Interventi chirurgici sull'utero

Si distingue tra interventi radicali e conservativi-plastici (con conservazione della funzione mestruale ed eventualmente generativa). Gli interventi radicali includono l'amputazione sopravaginale dell'utero con o senza annessi e l'estirpazione dell'utero con o senza annessi.

Gli interventi chirurgici conservativi includono la rimozione di un nodo miomatoso sottosieroso su un peduncolo, l'enucleazione di nodi interstiziali o sottosierosi, la rimozione di un nodo miomatoso sottomucoso in via di sviluppo attraverso la vagina, l'escissione del fondo dell'utero (defundation) e l'amputazione alta dell'utero.

Indicazioni: miomi uterini, adenomiosi, neoplasie maligne dell'utero e della cervice, tumori maligni dell'ovaio, anomalie dello sviluppo.

Indicazioni per il trattamento chirurgico dei fibromi uterini: tumore di grandi dimensioni (oltre le 13 settimane di gravidanza), soprattutto nel periodo postmenopausale; rapida crescita del tumore (oltre le 5 settimane in 1 anno); sospetto di malignità; fibromi cervicali, fibromi sottomucosi, linfonodo sottosieroso su un lungo peduncolo, sanguinamento uterino come menorragia e metrorragia con anemia postemorragica, sindrome dolorosa, disfunzione degli organi adiacenti, torsione del peduncolo del linfonodo fibroide, necrosi o rottura della capsula del linfonodo, infertilità o aborti abituali causati dalla presenza di fibromi uterini. Indicazioni per anomalie dello sviluppo: qualsiasi anomalia dello sviluppo dell'utero che causi una violazione della funzione mestruale e generativa.

Indicazioni per l'adenomiosi: adenomiosi di I-II grado in assenza di effetto della terapia complessa; adenomiosi di III grado; controindicazioni alla terapia ormonale; recidiva di adenomiosi, lesione uterina combinata (endometriosi e mioma), endometriosi del corno accessorio dell'utero.

Tecnica per la rimozione di un linfonodo miomatoso sottosieroso (miomectomia conservativa per addome): la parete addominale anteriore viene aperta mediante un'incisione mediana inferiore o sovrapubica. L'utero viene portato all'esterno nella ferita chirurgica. Viene praticata un'incisione alla base del tumore in modo che la sua linea passi 1,5 cm più in alto e abbia un andamento circolare. Il linfonodo viene afferrato con una pinza a proiettile, sollevato e isolato con la capsula per dissezione smussa. Quindi vengono applicate delle pinze alle fibre muscolari uterine in tensione e il linfonodo viene infine rimosso. Viene eseguita l'emostasi, poiché i vasi che alimentano il tumore si trovano alla base del peduncolo. La sutura della ferita viene eseguita contemporaneamente alla peritonizzazione, poiché la copertura sierosa è stata isolata dalla base durante la prima incisione.

Tecnica di asportazione di un linfonodo sottomucoso attraverso la vagina (miomectomia conservativa transvaginale): l'intervento si esegue quando il linfonodo è nato in donne giovani, in presenza di un peduncolo sottile e lungo del linfonodo e in assenza di linfonodi miomatosi in altre sedi.

Il labbro anteriore della cervice viene fissato con una pinza a proiettile. Le dimensioni del linfonodo, la lunghezza e la larghezza del peduncolo vengono valutate con un esame digitale. Il linfonodo viene afferrato con una pinza a proiettile o a due punte e vengono eseguiti movimenti di rotazione in una direzione con contemporanea e delicata trazione verso il basso. Dopo la rimozione del linfonodo, viene eseguito un esame strumentale della cavità uterina per escludere danni alla parete, la presenza di altri linfonodi e ai fini del curettage diagnostico. Condizione imprescindibile per l'esecuzione di questo intervento è la disponibilità di una sala operatoria pronta.

