Neuropatia ischemica nervosa: tipologie

Quando si parla di neuropatia ischemica, tutti ricordano immediatamente la patologia del nervo ottico, causata da un disturbo della circolazione sanguigna in una delle sezioni dell'occhio. Più precisamente, anche nelle sezioni del nervo stesso, che adiacenti al bulbo oculare. Le sezioni intra- e retrobulbari sono le più suscettibili alle lesioni ischemiche.

Neuropatia ottica ischemica

La neuropatia ottica ischemica comprende due tipi di patologie che differiscono nella localizzazione della lesione del nervo ottico. La neuropatia ottica ischemica anteriore è una lesione delle fibre nervose nella regione intrabulbare, delimitata dalla sclera e localizzata all'interno del bulbo oculare. Questa è la sezione più corta del nervo ottico (solo 0,5 mm), in cui si trova il suo disco.

Le patologie ischemiche della papilla ottica (nella forma anteriore della patologia è interessato lo strato retinico, coroideo o sclerale) possono essere individuate già in una fase precoce, anche con l'ausilio dell'oftalmoscopia convenzionale.

La neuropatia ottica ischemica posteriore è caratterizzata da alterazioni nella sezione retrobulbare (nota anche come intraorbitaria). Questa sezione, lunga da 2,5 a 3,5 cm, si trova tra la sclera e l'apertura orbitaria del canale ottico. Sfortunatamente, l'interruzione dell'afflusso sanguigno ai nervi in questa sezione all'inizio della patologia non è evidente all'oftalmoscopia o alla retinografia. Solo i metodi di esame elettrofisiologico e la Dopplerografia dei vasi (carotide, arteria oftalmica e arteria sopratrocleare) saranno utili.

Come nel primo caso, la malattia colpisce principalmente le persone anziane. Allo stesso tempo, la frequenza di diagnosi di questa patologia negli uomini è significativamente più alta che nelle donne.

Il principale sintomo specifico di entrambe le patologie è considerato un forte calo della qualità della vista dovuto a spasmo vascolare, ostruzione trombotica o alterazioni sclerotiche. Non si esclude l'influenza di malattie sistemiche e di emorragia acuta.

Ma i processi ischemici possono verificarsi non solo nell'area del nervo ottico, ma anche in altre strutture del sistema nervoso. La causa delle neuropatie sarà in ogni caso una compromissione del flusso sanguigno nei vasi che alimentano un nervo specifico.

Neuropatia ischemica del nervo facciale

Questa è una lesione di uno dei nervi più giovani della regione cranica. Questa formazione, facilmente lesionabile, svolge un'importante funzione di regolazione delle espressioni facciali. In altre parole, è responsabile dell'innervazione dei muscoli facciali. È chiaro che una riduzione della sua funzione porta alla comparsa di una strana smorfia sul viso, che una persona non può controllare. Inoltre, il deterioramento delle fibre nervose può verificarsi a causa di un disturbo circolatorio in uno dei vasi che passano vicino a un determinato ramo del nervo facciale.

Il nervo facciale è una struttura ramificata piuttosto complessa, le cui fibre si intrecciano con quelle di altre strutture responsabili della sensibilità della lingua, della salivazione e della lacrimazione. Nelle immediate vicinanze del nucleo del nervo facciale, nelle profondità del tronco encefalico, si trovano anche i nuclei di altri nervi (uditivo, abducente, trigemino). Anche un danno a queste strutture nervose è possibile, quindi i sintomi di un danno al nervo facciale (occhi e bocca semichiusi, tratti del viso distorti, guance cadenti, ecc.) possono sovrapporsi a sintomi quali alterazioni della percezione del gusto, strabismo, perdita dell'udito, salivazione, lacrimazione eccessiva, ecc.

