Pancreatite cronica: diagnosi

La diagnosi di pancreatite cronica presenta notevoli difficoltà dovute alla posizione anatomica del pancreas, alla sua stretta connessione funzionale con altri organi del tratto gastrointestinale, alla mancanza di metodi di indagine semplici e affidabili.

Il metodo della ricerca coprologica non ha perso il suo valore, soprattutto se viene eseguito ripetutamente (3-4-5 volte o più con piccoli intervalli) - in questo caso i risultati dello studio diventano più affidabili. Secondo i risultati di uno studio coprologico, si può giudicare lo stato del processo digestivo, che dipende in gran parte dalla funzione del pancreas. Quando disturbi digestivi pancreatogenic sono più disturbati digestione dei grassi (come si verifica a causa esclusivamente alla lipasi pancreatica), quindi in questi casi studio coprologici trovato steatorrea in primo luogo, in misura minore - kreato- e amylorrhea.

Metodi per la determinazione degli enzimi pancreatici nel siero del sangue e nelle urine sono stati ampiamente utilizzati nella medicina pratica per diagnosticare le malattie pancreatiche.

I principali vantaggi di questi metodi sono la loro relativa semplicità e laboriosità.

Enzimi pancreatici entrano nel flusso sanguigno in vari modi: in primo luogo, di mosse secretori e duttale, in secondo luogo, delle cellule acinose nel fluido interstiziale e da lì nella linfa e sangue (cosiddetto fenomeno di deviazione enzimi), in terzo luogo, v'è l'assorbimento degli enzimi nelle parti prossimali dell'intestino tenue.

L'aumento del livello di enzimi nel sangue e nelle urine avviene quando c'è un ostacolo al deflusso delle secrezioni pancreatiche e una maggiore pressione nei dotti pancreatici che porta alla morte delle cellule secretorie. Segni di esacerbazione della pancreatite cronica possono essere solo un aumento significativo dell'attività dell'amilasi delle urine - in dozzine di volte, poiché un aumento insignificante o moderato di questo indice si verifica in altre malattie acute della cavità addominale. Molti autori attribuiscono maggiore importanza alla determinazione degli enzimi nel siero del sangue, più spesso uno studio del livello di amilasi, meno spesso - tripsina, inibitore della tripsina e della lipasi.

Occorre ricordare che il contenuto amilasi nelle urine è dipendente dallo stato della funzione renale, ma in caso di dubbio, se la funzione renale ed i sintomi acuti di pancreatite cronica, il cosiddetto amilazokreatinovy gioco rilevato (o rapporto).

Di grande importanza nel valutare lo stato del pancreas nella pancreatite cronica è lo studio di una funzione esocrina, in termini di grado e natura del disturbo, si può valutare la gravità della malattia.

Ad oggi, il metodo più comune rimane il suono duodenale utilizzando vari stimolanti della secrezione pancreatica: secretina, pancreosimina o ceruleina (tacus). Nella pancreatite cronica, i bicarbonati e tutti gli enzimi sono ridotti, specialmente nelle forme gravi.

Per testare la funzione intrasecretoria del pancreas alla normale glicemia a digiuno, viene utilizzato un test di tolleranza al glucosio. Con un elevato livello di glucosio a digiuno, nel sangue viene esaminato un cosiddetto profilo di zucchero.

I metodi a raggi X sono ampiamente usati nella diagnosi di pancreatite. Occasionalmente, piccole macchie di calcificazione nella regione del pancreas (aree calcificate di zone di necrosi precedenti, calcoli del dotto della ghiandola) possono essere generalmente rilevate nelle immagini di sondaggio della cavità addominale.

La duodenografia in condizioni di ipotensione artificiale del duodeno, che consente di rilevare un aumento della testa del pancreas, i cambiamenti nella BSD, non ha perso il suo valore diagnostico fino ai giorni nostri.

Caratteristiche caratteristiche dell'immagine a raggi X della sconfitta della testa del pancreas durante la duodenografia:

• Aumentare lo svolgimento del ciclo del duodeno,
• La depressione sulla parete interna della sua parte discendente,
• un segno di Frostberg - deformazione del contorno interno della parte discendente del duodeno sotto forma di una cifra riflessa a specchio 3,
• due contorni del muro interno ("un sintomo del culio) e dentatura del contorno interno del duodeno.