Tecnica di enucleazione dei linfonodi interstiziali (miomectomia conservativa per addome - enucleatio): la laparotomia viene eseguita secondo la linea mediana inferiore o secondo Pfannenstiel. L'utero viene estratto nella ferita, esaminato attentamente e palpato per chiarire la localizzazione, il numero e le dimensioni dei linfonodi. Sopra il tumore, nel punto di maggiore sporgenza della parete uterina, viene praticata una piccola incisione attraverso il peritoneo, il muscolo uterino e la capsula tumorale. Le incisioni nella zona del fondo e degli angoli tubarici devono essere praticate trasversalmente nel corpo dell'utero - obliquamente dal basso verso l'alto, nella zona del segmento inferiore - trasversalmente, ovvero tenendo conto dell'architettura dei vasi uterini associata al decorso delle fibre muscolari e nervose. La parte del linfonodo esposta al tessuto viene afferrata con una pinza a proiettile e il tumore viene enucleato in modo smusso e netto usando le forbici, tirando il linfonodo e ruotandolo da un lato all'altro. Dopo l'enucleazione del linfonodo, si esegue un'accurata emostasi. Il letto della ferita viene suturato con linfonodi muscolo-muscolari separati, in caso di ferita profonda, in 2 file, in modo da evitare spazi morti che contribuiscono alla formazione di ematomi e a una guarigione difficoltosa. Viene quindi applicata una sutura sieroso-muscolare continua in catgut.

Defundazione e amputazione alta dell'utero (defundatio et amputatio uteri alta): dopo aver estratto l'utero nella ferita, si inizia la separazione degli annessi, applicando prima delle pinze ai rami ascendenti dei vasi uterini al di sopra del livello dell'escissione prevista. I vasi vengono intersecati e legati. Le pinze vengono applicate alle estremità uterine delle tube e ai legamenti propri delle ovaie. Gli annessi vengono sezionati dall'utero e i loro monconi vengono legati con catgut. La defundazione viene eseguita escissione di un piccolo cuneo con l'apice rivolto verso la cavità uterina al di sopra dei monconi dei rami ascendenti dei vasi uterini. In caso di amputazione alta dell'utero, il cuneo viene escisso dal segmento inferiore o al di sopra di esso dal corpo dell'utero. I margini delle rotture vengono afferrati con una pinza a proiettile, la mucosa della cavità uterina aperta viene lubrificata con tintura di iodio al 5%. I margini delle incisioni del moncone vengono suturati con suture separate in catgut. I monconi degli annessi vengono fissati agli angoli dell'incisione. La peritonizzazione si ottiene attraverso il peritoneo della piega vescico-uterina o tramite anse dei legamenti rotondi.

Amputazione sopravaginale dell'utero (asportazione del corpo dell'utero a livello dell'orifizio interno, amputatio uteri sopravaginale).

Tecnica di amputazione sopravaginale dell'utero senza annessi (sine adnexix): la cavità addominale viene aperta mediante un'incisione mediana inferiore o sovrapubica. Dopo aver introdotto l'utero nella ferita e delimitato gli organi addominali, si esaminano l'utero e gli annessi. L'utero viene introdotto nella ferita afferrandolo per il fondo con una pinza Musot. I legamenti rotondi vengono intersecati dopo aver applicato delle pinze, arretrando di 2-3 cm dall'utero, e delle contro-pinze a livello dell'utero. Il legamento proprio dell'ovaio e la tuba di Falloppio vengono tirati lateralmente, sui quali vengono applicate delle pinze in modo analogo. Tra le pinze, si intersecano le formazioni sopra descritte. La stessa operazione viene eseguita sull'altro lato. Tra i monconi dei legamenti rotondi, si seziona trasversalmente la piega vescico-uterina, seguita dalla separazione del suo peritoneo dall'utero con un metodo tagliente o smusso. La piega si abbassa verso la cervice, sotto il livello dell'orifizio uterino interno.

