Pancreatite cronica - Diagnosi

La diagnosi della pancreatite cronica presenta notevoli difficoltà a causa della posizione anatomica del pancreas, della sua stretta connessione funzionale con altri organi del tratto gastrointestinale e della mancanza di metodi di ricerca semplici e affidabili.

Il metodo dell'esame coprologico non ha perso la sua importanza, soprattutto se eseguito ripetutamente (3-4-5 volte o più a intervalli brevi): in questo caso, i risultati dello studio diventano più affidabili. Sulla base dei risultati dell'esame coprologico, è possibile valutare lo stato del processo digestivo, che dipende in gran parte dalla funzionalità del pancreas. Nei disturbi digestivi pancreatogeni, la digestione dei grassi è maggiormente compromessa (poiché avviene esclusivamente a causa della lipasi pancreatica), pertanto in questi casi l'esame coprologico rivela principalmente steatorrea e, in misura minore, creato- e amilorrea.

I metodi per determinare gli enzimi pancreatici nel siero sanguigno e nelle urine sono diventati ampiamente utilizzati nella medicina pratica per diagnosticare le malattie del pancreas.

I principali vantaggi di questi metodi sono la loro relativa semplicità e il basso costo in termini di manodopera.

Gli enzimi pancreatici entrano nel flusso sanguigno in diversi modi: in primo luogo, dai dotti secretori e dai dotti della ghiandola, in secondo luogo, dalle cellule acinose nel liquido interstiziale e da lì nella linfa e nel sangue (il cosiddetto fenomeno di evasione enzimatica), in terzo luogo, l'assorbimento degli enzimi avviene nelle parti prossimali dell'intestino tenue.

Un aumento del livello di enzimi nel sangue e nelle urine si verifica in caso di ostruzione del deflusso delle secrezioni pancreatiche e di aumento della pressione nei dotti pancreatici, con conseguente morte delle cellule secretorie. Un segno di esacerbazione della pancreatite cronica può essere solo un aumento significativo dell'attività dell'amilasi nelle urine, di decine di volte, poiché un aumento lieve o moderato di questo indicatore si riscontra anche in altre patologie acute degli organi addominali. Molti autori attribuiscono maggiore importanza alla determinazione degli enzimi nel siero sanguigno; più spesso viene eseguito uno studio del livello di amilasi, meno frequentemente di tripsina, inibitore della tripsina e lipasi.

Bisogna tenere presente che il contenuto di amilasi nelle urine dipende dallo stato della funzionalità renale, pertanto, nei casi dubbi, con funzionalità renale compromessa e segni di esacerbazione della pancreatite cronica, viene determinato il cosiddetto coefficiente (o clearance) amilasi-creatina.

Di grande importanza nella valutazione delle condizioni del pancreas nella pancreatite cronica è lo studio della funzione esocrina, il cui grado e la cui natura del disturbo possono essere utilizzati per valutare la gravità della malattia.

Ad oggi, il metodo più comune rimane la sonda duodenale che utilizza vari stimolanti della secrezione pancreatica: secretina, pancreozimina o ceruleina (tacus). Nella pancreatite cronica, si osserva una diminuzione dei bicarbonati e di tutti gli enzimi, soprattutto nelle forme gravi.

Per studiare la funzione endocrina del pancreas con livelli di glicemia a digiuno normali, si utilizza un test di tolleranza al glucosio. In caso di livelli di glicemia a digiuno elevati, si esegue uno studio del cosiddetto profilo glicemico.

I metodi radiologici sono ampiamente utilizzati nella diagnosi di pancreatite. Talvolta, anche su immagini standard della cavità addominale, è possibile rilevare aree di calcificazione pancreatica, solitamente di piccole dimensioni (aree calcificate di pregresse zone di necrosi, calcoli nei dotti della ghiandola).

La duodenografia in condizioni di ipotensione artificiale del duodeno, che consente di rilevare un ingrossamento della testa del pancreas e alterazioni della BSD, non ha perso fino ad oggi il suo valore diagnostico.

