Onicomicosi: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'onicomicosi è un'infezione fungina delle unghie, molto diffusa tra la popolazione di tutti i paesi del mondo.

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Quali sono le cause dell'onicomicosi?

Circa il 10% della popolazione soffre di onicomicosi. Il gruppo a rischio comprende pazienti con dermatomicosi delle piante dei piedi, distrofia ungueale, disturbi circolatori e anziani. Le unghie dei piedi si infettano 10 volte più frequentemente di quelle delle mani. Circa il 60-80% dei casi è causato da dermatofiti (ad esempio, Trichophyton rubrum). Nei restanti casi, l'infezione è causata da Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium. I pazienti con candidosi cronica delle mucose cutanee possono sviluppare onicomicosi da candida (più comune sulle mani).

Attualmente, i funghi simili a lieviti del genere Candida e le muffe, nonché le infezioni fungine miste, stanno acquisendo un'importanza sempre maggiore nell'eziologia dell'onicomicosi.

L'infezione isolata delle unghie da parte di funghi è rara. Di solito, il danno alle unghie si verifica secondariamente quando il fungo si diffonde dalla pelle interessata del dito, ad esempio in caso di micosi dei piedi e delle mani. È anche possibile l'introduzione ematogena del fungo nella matrice ungueale.

Questo tipo di onicomicosi si verifica in seguito a traumi della falange ungueale, così come in pazienti con malattie endocrine, stati di immunodeficienza, in particolare in caso di trattamento a lungo termine con glucocorticoidi, citostatici, infezione da HIV, ecc. Nella patogenesi dell'onicomicosi, i disturbi circolatori degli arti, in particolare quelli inferiori (vene varicose, endoarterite obliterante, insufficienza cardiaca con difetti valvolari e ipertensione) sono di grande importanza. Anche le malattie funzionali e organiche del sistema nervoso, che portano a una compromissione del trofismo tissutale, sono importanti. Negli ultimi anni, è aumentato il numero di giovani pazienti con angiotrofoneurosi, in particolare il complesso sintomatico di Raynaud, come base patogenetica per lo sviluppo dell'onicomicosi. Date le manifestazioni sistemiche del fenomeno di Raynaud, si riscontrano spesso infezioni fungine diffuse delle unghie, solitamente con danni alle lamine ungueali delle mani. I fattori predisponenti all'onicomicosi includono malattie endocrine (ipercorticismo esogeno ed endogeno, diabete, disturbi della funzione delle ghiandole sessuali), immunodeficienza (assunzione di corticosteroidi, farmaci citostatici, immunosoppressori, infezione da HIV), alcune malattie cutanee croniche caratterizzate da disturbi della corneificazione e distrofia delle unghie (ittiosi, cheratoderma, lichen planus). Tra le cause esogene, un ruolo importante è svolto dalle lesioni alle unghie e alle parti distali degli arti, di natura meccanica, chimica (professionale e domestica), nonché da congelamento e perniosi. I traumi non solo contribuiscono alla penetrazione del fungo nella lamina ungueale, ma spesso provocano lo sviluppo di onicomicosi in persone già infette da funghi. Pertanto, i traumi alla piega ungueale durante manicure e pedicure contribuiscono allo sviluppo di onicomicosi delle mani in persone con micosi e onicomicosi dei piedi.

Sintomi dell'onicomicosi

Nell'onicomicosi, le unghie dei piedi sono più spesso coinvolte nel processo, e meno frequentemente le mani. Di solito, la lesione inizia con il primo e il quinto dito del piede. I principali segni clinici dell'onicomicosi sono alterazioni del colore e della forma dell'unghia dovute a ipercheratosi subungueale e distruzione della lamina ungueale. Nell'onicomicosi causata da dermatofiti o microflora mista, la piega ungueale, di norma, non è interessata.

A seconda del sintomo clinico dominante si distinguono tre forme cliniche di onicomicosi: ipertrofica, normotrofica e atrofica.

