Patogenesi della bronchite cronica

I principali fattori patogenetici della bronchite cronica sono:

1. Disfunzione del sistema di difesa broncopolmonare locale e del sistema immunitario.
2. Riorganizzazione strutturale della mucosa bronchiale.
3. Sviluppo della triade patogenetica classica (ipercrinia, discrinia, mucostasi) e rilascio di mediatori infiammatori e citochine.

Disfunzione del sistema di difesa broncopolmonare locale

Nella mucosa bronchiale si distinguono i seguenti strati: lo strato epiteliale, la membrana basale, la lamina propria, la muscolare e lo strato sottomucoso (subepiteliale). Lo strato epiteliale è costituito da cellule ciliate, caliciformi, intermedie e basali; sono presenti anche cellule sierose, cellule di Clara e cellule di Kulchitsky.

Le cellule ciliate predominano nello strato epiteliale; hanno una forma prismatica irregolare e ciglia ciliate sulla loro superficie, eseguendo movimenti coordinati 16-17 volte al secondo - in stato di raddrizzamento rigido in direzione orale e in stato rilassato - nella direzione opposta. Le ciglia muovono la pellicola mucosa che ricopre l'epitelio a una velocità di circa 6 mm/min, rimuovendo particelle di polvere, microrganismi, elementi cellulari dall'albero bronchiale (funzione di pulizia e drenaggio dei bronchi).

Le cellule caliciformi sono presenti nello strato epiteliale in quantità inferiore rispetto alle cellule ciliate (1 cellula caliciforme ogni 5 cellule ciliate). Secernono muco. Nei bronchi e nei bronchioli di piccole dimensioni, le cellule caliciformi non sono normalmente presenti, ma compaiono in condizioni patologiche.

Le cellule basali e intermedie si trovano in profondità nello strato epiteliale e non ne raggiungono la superficie. Le cellule intermedie hanno una forma allungata, mentre le cellule basali hanno una forma cubica irregolare e sono meno differenziate rispetto alle altre cellule dello strato epiteliale. La rigenerazione fisiologica dello strato epiteliale bronchiale è dovuta alle cellule intermedie e basali.

Le cellule sierose sono poche, raggiungono la superficie libera dell'epitelio e producono secrezione sierosa.

Le cellule secretorie di Clara si trovano principalmente nei bronchi e nei bronchioli. Producono secrezione, partecipano alla formazione di fosfolipidi e, possibilmente, di surfattante. Quando la mucosa bronchiale è irritata, si trasformano in cellule caliciformi.

Le cellule di Kulchitsky (cellule K) sono distribuite lungo tutto l'albero bronchiale e appartengono alle cellule neurosecretorie del sistema APUD ("assorbimento e decarbossilazione del precursore dell'ammina").

La membrana basale, spessa 60-80 micron, si trova sotto l'epitelio e ne costituisce la base; ad essa sono attaccate le cellule dello strato epiteliale. Lo strato sottomucoso è formato da tessuto connettivo lasso contenente collagene, fibre elastiche e ghiandole sottomucose contenenti cellule sierose e mucose che secernono secrezioni mucose e sierose. I canali di queste ghiandole confluiscono in un dotto collettore epiteliale che si apre nel lume del bronco. Il volume di secrezione delle ghiandole sottomucose è 40 volte maggiore di quello delle cellule caliciformi.

La produzione di secrezioni bronchiali è regolata dai sistemi nervosi parasimpatico (colinergico), simpatico (adrenergico) e "non adrenergico, non colinergico". Il mediatore del sistema nervoso parasimpatico è l'acetilcolina, quello simpatico è la noradrenalina e l'adrenalina; quello non adrenergico, non colinergico (NANC) è il neuropeptide (polipeptide intestinale vasoattivo, sostanza P, neurochinina A). I neurotrasmettitori (mediatori) del sistema NANC coesistono nelle terminazioni nervose delle fibre parasimpatiche e simpatiche con i mediatori classici acetilcolina e noradrenalina.

