Opistorchiasi nei bambini: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'opistorchiasi è un'elmintiasi cronica con danno predominante al sistema biliare e al pancreas. Nei bambini, abitanti nativi di focolai altamente endemici, l'invasione di solito procede in modo subclinico e si manifesta in età adulta o avanzata. Nelle aree endemiche, nei visitatori provenienti da aree non endemiche per l'opistorchiasi, si sviluppa una fase acuta della malattia di gravità variabile, con successiva transizione alla fase cronica.

Codice ICD-10

B66.0 Opistorchiasi.

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Epidemiologia dell'opistorchiasi

L'opistorchiasi è un'invasione focale naturale, diffusa tra gli animali ittiofagi, ma nei focolai endemici la principale fonte di infezione è l'uomo. L'infezione si verifica mangiando pesce crudo, congelato, leggermente salato o essiccato della famiglia delle carpe: ido, lanzarote, cavedano, rutilo, orata, carpa, ecc. L'incidenza dell'opistorchiasi tra la popolazione indigena del Nord raggiunge l'80-100% ed è associata al consumo tradizionale di pesce altamente infestato non trattato termicamente. L'incidenza dell'opistorchiasi nei bambini nel nord della Siberia occidentale raggiunge l'80-100% entro gli 8 anni di età. Nel bacino del Kama, l'opistorchiasi viene rilevata nei bambini delle popolazioni indigene dall'età di 1-3 anni, mentre all'età di 14-15 anni l'incidenza raggiunge il 30-40%. L'incidenza nella popolazione russa locale è leggermente inferiore.

Patogenesi dell'opistorchiasi

Durante la digestione del pesce infestato nello stomaco e nel duodeno, le metacercarie vengono rilasciate dalla conchiglia e si spostano attraverso il dotto biliare comune nei dotti biliari intraepatici entro 3-5 ore. Negli individui con escrezione combinata del dotto biliare comune e di Wirsung, le metacercarie invadono anche il pancreas. I metaboliti secreti dal parassita durante la migrazione e la maturazione hanno un effetto tossico diretto sull'epitelio dei dotti, attivano il rilascio di fattori infiammatori endogeni da parte di elementi linfoidi e macrofagici, cellule epiteliali e hanno un effetto sensibilizzante. Le manifestazioni cliniche dell'invasione dipendono dalla massività dell'infezione, dall'età del bambino e dal livello di immunità. Il processo proliferativo-essudativo nelle mucose del tratto gastrointestinale, delle vie respiratorie e dell'apparato urinario e la produzione di anticorpi determinano una reazione allergica diffusa. La proliferazione cellulare nelle pareti dei microvasi e nello stroma degli organi interni porta allo sviluppo di processi distrofici nel fegato e nel miocardio. Uno squilibrio nella produzione di ormoni peptidici - gastrina, pancreozimina, colecistochinina - gioca un ruolo significativo nella disfunzione degli organi digestivi. Nei bambini delle popolazioni indigene del Nord - Khanty, Mansi, Komi, Permyak - la fase iniziale della malattia è subclinica, associata all'immunizzazione transplacentare con antigeni parassitari e all'assunzione di anticorpi protettivi con il latte materno.

La patogenesi dello stadio cronico dell'opistorchiasi nei focolai di invasione è in gran parte determinata da ripetute infezioni multiple con proliferazione cellulare persistente nelle pareti dei dotti e nello stroma degli organi con sviluppo di colangite, pericolangite, canalicolite con elementi di fibrosi e alterazione dell'apparato ghiandolare del tratto gastrointestinale superiore. La disregolazione della produzione di ormoni peptidici porta a disturbi discinetici e distonici delle vie biliari, dello stomaco e del duodeno con sindrome dolorosa, colestasi e disturbi delle feci. I fenomeni allergici nello stadio cronico della malattia sono poco evidenti. Prevalgono fenomeni di immunodepressione, che contribuiscono al complicato decorso delle infezioni batteriche e virali e allo sviluppo di portatori batterici.

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Sintomi dell'opistorchiasi

Nei bambini che vivono in focolai di invasione altamente endemici, l'opistorchiasi ha solitamente un decorso cronico primario. I sintomi clinici si sviluppano in età media e persino avanzata, provocati da malattie concomitanti e intossicazioni. Nei focolai di media endemicità, la fase acuta della malattia si registra nei bambini di età compresa tra 1 e 3 anni con febbre subfebbrile, dolore in ipocondrio destro, epigastrio, eruzioni cutanee talvolta essudative o polimorfe, catarro delle vie respiratorie superiori, disturbi intestinali. Sono stati riscontrati linfonodi, ingrossamento del fegato, eosinofilia ematica fino al 12-15% e ipoalbuminemia.

Le manifestazioni primarie sono seguite da un aumento della VES a 20-25 mm/h, un aumento del livello di alfa2-globuline, una tendenza all'anemia e ritardi dello sviluppo. All'età di 4-7 anni, i sintomi allergici sono più pronunciati, l'eosinofilia raggiunge il 20-25% su uno sfondo di leucocitosi fino a 10-12x10 ⁹ /l. Nei bambini di mezza età e più grandi, 2-3 settimane dopo l'invasione massiva, si sviluppano febbre, rash cutaneo, sindrome polmonare sotto forma di infiltrati "volanti" o polmonite, marcate alterazioni distrofiche del miocardio e, in casi particolarmente gravi, epatite allergica con ittero ed epatosplenomegalia. L'eosinofilia raggiunge il 30-40%, la VES è di 25-40 mm/h, le globuline alfa ₂ e gamma sieriche aumentano, l'attività delle transaminasi aumenta, in misura maggiore la fosfatasi alcalina, la concentrazione sierica di bilirubina aumenta a 25-35 μmol/l a causa della frazione coniugata. I sintomi acuti possono svilupparsi gradualmente, raggiungendo il massimo entro 1-2 settimane.