Nella forma ipertrofica, la lamina ungueale si ispessisce a causa dell'ipercheratosi subungueale e assume una colorazione giallastra. Allo stesso tempo, la superficie dell'unghia può rimanere liscia per lungo tempo. Successivamente, la lamina ungueale può separarsi dal letto ungueale, perdere la sua lucentezza e i suoi bordi diventare frastagliati.

Nella forma normotrofica della lesione sono presenti aree giallastre e bianche nello spessore dell'unghia, mentre la lamina ungueale non cambia forma, non si manifesta ipercheratosi subungueale.

La forma atrofica dell'onicomicosi è caratterizzata da un notevole assottigliamento, dal distacco della lamina ungueale dal letto ungueale, dalla formazione di vuoti o dalla sua parziale distruzione.

Nella dermatologia europea e americana, la classificazione più comune dell'onicomicosi tiene conto non solo delle caratteristiche cliniche della lamina ungueale interessata, ma anche delle varianti di penetrazione del fungo al suo interno. Si distinguono onicomicosi distale, distale-laterale, bianca superficiale, subungueale prossimale e distrofica totale.

L'onicomicosi subungueale distale e distale-laterale è la forma più comune di onicomicosi; nell'85% dei casi è causata da Trichophyton rubrum. In questa forma, il patogeno solitamente penetra nell'unghia dalla pelle interessata dei piedi. La lamina ungueale si infetta dal margine libero; solitamente, dopo l'infezione del letto ungueale, il processo patologico si diffonde lentamente verso la matrice sotto forma di una scheggia o di una macchia ovale giallastra. Questa forma può essere accompagnata dalla comparsa di ipercheratosi subungueale.

L'onicomicosi superficiale bianca è causata più spesso da Trichophyton mentagrophytes (circa il 90% dei casi), meno frequentemente da muffe del genere Aspergillus. Nell'onicomicosi superficiale bianca, le lamine ungueali del primo dito sono solitamente coinvolte nel processo. Il prerequisito per lo sviluppo di questa forma di onicomicosi è l'ammorbidimento della lamina ungueale in un ambiente umido; mentre l'agente patogeno è localizzato superficialmente, la matrice e il letto ungueale non sono interessati. Questa forma clinica è caratterizzata da lesioni bianche superficiali sulla lamina ungueale, simili alla leuconichia comune.

L'onicomicosi subungueale prossimale, come quella bianca superficiale, è rara. Si verifica a causa dell'ingresso del patogeno dalla piega periungueale o dalla cute circostante o, cosa ancora più rara, si sviluppa sullo sfondo dell'onicomicosi bianca superficiale. Questa forma è caratterizzata dall'insorgenza della malattia nella parte prossimale della lamina ungueale e dal rapido coinvolgimento della matrice ungueale. Clinicamente, nell'onicomicosi prossimale, compaiono inizialmente aree di scolorimento della lunula della lamina ungueale, dopodiché l'onicolisi (distacco dell'unghia dal letto ungueale) può manifestarsi piuttosto rapidamente.

L'onicomicosi distrofica totale si sviluppa sullo sfondo di un'onicomicosi distale o distale-laterale, meno frequentemente prossimale. Questo tipo si manifesta sia con danni da dermatofiti e muffe, sia da lieviti del genere Candida. All'esame obiettivo, si riscontra il coinvolgimento dell'intera lamina ungueale, spesso con distruzione parziale o completa.

Diagnosi di onicomicosi

La valutazione delle manifestazioni cliniche delle patologie ungueali nelle onicodistrofie è importante sia nella diagnosi di varie patologie cutanee che nella patologia somatica. La corretta interpretazione dello stato dermatologico, incluso lo stato delle unghia, determina la direzione della ricerca diagnostica in vari campi della medicina. È questo fatto che accresce l'importanza della valutazione delle condizioni ungueali non solo ai fini della diagnosi di una specifica patologia, ma anche per valutare lo stato del macroorganismo.

