Criptorchidismo

Il criptorchidismo è una condizione in cui uno o entrambi i testicoli non sono abbassati nello scroto. Il criptorchidismo è spesso causa di disfunzioni ormonali e riproduttive dei testicoli. Con un normale sviluppo fisiologico, dovrebbero essere nello scroto alla nascita o entro la fine del primo anno di vita. Questa è una condizione necessaria per il loro normale funzionamento.

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Epidemiologia

Il criptorchidismo è una forma comune di disturbo dello sviluppo sessuale nell'infanzia. Secondo la letteratura, si verifica nel 2-4% dei neonati e nel 15-30% dei bambini prematuri alla nascita. Con l'età, la sua frequenza diminuisce e nei bambini sotto i 14 anni si attesta tra lo 0,3 e il 3%. Secondo Shakhbazyan, il criptorchidismo destro si verifica nel 50,8% dei pazienti, quello sinistro nel 35,3% e quello bilaterale nel 13,9%.

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Le cause criptorchidismo

I fattori che causano il criptorchidismo possono essere suddivisi in 3 gruppi.

1. Fattori meccanici: ristrettezza del canale inguinale, sottosviluppo del processo vaginale del peritoneo e dello scroto, accorciamento e sottosviluppo del funicolo spermatico e dei suoi vasi, assenza del legamento guida e delle sue aderenze intra-addominali, ipoplasia dell'arteria spermatica, insufficiente apporto di sangue ai testicoli, ernia.
2. Carenza ormonale, che può dipendere da molteplici cause. La compromissione del processo di discesa testicolare dipende da un'insufficiente stimolazione delle cellule di Leydig da parte della gonadotropina corionica materna. Alterazioni della funzione gonadotropica del sistema ipotalamo-ipofisario portano a una carenza di ormoni differenziativi e a disgenesia gonadica. Successivamente, durante lo sviluppo postnatale, si sviluppano fenomeni displastico-distrofici nel testicolo non disceso. Ulteriori fattori in questo caso sono la violazione del regime termico e l'alterazione dei processi enzimatici nel tessuto testicolare. La traumatizzazione costante porta all'accumulo di anticorpi nel sangue e allo sviluppo di autoaggressione. Il conflitto autoimmune aggrava il danno al parenchima testicolare.
3. Disturbi endogeni dello sviluppo testicolare, ridotta sensibilità agli ormoni. Il processo di discesa testicolare dipende non solo dalla stimolazione, ma anche dalla sensibilità delle cellule di Leydig embrionali alla gonadotropina materna, come, ad esempio, nella sindrome da mascolinizzazione incompleta, o dall'insufficiente sensibilità degli organi bersaglio agli androgeni (nella sindrome da femminilizzazione testicolare), nonché dallo stato di altri organi recettivi (legamento guida, dotto deferente, ecc.).

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Patogenesi

È stato dimostrato sperimentalmente che la discesa dei testicoli nello scroto è regolata dagli ormoni: la gonadotropina corionica materna stimola la secrezione di androgeni nei testicoli embrionali, e gli androgeni secreti dalle cellule di Leydig embrionali determinano la crescita dei vasi deferenti e dei tubuli seminiferi dell'epididimo, del testicolo e del legamento guida. Pertanto, l'intero processo normale di formazione e discesa dei testicoli nello scroto, a partire dalla corretta deposizione del sesso, è determinato dal corredo cromosomico, dagli ormoni delle ghiandole sessuali fetali, dalla gonadotropina corionica materna e dall'ormone luteinizzante del feto. L'intero processo si completa nel periodo compreso tra i 6 mesi di vita intrauterina e la 6a settimana di vita postnatale.

Con l'accumularsi dell'esperienza clinica, appaiono sempre più dati che indicano la possibilità di una combinazione di diverse patologie con il criptorchidismo. Attualmente, sono note più di 36 sindromi (come la sindrome di Kallman) e patologie associate al criptorchidismo. Solo nei casi in cui il criptorchidismo (o l'ectopia testicolare) sia l'unico difetto di sviluppo, la diagnosi di criptorchidismo come patologia indipendente è valida.