Secondo le statistiche, l'incidenza di questo tipo di patologia è di circa lo 0,025%. Il trattamento della malattia è piuttosto lungo: 21-30 giorni, e il periodo di recupero può durare da 3 settimane nei casi lievi a sei mesi nei casi avanzati. La prognosi dipende dall'entità del danno nervoso. La paralisi muscolare completa comporta una prognosi dimezzata. Il completo ripristino della mobilità muscolare si osserva nella metà dei pazienti. In caso di paralisi parziale, questa percentuale sale all'85%. In 1 paziente su 10, la malattia può recidivare.

A seconda del grado di danno al nervo facciale, il disturbo dell'espressione facciale viene sostituito da una maschera anomala. In caso di atonia muscolare completa, si osserva un'immagine anomala. Di solito il processo è unilaterale, quindi una metà del viso mantiene la stessa espressione abituale e l'altra si trasforma in una smorfia: mancano tutte le rughe sulla fronte, intorno agli occhi e nel triangolo naso-labiale, la palpebra e l'angolo delle labbra si abbassano, la fessura oculare diventa insolitamente ampia e la persona non riesce a chiudere completamente l'occhio. A causa della bocca leggermente aperta, si hanno difficoltà a mangiare, soprattutto cibi liquidi, che fuoriescono.

Bene, passiamo dalla testa al corpo. Nella zona delle spalle vediamo un plesso nervoso composto dai nervi spinali toracici e cervicali. Al di sotto di esso (lungo il braccio) divergono diversi rami corti e lunghi, ognuno dei quali può essere soggetto a danno ischemico se il flusso sanguigno del vaso che alimenta il nervo viene interrotto.

Uno dei rami più lunghi del plesso brachiale è il nervo mediano, che passa a fianco dell'arteria brachiale attraverso la regione ascellare e poi si estende lungo il bordo mediale dell'omero. Nella parte inferiore della spalla, si infila sotto il legamento di Struther, quindi entra nello spessore del muscolo rotondo, chiamato pronatore, e fuoriesce sull'avambraccio. A questo punto, il nervo non ha praticamente ramificazioni. Compaiono nella zona dell'avambraccio e della mano.

Nell'avambraccio, il nervo passa sotto i muscoli responsabili dei movimenti di flessione delle dita. Qui, l'intero gruppo muscolare anteriore è sotto il suo controllo.

Il nervo mediano entra nella mano attraverso il canale del polso, chiamato anche tunnel carpale. Qui, il nervo è responsabile dell'innervazione dei muscoli responsabili del movimento del pollice e della sensibilità della pelle sul lato palmare delle 3,5 dita, inclusi il pollice, i muscoli lombricali e l'articolazione del polso.

A causa della particolare struttura anatomica del nervo mediano, i suoi punti più vulnerabili sono considerati i tunnel, ovvero i punti in cui il nervo passa tra muscoli, legamenti e articolazioni, dove può essere compresso insieme all'arteria vicina che lo nutre. Le sindromi da tunnel includono: sindrome del tunnel carpale, sindrome del pronatore rotondo, sindrome della bandelletta di Struther, ecc.

Neuropatia ischemica del nervo mediano

È chiaro che in questo caso non si tratta di neuropatia ischemica, ma di neuropatia ischemico-compressiva dei nervi mediani, in cui l'ischemia si verifica a causa della compressione del nervo e dei vasi. La causa di tale compressione può essere rappresentata da lesioni, tumori, processi infiammatori e degenerativi a carico di muscoli e articolazioni. Talvolta la sindrome del tunnel carpale è associata ad attività professionali e allo svolgimento regolare di compiti in cui nervi e vasi sono compressi.

I sintomi più indicativi della patologia sono considerati: dolore intenso, che può interessare aree della superficie mediale dell'avambraccio, della mano e delle prime tre dita, gonfiore della zona interessata, comparsa di calore in quest'area (in caso di ischemia, si osserva spesso una reazione inversa con cianosi e ipotermia), a volte si notano intorpidimento e formicolio alla mano e al palmo. La persona non riesce a stringere le dita a pugno, a piegare o piegare il pollice, di solito anche il secondo dito non si piega, e piegando il terzo si eliminano alcune difficoltà.