I vasi vengono clampati a livello dell'orifizio uterino interno applicando delle pinze perpendicolari alla costola uterina, intersecate e legate con catgut, catturando il tessuto cervicale (il fascio vascolare è, per così dire, legato alla costola uterina). Il corpo dell'utero viene sezionato a forma di cono, il che consente di adattare bene i bordi del moncone cervicale rimanente. Il lume del canale cervicale viene lubrificato con iodio. Vengono applicate suture separate in catgut al moncone, collegando la parte anteriore e posteriore della cervice. La peritonizzazione viene eseguita tramite il peritoneo del legamento largo della piega vescico-uterina, catturando la superficie posteriore della cervice, il peritoneo della tuba di Falloppio e il legamento proprio dell'ovaio e il legamento rotondo con una sutura continua in catgut. In questo caso, le sezioni di peritoneo situate distalmente ai monconi del legamento rotondo, della tuba di Falloppio e del legamento proprio dell'ovaio vengono unite con una mezza borsa di tabacco, quindi si uniscono i foglietti posteriore e anteriore del legamento largo, e la piega vescico-uterina del peritoneo viene suturata con il foglietto posteriore del peritoneo della porzione sopravaginale della cervice. La peritonizzazione viene eseguita in modo analogo sull'altro lato.

Tecnica di amputazione sopravaginale dell'utero con annessi (cum adnexis): per rimuovere gli annessi si applicano delle pinze al legamento infundibolopelvico, per cui il tubo deve essere sollevato con una pinzetta e ci si deve proteggere da un possibile intrappolamento dell'uretere.

Le pinze vengono applicate più vicino alle appendici. Il legamento viene incrociato tra le pinze e legato con catgut. Il procedimento successivo dell'operazione è lo stesso.

Asportazione dell'utero (asportazione del corpo e della cervice dell'utero, extirpatio uteri).

Tecnica di isterectomia senza annessi (sine adnexix): le prime fasi (asportazione dell'utero, clampaggio, dissezione e legatura dei legamenti rotondi, delle tube e dei legamenti ovarici propri) vengono eseguite come nell'amputazione sopravaginale dell'utero. Successivamente, dopo aver attraversato la piega vescico-uterina, la vescica urinaria viene separata a livello del fornice vaginale anteriore, principalmente con mezzi smussi. L'utero viene sollevato anteriormente e il peritoneo viene dissezionato lungo la superficie posteriore della cervice al di sopra del sito di inserzione dei legamenti uterosacrali. Il peritoneo viene retratto con mezzi smussi fino al bordo della parte vaginale della cervice. Quindi vengono applicate delle clamp ai legamenti uterosacrali su entrambi i lati, questi ultimi vengono incrociati e legati con catgut. Per legare le arterie uterine, il peritoneo viene retratto verso il basso lungo le costole dell'utero fino al livello del fornice vaginale. A livello dell'orifizio uterino interno, viene applicata una pinza al tronco dell'arteria uterina e, al di sotto di essa, una contropinza. I vasi vengono intersecati tra loro. Le sezioni distali del fascio vascolare con il tessuto adiacente vengono spostate verso il basso e lateralmente e legate con catgut. Le sezioni inferiori dell'utero vengono liberate dai tessuti circostanti staccandoli con pinze oltre la cervice. Quindi il fornice anteriore viene afferrato con una pinza, sollevato e aperto con le forbici. Una striscia di garza imbevuta di alcol viene inserita nell'incisione e introdotta in vagina. Le pinze di Kocher vengono applicate ai fornici vaginali attraverso l'apertura risultante parallela all'incisione, dopodiché l'utero viene separato dai fornici vaginali al di sopra delle pinze sotto controllo visivo. La vagina viene chiusa con suture a punti staccati in catgut mentre le pinze vengono rimosse. La peritonizzazione viene eseguita con una sutura continua in catgut dei foglietti anteriore e posteriore del peritoneo. I monconi degli annessi vengono chiusi su entrambi i lati con una sutura a borsa di tabacco.

Dopo aver suturato la parete addominale anteriore, si rimuove una striscia di garza dalla vagina e la si tratta con alcol.

Tecnica di asportazione dell'utero con annessi (cum adnexis): per rimuovere gli annessi è necessario applicare delle pinze al legamento infundibolare pelvico su uno o entrambi i lati.

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