Numerose segnalazioni apparse negli ultimi anni indicano che la malattia è caratterizzata non solo da una posizione anomala dei testicoli, ma si esprime anche in significative alterazioni della funzionalità del complesso ipofisi-gonadi.

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Sintomi criptorchidismo

Il criptorchidismo si distingue in congenito e acquisito, monolaterale e bilaterale; in base alla posizione dei testicoli, in forme addominali e inguinali. Il vero criptorchidismo è sempre accompagnato da un iposviluppo di una metà o dell'intero scroto. Questo sintomo fu descritto nel 1937 da Hamilton. Il testicolo rimane bloccato durante la discesa e può trovarsi nella cavità addominale (criptorchidismo addominale) o, più comunemente, nel canale inguinale (criptorchidismo inguinale). Il monorchidismo e l'anorchidismo si verificano nell'1-3% di tutti i pazienti affetti da criptorchidismo.

Nel criptorchidismo monolaterale, le funzioni riproduttive e ormonali sono svolte da un solo testicolo, che è abbassato nello scroto.

La forma inguinale del vero criptorchidismo deve essere distinta dallo pseudocriptorchidismo (testicolo migrante), in cui un testicolo normalmente disceso può periodicamente fuoriuscire dallo scroto sotto l'influenza di una forte contrazione del muscolo che lo solleva (forte riflesso cremasterico). Alla palpazione, tale testicolo si abbassa facilmente nello scroto. Una condizione simile al criptorchidismo è l'ectopia del testicolo. Se la sua migrazione incompleta porta al criptorchidismo, allora la deviazione dal percorso di discesa porta all'ectopia, ovvero alla sua posizione insolita. Dopo aver attraversato il canale inguinale, il testicolo non scende nello scroto, ma si trova sotto la pelle in una delle aree adiacenti.

Questa patologia è facilitata da difetti congeniti del legamento guida. Si distingue tra ectopia prefasciale (reflusso testicolare) ed ectopia inguinale superficiale. In questo caso, il midollo ha una lunghezza normale, ma il testicolo è dislocato nell'area antistante il canale inguinale. La diagnosi differenziale tra criptorchidismo ed ectopia è importante nella scelta della strategia terapeutica. Se nel primo caso si utilizza un trattamento ormonale, nel secondo è necessario solo un intervento chirurgico. Spesso, senza il rilascio chirurgico del testicolo, è impossibile diagnosticare e distinguere l'ectopia dal vero criptorchidismo. L'ectopia intermedia, femorale e crociata è rara. È inoltre raro che entrambi i testicoli si trovino in una metà dello scroto.

Sia nel criptorchidismo congenito che in quello sperimentale, sono stati ottenuti risultati che indicano che nei testicoli distopici si verificano processi degenerativi dell'epitelio spermatogenico con una diminuzione del diametro dei tubuli, del numero di spermatogoni e della massa del testicolo. Sono state osservate alterazioni in tutte le cellule della serie spermatogenetica. I difetti più gravi si sono verificati nelle cellule germinali a stadi più avanzati di differenziazione. Utilizzando l'analisi istomorfometrica, è stato possibile dimostrare che, in caso di criptorchidismo, non si verificano disturbi dello sviluppo testicolare fino alla fine del secondo anno di vita del bambino. Tuttavia, da questo momento in poi, si può osservare una chiara variazione del numero di spermatogoni, nonché un restringimento dei tubuli seminiferi rispetto alle dimensioni normali. Pertanto, in caso di criptorchidismo ed ectopia, il danno testicolare compare dopo i due anni di vita del bambino.

La spermatogenesi normale avviene solo a una certa temperatura, che negli uomini nello scroto è di 1,5-2 °C inferiore alla temperatura corporea. L'epitelio germinativo è molto sensibile a questa temperatura. Un aumento della temperatura dei testicoli può portare all'interruzione della spermatogenesi e all'infertilità. Il loro spostamento nell'addome o nel canale inguinale, bagni caldi, malattie febbrili o temperature ambientali molto elevate possono causare alterazioni degenerative dell'epitelio germinativo negli uomini. Il mantenimento della temperatura ottimale dei testicoli è garantito solo dalla loro collocazione nello scroto, che svolge una funzione termoregolatrice. Il grado di alterazioni degenerative dell'epitelio germinativo aumenta con la durata del surriscaldamento.