Neuropatia ischemica del nervo ulnare

Il nervo ulnare è un altro lungo ramo del plesso brachiale che può essere compresso insieme ai vasi che lo alimentano, causando una neuropatia da compressione-ischemia del nervo ulnare. Questo nervo dà anch'esso rami, ma solo a partire dall'avambraccio, ma è responsabile dell'innervazione del flessore ulnare, della mano, di parte del flessore profondo delle dita, del muscolo responsabile dell'adduzione del pollice, dei muscoli interossei e lombricali, dei muscoli dell'ultimo dito, della cute dei palmi delle mani e delle dita.

Insieme all'arteria ulnare, il nervo passa attraverso il canale cubitale (detto anche canale ulnare) e il canale di Guyon nella zona del polso, dove si osserva più spesso la loro compressione, accompagnata da debolezza della mano, a causa della quale il soggetto non riesce a compiere i movimenti abituali (prendere qualcosa in mano, digitare un testo, suonare la tastiera, ecc.). Anche l'intorpidimento è una sindrome caratteristica della patologia, che si avverte nella zona del mignolo e di parte dell'anulare, nonché sulla parte esterna del palmo.

Una persona può avvertire fastidio e dolore al gomito, che spesso si irradia al polso e alla mano. Le falangi medie ed esterne delle dita sono costantemente piegate, creando l'impressione della zampa di un predatore con gli artigli.

Le cause della patologia sono identiche a quelle del tipo precedente di neuropatia. Si tratta di lesioni, infiammazioni, alterazioni reumatiche, nonché l'esecuzione di determinati lavori e cattive abitudini che portano alla compressione del nervo nella zona del gomito o del polso.

Un altro lungo ramo che fuoriesce dal plesso brachiale è il nervo radiale. Corre lungo la parte posteriore dell'ascella e si innesta all'intersezione tra il muscolo gran dorsale e il tendine del tricipite brachiale. È qui che il nervo radiale può essere compresso.

Il nervo passa poi lungo il solco omerale, avvolgendosi a spirale attorno all'osso stesso, dove può anche essere soggetto a compressione. La compressione di questo nervo è possibile anche nella zona del gomito, dove passa lungo la parte interna della piega del gomito, per poi scendere alla mano sotto forma di due rami: superficiale e profondo.

Neuropatia radiale ischemica

Il nervo radiale è responsabile dell'innervazione dei muscoli che estendono l'avambraccio e la mano, abducono il pollice, estendono le falangi prossimali delle dita e ruotano il palmo verso l'alto, fornisce sensibilità al gomito, alla parte posteriore della spalla, alla parte posteriore dell'avambraccio, ad alcune parti della mano e alle prime 3 dita, ad eccezione delle falangi estreme (distali).

La neuropatia ischemica del nervo radiale può essere causata dalla sua compressione dovuta a traumi, tumori, rimozione prematura del laccio emostatico, frequente flessione del braccio a livello del gomito o del polso, compressione durante il sonno. La compressione nella zona ascellare si verifica a causa dell'uso di stampelle o quando ci si appoggia su una gamba piegata al ginocchio da seduti. La compressione del nervo radiale nella zona del polso è possibile quando si indossano le manette.

La causa della neuropatia ischemica può essere rappresentata da alterazioni infiammatorie e degenerative nei tessuti a livello del nervo radiale e dei vasi che lo alimentano. L'ischemia può anche essere conseguenza di malattie sistemiche infettive e gravi intossicazioni.

Se si tratta di una lesione nervosa all'ascella, i sintomi saranno difficoltà a estendere il braccio nella zona dell'avambraccio, della mano e delle falangi delle dita più vicine al palmo. Si nota un forte indebolimento della mano. Anche sollevando le braccia, la mano rimane penzolante. La persona non riesce a muovere il pollice lateralmente, avverte intorpidimento e formicolio sul dorso delle prime tre dita, sebbene la sensibilità delle falangi distali permanga.

