Intervento di orchiectomia unilaterale e bilaterale

L'orchiectomia è un intervento chirurgico in cui i testicoli vengono rimossi dagli uomini. L'asportazione di entrambi i testicoli – orchiectomia bilaterale – è una castrazione chirurgica.

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Indicazioni per la procedura

Innanzitutto, le indicazioni per questo intervento includono l'infiammazione purulenta complicata dello scroto (scroto) che ha interessato la membrana fibrosa dei testicoli; l'infiammazione acuta del testicolo stesso (orchite) con ascesso e necrosi (anche a seguito della sua torsione); il tumore tubercolare del testicolo; le lesioni schiacciate o lacere della zona inguinale e dei genitali con distruzione dei testicoli.

L'orchiectomia viene eseguita in caso di criptorchidismo, quando nemmeno un'orchidopessi in due tempi riesce a spostare il testicolo posizionato in modo errato nello scroto (nella maggior parte dei casi, se la forma di criptorchidismo è addominale), oppure è completamente atrofizzato. Vedi - Atrofia testicolare

Con lo stesso metodo si risolve il problema dell'ipoplasia testicolare monolaterale e della localizzazione anomala dei testicoli nella rarissima sindrome di Morris congenita (o falso ermafroditismo maschile), che è essenzialmente il risultato di una mutazione dei geni del recettore degli androgeni e si manifesta con una completa insensibilità tissutale al testosterone.

L'orchiectomia viene eseguita per il cancro ai testicoli: carcinoma testicolare, coriocarcinoma, seminoma, tumore maligno delle cellule embrionali, ecc.

Per ridurre il livello di testosterone, che provoca la crescita di neoplasie maligne della prostata, e quindi fermare o almeno rallentare la crescita del tumore, si può eseguire l'orchiectomia per il cancro alla prostata (adenocarcinomi acinosi, duttali, mucinosi di forma disseminata).

Mentre il principale metodo chirurgico per il cancro alla prostata è la sua asportazione (prostatectomia), l'orchiectomia bilaterale è considerata un metodo di deprivazione androgenica, che interrompe la sintesi dell'ormone sessuale maschile rimuovendo i testicoli che lo producono (sebbene la terapia farmacologica con ormoni antagonisti dia gli stessi risultati, ma non così rapidamente). Inoltre, dopo tale intervento, la sintesi di una quantità insignificante di ormoni androgeni continua da parte degli endocrinociti della zona reticolare della corteccia surrenale.

Va notato che negli ultimi anni numerosi studi scientifici hanno scosso le idee consolidate sul ruolo esclusivo del testosterone nella crescita dei tumori alla prostata. In realtà, il punto potrebbe risiedere nella maggiore influenza degli estrogeni, se si considera il processo di riduzione naturale della sintesi di steroidi androgeni negli uomini dopo i 50-55 anni, proprio all'età dell'inizio dell'andropausa o della menopausa maschile, quando insorgono problemi alla prostata (sotto forma di prostatite, adenoma e, naturalmente, oncologia).

È stato inoltre accertato che una particolare forma di cancro alla prostata metastatico, il cancro alla prostata resistente alla castrazione (CRPC), si sviluppa spesso dopo l'assunzione di ormoni che sopprimono il testosterone e la conseguente riduzione dei suoi livelli, come ad esempio dopo un'orchiectomia. Ciò è dovuto al fatto che, in risposta a bassi livelli di testosterone, il numero di recettori degli androgeni presenti nelle cellule tumorali aumenta, con conseguente aumento della loro resistenza alla terapia ormonale. Secondo le statistiche cliniche, meno di due anni dopo la deprivazione androgenica farmacologica, il processo tumorale progredisce in quasi la metà dei pazienti.

L'orchiectomia non viene mai eseguita senza indicazioni mediche: gli uomini transgender che insistono nel cambiare genere in femminile vengono sottoposti a un esame completo (incluso un esame psichiatrico).

A proposito, la castrazione chirurgica – l'orchiectomia come punizione per l'abuso sessuale su minori – è una condanna comune per i pedofili, emessa dai tribunali della Repubblica Ceca (ci sono stati un centinaio di sentenze simili tra il 1998 e il 2008) e della Germania. Negli stati americani di Florida, California, Illinois, Arkansas e Ohio, la castrazione chirurgica è un'alternativa alla detenzione a lungo termine. E in Texas e Louisiana, il colpevole può scegliere tra l'orchiectomia sottocapsulare e quella radicale.