I metodi diagnostici di laboratorio integrano, confermano o escludono la diagnosi clinica. Nella pratica clinica del dermatologo, l'esame micologico (microscopia e coltura) è ampiamente utilizzato. Vengono inoltre eseguiti esami microbiologici e istologici (in caso di sospetto di neoplasie benigne e maligne del letto ungueale). La scelta dei metodi diagnostici dipende dalle manifestazioni cliniche nell'area dell'unghia interessata. La valutazione delle condizioni dell'unghia include la valutazione della sua forma, superficie, spessore e colore. Un ruolo indubbio nella diagnosi è svolto dall'analisi delle manifestazioni cliniche nell'area del solco ungueale.

La diagnosi si basa sulla comparsa delle alterazioni; sono necessarie anche analisi microscopiche ed esame di raschiati cutanei. Il prelievo del campione necessario a volte è difficile, poiché non tutte le aree colpite presentano funghi. Nella diagnosi, è necessario distinguere tra psoriasi e lichen planus.

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Diagnosi differenziale dell'onicomicosi

Manifestazioni cliniche simili si verificano nelle unghie affette da psoriasi, cheratoderma, lichen planus e onicodistrofie.

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Trattamento dell'onicomicosi

Il trattamento dell'onicomicosi è un problema molto urgente nella dermatologia e nella dermatocosmetologia moderne. Molto spesso questa malattia diventa un problema estetico per i pazienti, influenzando significativamente la qualità della vita, lo stato psicologico e somatico. La terapia dell'onicomicosi può essere esterna e sistemica. L'uso di farmaci antimicotici esterni è giustificato solo in caso di danno iniziale alla parte distale della lamina ungueale, quando non più di un terzo di essa è coinvolto nel processo e non vi è ipercheratosi subungueale pronunciata. In altri casi, è indicato l'uso di farmaci antimicotici sistemici. In generale, nella scelta del metodo terapeutico, al medico viene suggerito di concentrarsi su una serie di segni: il volume interessato dalla lamina ungueale (fino a 1/3 o più di 1/3), la localizzazione della lesione (distale o prossimale), la presenza di onicomicosi sulle mani e/o sui piedi, il numero di unghie colpite, quali dita sono colpite, il grado di gravità dell'ipercheratosi subungueale.

L'introduzione di agenti antimicotici orali del gruppo degli azoli (itraconazolo, fluconazolo) e terbinafina a metà degli anni '80, che hanno un effetto più forte e selettivo sui sistemi enzimatici dei funghi rispetto al ketoconazolo, ha rappresentato un importante progresso nel trattamento delle micosi superficiali e sistemiche. I vantaggi di questi agenti sono l'ampio spettro d'azione e la capacità di accumularsi selettivamente e di persistere nella lamina ungueale senza tornare nel flusso sanguigno. L'itraconazolo (Orungal, ecc.), il cui indubbio vantaggio è l'ampio spettro d'azione (ha un effetto fungicida su funghi filamentosi, lieviti e muffe), viene prescritto con il metodo della terapia pulsata: 200 mg due volte al giorno durante la prima settimana di ogni mese. La durata del trattamento per l'onicomicosi delle mani è di 2 mesi, mentre per l'onicomicosi delle dita dei piedi si raccomanda di prescrivere il farmaco per un periodo di 3 mesi. L'uso della terapia pulsata per l'onicomicosi è efficace, riduce notevolmente l'incidenza degli effetti collaterali e riduce la dose totale del farmaco.

Anche la terbinafina (Lamisil, Ekaifin, ecc.) è uno dei farmaci di scelta per il trattamento dell'onicomicosi, soprattutto se causata da dermatofiti. Il farmaco si assume una volta al giorno alla dose di 250 mg. Per l'onicomicosi di mani e piedi, Lamisil viene prescritto per un periodo compreso tra 6 settimane e 3 mesi.

Il fluconazolo (Diflucan, Mikosist, ecc.) è prescritto per l'onicomicosi di mani e piedi causata da dermatofiti o microflora mista. Il dosaggio del farmaco è di 150 mg una volta a settimana per 6 mesi per l'onicomicosi delle mani e per 6-12 mesi per l'onicomicosi dei piedi.