La regolazione neuroumorale delle ghiandole sottomucose e, di conseguenza, la produzione di secrezioni bronchiali avviene attraverso l'interazione dei recettori delle cellule mucose e sierose con i neurotrasmettitori - mediatori del sistema nervoso parasimpatico, simpatico e non adrenergico-non colinergico.

Il volume della secrezione bronchiale aumenta principalmente con la stimolazione colinergica, nonché sotto l'influenza della sostanza P, un mediatore della NANH. La sostanza P stimola la secrezione da parte delle cellule caliciformi e delle ghiandole sottomucose. La clearance mucociliare (ovvero la funzione dell'epitelio ciliato) dei bronchi è stimolata dall'eccitazione dei recettori beta2-adrenergici.

Il sistema di difesa broncopolmonare locale è di grande importanza nel proteggere l'albero bronchiale dalle infezioni e dai fattori ambientali aggressivi. Il sistema di difesa broncopolmonare locale comprende l'apparato mucociliare; il sistema surfattante; la presenza di immunoglobuline, fattori del complemento, lisozima, lattoferrina, fibronectina e interferoni nel contenuto bronchiale; macrofagi alveolari, inibitori della proteasi e tessuto linfoide associato ai bronchi.

Disfunzione dell'apparato mucociliare

L'unità strutturale di base dell'apparato mucociliare è la cellula epiteliale ciliata. L'epitelio ciliato riveste le mucose delle vie respiratorie superiori, dei seni paranasali, dell'orecchio medio, della trachea e dei bronchi. Sulla superficie di ogni cellula epiteliale ciliata sono presenti circa 200 ciglia.

La funzione principale dell'apparato mucociliare è quella di rimuovere le particelle estranee entrate nelle vie respiratorie insieme alle secrezioni.

Grazie al movimento coordinato delle ciglia, il sottile film di secrezione che ricopre la mucosa bronchiale si muove in direzione prossimale (verso la faringe). L'attività efficace dell'apparato mucociliare dipende non solo dallo stato funzionale e dalla mobilità delle ciglia, ma anche dalle proprietà reologiche della secrezione bronchiale. Normalmente, la secrezione bronchiale contiene il 95% di acqua, il restante 5% è costituito da glicoproteine mucose (mucine), proteine, lipidi ed elettroliti. La clearance mucociliare è ottimale con una secrezione bronchiale sufficientemente fluida ed elastica. Con una secrezione densa e viscosa, il movimento delle ciglia e la pulizia dell'albero tracheobronchiale sono fortemente ostacolati. Tuttavia, con una secrezione eccessivamente liquida, anche il trasporto mucociliare è compromesso, poiché non vi è sufficiente contatto e adesione della secrezione all'epitelio ciliato.

Sono possibili difetti congeniti e acquisiti dell'apparato mucociliare. Un disturbo congenito si osserva nella sindrome di Kartagener-Siewert (situs viscerum inversus + bronchiectasie congenite + rinosinusopatia + infertilità maschile dovuta a insufficiente motilità degli spermatozoi + difetto nella funzionalità dell'epitelio ciliato).

Nella bronchite cronica, sotto l'influenza dei fattori eziologici sopra menzionati, si verifica un'interruzione della funzione dell'epitelio ciliato (trasporto mucociliare), la sua distrofia e morte, che a sua volta contribuisce alla colonizzazione di microrganismi nell'albero bronchiale e alla persistenza del processo infiammatorio.

L'interruzione del trasporto mucociliare è favorita anche da una produzione insufficiente di testosterone da parte dei testicoli negli uomini (il testosterone stimola la funzione dell'epitelio ciliato), che si osserva spesso nella bronchite cronica sotto l'effetto del fumo a lungo termine e dell'abuso di alcol.