Se il nervo è interessato nel canale spirale, il riflesso del gomito e l'estensione del braccio a livello del gomito non vengono compromessi, così come la sensibilità della parte posteriore della spalla.

Quando è interessato il nervo vicino all'articolazione del gomito, si avverte dolore e intorpidimento sul dorso della mano ogni volta che il braccio viene piegato all'altezza del gomito. In questo caso, la sensibilità dell'avambraccio può rimanere normale o leggermente ridotta.

Il danno ai nervi del polso è caratterizzato da due sindromi: la sindrome di Turner (con fratture) e la sindrome del tunnel radiale (con compressione del ramo superficiale). In entrambi i casi, il dorso della mano e le dita diventano insensibili e si avverte una sensazione di bruciore e dolore sul dorso del pollice, che può diffondersi a tutto il braccio.

Nella zona degli arti superiori sono presenti diversi nervi brevi (nervi toracici lunghi, succlavi, ascellari, soprascapolari e sottoscapolari, ecc.), oltre a rami lunghi: nervo muscolocutaneo e nervo mediale dell'avambraccio. Tutti possono essere soggetti a ischemia, ma ciò accade molto meno frequentemente rispetto ai nervi descritti sopra.

Le neuropatie ischemiche degli arti superiori non sono più patologie tipiche dell'età avanzata. Sono più tipiche dei giovani e delle persone di mezza età, ovvero della popolazione in età lavorativa.

E cosa ci diranno i nervi degli arti inferiori, per i quali anche la neuropatia ischemica non è cosa inimmaginabile, soprattutto se si considerano i frequenti casi di vene varicose e lesioni alle gambe?

Il lavoro dei muscoli delle nostre gambe è controllato da due tipi di plessi nervosi. Uno di questi è chiamato lombare, il secondo sacrale. Dal plesso lombare si diramano diversi rami che passano nella regione iliaco-sternale e inguinale, nella zona dei genitali e nella coscia. Il plesso lombare comprende anche i nervi laterali e otturatori.

Tutti questi rami sono coinvolti nell'innervazione dei muscoli e della pelle del bacino e della coscia e possono essere soggetti a ischemia in misura maggiore o minore, ma non così spesso come i nervi del plesso sacrale.

Il plesso sacrale è suddiviso in tre sezioni: coccigeo, genitale e sciatico. Ma di tutte le fibre nervose del plesso sacrale, il nervo più grande, chiamato sciatico perché decorre nei glutei, e i suoi rami – i nervi peroneo e tibiale – sono i più spesso danneggiati. Il nervo sciatico si divide in due rami disuguali nella seconda metà della coscia, vicino alla fossa poplitea.

Il nervo sciatico passa all'interno del bacino e attraverso un'apertura speciale fuoriesce sulla sua superficie posteriore, si infila sotto il muscolo piriforme, decorre lungo la coscia nella sua parte posteriore e si divide non lontano dalla fossa poplitea. Grazie a questo nervo, possiamo piegare la gamba all'altezza del ginocchio.

Il danno al nervo sciatico è possibile lungo tutto il suo decorso a causa di traumi, processi tumorali, ematomi, aneurismi e compressione prolungata. Ma il più delle volte è compresso dal muscolo piriforme, alterato a causa di varie patologie della colonna vertebrale o di un'iniezione intramuscolare somministrata in modo errato.

Anche patologie infettive e infiammatorie sistemiche e effetti tossici sull'organismo possono causare danni al nervo sciatico, così come ad altre strutture nervose.

I sintomi del danno al nervo sciatico includono dolore lancinante lungo il nervo, limitazione del movimento dell'arto, intorpidimento e formicolio nella parte posteriore della gamba e del piede e difficoltà a piegare la gamba all'altezza del ginocchio.