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Preparazione

Se l'operazione è urgente – con ferite accompagnate da sanguinamento e shock doloroso – il paziente viene immediatamente portato in sala operatoria. La preparazione per un'orchiectomia programmata prevede un esame del sangue generale e biochimico; un coagulogramma; un'analisi per infezioni urogenitali, epatite e HIV.

Il paziente viene sottoposto a ECG, ecografia Doppler dello scroto, ecografia dell'inguine, dello scroto, della prostata e della cavità addominale.

Naturalmente, prima di decidere di eseguire questo intervento chirurgico in caso di patologia oncologica, i pazienti vengono sottoposti a una visita medica completa. L'elenco delle procedure diagnostiche è più ampio, e include la biopsia, il monitoraggio dei livelli di testosterone nel siero e la determinazione del PSA. Tuttavia, come sottolineano gli esperti dell'American Cancer Society, l'antigene prostatico specifico (PSA) prodotto dalla prostata non ha un'oncospecificità assoluta e il suo livello può aumentare a causa di infiammazione o iperplasia prostatica benigna. Ciononostante, nella maggior parte dei casi di cancro alla prostata, il contenuto di PSA nel sangue è superiore ai valori normali per età.

I pazienti non devono mangiare né assumere farmaci per sei-otto ore prima dell'intervento; è inoltre severamente vietato bere alcolici per almeno una settimana prima dell'orchiectomia programmata.

L'asportazione dei testicoli durante la transizione transgender è preceduta da una terapia a lungo termine con ormoni antagonisti del testosterone, che aiuta a evitare lo sviluppo della cosiddetta sindrome post-castrazione.

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Tecnica orchiectomie

La tecnica scelta dal chirurgo per eseguire un'orchiectomia dipende dalla diagnosi specifica e tiene conto dell'entità dell'intervento necessario: orchiectomia monolaterale o bilaterale.

Se il tumore del testicolo è localizzato all'interno della sua membrana, è possibile rimuovere solo il tessuto ghiandolare del parenchima testicolare, ovvero si esegue un'orchiectomia sottocapsulare, con accesso attraverso la dissezione dello scroto. In molti casi, tale intervento viene eseguito per via laparoscopica: con strumenti speciali, attraverso piccole incisioni, per torsione, in anestesia regionale (epidurale).

In caso di presenza di cellule atipiche nella membrana testicolare e oltre, così come in caso di neoplasie della prostata (e insufficiente riduzione del testosterone con il metodo farmacologico), è indicata l'orchiectomia inguinale bilaterale o radicale: con accesso attraverso incisioni nella zona inguinale, in anestesia generale, con asportazione completa del testicolo, del funicolo spermatico, dell'epididimo e dei linfonodi inguinali. Questo intervento per i tumori testicolari consente di rimuovere tutto il tessuto danneggiato e di prevenire l'espansione del processo patologico. E nei pazienti con adenocarcinoma prostatico, come accennato in precedenza, l'obiettivo principale è raggiunto: interrompere la produzione di testosterone.

Dopo la rimozione dei testicoli, il campo operatorio viene trattato di conseguenza, i tessuti del canale inguinale vengono rinforzati con una speciale rete biocompatibile e i tessuti dissezionati vengono suturati strato per strato. L'operazione si conclude con il drenaggio della ferita (di solito il drenaggio non dura più di un giorno) e l'applicazione di un bendaggio compressivo.

In qualsiasi tecnica di orchiectomia eseguita a scopo oncologico, i tessuti rimossi vengono sottoposti a esame istomorfologico.

Controindicazioni alla procedura

L'orchiectomia non viene utilizzata se il paziente si rivolge a un urologo o a un oncologo per un tumore alla prostata inoperabile allo stadio IV con metastasi diffuse.

Inoltre, l'operazione non viene eseguita se esiste una reale possibilità di sconfiggere il cancro ai testicoli in una fase iniziale, ovvero con chemioterapia e radioterapia.

Le controindicazioni all'orchiectomia sono spesso legate alla presenza di malattie infettive attive e gravi malattie somatiche (insufficienza cardiaca o renale cronica, diabete mellito scompensato, trombocitopenia).