In contrasto con la pancreatite, il tumore della testa del pancreas mostra un'impressione sulla porzione ristretta del contorno interno del duodeno, rigidità e ulcerazione della sua parete.

ERSGG è utilizzato per uno studio più dettagliato della regione del BSD, la sezione terminale del dotto biliare comune e lo stato dei dotti pancreatici. Il metodo è tecnicamente complicato e non sicuro: 1-2% dà complicazioni gravi, tuttavia va utilizzato solo sotto indicazioni gravi (. Diagnosi differenziale tra tumore e al), ma è di grande importanza, soprattutto se necessario, la diagnosi differenziale della pancreatite cronica e il cancro al pancreas ghiandola. Nella letteratura, ci sono prove che ERPHG fornisce informazioni affidabili nella pancreatite cronica nel 94% dei casi, la stenosi BAN - in 75-88,8% delle lesioni maligne - 90%.

Segni di pancreatite cronica, secondo pankreatogrammy includono circuiti deformazione del condotto principale, l'irregolarità del suo lume con porzioni di stenosi e dilatazione (in rilievo), cambiamenti nei condotti laterali, il blocco dei canalicoli (primo e secondo ordine) con la formazione di estensioni cistiche segmenti ghiandola contrasto eterogeneità , violazione dello svuotamento del condotto principale (accelerato - meno di 2 minuti, rallentato - più di 5 minuti).

La sostanza di contrasto nei dotti pancreatici viene iniettata con un duodenofibroscopio attraverso una cannula in una quantità di 3-6 ml. L'introduzione di un volume maggiore dovrebbe essere evitata, in quanto ciò aumenta la pressione intra-flusso, che a sua volta può esacerbare la pancreatite, fino allo sviluppo della necrosi.

I casi diagnosticamente complessi mostrano un'angiografia selettiva. Nonostante la considerevole informatività, questo metodo ha un'applicazione molto limitata nella clinica a causa della complessità dello studio, principalmente per la diagnostica differenziale con processo neoplastico e in forme gravi e dolorose di pancreatite cronica. Allo stato attuale, sono stati identificati alcuni principali segni angiografici di pancreatite cronica: restringimento non uniforme delle arterie e del lume delle vene, rottura arteriosa; spostamento delle arterie e delle vene, che si verifica a causa dell'aumento delle dimensioni della ghiandola e del processo adesivo che si verifica nei tessuti circostanti; rafforzamento o indebolimento del modello vascolare del pancreas; accumulo di mezzo di contrasto nel pancreas; aumentare in parte o tutto l'organo. Con le cisti del pancreas sugli angiogrammi, viene rilevato un sito completamente privo di vasi sanguigni.

Una grande importanza nella diagnosi e nella diagnosi differenziale della pancreatite è la TC. Con il suo aiuto, il tumore e i processi infiammatori nel pancreas sono riconosciuti con una precisione fino all'85%. Nella pancreatite cronica, la sensibilità della TC è del 74%.

Negli ultimi anni, nella pratica clinica ampiamente utilizzata ecografia del pancreas. Va sottolineato che questo è uno dei pochi metodi che non è laborioso e facile per il paziente. La diagnosi di pancreatite cronica, stabilita sulla base degli ultrasuoni, coincide con quella clinica finale nel 60-85% dei casi.

I principali segni ecografici della patologia del pancreas sono cambiamenti nella struttura, mentre gli echi possono essere bassi (a causa dell'edema del parenchima) o aumentati (a causa della fibrosi del parenchima) intensità; cambiamento di dimensioni (limitato o diffuso); un cambiamento del contorno che può essere sfocato (a causa di infiammazione, gonfiore), irregolare, frastagliato (con infiammazione cronica, gonfiore), delineato (con una cisti, un ascesso, un tumore).

