Miomectomia isteroscopica per mioma uterino sottomucoso

Miomectomia isteroscopica per fibromi uterini sottomucosi

L'accesso isteroscopico è attualmente considerato ottimale per la rimozione dei linfonodi miomatosi sottomucosi. Questo intervento rappresenta un'alternativa alla laparotomia, con minima invasività e risultati migliori.

Indicazioni per la miomectomia isteroscopica:

1. La necessità di preservare la fertilità.
2. Disfunzione riproduttiva causata dalla presenza di un nodo sottomucoso.
3. Sanguinamento uterino patologico.

Controindicazioni alla miomectomia isteroscopica:

1. Controindicazioni generali a qualsiasi isteroscopia.
2. La dimensione della cavità uterina è superiore a 10 cm.
3. Sospetto cancro dell'endometrio e leiosarcoma.
4. Combinazione di un nodo sottomucoso con adenomiosi pronunciata e presenza di nodi miomatosi in altre sedi.

Dopo la diagnosi preliminare e la classificazione delle caratteristiche del nodo sottomucoso, si decide il metodo di rimozione, la tempistica dell'operazione, la necessità di preparazione preoperatoria e il metodo di anestesia.

Nella maggior parte dei casi, la miomectomia isteroscopica viene eseguita in anestesia generale endovenosa o in anestesia epidurale, ma quando si rimuove un grosso linfonodo con una grande componente interstiziale, data la lunga durata prevista dell'operazione e la necessità di un controllo laparoscopico, l'operazione viene eseguita in anestesia endotracheale.

La preparazione ormonale preoperatoria è preferibile con agonisti del GnRH (Zoladex, Decapeptyl); di solito sono sufficienti 2 iniezioni a distanza di 4 settimane. Se tale trattamento non è possibile a causa dell'elevato costo o della scarsa disponibilità, si ricorre al trattamento con gestageni (nemestrane 2,5 mg 2 volte a settimana, noretisterone 10 mg al giorno o danoval 600-800 mg al giorno) per 8 settimane, sebbene sia meno efficace. Secondo gli autori del libro, la preparazione ormonale preoperatoria prima della miomectomia transcervicale dovrebbe essere eseguita nei seguenti casi:

• se la dimensione del nodo sottomucoso supera i 4-5 cm;
• in presenza di un nodo sottomucoso su base ampia, indipendentemente dalle sue dimensioni.

L'obiettivo della preparazione ormonale preoperatoria non è tanto ridurre le dimensioni del linfonodo, quanto ridurre le dimensioni dell'utero stesso, mentre il linfonodo viene schiacciato nella cavità uterina e diventa più sottomucoso. Secondo gli autori, l'uso di un agonista del GnRH, il farmaco Zoladex (Zeneca, Regno Unito), ha permesso di ridurre le dimensioni dei linfonodi del 25-35%.

Il trattamento ormonale preoperatorio induce atrofia endometriale, migliorando le condizioni per l'esecuzione dell'intervento grazie a una buona visibilità e riducendo la perdita di sangue durante l'intervento. Tale preparazione consente inoltre di riportare la conta eritrocitaria a valori normali e di eseguire l'intervento in condizioni più favorevoli. Oltre agli aspetti positivi, durante il trattamento con agonisti del GnRH, a volte si formano noduli miomatosi di grosso diametro situati nella parete uterina, il che complica la scelta del metodo chirurgico. In questi casi, è spesso necessario rinviare l'intervento a tempo indeterminato o eseguire una miomectomia con accesso laparotomico.

A seconda della natura del linfonodo (linfonodo sottomucoso a base stretta o linfonodo sottomucoso-interstiziale), l'intervento può essere eseguito in un unico tempo o in due tempi. L'asportazione in un unico tempo è più rischiosa. Quando si rimuove la parte interstiziale del linfonodo, è necessario tenere sempre presente la profondità del danno alla parete uterina, che aumenta il rischio di sanguinamento e di possibile sovraccarico di liquidi nel letto vascolare. Se l'intervento viene eseguito in un unico tempo, soprattutto quando si rimuove un linfonodo con una componente interstiziale, si raccomanda di eseguire un'isteroscopia di controllo o un'idrosonografia dopo 2-3 mesi per confermare l'assenza di frammenti residui del mioma.

