Miomectomia isteroscopica con mioma uterino sottomucoso

Miomectomia isteroscopica con mioma uterino sottomucoso

L'accesso isteroscopico è ora considerato ottimale per la rimozione dei sottomiomi dei nodi miomatoidi. Questa operazione serve come alternativa alla laparotomia con effetti invasivi minimi e risultati migliori.

Indicazioni per miomectomia isteroscopica:

1. La necessità di preservare la fertilità.
2. Violazioni della funzione riproduttiva causate dalla presenza di un nodo sottomucoso.
3. Sanguinamento uterino patologico.

Controindicazioni alla miomectomia isteroscopica:

1. Controindicazioni generali a qualsiasi isteroscopia.
2. La dimensione della cavità uterina è più di 10 cm.
3. Sospetto di cancro endometriale e leiosarcoma.
4. La combinazione del nodo sottomucoso con adenomiosi pronunciata e la presenza di nodi miomatosi di altra localizzazione.

Dopo la diagnosi preliminare e le caratteristiche di classificazione del nodo sottomucoso, vengono decisi il metodo di rimozione, i tempi dell'operazione, la necessità della preparazione preoperatoria e il metodo di anestesia.

Nella maggior miomectomia isteroscopica effettuate sotto anestesia generale endovenosa ed epidurale, ma quando si toglie il grande nodo con una grande componente interstiziale, la durata prevista del funzionamento e una grande necessità di operazione di controllo laparoscopica avviene sotto anestesia endotracheale.

La preparazione ormonale preoperatoria è meglio eseguita con agonisti del GnRH (zoladex, decapeptil), di solito 2 iniezioni con un intervallo di 4 settimane sono sufficienti. Se questo trattamento non è possibile a causa di costi elevati o inaccessibilità, viene eseguito un trattamento progestinico (nemestano 2,5 mg due volte a settimana, noretisterone 10 mg al giorno o 600-800 mg al giorno) per 8 settimane, sebbene sia meno efficace. Secondo gli autori del libro, la preparazione ormonale pre-operatoria prima della miomectomia per via transcervicale deve essere eseguita nei seguenti casi:

• quando la dimensione del nodo submucoso è superiore a 4-5 cm;
• se c'è un nodo submucoso su una base larga, indipendentemente dalle sue dimensioni.

Lo scopo della preparazione ormonale pre-operatoria non è tanto ridurre la dimensione del nodo, quanto piuttosto ridurre la dimensione dell'utero stesso, mentre l'unità viene spremuta nella cavità uterina e diventa più sottomessa. Secondo gli autori, l'uso dell'agonista GnRH - Zoladex (Zeneka, Regno Unito) - ha ridotto le dimensioni dei nodi del 25-35%.

Il trattamento ormonale preoperatorio porta all'atrofia dell'endometrio, che migliora le condizioni dell'operazione grazie alla buona visibilità e riduce la perdita di sangue durante l'intervento chirurgico. Tale addestramento consente anche di ripristinare il numero di globuli rossi a numeri normali ed eseguire un intervento chirurgico in condizioni più favorevoli. Insieme ai momenti positivi, a volte con il trattamento degli agonisti del GnRH, i nodi del mioma con un diametro grande situato nella parete dell'utero diventano interstiziali, il che rende difficile scegliere il metodo di funzionamento. In questi casi, è spesso necessario posticipare l'operazione per un periodo indefinito o eseguire miomectomia con laparotomia.

A seconda della natura del sito (un nodo sub-mucoso su una base stretta o un nodo sottomesso-interstiziale), l'operazione può essere eseguita contemporaneamente o in due fasi. La rimozione simultanea è più rischiosa. Quando si rimuove la parte interstiziale del nodo, si dovrebbe sempre ricordare la profondità del danno alla parete uterina, che aumenta il rischio di sanguinamento e il possibile sovraccarico di fluido del letto vascolare. Se l'operazione viene eseguita contemporaneamente, soprattutto quando si rimuove il nodo con un componente interstiziale, si consiglia di eseguire un'isteroscopia o idrotonografia di controllo dopo 2-3 mesi per confermare l'assenza di frammenti rimanenti di fibromi.