I metodi di ricerca strumentale sono di grande importanza nel determinare la natura e l'estensione della malattia pancreatica. Ognuno di essi ha le proprie capacità diagnostiche e fornisce determinate informazioni. Pertanto, l'esame del paziente dovrebbe basarsi sull'applicazione integrata di questi metodi.

È necessario iniziare la diagnostica con studi semplici e di facile utilizzo, come l'ecografia, la duodenografia in condizioni di ipotensione artificiale. Va tenuto presente che l'ecografia e la TC forniscono praticamente informazioni identiche. Con una chiara ecografia del pancreas, la TC non è pratica. In casi non chiari con sospetto di una lesione volumetrica del BSD e della sezione terminale del dotto biliare comune, ERCPH e angiografia selettiva dovrebbero essere inclusi nel piano di esame.

Esame di laboratorio

Metodi di esame obbligatori

• L'analisi generale di un sangue: aumento di un ESR, un leykotsitoz con cambiamento a sinistra a un'esacerbazione.
• L'analisi generale delle urine: presenza di bilirubina, assenza di urobilina nella variante pseudotumorosa (itterica); un aumento dell'α-amilasi durante l'esacerbazione, una diminuzione della forma sclerosante con una compromissione della funzione secretoria esterna (norma 28-160 mg Dch-ml).
• analisi biochimica del sangue: l'esacerbazione - aumento del contenuto di a-amilasi (tasso di 16-30 g / del caso), lipasi (normale 22-193 U / L), tripsina (tasso di 10-60 g / l), y-globulina, acidi sialici , seromucoi, bilirubina dovuta alla frazione coniugata in forma icterica; glucosio in violazione della funzione incretoria (forma sclerosante); una diminuzione del livello di albumina nel decorso a lungo termine della forma sclerosante.
• Esame della funzione esocrina del pancreas:

Determinazione di enzima (lipasi e amilasi, tripsina), alcalinità bicarbonato contenuto duodenale prima e dopo la somministrazione di 12-duodenale 30 ml di acido cloridrico al 0,5%: è stato raccolto 6 porzioni ogni 10 min, normalmente dopo somministrazione di acido cloridrico nella prima due porzioni concentrazione succo enzima è ridotta da 3-4 porzioni aumenta, 6 - raggiunge originali o addirittura supera. Nella pancreatite cronica con insufficienza esocrina, vi è una marcata diminuzione degli enzimi e dell'alcalinità del bicarbonato in tutte le parti. Il test viene eseguito utilizzando una sonda gastroduodenale a due canali con aspirazione separata di contenuti gastrici e duodenali;

Test di Lasus: test delle urine per l'iperaminoaciduria. Con insufficienza esocrina del pancreas, viene disturbato il rapporto fisiologico degli aminoacidi che vengono assorbiti nell'intestino tenue, che è necessario per il loro utilizzo nel fegato; di conseguenza, gli aminoacidi non vengono digeriti e in quantità elevate vengono escreti nelle urine. Il campione viene effettuata come segue: - 30 ml di urina è stato aggiunto 30 ml di una soluzione di solfato di zinco 2% e dopo 24 ore la microscopia urine rilevato in urinari sedimenti cristalli polimorfiche del nero-grigio-viola o colore giallastro;

Test Glycoamylasemic: determinazione del livello di a-amilasi nel sangue prima e dopo 3 ore dopo aver caricato 50 g di glucosio. Un aumento della concentrazione di a-amilasi nel sangue superiore al 25% indica una patologia del pancreas;

Test Prozerin: determinazione del contenuto di a-amilasi urinaria (norma 28-160 g / chl) prima della somministrazione di 1 ml di soluzione allo 0,06% di proserina e ogni 0,5 ore per due ore dopo la somministrazione. Il livello di urina a-amilasi dopo l'introduzione di prosirina aumenta 1,6-1,8 volte e dopo 2 ore ritorna al livello iniziale. Con pancreatite cronica di grado lieve e moderato, il livello iniziale di a-amilasi è normale, dopo l'aggiunta di prozerin sale più di 2 volte e dopo 2 ore non ritorna alla normalità. Quando la forma recidivante è aggravata, la concentrazione iniziale di a-amilasi è più alta del normale, dopo l'aggiunta di prozerina aumenta ancora e dopo 2 ore non ritorna alla normalità. Con la forma sclerosante, il livello iniziale di a-amilasi è inferiore al normale e dopo la stimolazione non aumenta.

