Nefroblastoma

Il nefroblastoma è un tumore maligno embrionale congenito del rene.

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Epidemiologia

Incidenza di nefroblastoma. Rispetto ad altri tumori solidi maligni dell'infanzia, relativamente alto - 7-8 casi per 1 milione di bambini di età inferiore ai 14 anni all'anno. Il rischio di contrarre il nefroblastoma è di 1 su 8000-10.000 bambini. Il tumore viene rilevato principalmente all'età di 1-6 anni. I pazienti di età superiore ai 6 anni rappresentano circa il 15%.

Nel 5-10% dei casi viene diagnosticato un nefroblastoma bilaterale. La sconfitta del secondo rene non è il risultato di metastasi, ma la manifestazione di un tumore primitivo multiplo. I nefroblastomi bilaterali si manifestano prima rispetto a un lato: l'età media della diagnosi è rispettivamente di 15 mesi e 3 anni.

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Le cause nefroblastoma

Il nefroblastoma si verifica durante l'embriogenesi a seguito di violazioni del segnalibro e della differenziazione del tessuto renale. Fino a un terzo dei pazienti con nefroblastoma presenta anche difetti dello sviluppo associati ad altri disturbi dell'embriogenesi, mentre il nefroblastoma può fungere da parte integrante di alcune sindromi ereditarie. L'insorgenza di nefroblastoma e difetti dello sviluppo è associata all'effetto durante l'embriogenesi di un fattore su cui i tessuti fetali reagiscono con vari disturbi.

Nefroblastoma e sindromi ereditarie

Malformazioni congenite sono stati registrati nel 12-15% dei casi di nefroblastoma. Molto spesso rivelano anomalie come aniridia, emi-ipertrofia, sindrome di Beckwith-Wiedemann, malformazioni del sistema urogenitale (WAGR-sindrome, la sindrome di Denys-Drash), malformazioni del sistema muscolo-scheletrico, amartomi (emangiomi, nevi multipli, "caffè macchia" in pelle), etc.

L'aniridia congenita è registrata in 1 su 70 pazienti con nefroblastoma. In questo caso, un terzo dei bambini con aniridia spontanea sviluppa successivamente un nefroblastoma. Con nefroblastoma, cataratta, glaucoma congenito, microcefalia, ritardo dello sviluppo psicomotorio, dismorfismo craniofacciale può anche essere rilevato. Anomalie del padiglione auricolare, ritardo della crescita, criptorchid, ipospadia, rene a ferro di cavallo. Anomalie cromosomiche in questi casi si manifestano con delezione nel braccio corto del cromosoma 11 (Pr13) - gene WT-1.

Emiipertrofia congenita più spesso combinato con nefroblastoma, ma può anche essere combinato con i tumori della corteccia surrenale, fegato tumori amartomi, neurofibromatosi, sindrome di Russell argento (nanismo).

BWS manifesta fetale reni iperplastico vistseromegaliey, corteccia surrenale, pancreas, gonadi e fegato, macroglossia, malformazioni della parete addominale anteriore (onfalocele, ernia ombelicale, diastasi retti) emiipertrofia, microcefalia, ritardo psicomotorio,  ipoglicemia, postnatale gigantismo somatico, malformazioni del padiglione auricolare. Questa sindrome è combinato non solo con nefroblastoma, ma anche con altri tumori embrionali: neuroblastoma, rabdomiosarcoma, epatoblastoma, teratoblastomoy. Circa il 20% dei pazienti con sindrome di Beckwith-Wiedemann sviluppare nefroblastoma bilaterale con la crescita del tumore sincrono o metacrona. Il locus del gene responsabile della sindrome di Beckwith-Wiedemann, localizzato sul cromosoma 11r5 (WT-2 gene).

I bambini predisposti a nefroblastoma (aniridia congenita, congenita emiipertrofia. La sindrome Beckwtth-Wiedetnann), devono essere sottoposti a un'ecografia di screening ogni 3 mesi fino all'età di 6 anni.