Segni caratteristici dell'immagine radiografica del danno alla testa del pancreas durante la duodenografia:

• aumento dello svolgimento dell'ansa duodenale,
• un'indentazione sulla parete interna della sua parte discendente,
• Segno di Frostberg - deformazione del contorno interno della parte discendente del duodeno sotto forma di immagine speculare del numero 3,
• doppio contorno della parete interna ("sintomo di culio") e frastagliatura del contorno interno del duodeno.

A differenza della pancreatite, un tumore della testa del pancreas rivela un'ammaccatura su un'area limitata del contorno interno del duodeno, rigidità e ulcerazione della sua parete.

Per uno studio più dettagliato dell'area del BSD, del tratto terminale del dotto biliare comune e dello stato dei dotti pancreatici, si utilizza la CPRE. La metodica è tecnicamente complessa e non sicura: nell'1-2% dei casi dà gravi complicanze, quindi dovrebbe essere utilizzata solo per indicazioni gravi (diagnosi differenziale tra un tumore, ecc.), ma è di grande importanza, soprattutto quando è necessaria la diagnosi differenziale tra pancreatite cronica e cancro al pancreas. In letteratura si afferma che la CPRE fornisce informazioni affidabili nella pancreatite cronica nel 94% dei casi, nella stenosi del BSD nel 75-88,8% e nelle lesioni maligne nel 90%.

Secondo il pancreatogramma, i segni della pancreatite cronica includono la deformazione dei contorni del dotto principale, l'irregolarità del suo lume con aree di stenosi e dilatazione (a forma di granula), alterazioni dei dotti laterali, ostruzione dei piccoli dotti (di primo e secondo ordine) con formazione di dilatazioni cistiche, eterogeneità del contrasto dei segmenti ghiandolari e svuotamento alterato del dotto principale (accelerato - meno di 2 minuti, lento - più di 5 minuti).

Il mezzo di contrasto viene iniettato nei dotti pancreatici utilizzando un duodenofibroscopio attraverso una cannula in una quantità di 3-6 ml. L'iniezione di un volume maggiore è da evitare, poiché aumenta la pressione intraduttale, che a sua volta può causare un'esacerbazione della pancreatite, fino allo sviluppo di necrosi.

Nei casi diagnosticamente complessi, è indicata l'angiografia selettiva. Nonostante il suo significativo contenuto informativo, questa metodica ha un'applicazione clinica molto limitata a causa della complessità dell'esame, principalmente per la diagnosi differenziale con un processo neoplastico e nelle forme gravi e dolorose di pancreatite cronica. Attualmente, sono stati identificati diversi segni angiografici fondamentali della pancreatite cronica: restringimento irregolare del lume di arterie e vene, rottura di arterie; dislocazione di arterie e vene, dovuta all'aumento delle dimensioni della ghiandola e al processo di adesione che si verifica nei tessuti circostanti; rafforzamento o indebolimento del pattern vascolare del pancreas; accumulo di mezzo di contrasto nel pancreas; ingrossamento di una parte o dell'intero organo. In caso di cisti pancreatiche, gli angiogrammi rivelano un'area completamente priva di vasi.

La TC è di grande importanza nella diagnosi e nella diagnosi differenziale della pancreatite. Con il suo aiuto, tumori e processi infiammatori nel pancreas vengono riconosciuti con una precisione fino all'85%. Nella pancreatite cronica, la sensibilità della TC è del 74%.

Negli ultimi anni, l'ecografia del pancreas è stata ampiamente utilizzata nella pratica clinica. È importante sottolineare che si tratta di una delle poche metodiche non laboriose e non gravose per il paziente. La diagnosi di pancreatite cronica formulata sulla base dell'ecografia coincide con la diagnosi clinica definitiva nel 60-85% dei casi.

I principali segni ecografici di patologia pancreatica sono cambiamenti nella struttura, con segnali ecografici di intensità bassa (a causa di edema parenchimale) o aumentata (a causa di ristrutturazione fibrosa del parenchima); cambiamenti nelle dimensioni (limitati o diffusi); cambiamenti nel contorno, che possono essere sfumati (a causa di infiammazione, edema), irregolari, frastagliati (con infiammazione cronica, tumore) o delineati (con una cisti, un ascesso, un tumore).