Si raccomanda un'operazione a due stadi per i siti in cui la maggior parte si trova nella parete uterina (tipo II secondo la classificazione EAG). Dopo la preparazione ormonale preoperatoria, l'isteroscopia e la miomectomia parziale (miolisi del resto del nodo usando un laser) vengono eseguite. Poi di nuovo nomini gli stessi ormoni durante 8 settimane e porti a termine un'isteroscopia ripetuta. Durante questo tempo, la parte restante del nodo viene spremuta nella cavità uterina, che consente di asportarla facilmente completamente. Quando si rimuovono i nodi sub-mucosali di tipo II, è necessario il monitoraggio dell'operazione (ecografia transaddominale o laparoscopia).

Taylor et al. (1993) hanno proposto le seguenti tattiche per la gestione dei pazienti con linfonodi sottomucosi.

I pazienti con infertilità e fibromi multipli sono invitati a rimuovere i nodi su una parete dell'utero durante la prima operazione, ei nodi situati sulla parete opposta in 2-3 mesi al fine di evitare la formazione di sinechia intrauterina.

Tattica di gestione di pazienti con nodi myomatous submucosi

Il valore del componente submucoso	Dimensione del nodo, cm
	<2.5	2,5-5	> 5
> 75%	Contemporaneamente	Contemporaneamente	Ormoni + una tantum
75-50%	Contemporaneamente	Ormoni + una tantum	Ormoni + una tantum
<50%	Ormoni + una tantum	Ormoni + uno o due stadi	Ormoni + due stadi

Per le donne oltre i 40 anni, molti autori raccomandano che la miomectomia sia combinata con la resezione o l'ablazione dell'endometrio, il che riduce il rischio di una recidiva di menorragia di 1/3 nei prossimi 2 anni. Questo problema è ancora discutibile.

Attualmente ci sono tre approcci alla miomectomia isteroscopica:

1. Meccanico.
2. Elettrobisturi.
3. Chirurgia laser

Il metodo della miomectomia isteroscopica meccanica

La miomectomia meccanica viene utilizzata per i linfonodi sottomucosi puliti su una base stretta, con una dimensione del nodo non superiore a 5-6 cm. La possibilità di rimuovere il nodo dipende meccanicamente anche dal sito di localizzazione del sito; Il modo più semplice per rimuovere i nodi situati nella parte inferiore dell'utero.

Con una grande dimensione del nodo, è consigliabile eseguire la preparazione ormonale pre-operatoria. Per rimuovere il nodo, è necessario garantire un'espansione sufficiente del canale cervicale mediante i dilatatori Gegar al numero 13-16 (a seconda delle dimensioni del nodo). Gli autori del libro usano due metodi per rimuovere i nodi sottomucosi.

1. Il sito è avvistato con un aborto e rimosso con il metodo di svitamento, seguito dal controllo isteroscopico.
2. Sotto il controllo dell'isteroscopio, la capsula del nodo o della sua gamba viene sezionata dal reettore, quindi il nodo viene rimosso dalla cavità uterina.

Se è impossibile rimuovere il nodo tagliato dalla cavità uterina, che è molto raro, è lecito lasciarlo nell'utero; dopo un po '(di solito durante la prossima mestruazione)

Se non esiste un resettore nell'istituto medico, la capsula del nodo miomato o della sua gamba può essere tagliata con le forbici inserite attraverso il canale operativo dell'isteroscopio, tuttavia questa operazione è più lunga.

I medici erano convinti che la possibilità di una rimozione meccanica del nodo sottomucoso dipendesse non tanto dalle sue dimensioni quanto dalla forma e dalla mobilità. I nodi di forma allungata cambiano facilmente la configurazione e possono essere rimossi contemporaneamente, anche se sono grandi (fino a 10 cm).

In alcuni casi, i nodi miomatosi di grandi dimensioni possono essere rimossi con il metodo di grumoso, effettuando un controllo visivo continuo con un isteroscopio.