Anomalie del sistema urogenitale (ferro di cavallo renale, displasia renale, ipospadia, criptorchidismo, raddoppiando il sistema collettore renale, malattia renale cistica) sono anche associati con mutazioni nel cromosoma 11 e possono essere combinati con nefroblastoma.

La sindrome WAGR (nefroblastoma, aniridia, malformazioni del sistema genito-urinario, ritardo dello sviluppo psicomotorio) è associata alla delezione del cromosoma 11p13 (gene WT-1). Una caratteristica della sindrome WAGR è lo sviluppo dell'insufficienza renale.

La sindrome di Denys-Drash (nefroblastoma, glomerulopatia, malformazioni del sistema genito-urinario) è anche associata a una mutazione puntiforme nel locus 11p13 (gene WT-1).

Malformazioni del sistema muscolo-scheletrico (piede torto, lussazione congenita dell'anca, patologia congenita delle costole, ecc.) Sono rilevate nel 3% dei pazienti con nefroblastoma.

Sindromi Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - la cosiddetta sindrome di crescita eccessiva, che si manifesta in rapida prenatale e sviluppo post-natale, come macroglossia, nefromegalii, macrosomia. Con queste sindromi possono svilupparsi sia il nefroblastoma sia la nefroblastomatosi, la persistenza del tessuto renale embrionale (blastema), che è più spesso bilaterale. La frequenza di nefroblastomatosi è approssimativamente 20-30 volte superiore all'incidenza di nefroblastoma. La nefropatia può potenzialmente svilupparsi in un nefroblastoma, è necessario uno screening ecografico dinamico.

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Sintomi nefroblastoma

Il nefroblastoma può essere nascosto per molto tempo. Per mesi o anni, non ci sono anomalie nello sviluppo del bambino - durante questo periodo, il tumore cresce lentamente. Poi aumenta la velocità di progressione del tumore - da questo momento inizia la rapida crescita del nefroblastoma. Il sintomo principale è la presenza di una formazione palpabile nella cavità addominale.

Di norma, il benessere soggettivo del bambino rimane soddisfacente. Poiché prima di raggiungere una certa dimensione il nefroblastoma non causa disagio, il bambino potrebbe non prestare attenzione al tumore o nasconderlo ai genitori. Di solito i genitori stessi, di regola, durante il bagno e il cambio di vestiti, scoprono l'asimmetria dell'addome e il tumore palpabile nel bambino. Tuttavia, anche un tumore di grandi dimensioni, fino a causare asimmetria e aumento dell'addome, può passare inosservato.

L'ubriachezza marcata è annotata, di regola, solo in casi trascurati. Non più del 25% dei pazienti osserva sintomi come la macrogematuria causata dalla rottura sottocapsulare del nefroblastoma e ipertensione associata a ipereneniaemia.

Il nefroblastoma è caratterizzato da metastasi ematogena e linfatica. Mentre la metastasi linfogena è precoce. I linfonodi sono danneggiati nelle porte dei reni, nei nodi para-aortici e nei linfonodi delle porte epatiche. Con il nefroblastoma, è possibile osservare un trombo tumorale nella vena cava inferiore.

Forme

Struttura istologica e classificazione istologica

Il nefroblastoma è derivato da un blastema metanephalic primitivo ed è caratterizzato da eterogeneità istologica. Circa l'80% di tutti i casi di nefroblastoma costituisce la cosiddetta variante classica o trifase del tumore, costituita da cellule di tre tipi: epiteliali, blastema e stromali. Inoltre, il tipo epiteliale è prevalentemente predominante, prevalentemente il blastema e prevalentemente il tipo contenente stroma di questo tumore, mentre il contenuto di uno dei componenti deve essere almeno del 65%. Alcuni tumori possono essere bifasici e persino monofasici.