I metodi strumentali di esame sono di grande importanza per determinare la natura e l'entità del danno pancreatico. Ognuno di essi ha le proprie potenzialità diagnostiche e fornisce informazioni specifiche. Pertanto, l'esame del paziente dovrebbe basarsi sulla complessa applicazione di questi metodi.

La diagnosi dovrebbe iniziare con esami semplici e poco gravosi per il paziente, come l'ecografia e la duodenografia in ipotensione artificiale. È importante tenere presente che l'ecografia e la TC forniscono informazioni pressoché identiche. In caso di chiara visualizzazione ecografica del pancreas, la TC è inappropriata. Nei casi dubbi, con sospetta lesione volumetrica del dotto biliare principale e del tratto terminale del dotto biliare principale, è necessario includere nel piano di esame la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) e l'angiografia selettiva.

Esame di laboratorio

Modalità d'esame obbligatorie

• Emocromo completo: VES aumentata, leucocitosi con spostamento verso sinistra durante l'esacerbazione.
• Esame generale delle urine: presenza di bilirubina, assenza di urobilina nella variante pseudotumorale (itterica); aumento dell'α-amilasi in fase di riacutizzazione, diminuzione nella forma sclerosante con alterata funzione esocrina (normale 28-160 mg/dl).
• Esame biochimico del sangue: in caso di riacutizzazione - aumento del contenuto di α-amilasi (normale 16-30 g/hcl), lipasi (normale 22-193 U/l), tripsina (normale 10-60 μg/l), γ-globuline, acidi sialici, sieromucoide, bilirubina a causa della frazione coniugata nella forma itterica; glucosio in caso di disturbo della funzione endocrina (forma sclerosante); diminuzione del livello di albumina in caso di decorso prolungato della forma sclerosante.
• Studio della funzione esocrina del pancreas:

Determinazione degli enzimi (lipasi, α-amilasi, tripsina), dell'alcalinità bicarbonata nel contenuto duodenale prima e dopo l'introduzione di 30 ml di soluzione di acido cloridrico allo 0,5% nel duodeno: raccogliere 6 porzioni ogni 10 minuti, normalmente dopo l'introduzione di acido cloridrico nelle prime due porzioni di succo la concentrazione enzimatica diminuisce, dalla 3a-4a porzione aumenta, nella 6a raggiunge il livello iniziale o addirittura lo supera. Nella pancreatite cronica con insufficienza esocrina, si osserva una marcata diminuzione degli enzimi e dell'alcalinità bicarbonata in tutte le porzioni. Il test viene eseguito utilizzando un sondino gastroduodenale a due canali con aspirazione separata del contenuto gastrico e duodenale;

Test di Lasus: esame delle urine per l'iperaminoaciduria. Nell'insufficienza pancreatica esocrina, il rapporto fisiologico degli aminoacidi assorbiti nell'intestino tenue, necessario per la loro utilizzazione nel fegato, viene alterato; di conseguenza, gli aminoacidi non vengono assorbiti e vengono escreti in quantità maggiori nelle urine. Il test viene eseguito come segue: 30 ml di soluzione di solfato di zinco al 2% vengono aggiunti a 30 ml di urina e, dopo 24 ore, l'esame microscopico delle urine rivela cristalli polimorfici di colore nero-grigio-violaceo o giallastro nel sedimento urinario;

Test della glicoamilasi: determinazione del livello di alfa-amilasi nel sangue prima e 3 ore dopo un carico di glucosio di 50 g. Un aumento della concentrazione di alfa-amilasi nel sangue di oltre il 25% indica una patologia pancreatica;

Test della prozerina: determinazione del contenuto di alfa-amilasi nelle urine (normalmente 28-160 g/hl) prima dell'introduzione di 1 ml di soluzione di prozerina allo 0,06% e ogni 0,5 ore per due ore dopo l'introduzione. Il livello di alfa-amilasi nelle urine dopo l'introduzione di prozerina aumenta di 1,6-1,8 volte e torna al valore originale dopo 2 ore. Nella pancreatite cronica lieve e moderata, il livello iniziale di alfa-amilasi è normale; dopo l'introduzione di prozerina aumenta di oltre 2 volte e non torna alla normalità dopo 2 ore. In caso di riacutizzazione della forma ricorrente, la concentrazione iniziale di alfa-amilasi è superiore alla norma; dopo l'introduzione di prozerina aumenta ulteriormente e non torna alla normalità dopo 2 ore. Nella forma sclerosante, il livello iniziale di alfa-amilasi è inferiore alla norma e non aumenta dopo la stimolazione.