Secretina-pankreoziminovy prova: determinazione di alcalinità bicarbonato e concentrazioni degli enzimi a-amilasi, lipasi e contenuti duodenali basalto tripsina, e quindi dopo endovenosa secretina somministrazione sequenziale in una dose di 1,5 HP / kg di peso corporeo (stimola il rilascio della porzione liquida di un ricco bicarbonato di succo pancreatico; dopo la somministrazione, il contenuto duodenale viene rimosso entro 30 minuti); pancreozimina e una dose di 1,5 U / kg di peso corporeo (stimola la secrezione di enzimi pancreatici) e contenuto duodenale ottenuti entro 20 min. Dopo la somministrazione di secretina numero bicarbonati aumento della frequenza rispetto ai basali 10-11 volte, la quantità di enzima in 20 min (portata) viene aumentata dopo somministrazione pancreozimina segue: a-amilasi in 6-9 volte, 4-5 volte lipasi, tripsina in 7-8 volte. Nella fase iniziale di pancreatite cronica è un aumento delle prestazioni (tipo ipersecretoria), seguito solitamente diminuire (giposekretornyytip).

• Studio della funzione incrementale del pancreas - un test per la tolleranza al glucosio: la tolleranza è ridotta nel lungo corso della malattia, specialmente con la variante sclerosante.
• Coprocytotramma: una consistenza untuosa, fibra non digerita, creatore, steatorrea, amilorrea con insufficienza esocrina espressa.

Alcuni medici suggeriscono di utilizzare il test iodolipolide come test di screening per la pancreatite cronica . Si basa sulla capacità della lipasi di degradare lo iodolipolo, con conseguente rilascio di ioduro, che viene escreto nelle urine. Il test è condotto come segue. Il paziente urina alle 6 del mattino, quindi preleva 5 ml di una soluzione di iodolipolo al 30%, bevendo 100 ml di acqua. Ulteriormente, 4 porzioni di urina raccolti :. A 1, 1,5, 2 e 2,5 ore dopo ogni carica determinata 5 ml di urina, è ossidato 1 ml di 10% di acido -rastvorasernoy è stato aggiunto 1 ml di 2% soluzione di nitrato di sodio e cloroformio, accuratamente agitata. L'intensità e la velocità di comparsa del colore rosso (lo iodio libero) nel cloroformio servono come indici dell'attività della lipasi, sono marcate semiquantitativamente con 1-4 plus. Con la normale attività della lipasi pancreatica, si osservano i seguenti risultati: 1 dose + o ±; 2 porzione ++ o +; 3 porzione +++ o ++; 4 porzioni ++++ o +++.

Un'insufficiente attività della lipasi e, di conseguenza, una insufficiente funzione del pancreas si manifesta con una significativa diminuzione dell'intensità del colore.

• Test di pancreatosimina Nelle persone sane, quando si stimola la funzione esocrina del pancreas, il livello degli enzimi pancreatici nel siero non supera il limite superiore della norma. Nella patologia del pancreas, si creano le condizioni per l'eccessiva penetrazione degli enzimi nel sangue, quindi l'aumento della sua attività e la formazione di un gran numero di enzimi causano un aumento del livello di fermentemia. Questa è la base del test sul pancreas del siero. Al mattino a stomaco vuoto, vengono prelevati 10 ml di sangue dalla vena, il pancreosimina viene somministrato attraverso lo stesso ago ad una velocità di 2 VD per 1 kg di peso corporeo ad una concentrazione di 5 unità per ml. Il tasso di somministrazione del farmaco è di 20 ml per 5 minuti. Dopo pancreosimina, iniziare immediatamente a iniettare secretina ad una velocità di 2 unità per 1 kg di peso corporeo alla stessa velocità. 1 e 2 ore dopo la stimolazione, 10 ml di sangue vengono prelevati dalla vena dal paziente. Nelle tre porzioni di sangue ottenute, viene determinata la tripsina, il suo inibitore, la lipasi, l'amilasi.