La stadiazione istologica di Smldr / Harms comporta l'assegnazione di tre gradi di malignità dei tumori renali nei bambini associati alla prognosi della malattia (Tabella 66-1).

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Stadiazione clinica

Attualmente, i gruppi SIOP (Europa) e NWTS (Nord America) utilizzano un unico sistema per la stadiazione del nefroblastoma.

• I stage - il tumore è localizzato all'interno del rene, eventualmente completa rimozione.
• II stadio: il tumore si diffonde oltre i reni, eventualmente completa rimozione;
  • germinazione della capsula del rene con diffusione alla cellulosa pericardica e / o ai reni:
  • sconfitta dei linfonodi regionali (stadio IIN +);
  • sconfitta delle navi surrenali;
  • coinvolgimento ureterale.
• III stadio - il tumore si diffonde oltre il rene, possibilmente incompleto
  • rimozione:
  • in caso di biopsia incisionale o di aspirazione;
  • rottura pre o intraoperatoria;
  • metastasi per peroneone:
  • lesione dei linfonodi intra-addominali, ad eccezione del regionale (stadio III N +):
  • versamento tumorale nella cavità addominale;
  • rimozione non radicale.
• Stadio IV - presenza di metastasi a distanza.
• Stadio V - nefroblastooma bilaterale.

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Diagnostica nefroblastoma

Palpazione dell'addome quando ha rilevato nella formazione del tumore deve essere eseguita con cautela, a causa di una eccessiva rottura traumatica può verificarsi con lo sviluppo di neoplastico pseudocapsula emorragia intraddominale e cellule tumorali totale semina della cavità addominale. Per lo stesso motivo, un bambino con un nefroblasto deve osservare un regime protettivo (riposo, prevenzione di cadute e lividi).

La nefroblasgomia più comune - il rachitismo. I sintomi comuni di rachitismo e nefroblastoma sono un aumento dell'addome e lo sviluppo dell'apertura inferiore del torace. I sintomi di intossicazione da tumore (pallore, capricciosità, scarso appetito, perdita di peso) possono essere assunti anche per segni di rachitismo.

Come per tutti gli altri tumori maligni, la diagnostica Nefroblastoma costruire su conclusione morfologica. Tuttavia, per quanto riguarda nefroblastoma consentire un'eccezione alle regole della biopsia prima della chemioradioterapia. Durante una biopsia integrità violazione verifica pseudocapsula, e racchiuso in un detrito pseudocapsula tumore avente carattere incurvato sparsi dell'addome, che aumenta la prevalenza di tumori, stadio clinico dei cambiamenti patologici (traduce automaticamente nella fase III), e peggiora la prognosi. Pertanto, nei pazienti sotto i 16 anni di età con diagnosi di set nefroblastoma ad un sondaggio conservatore, escludendo l'aspirazione e la biopsia intsiznonnuyu. Ciò è facilitato dalla presenza di segni diagnostici Nefroblastoma chiaro che minimizzare gli errori per diagnosticare un minimo insignificante.

Allo stesso tempo, i protocolli americana NWTS prevedono la rimozione iniziale della biopsia del tumore del rene o di lei, anche se resecabilità dubbia. In conformità con la strategia NWTS, questo approccio evita errori diagnosi conservatore e condurre un controllo completo della cavità addominale, eliminando o trovare i colpite nodi metastatici linfatici e tumore rene controlaterale (per i dati NWTS, il 30% del tumore nefroblastoma bilaterale seconde reni non possono essere visualizzati mediante metodi diagnosi conservativa).

La diagnosi del focus principale del tumore si basa sulla ricerca di segni tipici di nefroblastoma e l'esclusione di altre malattie. Il cerchio delle diagnosi differenziali include malformazioni del rene, idronefrosi, tumori neurogeni e altri tumori dello spazio retroperitoneale, tumori del fegato.