Per i linfonodi la cui maggior parte è localizzata nella parete uterina (tipo II secondo la classificazione EAG), si raccomanda un intervento chirurgico in due tempi. Dopo la preparazione ormonale preoperatoria, vengono eseguite un'isteroscopia e una miomectomia parziale (miolisi della parte rimanente del linfonodo mediante laser). Successivamente, vengono prescritti nuovamente gli stessi ormoni per 8 settimane e viene eseguita una nuova isteroscopia. Durante questo periodo, la parte rimanente del linfonodo viene compressa nella cavità uterina, consentendone l'asportazione completa. Per l'asportazione dei linfonodi sottomucosi di tipo II, è necessario un controllo dell'intervento (ecografia transaddominale o laparoscopia).

Taylor et al. (1993) hanno proposto le seguenti tattiche per la gestione dei pazienti con linfonodi sottomucosi.

Nei pazienti con infertilità e miomi multipli si raccomanda di rimuovere i linfonodi presenti su una parete dell'utero durante il primo intervento e quelli presenti sulla parete opposta dopo 2-3 mesi, per evitare la formazione di aderenze intrauterine.

Tattiche di gestione dei pazienti con linfonodi miomatosi sottomucosi

La dimensione del componente sottomucoso	Dimensione del nodo, cm
	< 2,5	2,5-5	> 5
>75%	Istantaneamente	Istantaneamente	Ormoni + una tantum
75-50%	Istantaneamente	Ormoni + una tantum	Ormoni + una tantum
<50%	Ormoni + una tantum	Ormoni + uno o due stadi	Ormoni + due stadi

Per le donne over 40, molti autori raccomandano di combinare la miomectomia con la resezione o l'ablazione endometriale, riducendo di 1/3 il rischio di recidiva di menorragia nei due anni successivi. La questione è ancora dibattuta.

Attualmente esistono tre approcci alla miomectomia isteroscopica:

1. Meccanico.
2. Elettrochirurgico.
3. Chirurgia laser.

Tecnica di miomectomia isteroscopica meccanica

La miomectomia meccanica viene utilizzata per i linfonodi sottomucosi puri a base stretta, con dimensioni non superiori a 5-6 cm. La possibilità di rimozione meccanica del linfonodo dipende anche dalla sua posizione; i linfonodi situati sul fondo dell'utero sono più facili da rimuovere.

In caso di linfonodi di grandi dimensioni, è consigliabile eseguire una preparazione ormonale preoperatoria. Per rimuovere il linfonodo, è necessario garantire una sufficiente espansione del canale cervicale con dilatatori di Hegar fino al n. 13-16 (a seconda delle dimensioni del linfonodo). Gli autori del libro utilizzano due metodi per la rimozione dei linfonodi sottomucosi.

1. Il nodo viene fissato con precisione con una pinza abortiva e rimosso svitandolo, dopodiché si esegue un esame isteroscopico.
2. Sotto il controllo di un isteroscopio, la capsula del linfonodo o il suo peduncolo viene dissezionata con un resettore, quindi il linfonodo viene rimosso dalla cavità uterina.

Se è impossibile rimuovere il nodo reciso dalla cavità uterina, cosa che accade molto raramente, è consentito lasciarlo nell'utero; dopo un po' di tempo (di solito durante la successiva mestruazione)

Se la struttura medica non dispone di un resettore, la capsula del miomato o il suo peduncolo possono essere tagliati con delle forbici inserite attraverso il canale operatorio dell'isteroscopio, ma tale operazione richiede più tempo.

I medici si sono convinti che la possibilità di rimozione meccanica di un linfonodo sottomucoso dipenda non tanto dalle sue dimensioni quanto dalla sua forma e mobilità. I linfonodi allungati cambiano facilmente la loro configurazione e possono essere rimossi immediatamente, anche se di grandi dimensioni (fino a 10 cm).

In alcuni casi, i grandi linfonodi miomatosi possono essere rimossi tramite taglio, sotto costante controllo visivo mediante isteroscopio.

