Oscuramento del campo polmonare o di parte di esso

La maggior parte delle malattie polmonari è accompagnata da compattazione del tessuto polmonare, ovvero da una riduzione o assenza della sua ariosità. Il tessuto compattato assorbe maggiormente i raggi X. Un'ombra, o, come si dice, un oscuramento, appare sullo sfondo di un campo polmonare chiaro. La posizione, le dimensioni e la forma dell'oscuramento dipendono, naturalmente, dall'estensione della lesione. Esistono diversi tipi tipici di oscuramento. Se il processo patologico ha interessato l'intero polmone, l'intero campo polmonare risulta oscurato in un grado o nell'altro sulla radiografia. Questa sindrome è chiamata "oscuramento esteso del campo polmonare". Non è difficile da individuare: è evidente a prima vista. Tuttavia, è necessario determinarne immediatamente il substrato. L'oscuramento dell'intero campo polmonare è spesso causato dall'ostruzione del bronco principale e dall'atelettasia del polmone corrispondente.

Un polmone atelettasico è privo di aria, quindi la sua ombra è uniforme. Inoltre, è ridotto, quindi gli organi mediastinici risultano spostati verso l'oscuramento. Questi due segni sono sufficienti per riconoscere l'atelettasia polmonare e, utilizzando la tomografia e la fibrobroncoscopia, determinarne accuratamente l'origine (tumore del bronco principale, danno polmonare, corpo estraneo). Un quadro simile può essere ottenuto dopo l'asportazione del polmone (pneumonectomia), ma questa opzione è chiaramente definita dall'anamnesi.

Un altro processo patologico in cui gli organi mediastinici sono dislocati verso un esteso oscuramento è il fibrotorace con cirrosi polmonare. Tuttavia, in questa patologia, l'oscuramento non è mai uniforme: sullo sfondo si distinguono aree di tessuto polmonare conservato, lobuli rigonfi, talvolta cavità, cordoni fibrosi grossolani, ecc.

L'infiltrazione infiammatoria si diffonde molto raramente all'intero polmone. In tal caso, si osserva anche un esteso oscuramento del campo polmonare. Questo si distingue dall'atelettasia non solo per il quadro clinico, ma anche per i sintomi radiografici. Gli organi mediastinici rimangono in sede durante la polmonite e, sullo sfondo dell'oscuramento, si possono individuare i lumi bronchiali pieni d'aria.

Infine, è molto importante sottolineare che l'oscuramento del campo polmonare può essere causato non solo dalla compattazione del tessuto polmonare, ma anche dall'accumulo di liquido nella cavità pleurica. In caso di versamento di grandi dimensioni, l'oscuramento diventa esteso e uniforme, come nell'atelettasia, ma gli organi mediastinici risultano dislocati sul lato opposto.

Molto più spesso, il processo patologico non colpisce l'intero polmone, ma solo un lobo, parte di esso, un segmento o persino un sottosegmento. Le radiografie rivelano un'ombra che corrisponde per posizione, dimensioni e forma al lobo, al segmento o al sottosegmento alterato. Questa sindrome è chiamata "oscuramento limitato del campo polmonare". Il suo substrato è l'infiltrazione del tessuto polmonare (accumulo di essudato negli alveoli), l'atelettasia o la sclerosi del tessuto polmonare, la crescita tumorale.

Dopo aver rilevato un oscuramento limitato sulle radiografie, è necessario innanzitutto stabilirne la topografia, ovvero determinare quale lobo, segmento o sottosegmento sia compattato. Il compito è essenzialmente semplice se si dispone di immagini in due proiezioni, poiché ogni lobo e ogni segmento occupa una determinata posizione nella cavità toracica. È più difficile stabilire il substrato dell'oscuramento. Naturalmente, i dati anamnestici, i risultati delle ricerche cliniche e di laboratorio spesso fanno luce sulla natura della compattazione del tessuto polmonare. Tuttavia, tenendo conto delle informazioni cliniche, il radiologo si forma sempre la propria opinione, guidata da una serie di considerazioni. Queste sono opportunamente elencate utilizzando l'esempio del danno al lobo superiore del polmone destro.

Nell'infiltrazione polmonare, l'oscuramento corrisponde per dimensioni al lobo, presenta un netto margine inferiore dritto o convesso che lo separa dal lobo medio (pleura interlobare). I lumi dei bronchi possono essere visibili sullo sfondo dell'oscuramento. La posizione del mediastino rimane invariata. Nell'atelettasia, il lobo è ridotto, il margine inferiore è disegnato verso l'interno, l'ombra è uniforme e il mediastino è leggermente spostato verso l'oscuramento. Nella pneumosclerosi, anche il lobo è ridotto e il mediastino è tirato verso di esso, ma l'oscuramento non è uniforme: sullo sfondo, sono visibili schiarimenti corrispondenti ad aree rigonfie di tessuto polmonare conservato o cavità, nonché strisce scure intrecciate di tessuto fibroso. A differenza dell'atelettasia, la pervietà dei bronchi è preservata, come chiaramente visibile nelle tomografie.