I vantaggi della miomectomia meccanica

1. Una breve durata dell'operazione (5-10 minuti).
2. Non sono necessarie attrezzature aggiuntive e un mezzo liquido speciale.
3. La possibilità di evitare complicazioni del funzionamento elettrochirurgico (sovraccarico di liquidi del letto vascolare, possibili danni a vasi di grandi dimensioni e ustioni di organi vicini).
4. L'operazione può essere eseguita in qualsiasi ospedale ginecologico operativo.

Tuttavia, l'aborto transcervicale miomectomico può essere eseguito solo da un ginecologo esperto che ha esperienza di lavoro con gli strumenti nella cavità uterina.

Il metodo di resezione elettrochirurgica del nodo sottomucoso

Nel 1978, Neuwirth et al. Riportato sul primo utilizzo di un isteroresectoscopio per la rimozione del nodo sottomucoso. Da quel momento, molti ricercatori hanno dimostrato l'efficacia e la sicurezza di questa operazione endoscopica.

Per condurre resezione elettrochirurgica nodo sottomucosa mosto stessa apparecchiatura per l'ablazione (resezione) endometriale: istero-resettoscopio con diametro di taglio ad anello 6 a 9 mm, ed un elettrodo sferico o cilindrico per la coagulazione dei vasi sanguinanti.

L'espansione della cavità uterina viene eseguita utilizzando mezzi liquidi non elettrolitici (è accettabile l'1,5% di glicina, il 5% di destrano, il 5% di glucosio, la poliglucina o il reopolyglucinus). Dopo l'estensione del canale cervicale dai dilatatori Gegar al n. 9-9.5, un resettoscopio con un involucro diagnostico viene inserito nella cavità uterina, il nodo viene identificato. Quindi il corpo diagnostico viene cambiato nel caso operativo con l'elettrodo e il tessuto del nodo viene gradualmente tagliato sotto forma di chip, e il ciclo deve essere costantemente spostato verso il chirurgo.

I pezzi accumulati del nodo vengono periodicamente rimossi dall'utero mediante una pinza o una piccola curette smussata.

La resezione della parte interstiziale del nodo non dovrebbe essere più profonda di 8-10 mm del livello della mucosa. La parte interstiziale del nodo stesso viene schiacciata nella cavità uterina man mano che il nodo viene rimosso. Se tale estrusione non si verifica, l'operazione deve essere interrotta. Dopo questo, si raccomanda la ri-resezione della parte restante del nodo dopo 2-3 mesi.

Di solito questa operazione è nekrotvotochiva, ma se gli strati profondi del miometrio sono danneggiati, il sanguinamento è possibile, quindi devi stare attento. La corrente elettrica è regolata durante l'operazione sotto il controllo della visione, è 80-110 W nella modalità di taglio. Al termine dell'operazione di ciclo viene sostituito elettrodo a sfera, ridurre la pressione intrauterina e coagulare vasi sanguinanti in modalità di coagulazione ad una corrente di 40-80 watt di potenza prodotta in molti luoghi nodo rimanente porzione, dopo di che la superficie di questa parte rimane coperto di numerosi pozzi a cratere avente un bordo marrone. Questa tecnica, chiamata miolisi isteroscopica, causa la necrobiosi del tessuto del nodo. Lo scopo della procedura è quello di ridurre le dimensioni della parte rimanente del mioma e peggiorare il suo apporto di sangue. Poi di nuovo somministrati ormoni per 8 settimane, quindi sottoposto a ripetuti isteroscopia per rimuovere il resto del gruppo è ridotto in dimensioni e estrudere nella cavità uterina.

Con più nodi sottomucosi di piccole dimensioni, la miolisi di ciascun nodo viene eseguita come descritto sopra.

Pertanto, la miomectomia isteroscopica è un'operazione molto efficace che evita l'isterectomia, che è particolarmente importante per le donne in età riproduttiva. La scelta del metodo di funzionamento dipende dai seguenti fattori:

1. La specie del nodo sottomucoso, la sua posizione e la sua magnitudine.
2. Attrezzature con attrezzatura endoscopica.
3. Capacità chirurgiche del chirurgo in endoscopia.

[1], [2], [3], [4]