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Disfunzione del sistema surfattante polmonare

Il tensioattivo è un complesso lipidico-proteico che riveste gli alveoli come una pellicola e ha la proprietà di ridurne la tensione superficiale.

Il sistema tensioattivo dei polmoni comprende i seguenti componenti:

• il tensioattivo stesso è un film tensioattivo sotto forma di membrana monomolecolare monostrato; si trova negli alveoli, nei dotti alveolari e nei bronchioli respiratori di 1°-3° ordine;
• ipofase (strato idrofilo sottostante): mezzo liquido situato sotto il tensioattivo maturo; riempie le irregolarità del tensioattivo stesso e contiene tensioattivo maturo di riserva, corpi osmiofili e i loro frammenti (prodotti di secrezione degli alveolociti di tipo II) e macrofagi.

Il tensioattivo è costituito per il 90% da lipidi; l'85% di questi è costituito da fosfolipidi. Il componente principale del tensioattivo è quindi costituito da fosfolipidi, tra cui la lecitina ha la maggiore attività superficiale.

Oltre ai fosfolipidi, il tensioattivo contiene apoproteine, che svolgono un ruolo importante nella stabilizzazione del film fosfolipidico, nonché glicoproteine.

La sintesi del surfattante polmonare è effettuata dagli alveciti di tipo II, situati nei setti interalveolari. Gli alveciti di tipo II costituiscono il 60% di tutte le cellule epiteliali alveolari. Esistono anche prove del coinvolgimento delle cellule di Clara nella sintesi del surfattante.

L'emivita del tensioattivo non supera i 2 giorni e il suo rinnovamento avviene rapidamente. Sono note le seguenti vie di escrezione del tensioattivo:

• fagocitosi e digestione del tensioattivo da parte dei macrofagi alveolari;
• rimozione dagli alveoli attraverso le vie aeree;
• endocitosi del tensioattivo da parte delle cellule alveolari di tipo I;
• riduzione del contenuto di tensioattivi sotto l'azione di enzimi prodotti localmente.

Le principali funzioni dei tensioattivi sono:

• Riducendo la tensione superficiale degli alveoli durante l'espirazione, si impedisce alle pareti alveolari di aderire tra loro e si verifica il collasso espiratorio del polmone. Grazie al surfattante, il sistema a nido d'ape degli alveoli rimane aperto durante l'espirazione profonda.
• prevenendo il collasso dei piccoli bronchi durante l'espirazione, riducendo la formazione di agglomerati di muco;
• creazione di condizioni ottimali per il trasporto del muco garantendo un'adeguata adesione delle secrezioni alla parete bronchiale;
• azione antiossidante, protezione della parete alveolare dagli effetti dannosi dei composti perossidi;
• partecipazione al movimento e alla rimozione di particelle batteriche e non batteriche che hanno superato la barriera mucociliare, che completa la funzione dell'apparato mucociliare; lo spostamento del tensioattivo da un'area con bassa tensione superficiale a un'area con alta tensione superficiale aiuta a rimuovere le particelle nelle aree dell'albero bronchiale prive di apparato ciliare;
• attivazione della funzione battericida dei macrofagi alveolari;
• partecipazione all'assorbimento dell'ossigeno e alla regolazione del suo ingresso nel sangue.

La produzione di tensioattivi è regolata da diversi fattori:

• eccitazione del sistema nervoso simpatico e, di conseguenza, dei recettori beta-adrenergici (si trovano sugli alveoliti di tipo II), che porta ad un aumento della sintesi del tensioattivo;
• aumento dell'attività del sistema nervoso parasimpatico (il suo neurotrasmettitore, l'acetilcolina, stimola la sintesi del tensioattivo);
• glucocorticoidi, estrogeni, ormoni tiroidei (accelerano la sintesi del tensioattivo).

Nella bronchite cronica, la produzione di tensioattivi è compromessa da fattori eziologici. Il fumo di tabacco e le impurità nocive (quarzo, polvere di amianto, ecc.) presenti nell'aria inalata svolgono un ruolo particolarmente negativo.