Le considerazioni di cui sopra sulla diagnosi differenziale si applicano interamente ai processi patologici segmentali intralobari. Tuttavia, minore è il volume della lesione, più difficile è intuirne la natura. Le considerazioni più generali in questo caso sono le seguenti. L'infiltrazione polmonare e tubercolare si presenta sotto forma di oscuramento diffuso o focale con contorni poco definiti (vedi sotto per maggiori dettagli). La crescita tumorale è indicata da un'ombra più o meno delimitata con contorni irregolari. I lumi dei bronchi non sono tracciati al suo interno, mentre possono essere visibili linfonodi ingrossati alla radice del polmone. La compattazione causata da un esteso infarto polmonare produce un'ombra triangolare, la cui base è adiacente alla parete toracica o al margine interlobare. Naturalmente, fattori come la presenza di un'evidente fonte di tromboembolia (ad esempio, tromboflebite dell'arto inferiore), dolore toracico, dispnea, emottisi, sovraccarico del cuore destro, rilevati dall'elettrocardiografia, aiutano nella diagnosi di infarto.

L'oscuramento di una parte del campo polmonare non è necessariamente associato a una compattazione del tessuto polmonare: anche un tumore che cresce da una costola o dalla pleura, aderenze pleuriche e versamento pleurico possono causare l'oscuramento del campo polmonare, poiché assorbono una grande quantità di raggi X. Tuttavia, con l'ausilio di radiografie in diverse proiezioni e in particolare di tomografie computerizzate, è sempre possibile stabilire la localizzazione marginale della lesione, al di fuori del tessuto polmonare.

Un oscuramento limitato di una parte del campo polmonare può essere causato da un'ernia diaframmatica, ovvero dalla fuoriuscita di organi addominali nella cavità toracica attraverso un difetto del diaframma. In questo caso, l'oscuramento è inseparabile dal contorno del diaframma ed è nettamente delimitato dal tessuto polmonare. Se l'ernia contiene parte dello stomaco o delle anse intestinali, l'oscuramento non è uniforme a causa della presenza di aperture causate dall'accumulo di gas in questi organi. Ogni dubbio viene dissipato da un esame condotto dopo che il paziente ha assunto una sospensione di bario, che riempie successivamente lo stomaco e l'intestino. In questo caso, l'immagine mostra quale parte del tratto digerente fa parte dell'ernia e può essere stabilita la localizzazione dell'orifizio erniario.

Una sindrome particolare di un'ombra rotonda nel campo polmonare è un oscuramento limitato del campo polmonare, in cui l'ombra della formazione patologica sulle immagini in tutte le proiezioni ha la forma di un cerchio, semicerchio o ovale con un diametro superiore a 1 cm. Tale ombra è causata dal focolaio della lesione di forma sferica o ovoidale. Il substrato può essere un infiltrato eosinofilo, un infiltrato tubercolare o un tubercoloma, un'area rotonda di infiltrazione polmonare, un infarto polmonare, una cisti chiusa (bronchiale, da ritenzione, echinococcica, alveococcica), un aneurisma, un tumore benigno, un tumore maligno (primario o metastatico) e molte altre condizioni patologiche.

La diagnosi differenziale tra ombre rotonde singole e multiple nei polmoni è talvolta difficile. In questi casi, i dati anamnestici e il quadro clinico della malattia (ad esempio, polmonite, infarto polmonare, tumori metastatici) svolgono un ruolo importante. Inoltre, il fatto che molte malattie in cui le ombre rotonde sono visibili alla radiografia siano rare è di grande aiuto. "Ciò che è comune è comune, e ciò che è raro è raro", amano ripetere i vecchi radiologi. Nella pratica, è necessario distinguere principalmente tra cisti chiuse, tubercolomi e tumori polmonari.

Una cisti chiusa è definita come un'ombra rotonda o ovoidale, nettamente delimitata dal tessuto polmonare circostante. Alla TC, la cisti è immediatamente visibile, poiché, secondo i dati densitometrici, il suo contenuto è fluido.