Laboratorio e ricerca strumentale

Ultrasuoni della cavità addominale. Quando viene rilevata l'ecografia, la formazione non uniforme che origina dal rene è strettamente correlata ai resti del rene distrutto. Un trombo tumorale nella vena cava inferiore può essere visualizzato. Con i tumori originati da altri organi, il rene sarà mescolato, deformato. Quando l'idronefrosi con gli ultrasuoni rivelava l'espansione del sistema di raccolta del rene, l'assottigliamento del suo parenchima.

L'urografia escretoria rivela nel sondaggio un'ombra di formazione del tumore, spingendo i cicli intestinali. Nelle immagini successive, viene rilevato un rene "muto" o una deformità, uno spostamento del sistema calyxal e pelvico del rene e un ritardo nell'evacuazione del mezzo di contrasto. Nel caso di un tumore che non emerge dal rene, l'urografia escretoria ha un rene "muto"

Non rilevare, il contrasto del mezzo di contrasto non è tipico, ma in genere la miscelazione del sistema calyxal e pelvico del rene e dell'uretere. Quando idronefrosi notare che il sistema pyelocaliceal espansione e "monetoobraznuyu" tazze deformazione, spesso in combinazione con megauretere e reflusso vescico-ureterale.

Il computer o la risonanza magnetica rivelano la presenza di formazione di tumore originata dal rene e forniscono ulteriori informazioni sulla prevalenza e associazione del tumore con gli organi circostanti.

L'angiografia viene eseguita in caso di dubbio nella diagnosi. Gli angiogrammi rivelano una rete patologica di vasi sanguigni, rivelano la fonte di rifornimento di sangue - l'arteria renale (con il tipo principale di rifornimento di sangue).

Angiograficamente e con angioplastica Doppler duplex a colori, è possibile visualizzare un trombo tumorale nella vena cava inferiore.

Lo studio dei radioisotopi sui reni - la renoscintigrafia - consente di valutare sia la funzione renale totale, sia separatamente le funzioni di ciascuno di essi.

Particolarmente importante è la diagnosi differenziale tra nefroblastoma e neuroblastoma. Poiché il quadro clinico e diagnostico di questi tumori può essere molto simile in alcuni casi. Pertanto, in tutti i pazienti con diagnosi primaria, viene esaminato un mielogramma al fine di escludere metastasi di neuroblastoma nel midollo osseo ed esaminare anche l'escrezione di catecolamine nelle urine.

Individuazione di possibili metastasi includono radiografia del torace (se necessario - a raggi X tomografia computerizzata (CT)], ecografia addominale e retroperitoneale serve anche per valutare possibili metastasi in linfonodi regionali, fegato e altri organi e tessuti, così come essudato diagnostico nella cavità addominale .

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Studi obbligatori e supplementari in pazienti con sospetto di nefroblastoma

Studi obbligatori

• Indagine fiscale completa con valutazione dello stato locale
• Esame del sangue clinico
• Analisi clinica delle urine
• Esame del sangue biochimico (elettroliti, proteine totali, test del fegato, creatinina, urea, latdeidrogenasi, fosfati alcalini, metabolismo del calcio fosforico) Coagulogramma
• UEI della cavità addominale e spazio retroperitoneale
• RCC (RM) della cavità addominale e spazio retroperitoneale con contrasto endovenoso
• Radiografia della cavità toracica in cinque proiezioni (diritte, due laterali, due oblique)
• Puntura di osso da due punti
• Esame della rianoscintigrafia delle catecolamine dell'ECG delle urine
• EkhoKG

Test diagnostici aggiuntivi

• Se c'è una sospetta metastasi nei polmoni e prolasso del tumore attraverso il diaframma - PKT della cavità toracica
• Se vi è il sospetto di metastasi nel cervello, così come nel caso di un sarcoma a cellule luminose e di un tumore rabdoide del rene - EchoEG e PKT del cervello
• Ultrasuoni colora le scansioni venose duplex della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale
• angiografia
• Con la difficoltà della diagnosi differenziale con tumori neurogenici - MIBG-scintigrafia.
• Con un sarcoma a cellule chiare del rene - sclerografia dello scheletro

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Trattamento nefroblastoma

Il nefroblastoma è stato il primo tumore maligno solido nei bambini, il cui trattamento in oncologia pediatrica ha ricevuto risultati incoraggianti. Allo stato attuale, viene utilizzato un trattamento complesso di nefroblastoma. Il piano di trattamento comprende la chemioterapia, una operazione radicale nel volume di nefrroureterectomia tumorale e radioterapia.

