel tremore essenziale l'ampiezza dell'ipercinesia rimane approssimativamente la stessa per tutta l'esecuzione del movimento mirato. Nelle lesioni cerebellari, oltre al tremore, si riscontra anche una marcata compromissione della coordinazione motoria fine, mentre nel tremore essenziale la coordinazione motoria solitamente non è compromessa.

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Trattamento del tremore

Diversi farmaci sono utilizzati nel trattamento del tremore essenziale: antagonisti dei recettori beta-adrenergici, benzodiazepine e primidone. I più efficaci sono i beta-bloccanti, che riducono l'ampiezza del tremore e spesso causano un significativo miglioramento clinico. Anche basse dosi di benzodiazepine (in particolare il clonazepam) possono ridurre la gravità del tremore essenziale. Sono utilizzate in monoterapia o in combinazione con i beta-bloccanti. Tuttavia, poiché nel tempo può svilupparsi tolleranza all'azione di questi farmaci, si raccomanda di non usarli regolarmente, ma al bisogno, ad esempio prima di un evento pubblico o durante un periodo di particolare stress. L'alcol può essere utilizzato per ridurre il tremore, ma il rischio di sviluppare alcolismo ne limita l'uso. Tuttavia, bere una bevanda alcolica prima di un pasto può consentire di mangiare e bere con maggiore calma. Infine, per ridurre il tremore essenziale, piccole dosi di primidone (25-250 mg/die) vengono utilizzate in monoterapia o in combinazione con i beta-bloccanti.

La farmacoterapia per il tremore cerebellare è solitamente inefficace. Tuttavia, sono stati segnalati casi di successo con clonazepam e primidone. La talamotomia stereotassica o la microstimolazione talamica possono rappresentare un approccio efficace per il trattamento del tremore cerebellare grave.