La riduzione della sintesi del tensioattivo nella bronchite cronica porta a:

• aumento della viscosità dell'espettorato e interruzione del trasporto del contenuto bronchiale;
• interruzione del trasporto non ciliare;
• collasso degli alveoli e ostruzione dei bronchi piccoli e dei bronchioli;
• colonizzazione di microbi nell'albero bronchiale e aggravamento del processo infettivo e infiammatorio nei bronchi.

Violazione del contenuto di fattori protettivi umorali nel contenuto bronchiale

Carenza di immunoglobulina A

Il contenuto bronchiale contiene immunoglobuline IgG, IgM e IgA in quantità variabili. Il ruolo principale nella protezione dell'albero tracheobronchiale dalle infezioni spetta alle IgA, il cui contenuto nella secrezione bronchiale è maggiore rispetto al siero sanguigno. Le IgA nei bronchi vengono secrete dalle cellule del tessuto linfoide associato ai bronchi, in particolare dalle plasmacellule dello strato sottomucoso dei bronchi (IgA secretorie). La produzione di IgA nelle vie respiratorie è di 25 mg/kg/die. Inoltre, la secrezione bronchiale contiene una piccola quantità di IgA, che proviene dal sangue per trasudazione.

Le IgA svolgono le seguenti funzioni nel sistema broncopolmonare:

• ha un effetto antivirale e antimicrobico, previene la proliferazione dei virus, riduce la capacità dei microbi di aderire alla mucosa bronchiale;
• partecipa all'attivazione del complemento attraverso la via alternativa, che promuove la lisi dei microrganismi;
• potenzia l'effetto antibatterico del lisozima e della lattoferrina;
• inibisce la citotossicità cellulare dipendente dall'IR e dagli anticorpi;
• ha la proprietà di legarsi agli antigeni tissutali e proteici estranei, eliminandoli dalla circolazione e impedendo così la formazione di autoanticorpi.

Le IgA esprimono le loro proprietà protettive principalmente nelle porzioni prossimali delle vie respiratorie. Nelle porzioni distali dei bronchi, il ruolo più significativo nella protezione antimicrobica è svolto dalle IgG, che penetrano nelle secrezioni bronchiali per trasudazione dal siero sanguigno.

Le secrezioni bronchiali contengono anche una piccola quantità di IgM, che viene sintetizzata localmente.

Nella bronchite cronica, il contenuto di immunoglobuline, principalmente IgA, nelle secrezioni bronchiali si riduce significativamente, il che interrompe la protezione anti-infettiva, favorisce lo sviluppo di reazioni citotossiche con danni ai bronchi e la progressione della bronchite cronica.

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Carenza di componenti del complemento

Il sistema del complemento è un sistema di proteine del siero del sangue che comprende 9 componenti (14 proteine) che, una volta attivate, sono in grado di distruggere le sostanze estranee, principalmente gli agenti infettivi.

Esistono due vie di attivazione del complemento: classica e alternativa (properdina).

Gli immunocomplessi, che più spesso includono IgM, IgG e proteina C-reattiva, partecipano all'attivazione del complemento attraverso la via classica. Gli immunocomplessi che coinvolgono le immunoglobuline A, D ed E non attivano il sistema del complemento.

Nella via classica di attivazione del complemento, i componenti C1q, C1r e C1g vengono inizialmente attivati in sequenza con la partecipazione degli ioni Ca, con conseguente formazione della forma attiva di C1. Il componente (forma attiva) ha attività proteolitica. Sotto la sua influenza, il complesso attivo C3 (involucro) si forma a partire dai componenti C2 e C4 e, successivamente, con la sua partecipazione, si forma il cosiddetto "blocco di attacco alla membrana" (componenti attivi C5-C6-C7-C8-C9). Questa proteina è un canale transmembrana permeabile agli elettroliti e all'acqua. A causa della maggiore pressione colloido-osmotica nella cellula microbica, Na ⁺ e acqua iniziano a penetrarvi, causando il rigonfiamento e la lisi della cellula.