Il tumore viene rimosso dall'accesso della laparotomia mediale. La scelta di qualsiasi altro accesso è un errore grossolano, poiché solo la laparotomia a metà fornisce sufficienti opportunità di revisione della cavità addominale, neuroneurelectomia tumorale e rimozione dei linfonodi colpiti da metastasi. Quando un tumore di grandi dimensioni, che germoglia negli organi vicini (diaframma, fegato), richiede la toracofrenicoparotomia. Il tumore viene rimosso con un singolo blocco. Dobbiamo prestare particolare attenzione alla prevenzione della rottura intraoperatoria del tumore, la legatura precoce dei vasi renali. Il bendaggio (cucitura) e l'incrocio dell'uretere devono essere eseguiti dopo che è stato mobilizzato il più distalmente possibile. È necessario controllare il rene controlaterale per escludere la sua lesione tumorale. Se i segni dei linfonodi ingranditi nello spazio retroperitoneale, paraortici, mesenterici, nel portale del fegato, i nodi iliaci, dovrebbero essere biopsia.

Gli approcci moderni al trattamento del programma di nefroblastoma in Europa e Nord America sono simili nella parte della neuronefrectectomia e della chemioterapia adiuvante e della radioterapia conduttrici. Le differenze tra di loro si trovano in preoperatoria (neoadiuvante) chemioterapia (combinazione di farmaci citotossici di base presi combinazione vinkristiia e dactinomicina. Chemioterapia preoperatoria viene eseguita in pazienti di età superiore ai mesi di età b).

Negli Stati Uniti e in Canada, il trattamento del nefroblastoma viene tradizionalmente iniziato con la chirurgia, senza chemioterapia preoperatoria. Un'eccezione è un tumore non resecabile e un trombo tumorale nella vena cava inferiore. In questi casi, viene eseguita la biopsia transcutanea di incisione o aspirazione.

Trattamento del nefroblastoma in stadio V

Tradizionalmente, con il nefroblastoma bilaterale, l'indicazione per la chirurgia è la possibilità di resezione del rene meno colpito. Il trattamento chirurgico viene eseguito in due fasi. Inizialmente, la resezione viene eseguita all'interno dei tessuti sani del rene meno colpito con un tumore, e dopo poche settimane il secondo, il rene più colpito viene rimosso. La condizione necessaria per eseguire la seconda fase del trattamento chirurgico è la conferma di funzioni sufficienti del rene meno colpito dopo la resezione.

Trattamento di nefroblastoma con metastasi a distanza

Le più comuni sono le metastasi nei polmoni. Con la loro resecabilità dopo chemioradioterapia, sterno- o toracotomia viene eseguita con la rimozione delle metastasi polmonari. Nel caso di segni radiologici e RCT di regressione completa delle metastasi polmonari, viene eseguita un'operazione con una biopsia polmonare in posizioni sospette.

Previsione

La prognosi del nefroblastoma dipende dalla variante istologica (allocare le forme morfologiche favorevoli e sfavorevoli), dall'età (più giovane è il bambino, migliore è la prognosi) e dallo stadio della malattia. Con varianti istologiche favorevoli, fino al 95% di pazienti sopravvive a stadio I, a II - fino al 90%, a III - fino a 60%. A IV - fino al 20%. La prognosi con varianti istologiche sfavorevoli è molto peggiore. La prognosi per lo stadio V dipende dalla possibilità di resezione di uno dei reni colpiti.

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