In conformità con quanto sopra, è stato proposto di iniziare il trattamento del criptorchidismo prima della fine del secondo anno di vita. È stata osservata una prognosi favorevole anche nei casi in cui il criptorchidismo persiste fino al settimo anno di vita. I meccanismi che portano alla riduzione o alla scomparsa della capacità riproduttiva dell'epitelio germinale non sono ancora chiari. Si presume che, oltre all'effetto dannoso del surriscaldamento sulla capacità mitotica degli spermatogoni di dividersi nei testicoli nel criptorchidismo, processi autoimmunologici portino a danni degenerativi all'epitelio.

Gli studi di A. Attanasio et al. sono stati dedicati allo studio dei disturbi della regolazione ormonale della spermatogenesi. È stata studiata la funzione ormonale dei testicoli nel periodo prepuberale sotto l'influenza di hCG (gonadotropina corionica umana). È stata confrontata la secrezione di T nei testicoli normali e nel criptorchidismo. È stata evidenziata la possibilità di stimolare la secrezione di T da parte dei testicoli nel criptorchidismo sotto l'influenza di hCG. La normale funzione endocrina dei testicoli è una condizione per la loro normale discesa. Quando la patologia è stata eliminata mediante trattamento con hCG, i testicoli hanno mostrato una migliore capacità fecondante rispetto ai testicoli il cui criptorchidismo è stato eliminato chirurgicamente. Ad oggi, non è stato determinato in modo definitivo per quanto tempo la posizione anomala di uno o entrambi i testicoli possa persistere fino al verificarsi di disturbi irreversibili.

In caso di criptorchidismo, sussiste il rischio di sviluppare una serie di complicazioni che richiedono un intervento chirurgico urgente: strangolamento dell'ernia che accompagna il criptorchidismo; torsione del testicolo ritenuto. La distopia testicolare a lungo termine contribuisce non solo all'interruzione delle sue funzioni, ma anche all'insorgenza di degenerazioni maligne. Il criptorchidismo è spesso accompagnato da un sottosviluppo dei caratteri sessuali secondari.

I sintomi del criptorchidismo sono l'assenza di uno o due testicoli nello scroto. Si evidenziano ipoplasia (o metà testicolo) e assenza del riflesso cremasterico. Negli adolescenti e negli uomini, si possono osservare sintomi di ipogonadismo, disturbi della spermatogenesi e infertilità.

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Forme

A seconda del grado di alterazione dei testicoli, si distinguono 4 tipi di testicoli non discesi nei ragazzi prepuberi:

• I - con modifiche minime; il diametro dei tubuli corrisponde all'età, contiene un numero normale di spermatogoni; il numero delle cellule del Sertoli, la loro morfologia e ultrastruttura sono invariati, raramente si osserva una lieve ipoplasia dei tubuli; dopo la pubertà si verifica una spermatogenesi e una spermiogenesi normali;
• Tipo II - caratterizzato da una diminuzione del numero di spermatogoni, ipoplasia tubulare lieve o moderata con un indice delle cellule di Sertoli normale (numero di cellule di Sertoli per sezione tubulare); dopo la pubertà si osserva un ritardo nella spermatogenesi allo stadio degli spermatociti di primo e secondo ordine;
• Tipo III - marcata ipoplasia dei tubuli: diminuzione del loro diametro a 140-200 µm, riduzione del numero degli spermatogoni e dell'indice delle cellule del Sertoli; dopo la pubertà, nei tubuli si trovano solo cellule del Sertoli mature;
• Tipo IV - caratterizzato da iperplasia diffusa delle cellule del Sertoli, diametro tubulare normale e poche cellule germinali; dopo la pubertà, le cellule germinali non si sviluppano e le cellule del Sertoli rimangono indifferenziate; la membrana basale e la tunica propria si ispessiscono.

Nel criptorchidismo monolaterale, la struttura del testicolo controlaterale rimane normale nel 75% dei pazienti. In altri casi, le alterazioni sono le stesse del testicolo non disceso. La loro natura dipende dalla posizione del testicolo: più il testicolo è situato in basso e vicino allo scroto, più la sua struttura è vicina alla normalità, e viceversa. Le alterazioni più pronunciate si riscontrano nei testicoli situati nella sede abituale.