Vantaggi della miomectomia meccanica

1. Durata breve dell'operazione (5-10 minuti).
2. Non sono necessarie attrezzature aggiuntive o liquidi speciali.
3. Possibilità di evitare complicazioni dell'intervento elettrochirurgico (sovraccarico di liquidi nel letto vascolare, possibili danni ai grandi vasi e ustioni agli organi adiacenti).
4. L'operazione può essere eseguita in qualsiasi sala operatoria di un ospedale ginecologico.

Tuttavia, la miomectomia transcervicale con forcipe abortivo può essere eseguita solo da un ginecologo esperto che abbia esperienza nell'uso di strumenti nella cavità uterina.

Tecnica di resezione elettrochirurgica del nodo sottomucoso

Nel 1978, Neuwirth et al. hanno descritto il primo utilizzo di un isteroresectoscopio per la rimozione di un linfonodo sottomucoso. Da allora, molti ricercatori hanno dimostrato l'efficacia e la sicurezza di questa procedura endoscopica.

Per eseguire la resezione elettrochirurgica di un nodo sottomucoso è necessaria la stessa attrezzatura utilizzata per l'ablazione (resezione) dell'endometrio: un isteroresectoscopio con anse da taglio dal diametro da 6 a 9 mm e un elettrodo sferico o cilindrico per la coagulazione dei vasi sanguinanti.

La cavità uterina viene dilatata utilizzando un mezzo liquido non elettrolitico (si possono utilizzare glicina al 1,5%, destrano al 5%, glucosio al 5%, poliglucina o reopoliglucina). Dopo aver dilatato il canale cervicale con dilatatori di Hegar fino al n. 9-9,5, il resettoscopio con corpo diagnostico viene inserito nella cavità uterina e il linfonodo viene identificato. Quindi il corpo diagnostico viene sostituito con uno operativo dotato di elettrodo e il tessuto del linfonodo viene gradualmente tagliato a scaglie, mentre l'ansa deve essere costantemente avvicinata al chirurgo.

I pezzi accumulati del nodulo vengono rimossi periodicamente dall'utero con una pinza o una piccola curette smussata.

La resezione della porzione interstiziale del linfonodo non deve essere più profonda di 8-10 mm dal livello della mucosa. La porzione interstiziale del linfonodo stesso viene compressa nella cavità uterina durante la rimozione del linfonodo. Se tale compressione non si verifica, l'intervento deve essere interrotto. Successivamente, si raccomanda una nuova resezione della porzione rimanente del linfonodo dopo 2-3 mesi.

Di solito questa operazione non sanguina, ma se gli strati profondi del miometrio sono danneggiati, è possibile che si verifichi un sanguinamento, quindi è necessario prestare attenzione. La potenza della corrente elettrica viene regolata durante l'operazione sotto controllo visivo, ed è di 80-110 W in modalità di taglio. Al termine dell'operazione, l'elettrodo ad ansa viene sostituito con un elettrodo a sfera, la pressione intrauterina viene ridotta e i vasi sanguinanti vengono coagulati in modalità coagulazione a una potenza di corrente di 40-80 W in molti punti della parte rimanente del linfonodo, dopodiché la superficie di questa parte rimane ricoperta da numerose depressioni crateriformi con bordi marroni. Questa tecnica, chiamata miolisi isteroscopica, causa la necrosi del tessuto del linfonodo. Lo scopo della procedura è ridurre le dimensioni della parte rimanente del fibroma e peggiorarne l'afflusso di sangue. Successivamente, vengono prescritti nuovamente ormoni per 8 settimane, quindi viene eseguita una nuova isteroscopia per rimuovere la parte rimanente del linfonodo, che si è ridotta di dimensioni ed è fuoriuscita nella cavità uterina.

In caso di più linfonodi sottomucosi di piccole dimensioni, si esegue la miolisi di ciascun linfonodo utilizzando il metodo descritto sopra.

Pertanto, la miomectomia isteroscopica è un intervento chirurgico molto efficace che permette di evitare l'isterectomia, il che è particolarmente importante per le donne in età riproduttiva. La scelta del metodo chirurgico dipende dai seguenti fattori:

1. Tipo di nodo sottomucoso, sua posizione e dimensioni.
2. Dotato di attrezzatura endoscopica.
3. Abilità operative di un chirurgo in endoscopia.

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