Ipoglicemia

L'ipoglicemia non correlata alla somministrazione di insulina esogena è una sindrome clinica rara caratterizzata da bassi livelli di glucosio plasmatico, stimolazione simpatica sintomatica e disfunzione del sistema nervoso centrale. L'ipoglicemia è causata da numerosi farmaci e patologie. La diagnosi richiede esami del sangue in presenza di sintomi o durante un digiuno di 72 ore. Il trattamento dell'ipoglicemia prevede la somministrazione di glucosio in associazione al trattamento della causa sottostante.

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Le cause ipoglicemie

L'ipoglicemia sintomatica non correlata al trattamento del diabete è relativamente rara, in parte a causa dei meccanismi controregolatori che compensano i bassi livelli di glucosio nel sangue. I livelli di glucagone ed adrenalina aumentano in risposta all'ipoglicemia acuta e rappresentano la prima linea di difesa. Anche i livelli di cortisolo e ormone della crescita aumentano acutamente e svolgono un ruolo significativo nel recupero da un'ipoglicemia prolungata. La soglia per il rilascio di questi ormoni è solitamente più alta rispetto a quella dell'ipoglicemia sintomatica.

Le cause di ipoglicemia fisiologica possono essere classificate come reattive (postprandiali) o a digiuno, insulino-mediate o non insulino-mediate, farmaco-indotte o non farmaco-indotte. Le cause insulino-mediate includono la somministrazione esogena di insulina o di secretagoghi dell'insulina, o tumori che producono insulina (insulinomi).

Una classificazione pratica utile si basa sulla condizione clinica: la comparsa di ipoglicemia in pazienti apparentemente sani o malati. All'interno di queste categorie, le cause di ipoglicemia possono essere suddivise in indotte da farmaci e altre cause. La pseudoipoglicemia si verifica quando i campioni di sangue vengono processati lentamente in provette non preparate e il glucosio viene assorbito da cellule come i globuli rossi e i globuli bianchi (specialmente quando il loro numero è aumentato, come nella leucemia o nella policitemia). L'ipoglicemia fittizia è una vera ipoglicemia causata dalla somministrazione non terapeutica di insulina o sulfoniluree.

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Sintomi ipoglicemie

La stimolazione dell'attività autonomica in risposta a bassi livelli di glucosio plasmatico causa aumento della sudorazione, nausea, paura, ansia, aumento della frequenza cardiaca, potenzialmente senso di fame e parestesia. Un apporto insufficiente di glucosio al cervello causa mal di testa, visione offuscata o doppia, alterazioni della coscienza, difficoltà di parola, convulsioni e coma.

In condizioni controllate, i sintomi iniziano a livelli di glucosio plasmatico pari o inferiori a 60 mg/dL (3,33 mmol/L), mentre i sintomi a carico del sistema nervoso centrale si manifestano a livelli pari o inferiori a 50 mg/dL (2,78 mmol/L). Tuttavia, l'ipoglicemia, i cui sintomi sono evidenti, è molto più comune della condizione stessa. Molte persone con questi livelli di glucosio non presentano sintomi, mentre molte persone con livelli di glucosio normali presentano i sintomi caratteristici dell'ipoglicemia.

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Diagnostica ipoglicemie

In linea di principio, la diagnosi di ipoglicemia richiede la determinazione di un basso livello di glucosio [< 50 mg/dL (< 2,78 mmol/L)] durante la comparsa dei sintomi ipoglicemici e la risposta dei sintomi alla somministrazione di glucosio. Se il medico è presente al momento della comparsa dei sintomi, è necessario eseguire un test della glicemia. Se il livello di glucosio rientra nell'intervallo di normalità, l'ipoglicemia viene esclusa e non sono necessari ulteriori esami. Se il livello di glucosio è molto basso, l'insulina sierica, il peptide C e la proinsulina misurati nella stessa provetta possono aiutare a distinguere l'ipoglicemia insulino-mediata da quella non insulino-dipendente, quella fittizia da quella fisiologica e possono rendere superflui ulteriori esami. I livelli di fattore di crescita insulino-simile di tipo 2 (IGF-2) possono aiutare a identificare tumori non insulari (tumori secernenti IGF-2), una rara causa di ipoglicemia.