La fase cronica dell'opistorchiasi nei bambini, in aree endemiche, si manifesta principalmente con grave colepatia, meno frequentemente con sindrome gastroenteropatica; in circa 1/3 dei bambini predomina la sindrome astenica. Nei bambini piccoli si osserva un rallentamento dello sviluppo fisico, una ridotta nutrizione, feci instabili, perdita di appetito, moderato ingrossamento del fegato, raramente dolorabilità alla palpazione, eosinofilia fino al 5-12%, tendenza all'anemia. A causa di ripetute infezioni, i sintomi clinici raggiungono il massimo entro i 10-12 anni. Predominano lamentele di pesantezza, dolore in ipocondrio destro, nausea, feci instabili e mancanza di appetito, determinate dalla transizione da discinesia ipertensiva della colecisti a ipotonica. L'eosinofilia spesso persiste fino al 5-12%, si manifesta una tendenza all'anemia e all'ipoalbuminemia. All'età di 14-15 anni, le manifestazioni cliniche dell'invasione sono spesso compensate, i parametri di laboratorio si normalizzano, raramente si verificano disturbi discinetici del sistema biliare, il che è apparentemente associato allo sviluppo dell'immunità agli antigeni parassiti.

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Classificazione dell'opistorchiasi

Nei bambini con opistorchiasi acuta si distinguono forme asintomatiche, latenti e cliniche della malattia con varianti colangitiche, epatocolangitiche, tifoidee e broncopolmonari, e tra le forme croniche si distinguono forme latenti e clinicamente espresse con fenomeni di colepatia (angiocolite, angiocolecistite, epatoangiocolecistite) e gastroduodenopatia (gastroduodenite cronica). Lo sviluppo di cirrosi epatica nei bambini con invasione da opistorchiasi è giustamente associato a una pregressa infezione virale.

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Diagnosi dell'opistorchiasi

L'opisthorchiasi acuta viene diagnosticata sulla base dell'anamnesi epidemiologica (consumo di pesce crudo della famiglia delle carpe), di un quadro clinico caratteristico (comparsa di una malattia febbrile acuta o di una condizione subfebbrile acuta con eruzioni cutanee, mialgia, artralgia, fenomeni catarrali, polmonite, ittero, epatosplenomegalia con intossicazione, leucocitosi eosinofila) e di reazioni sierologiche positive (RNGA, ELISA) con un test diagnostico per l'opisthorchiasi. Le uova di Opisthorchis vengono rilevate nelle feci e nella bile non prima di 1,5 mesi dall'infezione.

Nella fase cronica, la diagnosi di opistorchiasi viene formulata anche sulla base dell'anamnesi epidemiologica, del quadro clinico di colepatia o gastroenteropatia con esacerbazioni e remissioni, accompagnata da astenia, e, nei bambini, con eosinofilia ematica fino al 5-12%. La diagnosi è confermata dalla presenza di uova di parassita nelle feci e nel contenuto duodenale (con bassa intensità di invasione solo in quest'ultimo). L'ecografia rivela discinesia biliare, principalmente di tipo ipertensivo nei bambini piccoli e ipotonica nei bambini più grandi.

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Trattamento dell'opistorchiasi

Il trattamento dell'opistorchiasi nella fase acuta con febbre alta e danno d'organo inizia con una terapia disintossicante, la prescrizione di antistaminici, sali di calcio; nei casi gravi, i glucocorticoidi vengono somministrati per via orale o parenterale a dosi moderate per 5-7 giorni con rapida sospensione del farmaco, e gli agenti cardiovascolari. Dopo la scomparsa della febbre, l'ECG inizia a mostrare una dinamica positiva (meglio se si è normalizzato) e le alterazioni focali a livello polmonare scompaiono entro 24 ore; il trattamento viene effettuato con praziquantel (azinox, biltricid) alla dose di 60-75 mg/kg in 3 dosi con intervalli di almeno 4 ore tra loro. Il farmaco viene somministrato dopo i pasti, è preferibile la dieta n. 5 e la restrizione di fibre e grassi grossolani è obbligatoria. I lassativi non vengono prescritti. Il trattamento viene effettuato in associazione con antistaminici, somministrazione di sali di calcio e acido ascorbico.

L'efficacia del trattamento viene monitorata dopo 3 e 6 mesi mediante un esame triplo delle feci con il metodo Kato e del contenuto duodenale. Se dopo 6 mesi vengono rilevate uova di parassita, è possibile ripetere il trattamento con Azinox. I bambini sono sottoposti a osservazione ambulatoriale e, se necessario, a terapia patogenetica per 3 anni dopo l'ultimo ciclo di trattamento.

Prevenzione dell'opistorchiasi

Il principale metodo di prevenzione dell'opistorchiasi nei bambini rimane il consumo di carpa esclusivamente in forma trattata termicamente. Nei focolai di invasione, è necessaria l'educazione igienica dei genitori, soprattutto dei membri più anziani della famiglia (è inaccettabile dare ai bambini piccoli pesce crudo o usarlo come ciuccio). Le misure preventive generali includono la prevenzione dell'ingresso delle acque reflue nei bacini fluviali, la distruzione dei molluschi, ospiti intermedi dell'opistorchiasi, e il monitoraggio delle infestazioni ittiche negli allevamenti e nella rete di vendita al dettaglio.

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