Nella maggior parte dei casi, le controindicazioni alla richiesta di transizione transgender sorgono quando i candidati alla riassegnazione di genere non soddisfano criteri chiaramente stabiliti per il disturbo dell'identità di genere e gli esperti psichiatrici diagnosticano loro una condizione comorbida o un disturbo mentale.

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Conseguenze dopo la procedura

Le principali conseguenze dell'orchiectomia bilaterale sono causate da una diminuzione dei livelli di testosterone e da un aumento dell'influenza degli estrogeni della corteccia surrenale e della prolattina ipofisaria, che continuano a essere prodotti nel corpo maschile.

Ciò si manifesta con una violazione del metabolismo lipidico e un aumento del peso corporeo dovuto al tessuto adiposo (con una graduale riduzione della massa muscolare); una diminuzione della densità ossea con aumento della fragilità ossea; un aumento delle dimensioni delle ghiandole mammarie e della loro sensibilità.

Le conseguenze vegetative e vascolari dell'intervento di asportazione dei testicoli si manifestano con afflusso di sangue alla testa, attacchi di iperidrosi e aumento della frequenza cardiaca.

Se ci basiamo sul feedback dei pazienti dopo questa operazione, l'elenco dei segnali di una riduzione dell'impatto dei fattori androgeni sul corpo maschile dovrebbe includere una sensazione di stanchezza apparentemente irragionevole, umore instabile con attacchi di irritabilità, peggioramento della qualità del sonno, ecc.

I rapporti sessuali dopo l'orchiectomia sono possibili se l'operazione è stata monolaterale: la funzione ormonale del testicolo rimanente non viene compromessa. E se i pazienti hanno problemi, dopo un esame del sangue per i livelli di testosterone, può essere prescritta una terapia ormonale sostitutiva con steroidi androgeni.

Nel caso di orchiectomia bilaterale, livelli assolutamente insufficienti di testosterone portano non solo a un calo della libido, ma anche alla perdita completa della funzione erettile.

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Complicazioni dopo la procedura

Le complicanze più comuni dopo un intervento di orchiectomia sono: dolore e gonfiore all'inguine e al basso ventre; infiammazione nella zona della sutura con arrossamento e secrezione di liquido torbido; aumento della temperatura corporea. Per gli ultimi due sintomi, viene prescritto un ciclo di antibiotici sistemici.

Non è considerata una complicazione il fatto che lo scroto sia gonfio e dolorante per un certo periodo dopo l'orchiectomia. In caso di gonfiore, si possono applicare impacchi freddi sulla zona inguinale e, se il dolore è intenso, si possono assumere antidolorifici.

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Cura dopo la procedura

Nei primi giorni, le cure post-orchiectomia vengono eseguite in ambiente ospedaliero. Il giorno dopo l'operazione, i pazienti possono alzarsi dal letto e camminare: il movimento aiuta a ridurre il gonfiore e a migliorare il trofismo dei tessuti. Tuttavia, è opportuno evitare qualsiasi attività fisica per evitare che i punti (che di solito vengono rimossi dopo una settimana) si indeboliscano o si stacchino.

L'area chirurgica viene ispezionata regolarmente e trattata antisetticamente con un cambio di medicazione. Le procedure di lavaggio sono controindicate (solo una doccia non molto calda), ma l'igiene personale nella zona genitale è obbligatoria. I medici consigliano di indossare abiti larghi, una speciale fasciatura inguinale o biancheria intima medica in maglia.

Trattamento dopo l'orchiectomia

Dopo un'orchiectomia per cancro alla prostata è necessario determinare il PSA per scegliere la strategia terapeutica successiva.

La maggior parte dei pazienti affetti da cancro alla prostata dopo l'orchiectomia deve sottoporsi a ulteriori trattamenti, come radioterapia o chemioterapia.

Se il testicolo è stato rimosso a causa di criptorchidismo, orchite, atrofia o trauma, allora è necessario compensare la mancanza di testosterone con una terapia ormonale sostitutiva (TOS) dopo orchiectomia.

Allo stesso modo, i transessuali dopo l'orchiectomia nella maggior parte dei casi continuano ad assumere farmaci contenenti estrogeni, ma forse in dosi più piccole.

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