Il numero di cellule di Leydig è solitamente aumentato negli individui in età puberale e adolescenziale. Esistono 4 tipi di cellule:

• Tipo I - normale;
• Tipo II - con nuclei rotondi, una grande quantità di lipidi citoplasmatici e GER ridotto; costituiscono fino al 20-40% del numero totale di cellule di Leydig nel testicolo;
• Tipo III - cellule patologicamente differenziate con inclusioni paracristalline e
• Tipo IV - cellule immature. Le cellule di Leydig di tipo I solitamente predominano.

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Trattamento criptorchidismo

Il trattamento del criptorchidismo con gonadotropine, intrapreso prima della pubertà, ha un'efficacia del 50%. La prognosi della funzione riproduttiva dipende dall'età in cui si inizia il trattamento.

In una conferenza sul criptorchidismo convocata dall'OMS nel 1973, è stata raccomandata la terapia precoce dei testicoli distopici. Il trattamento dovrebbe essere completato entro la fine del secondo anno di vita del bambino. Il periodo di trattamento ottimale va dal sesto al ventiquattresimo mese.

Durante il primo anno di vita, i bambini ricevono 250 UI di hCG due volte a settimana per 5 settimane. Durante il secondo anno, vengono somministrate 500 UI del farmaco due volte a settimana per 5 settimane. Se non si raggiunge il momento del trattamento precoce, la terapia viene continuata con le stesse dosi fino all'età di 6 anni. A partire dall'età di 7 anni, l'hCG viene somministrato a 1000 UI due volte a settimana per 5 settimane. Il trattamento con il farmaco è controindicato in caso di comparsa di caratteri sessuali secondari. Un ciclo ripetuto di trattamento con hCG è consigliabile solo se si nota un successo evidente ma insufficiente dopo il primo ciclo. Il ciclo viene effettuato 8 settimane dopo la fine del primo ciclo. Agli uomini adulti vengono somministrate 1500 UI di hCG due volte a settimana in cicli mensili con pause mensili.

Se il trattamento conservativo non è efficace, è indicato il trattamento chirurgico. Il momento più favorevole è tra il 18° e il 24° mese di vita del bambino.

L'intervento è necessario nei casi di ectopia testicolare, con concomitante ernia o criptorchidismo dopo erniotomia. È importante tenere presente che il rischio di degenerazione maligna di un testicolo distopico è 35 volte superiore rispetto alla sua posizione normale.

Nell'ultimo decennio, è diventato possibile trattare il criptorchidismo in età precoce con il Cryptocur. Il principio attivo del Cryptocur è la gonadorelina (ormone di rilascio delle gonadotropine). Si tratta di un ormone di rilascio fisiologico (che provoca la secrezione di entrambe le gonadotropine ipofisarie, LH e FSH). Stimola non solo la produzione di LH e FSH nell'ipofisi, ma anche la loro secrezione. L'assunzione giornaliera ripetuta di Cryptocur ne imita la secrezione fisiologica da parte dell'ipotalamo, instaurando un ciclo regolato: ipotalamo - ipofisi - gonadi, specifico in base all'età e al sesso, e l'equilibrio è regolato dai centri sopraipotalamici.

La concentrazione di T nel sangue rimane entro i limiti normali tipici dell'infanzia. Il trattamento con Cryptocur deve essere iniziato il prima possibile, preferibilmente tra il 12° e il 24° mese di vita. La terapia può essere effettuata anche nei bambini più grandi. Non vi sono controindicazioni. Il farmaco viene somministrato per via intranasale: iniettato in ciascuna narice 3 volte al giorno per 4 settimane. Dopo 3 mesi, il ciclo di trattamento può essere ripetuto. La rinorrea non è un ostacolo all'uso di Cryptocur.

1 flaconcino di Cryptocure contiene 20 mg di gonadorelina sintetica come principio attivo in 10 g di soluzione acquosa. Il contenuto del flaconcino corrisponde a circa 100 dosi di aerosol (1 dose contiene 0,2 mg di gonadorelina). Talvolta, durante il trattamento, si può verificare un aumento dell'eccitabilità nei bambini. Gonadorelina e gonadotropine o androgeni non devono essere usati contemporaneamente.