Test secretina-pancreozimina: determinazione dell'alcalinità del bicarbonato e della concentrazione degli enzimi alfa-amilasi, lipasi e tripsina nel contenuto duodenale basale, e poi dopo somministrazione endovenosa sequenziale di secretina alla dose di 1,5 U/kg di peso corporeo (stimola la secrezione della parte liquida del succo pancreatico ricca di bicarbonato; dopo la somministrazione, il contenuto duodenale viene estratto entro 30 min); e pancreozimina alla dose di 1,5 U/kg di peso corporeo (stimola la secrezione degli enzimi pancreatici) e il contenuto duodenale viene ottenuto entro 20 min. Dopo somministrazione di secretina, la quantità di bicarbonati aumenta normalmente rispetto al basale di 10-11 volte, la quantità di enzimi in 20 min (velocità di flusso) aumenta dopo somministrazione di pancreozimina come segue: alfa-amilasi di 6-9 volte, lipasi di 4-5 volte, tripsina di 7-8 volte. Nella fase iniziale della pancreatite cronica si verifica un aumento degli indicatori (tipo ipersecretorio), e successivamente, di norma, una diminuzione (tipo iposecretorio).

• Studio della funzione endocrina del pancreas - test di tolleranza al glucosio: la tolleranza si riduce nel decorso a lungo termine della malattia, soprattutto nella variante sclerosante.
• Coprocitotramma: consistenza ungueale, fibre non digerite, creatorrea, steatorrea, amilorrea con grave insufficienza esocrina.

Alcuni medici suggeriscono di utilizzare il test dello iodolipolo come test di screening per la pancreatite cronica . Si basa sulla capacità della lipasi di scomporre lo iodolipolo, con conseguente rilascio di ioduro, che viene escreto nelle urine. Il test viene eseguito come segue. Il paziente urina alle 6 del mattino, quindi assume 5 ml di una soluzione di iodolipolo al 30% per via orale, deglutendola con 100 ml di acqua. Quindi raccoglie 4 porzioni di urina: dopo 1, 1,5, 2 e 2,5 ore. Da ciascuna porzione, prelevare 5 ml di urina, ossidarla con 1 ml di una soluzione di acido solforico al 10%, aggiungere 1 ml di una soluzione di nitrato di sodio al 2% e cloroformio, agitare accuratamente. L'intensità e la velocità della comparsa del colore rosso (iodio libero) nel cloroformio servono come indicatori dell'attività della lipasi, contrassegnata semiquantitativamente da 1-4 più. Con un'attività normale della lipasi pancreatica si osservano i seguenti risultati: 1 porzione + o ±; 2 porzioni ++ o +; 3 porzioni +++ o ++; 4 porzioni ++++ o +++.

Un'attività insufficiente della lipasi e, di conseguenza, una funzionalità pancreatica insufficiente si manifesta con una significativa diminuzione dell'intensità della colorazione.

• Test della pancreozimina.Nelle persone sane, quando la funzione esocrina del pancreas viene stimolata, il livello di enzimi pancreatici nel siero non supera il limite superiore della norma. In caso di patologia pancreatica, si creano le condizioni per un'eccessiva penetrazione degli enzimi nel sangue, pertanto l'aumentata attività e la formazione di un gran numero di enzimi causano un aumento del livello di fermentemia. Questa è la base del test della pancreozimina sierica. Al mattino a digiuno, vengono prelevati 10 ml di sangue dalla vena del paziente e la pancreozimina viene somministrata attraverso lo stesso ago alla velocità di 2 U per 1 kg di peso corporeo a una concentrazione di 5 U in 1 ml. La velocità di somministrazione del farmaco è di 20 ml in 5 minuti. Dopo la somministrazione di pancreozimina, viene somministrata immediatamente la secretina alla velocità di 2 U per 1 kg di peso corporeo alla stessa velocità. Dopo 1 e 2 ore dalla stimolazione, vengono prelevati 10 ml di sangue dalla vena del paziente. Nelle tre porzioni di sangue ottenute vengono determinati la tripsina, il suo inibitore, la lipasi e l'amilasi.