Va sottolineato che la rimozione chirurgica delle unghie nel trattamento dell'onicomicosi è estremamente indesiderabile a causa della possibilità di danni irreversibili alla matrice e del successivo sviluppo di onicomadesi persistente con formazione di pterigio. L'uso di antimicotici moderni, che hanno la tendenza ad accumularsi negli annessi corne della pelle, consente di mantenere a lungo una concentrazione fungicida nella zona interessata. Nell'ambito della terapia sistemica, è possibile effettuare una terapia antimicotica esterna; vengono utilizzate forme speciali destinate alla lamina ungueale: forme di smalto con vari agenti antimicotici (amorolfina - Lotseril, ciclopiroxolamina - Batrafen). Parallelamente, è necessario trattare la micosi concomitante dei piedi con agenti antimicotici esterni. I seguenti gruppi di farmaci sono prescritti sotto forma di crema, unguento, spray:

• ceneri: clotrimazolo (Clotrimazole, Canesten, Candid, ecc.), ketoconazolo (Yaizoral), miconazolo (Daktarin), bifonazolo - (Mikospor), econazolo (Pevaryl, ecc.), isoconazolo (Trtogen);
• allilamine (terbinafina - Lamisil, naftifina - Exoderil);
• derivati della morfolina (amorolfina - Loceryl);
• derivati dell'idrossipiridone (ciclopiroxolamina - Batrafen)
• altri mezzi.

La durata totale del trattamento esterno dipende dalla velocità di crescita individuale delle unghie. Si raccomanda di prendersi cura delle unghie, limarle regolarmente e utilizzare diversi agenti cheratolitici (collodio lattico-salicilico, ecc.).

Il trattamento dell'onicomicosi deve includere non solo una terapia eziologica efficace, ma anche una terapia patogenetica, nonché l'individuazione e la correzione della patologia concomitante sottostante. Parallelamente alla prescrizione di antibiotici antimicotici, è necessaria una terapia mirata a migliorare la microcircolazione nelle estremità distali. La pentossifillina (Trental, Agapurin) viene utilizzata alla dose di 400 mg 2-3 volte al giorno, gli integratori di calcio (Doxychem, Doxium) alla dose di 250-500 mg 3 volte al giorno, i preparati a base di acido nicotinico (xantinolo nicotinato 150-300 mg 3 volte al giorno durante i pasti o 1 ml di soluzione di acido nicotinico all'1% per via intramuscolare N 10-15 per ciclo). Ai pazienti vengono illustrate procedure fisioterapiche volte a migliorare la circolazione sanguigna nelle estremità distali. A tale scopo, possono essere raccomandate diverse procedure sulle aree paravertebrali della colonna lombosacrale e cervicotoracica: terapia UHF, terapia amplipulse, diatermia (N 7-10 al giorno), ecc. Viene utilizzata anche l'irradiazione laser sopravascolare del sangue nella proiezione delle arterie periferiche. La potenza di radiazione in uscita è compresa tra 15 e 50 mW, il tempo di esposizione è di 6-10 minuti per ciascuna zona di irradiazione. Le aree di esposizione, la durata e il numero di procedure sono determinati dal tipo di patologia vascolare e dal tipo di onicomicosi. Per aumentare l'efficacia di questa tecnica, viene utilizzato un dispositivo per creare una pressione negativa (0,1-0,13 atm) nella zona di esposizione alle radiazioni laser.

L'efficacia della terapia contro l'onicomicosi dipende in larga misura dall'accuratezza del trattamento antimicotico di scarpe e altri oggetti domestici. A questo scopo, si possono utilizzare una soluzione di formalina al 10%, una soluzione di clorexidina bigluconato allo 0,5% e uno spray al miconazolo (Daktarin).

Dopo il completamento della terapia per l'onicomicosi, si raccomanda un trattamento preventivo delle unghie e dei piedi utilizzando creme, vernici e spray antimicotici moderni (gruppi di farmaci: azoli, terbinafina, amorolfina, ciclopiroxolamina, ecc.).

Per prevenire le ricadute è necessario tagliare le unghie corte, asciugare bene i piedi dopo il bagno e utilizzare polveri antimicotiche.