La via alternativa di attivazione del complemento non richiede la partecipazione dei componenti precoci del complemento C1, C2 e C4. Polisaccaridi batterici, endotossine e altri fattori possono essere attivatori della via alternativa. Il componente C3 si scinde in C3a e C3b. Quest'ultimo, in combinazione con la properdina, promuove la formazione del "blocco di attacco alla membrana" C5-C9, e quindi si verifica la citolisi dell'agente estraneo (come con l'attivazione tramite la via classica).

Nel contenuto bronchiale la maggior parte dei fattori del complemento si trova in piccole quantità, ma il loro ruolo broncoprotettivo è molto importante.

Il sistema del complemento delle secrezioni bronchiali ha il seguente significato:

• partecipa alle reazioni infiammatorie e immunitarie nel tessuto polmonare;
• protegge i bronchi e il tessuto polmonare dalle infezioni e da altri agenti estranei attivando il complemento attraverso la via alternativa;
• partecipa al processo di fagocitosi microbica (chemiotassi, fagocitosi);
• attiva la clearance mucociliare;
• influenza la secrezione delle glicoproteine del muco nei bronchi (tramite il componente C3a).

La maggior parte degli effetti biologici del sistema del complemento si realizza grazie alla presenza di recettori per i suoi componenti. I recettori per il componente C3a sono presenti sulla superficie di neutrofili, monociti, eosinofili, trombociti e macrofagi alveolari.

Nella bronchite cronica viene alterata la sintesi dei componenti del complemento, il che ha grande importanza nella progressione del processo infettivo e infiammatorio nei bronchi.

Diminuzione del contenuto di lisozima nelle secrezioni bronchiali

Il lisozima (muramidasi) è una sostanza battericida contenuta nelle secrezioni bronchiali, prodotta da monociti, neutrofili, macrofagi alveolari e cellule sierose delle ghiandole bronchiali. I polmoni sono gli organi più ricchi di lisozima. Il lisozima svolge le seguenti funzioni nelle secrezioni bronchiali:

• fornisce protezione del sistema broncopolmonare dalle infezioni;
• influisce sulle proprietà reologiche dell'espettorato (il lisozima in vitro interagisce con le glicoproteine acide del muco, precipitando la mucina, che peggiora la reologia dell'espettorato e il trasporto mucociliare).

Nella bronchite cronica, la produzione di lisozima e il suo contenuto nelle secrezioni bronchiali e nel tessuto polmonare sono significativamente ridotti, il che contribuisce alla progressione del processo infettivo e infiammatorio nei bronchi.

Diminuzione del contenuto di lattoferrina nelle secrezioni bronchiali

La lattoferrina è una glicoproteina contenente ferro, prodotta dalle cellule ghiandolari e presente in quasi tutte le secrezioni corporee che irrorano le mucose. Nei bronchi, la lattoferrina è prodotta dalle cellule sierose delle ghiandole bronchiali.

La lattoferrina ha effetti battericidi e batteriostatici. Nella bronchite cronica, la produzione di lattoferrina e il suo contenuto nelle secrezioni bronchiali sono significativamente ridotti, contribuendo a mantenere il processo infettivo e infiammatorio nel sistema broncopolmonare.