La neuropatia del nervo sciatico è seconda per frequenza solo alla patologia di uno dei suoi rami: il nervo peroneo. Questo nervo, passando sotto il ginocchio, si biforca all'inizio del perone. Pertanto, i rami profondo e superficiale diventano la continuazione del nervo. Il primo corre lungo la superficie esterna della tibia e la parte superiore del piede, il secondo lungo la parte anterolaterale della tibia con transizione verso la porzione mediale, dove il nervo penetra sotto la pelle e si ramifica in due rami. Questi rami sono chiamati nervi cutanei intermedio e mediale.

La parte profonda del nervo peroneo è responsabile dell'innervazione dei muscoli che estendono il piede e le dita, e sollevano anche il bordo esterno del piede. Il ramo superficiale controlla i muscoli che assicurano la rotazione e la flessione plantare del piede; la sua sensibilità innerva la pelle tra le dita e la parte inferiore della tibia.

Il più delle volte, il nervo peroneo è colpito nella zona della testa peronea e nel punto in cui il nervo fuoriesce dal piede. La compressione del nervo e dei vasi sanguigni adiacenti in queste aree è chiamata sindrome del tunnel carpale superiore e inferiore. Oltre alla compressione, che include l'uso di scarpe strette e l'immobilizzazione prolungata dell'arto, lesioni, infezioni sistemiche e intossicazioni, la causa della malattia può essere rappresentata da alterazioni del tessuto muscolare e articolare causate da patologie della colonna vertebrale. Meno frequentemente, la malattia è causata da tumori, patologie del tessuto connettivo e disturbi metabolici.

Neuropatia del nervo peroneo

Tuttavia, i disturbi vascolari (ad esempio, vene varicose o trombosi vascolare) e la compressione sono considerati le cause più comuni dello sviluppo di neuropatia ischemica o compressivo-ischemica del nervo peroneo.

Con la natura ischemica e compressiva della patologia, i sintomi della malattia compaiono gradualmente, la cui intensità aumenta con il tempo. La lesione del nervo peroneo nel punto di ramificazione sotto il ginocchio è caratterizzata da problemi di estensione del piede e delle dita. Il piede rimane curvato verso il basso, il che presenta alcune difficoltà durante la deambulazione. Il paziente deve sollevare le gambe con forza per non toccare il pavimento con le dita (andatura a gallo o a cavallo). Il paziente può anche avvertire dolore nella parte esterna dello stinco o del piede.

Se il ramo profondo del nervo peroneo è interessato da danno ischemico, il piede cadente non è così pronunciato, ma persistono difficoltà nella sua estensione e nel movimento delle dita. Si nota una diminuzione della sensibilità del dorso del piede e dello spazio tra le prime due dita. Se la patologia persiste a lungo, è possibile notare un abbassamento degli spazi interossei sul dorso del piede.

Nella neuropatia del ramo superficiale del nervo peroneo, si osserva una diminuzione della sensibilità delle superfici laterali della gamba e della regione mediale del dorso del piede. Il paziente può avvertire dolore in queste stesse sedi. La flessione delle dita non è compromessa, ma la rotazione del piede risulta leggermente indebolita.

Neuropatia ischemica del nervo tibiale

Il nervo tibiale decorre al centro della fossa poplitea, tra i capi mediale e laterale del muscolo gastrocnemio carnoso, quindi tra i flessori delle dita e si infila nel lume della forcella tibiale. Da lì, il nervo entra nel canale tarsale, dove è saldamente fissato a una delle arterie tibiali tramite il contentore dei flessori. È in questo canale che si verifica più spesso la compressione del nervo.

Il nervo tibiale controlla il movimento e la sensibilità della pelle e dei muscoli responsabili della flessione del piede e della parte inferiore della gamba, della flessione verso l'interno del piede, di vari movimenti delle dita dei piedi e dell'estensione delle falangi distali.