Tuttavia, i medici sono raramente presenti quando i pazienti sviluppano sintomi suggestivi di ipoglicemia. I glucometri domestici non rilevano l'ipoglicemia in modo affidabile e non esistono valori soglia chiari per l'emoglobina glicata (HbA1c) che distinguano un'ipoglicemia prolungata da una normoglicemia. Pertanto, la necessità di test diagnostici più costosi si basa sulla probabilità che patologie sottostanti causino ipoglicemia, sulle manifestazioni cliniche e sulle comorbilità del paziente.

Lo standard diagnostico è un digiuno di 72 ore in condizioni controllate. I pazienti bevono solo bevande analcoliche e decaffeinate e la glicemia viene misurata al basale quando si sviluppano i sintomi e ogni 4-6 ore o 1-2 ore se la glicemia scende al di sotto di 60 mg/dL (3,3 mmol/L). L'insulina sierica, il peptide C e la proinsulina devono essere misurati durante i periodi di ipoglicemia per distinguere l'ipoglicemia endogena da quella esogena (fittizia). Il digiuno viene interrotto dopo 72 ore se il paziente è rimasto asintomatico e i livelli di glucosio sono rimasti nell'intervallo di normalità, o prima se i livelli di glucosio sono stati inferiori a 45 mg/dL (2,5 mmol/L) e si sono manifestati sintomi di ipoglicemia.

Al termine del digiuno, si misura il β-idrossibutirrato (il cui livello dovrebbe essere basso nell'insulinoma), si misurano le sulfoniluree sieriche per rilevare l'ipoglicemia indotta da farmaci e si misurano i livelli di glucosio plasmatico dopo somministrazione endovenosa di glucagone per rilevarne un aumento, tipico dell'insulinoma. Non ci sono dati sulla sensibilità, specificità e valore predittivo della determinazione dell'ipoglicemia utilizzando questo schema. Non esiste un valore specifico di glicemia bassa che possa stabilire inequivocabilmente un'ipoglicemia patologica durante un digiuno di 72 ore; le donne hanno livelli di glicemia a digiuno più bassi rispetto agli uomini e si possono osservare livelli di glucosio fino a 30 mg/dL senza lo sviluppo di sintomi caratteristici. Se non si osserva glicemia sintomatica per 72 ore, il paziente deve fare esercizio fisico per 30 minuti. Se l'ipoglicemia non si sviluppa dopo questo periodo, la probabilità di insulinoma è completamente esclusa e ulteriori accertamenti non sono indicati.

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Trattamento ipoglicemie

Il trattamento immediato dell'ipoglicemia include la somministrazione di glucosio. I pazienti in grado di alimentarsi possono bere succhi di frutta, acqua zuccherata o soluzioni di glucosio; mangiare caramelle o altri dolci; oppure masticare compresse di glucosio se si sviluppano sintomi. Ai neonati e ai bambini piccoli può essere somministrata una soluzione di destrosio al 10% per infusione endovenosa a una velocità di 2-5 mg/kg in bolo. Agli adulti e ai bambini più grandi che non sono in grado di bere o mangiare può essere somministrato glucagone 0,5 (< 20 kg) o 1 mg per via sottocutanea o intramuscolare oppure una soluzione di destrosio al 50% 50-100 ml per via endovenosa in bolo, con o senza infusione continua di soluzione di destrosio al 5-10% in una quantità sufficiente ad alleviare i sintomi. L'efficacia della somministrazione di glucagone dipende dalle riserve di glicogeno nel fegato; il glucagone ha scarso effetto sui livelli di glucosio plasmatico nei pazienti a digiuno o durante periodi prolungati di ipoglicemia.

Anche le cause sottostanti l'ipoglicemia devono essere trattate. I tumori delle cellule insulari e non insulari devono essere prima localizzati e poi rimossi mediante enucleazione o pancreatectomia parziale; il tasso di recidiva a 10 anni è di circa il 6%. Il diazossido e l'octreotide possono essere utilizzati per controllare i sintomi mentre il paziente viene preparato per l'intervento chirurgico o quando l'intervento viene rifiutato o impossibile. La diagnosi di ipertrofia delle cellule insulari viene spesso formulata per esclusione, quando un tumore delle cellule insulari è stato ricercato ma non trovato. I farmaci che causano ipoglicemia e l'alcol devono essere sospesi. Devono essere trattate anche patologie ereditarie ed endocrine, insufficienza epatica, renale e cardiaca, sepsi e shock.