La differenziazione tra un tubercoloma, un tumore benigno e un nodulo canceroso è facilitata dalle radiografie precedentemente ottenute, poiché è possibile determinare la velocità di crescita della formazione. In caso contrario, potrebbe essere necessaria una biopsia transtoracica, poiché il quadro radiografico in queste condizioni patologiche può essere molto simile. Tuttavia, esistono anche punti di riferimento affidabili per la diagnosi differenziale radiografica. Tra i tumori benigni del polmone, l'amartoma è il più comune. Come il tubercoloma e il cancro, produce un'ombra rotonda sulla radiografia con contorni netti e non del tutto uniformi, ma è facile riconoscere la presenza di inclusioni calcaree o ossee in profondità nel nodo. In una certa misura, i segni di un tubercoloma possono essere considerati focolai tubercolari attorno al nodulo o in altre parti dei polmoni, così come la presenza di una cavità a forma di smerlo nel punto in cui il bronco di drenaggio entra nel tubercoloma. Il cancro polmonare primario è indicato dalla rapida crescita, dalla comparsa di strette strie di linfangite alla periferia del linfonodo e in direzione della radice del polmone e da un ingrossamento dei linfonodi alla radice. Quando viene rilevata una singola formazione sferica nel polmone, si raccomanda il seguente programma diagnostico.

Una forma peculiare di oscuramento è un'ombra anulare nel campo polmonare, un'immagine radiografica di una cavità contenente gas o gas e liquido. Un requisito obbligatorio per identificare tale sindrome è la chiusura dell'anello sulle radiografie in diverse proiezioni. Il fatto è che in un'immagine in una qualsiasi proiezione, le ombre intersecanti dei vasi possono assomigliare a un anello. A volte, le figure anulari in un'immagine in una proiezione possono essere formate da ponti ossei tra le costole.

La cavità ascessuale contiene gas e liquido; al suo interno è visibile un caratteristico livello fluido orizzontale. Le pareti dell'ascesso sono spesse e nel tessuto polmonare circostante è presente una zona di infiltrazione con contorni sfumati e indistinti. Una cavità tubercolare recente ha l'aspetto di un'ombra anulare, attorno alla quale sono disseminati focolai tubercolari o si trova una cintura di tessuto polmonare compatto. Il contorno interno della cavità è inizialmente irregolare, a forma di baia, per poi diventare liscio. Le dimensioni della cavità variano da pochi millimetri a diversi centimetri. Il cancro polmonare periferico spesso presenta il sintomo di una cavità. A seguito della disintegrazione del tessuto tumorale necrotico, compaiono una o più cavità con bordi smerlati. Con il rigetto delle masse necrotiche, la cavità può diventare arrotondata con contorni lisci, ma almeno un'area limitata lascia sempre una massa grumosa sulla parete della cavità. I contorni esterni della cavità sono irregolari e relativamente nettamente demarcati dal tessuto polmonare circostante.

Il tipo di oscuramento più frequentemente osservato è quello delle ombre focali. Questo termine si riferisce a formazioni d'ombra rotonde o irregolari, le cui dimensioni variano da 0,5 mm a 1 cm. Convenzionalmente, i focolai fino a 2 mm sono considerati miliari, quelli da 2 a 4 mm piccoli, da 4 a 8 mm medi e da 8 a 12 mm grandi. Basti notare che un singolo focolaio rotondo di dimensioni superiori a 1 cm viene solitamente definito sindrome dell'ombra rotonda nel campo polmonare.

Il numero di ombre focali può variare. In alcuni casi si tratta di una singola formazione, in altri di un gruppo di focolai adiacenti. Talvolta i focolai sono numerosi. Se coprono un'area piuttosto ampia, ma non più estesa dell'apice del polmone e di due spazi intercostali adiacenti su una radiografia diretta, si parla di disseminazione limitata. Una maggiore dispersione di focolai su un'area più ampia è definita disseminazione diffusa. Infine, si verificano casi di disseminazione diffusa, quando i focolai punteggiano densamente entrambi i polmoni.

Nell'analisi delle radiografie, è necessario considerare innanzitutto la localizzazione dei focolai. La loro localizzazione negli apici e nelle sezioni esterne della succlavia indica nella maggior parte dei casi la natura tubercolare della malattia: tubercolosi polmonare focale. La presenza di focolai nelle sezioni polmonari medie e inferiori è caratteristica della polmonite focale. È necessario analizzare con particolare attenzione i contorni e la struttura dei focolai, nonché lo sfondo polmonare circostante. I contorni sfumati dei focolai sono segno di un processo infiammatorio attivo. Ciò è evidenziato anche da un pattern più intenso nella stessa zona e dalla tendenza dei focolai a fondersi. Focolai densi e chiaramente definiti sono la prova di lesioni infiammatorie granulomatose o dormienti. Alcuni focolai tubercolari calcificano nella fase inattiva della malattia.

Di solito, la diagnosi e l'accertamento della natura delle lesioni focali polmonari non causano grandi difficoltà, se si presta la dovuta attenzione ai dati clinici. Le difficoltà sorgono principalmente in caso di disseminazione diffusa. Di norma, la decisione viene presa in base ai risultati dell'analisi delle radiografie polmonari di controllo, ma in presenza di segni clinici di attività tubercolare o di focolai ravvicinati, è consigliabile eseguire una tomografia per identificare cavità non visibili nelle immagini di controllo.

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