Un aumento del livello dell'enzima del 40% rispetto al valore basale è considerato un risultato positivo del test.

Dati strumentali

Esame ecografico del pancreas. I segni caratteristici della pancreatite cronica sono:

• eterogeneità della struttura del pancreas con aree di aumentata ecogenicità;
• calcificazione della ghiandola e calcoli del dotto pancreatico;
• dotto di Wirsung dilatato in modo non uniforme;
• ingrossamento e compattazione della testa del pancreas nella forma pseudotumorale della malattia;
• contorno irregolare del pancreas;
• aumento/diminuzione delle dimensioni del pancreas;
• aumento diffuso dell'ecogenicità del pancreas;
• spostamento limitato della ghiandola durante la respirazione, sua rigidità durante la palpazione;
• dolore durante la palpazione ecoscopicamente controllata nella zona della proiezione ghiandolare;
• assenza di alterazioni nell'ecografia del pancreas nelle fasi iniziali della pancreatite cronica.

esame radiografico(duodenografia in condizioni di ipotensione) permette di rilevare i seguenti segni caratteristici:

• calcificazione del pancreas alla radiografia semplice (segno di pancreatite calcificante cronica);
• dispiegamento dell'arco duodenale o sua stenosi (dovuto all'ingrossamento della testa del pancreas);
• rientranza sulla parete interna della parte discendente del duodeno; segno di Frostberg - deformazione del contorno interno della parte discendente del duodeno a forma di immagine speculare del numero 3; doppio contorno della parete posteriore ("sintomo dei baffi"), frastagliatura del contorno interno del duodeno;
• ingrandimento dello spazio retrogastrico (indica un aumento delle dimensioni del corpo del pancreas);
• reflusso del contrasto nel dotto pancreatico (duodenografia sotto compressione).

Colangiopancreatografia retrograda endoscopicarivela i seguenti segni di pancreatite cronica:

• espansione irregolare del condotto di Wirsung, sua natura spezzata, deformazione del contorno;
• calcoli del dotto pancreatico;
• eterogeneità del contrasto dei segmenti ghiandolari;
• disturbo dello svuotamento del dotto pancreatico principale.

Tomografia computerizzata e risonanza magnetica del pancreasrivelano una diminuzione o un aumento delle dimensioni, cambiamenti nella densità della ghiandola, calcificazioni, pseudocisti.

Scintigrafia radioisotopica del pancreasutilizzando metionina marcata con selenio-75 - caratterizzata da un aumento o una diminuzione delle sue dimensioni, accumulo diffuso e irregolare dell'isotopo.

Diagnosi differenziale della pancreatite cronica

Malattia ulcerosa peptica: anamnesi caratteristica, dolore associato all'assunzione di cibo, stagionalità delle riacutizzazioni, assenza di diarrea.

Calcolosi biliare e colecistite: caratterizzata da dolore in ipocondrio destro con irradiazione a destra e verso l'alto, alla schiena, sotto la scapola destra, dolorabilità alla palpazione in ipocondrio destro, sintomi tipici della sindrome di Kerr, Ortner e Murphy. Per la diagnosi di calcoli biliari si eseguono ecografia e colecistografia.

Malattie infiammatorie dell'intestino tenue e crasso: caratterizzate dall'assenza di marcati disturbi delle funzioni eso- ed endocrine del pancreas. Per la diagnosi differenziale si utilizzano radiografie, esame endoscopico dell'intestino crasso e, se indicato, dell'intestino tenue, nonché esame batteriologico delle feci.

Sindrome ischemica addominale: soffio sistolico in regione epigastrica e alterazioni o ostruzione del tronco celiaco o dell'arteria mesenterica superiore secondo gli aortogrammi.

Cancro al pancreas: si osservano alterazioni caratteristiche durante l'ecografia, l'angiografia selettiva, la TC, la laparoscopia con biopsia.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

• Chirurgo: se è necessario un intervento chirurgico.
• Oncologo: quando viene rilevato un cancro al pancreas.
• Endocrinologo: nello sviluppo dell’insufficienza endocrina e del diabete mellito.

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