Miopatie infiammatorie - Diagnosi

Diagnosi delle miopatie infiammatorie

La VES può essere elevata nella dermatomiosite e nella polimiosite (ma non nella miosite da corpi inclusi). Tuttavia, la VES rimane normale in quasi il 50% dei pazienti con dermatomiosite e polimiosite. In generale, la VES non è correlata alla gravità della debolezza muscolare e non può essere utilizzata come indicatore dell'efficacia del trattamento. I livelli di creatinfosfochinasi (CPK) sono un indicatore sensibile del danno muscolare nella dermatomiosite e nella polimiosite. La CPK specifica per il muscolo scheletrico (SM) è solitamente elevata. Tuttavia, anche i livelli dell'isoenzima specifico del SNC (CB) possono essere elevati, il che è associato al processo di rigenerazione muscolare in corso. Anche altri enzimi, come l'aldolasi e la lattato deidrogenasi, sono elevati nella dermatomiosite e nella polimiosite, ma la CPK è un marcatore più sensibile della degenerazione muscolare e del danno alla membrana muscolare ed è quindi un indicatore più affidabile della progressione della malattia e della risposta al trattamento. Anche la mioglobina sierica è elevata nella dermatomiosite e nella polimiosite e può essere utilizzata per misurare la progressione della malattia e indirizzare il trattamento. Quando i livelli sierici degli enzimi non sono correlati con lo stato clinico, in particolare dopo terapia immunosoppressiva e plasmaferesi, caratteristiche cliniche come la forza muscolare sono indicatori più affidabili della progressione della malattia e della risposta al trattamento. Nella miosite da corpi inclusi, la CPK sierica è solitamente entro i limiti normali e quindi non è un buon indicatore della risposta al trattamento. Nel 20% dei pazienti con polimiosite, vengono rilevati nel siero anticorpi contro la ctRNA sintetasi, principalmente contro l'istidil-tRNA sintetasi (anticorpi Jo-1). Sono particolarmente spesso rilevati in combinazione con polimiosite e artrite infiammatoria e, in misura minore, con il fenomeno di Raynaud. Altri anticorpi, come gli anticorpi Mi2 (contro l'elicasi nucleare) o SRP (signal recognition partition, anticorpi diretti contro uno dei componenti del citoplasma), possono essere correlati con la velocità di progressione della malattia, ma il loro significato patogenetico rimane poco chiaro.

I reperti EMG nelle miopatie infiammatorie sono importanti ma non sempre specifici. Nella polimiosite e nella dermatomiosite, i potenziali di unità motoria sono ridotti in ampiezza e durata e sono solitamente presenti potenziali di unità motoria polifasici a breve termine, soprattutto nei muscoli prossimali. Inoltre, queste patologie possono presentare una maggiore risposta all'inserimento dell'ago, potenziali di fibrillazione e onde positive aguzze. Alterazioni simili, sotto forma di potenziali di unità motoria polifasici a breve termine, potenziali di fibrillazione, onde positive aguzze e aumentata eccitabilità elettrica, si osservano anche nella miosite da corpi inclusi, sia nei muscoli prossimali che distali, e questi segni sono spesso asimmetrici. Un quadro misto di alterazioni, caratterizzato da una combinazione di potenziali di unità motoria a breve termine a bassa ampiezza, caratteristici della miopatia, e potenziali di unità motoria ad alta ampiezza prolungati, caratteristici della malattia neurogena, è caratteristico della miosite da corpi inclusi. In alcuni muscoli, l'EMG può rivelare segni caratteristici della miopatia, mentre in altri, segni caratteristici del danno neurogeno. Tuttavia, le sole alterazioni dell'EMG non consentono di differenziare in modo affidabile la miosite da corpi inclusi dalla polimiosite e dalla dermatomiosite.