Oltre alla compressione nella regione tarsale, la neuropatia ischemica del nervo tibiale può essere causata da infortuni (spesso tali infortuni colpiscono gli atleti), deformità del piede, permanenza prolungata in una posizione scomoda, malattie dell'articolazione del ginocchio e della caviglia, processi tumorali, disturbi metabolici, patologie vascolari (ad esempio vasculite, in cui si verifica l'infiammazione e la distruzione delle pareti vascolari).

Se il nervo tibiale è interessato nella zona sotto il ginocchio, il quadro clinico della patologia implica una violazione della flessione verso il basso del piede (con la patologia peroneale, la situazione è opposta, sebbene in entrambi i casi vi sia l'impossibilità di stare in punta di piedi). Durante il movimento, la persona concentra l'attenzione sul tallone, cercando di non appoggiarsi sulle dita. Il gruppo muscolare posteriore della parte inferiore della gamba e del piede si atrofizza gradualmente e il piede inizia ad assomigliare alla zampa artigliata di un animale (una situazione identica si osserva con la neuropatia del nervo ulnare).

Si osserva una riduzione della sensibilità nella parte posteriore dello stinco e nel terzo inferiore della sua parte anteriore, nella zona della pianta del piede. La sensibilità è ridotta su tutta la superficie delle prime tre dita e sul dorso del quinto dito. Il quarto dito è parzialmente interessato, poiché innervato da nervi diversi.

Se la neuropatia è di natura traumatica, al contrario, la sensibilità può diventare eccessivamente elevata e la pelle gonfiarsi.

La compressione del nervo e dei vasi che lo alimentano nel canale tarsale si manifesta con un dolore bruciante e lancinante nella zona della pianta del piede, che si irradia al muscolo del polpaccio. Il dolore si intensifica durante la corsa e la camminata, e anche se il paziente rimane in piedi a lungo. Si osserva un aumento patologico della sensibilità su entrambi i lati del piede. Col tempo, il piede diventa più piatto e le dita si piegano leggermente verso l'interno. Se si picchietta con un martello nella zona del tendine d'Achille, il paziente lamenterà dolore in questa zona.

Il danno al nervo mediale della pianta del piede si manifesta con dolore sul bordo interno del piede e nella zona dorsale delle prime tre dita. Se si picchietta (percussione) nella zona dell'osso navicolare, si avvertiranno dolori acuti e penetranti nell'alluce.

La compressione del nervo nel canale tarsale e il danno al ramo mediale del nervo tibiale sono tipici delle persone con un'intensa attività fisica, degli atleti e dei turisti. Il più delle volte, sono provocati da camminate o corse prolungate.

La lesione dei rami del nervo tibiale nella zona delle dita è tipica delle persone in sovrappeso che amano i tacchi. Pertanto, questa patologia è più tipica delle donne. È caratterizzata da una sindrome dolorosa che inizia a livello dell'arco plantare. Il dolore è avvertito alla base del piede e penetra anche attraverso le prime 2-4 dita, intensificandosi durante la stazione eretta o la camminata.

Il danno ai rami del nervo tibiale nella zona del tallone, causato da una camminata prolungata senza scarpe o con suole sottili, così come dall'atterraggio sul tallone durante un salto dall'alto, si manifesta con dolore e una forte diminuzione della sensibilità in questa zona. A volte, tuttavia, i pazienti lamentano sensazioni spiacevoli al tallone (formicolio, solletico, ecc.) o una maggiore sensibilità al tatto (toccare i tessuti è doloroso). Per paura di tali sintomi, la persona cerca di camminare senza calpestare il tallone.

Va detto che il nostro corpo è avvolto da una vasta rete di nervi e vasi sanguigni interconnessi. L'interruzione del flusso sanguigno in qualsiasi parte del corpo può facilmente portare a danni ai nervi, ovvero allo sviluppo di neuropatia ischemica. E sebbene le cause di tali disturbi possano essere completamente diverse, le conseguenze del danno ai nervi influiscono sempre sulla qualità della vita del paziente, limitando i movimenti, la capacità lavorativa e talvolta la comunicazione, influendo sullo stato psico-emotivo di una persona.