L'aumento del livello di fermentemia rispetto all'originale del 40% è considerato un risultato positivo del test.

Dati strumentali

Esame ecografico del pancreas . I segni caratteristici della pancreatite cronica sono:

• eterogeneità della struttura pancreatica con aree di maggiore ecogenicità;
• calcificazione della ghiandola e delle pietre del dotto pancreatico;
• condotto virsung espanso in modo non uniforme;
• allargamento e consolidamento della testa del pancreas con malattia pseudotumorosa;
• contorno irregolare del pancreas;
• aumento / diminuzione delle dimensioni del pancreas;
• aumento diffuso di ecogenicità del pancreas;
• restrizione dello spostamento della ghiandola durante la respirazione, la sua rigidità durante la palpazione;
• morbilità con palpazione ecoscopicamente controllata nella proiezione della ghiandola;
• nessun cambiamento nell'ecografia del pancreas nelle prime fasi della pancreatite cronica.

L'esame a raggi X (duodenografia in condizioni di ipotensione) consente di rilevare i seguenti segni caratteristici:

• calcificazione del pancreas su una radiografia panoramica (un segno di pancreatite calcifica cronica);
• lo spiegamento dell'arco del duodeno o della sua stenosi (aumentando la testa del pancreas);
• depressione sulla parete interna della parte discendente del duodeno; un segno di Frostberg - deformazione del contorno interno della parte discendente del duodeno sotto forma di una cifra riflessa a specchio 3; doppio contorno della parete posteriore ("sintomo delle ali"), dentatura del contorno interno del duodeno;
• un aumento dello spazio retro-gastrico (che indica un aumento delle dimensioni del corpo del pancreas);
• reflusso di contrasto nel dotto pancreatico (duodenografia sotto compressione).

La pancreatocholangiografia retrograda endoscopica rivela i seguenti segni di pancreatite cronica:

• espansione irregolare del condotto di Virsung, sua natura rotta, deformazione del contorno;
• pietre nel dotto del pancreas;
• eterogeneità dei segmenti contrastanti della ghiandola;
• violazione dello svuotamento del condotto principale del pancreas.

Computer e tomografia a risonanza magnetica del pancreas rivelano una diminuzione o un aumento delle dimensioni, cambiamenti nella densità della ghiandola, calcificazione, pseudocisti.

La scansione radioisotopica del pancreas utilizzando metionina, marcata con selenio-75 - è caratterizzata da un aumento o una diminuzione delle sue dimensioni, da un diffuso accumulo irregolare dell'isotopo.

Diagnosi differenziale di pancreatite cronica

Malattia ulcera peptica: un'anamnesi caratteristica, la connessione del dolore con l'assunzione di cibo, la stagionalità delle esacerbazioni, l'assenza di diarrea.

Colelitiasi e colecistite: è caratterizzata da dolore nel quadrante superiore destro irradia verso destra e superiore, nella parte posteriore, sotto la scapola destra, dolore alla palpazione nel quadrante superiore destro, sintomi Kera Ortner, Murphy. Condurre ecografia e colecistografia per rilevare i concrementi.

Malattie infiammatorie dell'intestino tenue e crasso: caratterizzate dall'assenza di pronunciate violazioni delle funzioni esofagee e endocrine del pancreas. Per la diagnosi differenziale, vengono utilizzati esami radiografici, endoscopici di spessore e, a seconda delle indicazioni, dell'intestino tenue, l'esame batteriologico delle feci.

Sindrome ischemica addominale: soffio sistolico nella regione epigastrica e cambiamento o ostruzione del tronco celiaco o dell'arteria mesenterica superiore secondo gli aortogrammi.

Cancro al pancreas: i corrispondenti cambiamenti sono tipici per ultrasuoni, angiografia selettiva, TC, laparoscopia con biopsia.

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

• Chirurgo: se necessario, trattamento chirurgico.
• Oncologo: se viene rilevato un carcinoma pancreatico.
• Endocrinologo: con lo sviluppo di insufficienza endocrina e diabete mellito.

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