La biopsia muscolare è di grande importanza diagnostica e consente di chiarire la natura e l'estensione del processo infiammatorio. In tutte e tre le patologie, vengono rivelati segni caratteristici della miopatia come variazioni del diametro delle fibre muscolari, la presenza di fibre necrotiche e in fase di rigenerazione e la proliferazione del tessuto connettivo. Nella dermatomiosite, l'infiammazione perivascolare con cellule infiammatorie diffuse nel perimisio è particolarmente pronunciata, mentre le alterazioni infiammatorie nell'endomisio sono meno pronunciate. La concentrazione di linfociti infiammatori (linfociti B e CD4+) è più elevata nelle zone perivascolari e minima nell'endomisio. Una delle caratteristiche della dermatomiosite è la rivelazione di segni di degenerazione e rigenerazione nelle cellule endoteliali dei vasi intramuscolari e la rivelazione di caratteristiche inclusioni microtubulari durante l'esame ultrastrutturale. Nella dermatomiosite, ma non nella polimiosite e nella miosite da corpi inclusi, viene spesso rilevata un'atrofia perifascicolare delle fibre di tipo 1 e 2.

Nella polimiosite, le cellule infiammatorie sono localizzate anche perivascolari, nel perimisio e nell'endomisio, ma l'endomisio è maggiormente coinvolto. Macrofagi e linfociti CD8+ predominano nell'infiltrato e solo un piccolo numero di linfociti B circonda le fibre muscolari non necrotiche. Pertanto, nella polimiosite, i linfociti B e i linfociti T helper nel perimisio e nell'endomisio sono meno numerosi rispetto alla dermatomiosite, e non si osservano segni evidenti di vasculopatia, danno alle cellule endoteliali o atrofia perifascicolare. Nella polimiosite, i pazienti spesso non rispondono alla terapia immunosoppressiva e ripetute biopsie muscolari rivelano spesso segni istologici di miosite con inclusioni.

La miosite da corpi inclusi può presentare fibre angolari e variazioni nel diametro delle fibre muscolari, e anche l'entità delle alterazioni infiammatorie può essere variabile. Gli infiltrati nell'endomisio assomigliano a quelli osservati nella polimiosite con linfociti CD8+ e macrofagi attivati, ma senza linfociti B. Tuttavia, le alterazioni nelle fibre muscolari nella miosite da corpi inclusi sono diverse da quelle osservate nella polimiosite. La miosite da corpi inclusi mostra vacuoli citoplasmatici circondati da materiale basofilo nelle fibre. Una caratteristica interessante della patologia muscolare nella miosite da corpi inclusi è la sua sorprendente somiglianza con le alterazioni cerebrali nella malattia di Alzheimer. Inclusioni eosinofile si trovano spesso in prossimità dei vacuoli. Si tratta di inclusioni congofile che reagiscono con anticorpi diretti contro la beta-amiloide, la proteina precursore della beta-amiloide, l'ubiquitina e l'apolipoproteina E. Sono presenti anche filamenti convoluti appaiati che reagiscono con anticorpi diretti contro la proteina tau iperfosforilata, come nel cervello nella malattia di Alzheimer. Anche le biopsie muscolari di pazienti con miosite ereditaria da corpi inclusi mostrano tipicamente vacuoli bordati e congofilia, sebbene la miosite ereditaria da corpi inclusi differisca dai casi sporadici per l'immunoreattività alla proteina tau fosforilata.

È importante notare che il coinvolgimento muscolare nella miosite da corpi inclusi non è specifico. Anche distrofie croniche come la distrofia oculofaringea mostrano inclusioni citoplasmatiche che si colorano per amiloide e ubiquitina, mentre nella distrofia muscolare distale di Welander si riscontrano vacuoli con orlo. La presenza di vacuoli con orlo, alterazioni infiammatorie e tipiche inclusioni filamentose citoplasmatiche e nucleari può essere osservata anche in pazienti con miosite da corpi inclusi che presentano manifestazioni cliniche atipiche. Sono stati descritti quattro pazienti, uno con sindrome scapolo-peroneale, uno con sindrome simil-postpoliomielitica e due con concomitanti malattie immunomediate. Due di loro hanno risposto a corticosteroidi ad alte dosi. Questi studi indicano che c'è ancora molto da imparare sullo spettro clinico della miosite da corpi inclusi.

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