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Riduzione del contenuto di fibronectina nelle secrezioni bronchiali

La fibronectina è una glicoproteina ad alto peso molecolare (peso molecolare 440.000 dalton), presente in forma insolubile nel tessuto connettivo e sulla superficie delle membrane di alcune cellule, e in forma solubile in vari fluidi extracellulari. La fibronectina è prodotta da fibroblasti, macrofagi alveolari, monociti e cellule endoteliali, e si trova nel sangue, nel liquido cerebrospinale, nelle urine, nelle secrezioni bronchiali, sulle membrane di monociti, macrofagi, fibroblasti, piastrine ed epatociti. La fibronectina si lega al collagene, al fibrinogeno e ai fibroblasti. Il ruolo principale della fibronectina è la partecipazione alle interazioni intercellulari:

• migliora l'adesione dei monociti alle superfici cellulari, attrae i monociti nel sito dell'infiammazione;
• partecipa all'eliminazione dei batteri, delle cellule distrutte, della fibrina;
• prepara le particelle batteriche e non batteriche per la fagocitosi.

Nella bronchite cronica diminuisce il contenuto di fibronectina nel contenuto bronchiale, il che può contribuire alla progressione del processo infiammatorio cronico nei bronchi.

Violazione del contenuto di interferone nel contenuto bronchiale

Gli interferoni sono un gruppo di peptidi a basso peso molecolare con attività antivirale, antitumorale e immunoregolatrice.

Esistono interferone alfa, beta e gamma. L'interferone alfa ha un effetto prevalentemente antivirale e antiproliferativo ed è prodotto dai linfociti B, dai linfociti O e dai macrofagi.

L'interferone beta è caratterizzato da attività antivirale ed è prodotto dai fibroblasti e dai macrofagi.

L'interferone gamma è un immunomodulatore endogeno universale. È prodotto dai linfociti T e dai linfociti NK. Sotto l'influenza dell'interferone gamma, il legame dell'antigene da parte delle cellule, l'espressione degli antigeni HLA vengono potenziati, la lisi delle cellule bersaglio, la produzione di immunoglobuline, l'attività fagocitaria dei macrofagi aumenta, la crescita delle cellule tumorali viene inibita e la riproduzione intracellulare dei batteri viene soppressa.

Nella bronchite cronica, il contenuto di interferoni nelle secrezioni bronchiali si riduce significativamente, contribuendo allo sviluppo e al mantenimento del processo infettivo e infiammatorio nei bronchi.

Violazione del rapporto tra proteasi e loro inibitori

Gli inibitori della proteasi includono l'alfa1-antitripsina e l'alfa2-macroglobulina. Sono prodotti da neutrofili, macrofagi alveolari e fegato. Normalmente, esiste un certo equilibrio tra la protezione delle proteasi di secrezione bronchiale e quella delle antiproteasi.

In rari casi, la bronchite cronica non ostruttiva può comportare una diminuzione geneticamente determinata dell'attività antiproteasica, che contribuisce al danno al sistema broncopolmonare causato dalle proteasi. Questo meccanismo è di importanza molto maggiore nello sviluppo dell'enfisema polmonare.

Disfunzione dei macrofagi alveolari

I macrofagi alveolari svolgono le seguenti funzioni:

• fagocitare particelle microbiche e estranee non microbiche;
• partecipare alle reazioni infiammatorie e immunitarie;
• secernere componenti del complemento;
• secernere interferone;
• attivare l'attività antiproteolitica dell'alfa2-macroglobulina;
• produrre lisozima;
• producono fibronectina e fattori chemiotattici.

Nella bronchite cronica è stata riscontrata una significativa diminuzione della funzionalità dei macrofagi alveolari, che svolgono un ruolo importante nello sviluppo del processo infettivo e infiammatorio nei bronchi.

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Disfunzione del sistema immunitario locale (broncopolmonare) e generale

In varie parti del sistema broncopolmonare sono presenti ammassi di tessuto linfoide, il tessuto linfoide associato ai bronchi. Questa è la fonte di formazione dei linfociti B e T. Nel tessuto linfoide associato ai bronchi sono presenti linfociti T (73%), linfociti B (7%), linfociti O (20%) e molti linfociti NK.

Nella bronchite cronica, la funzione dei linfociti T-soppressori e dei NK, sia nel sistema broncopolmonare locale che in generale, può essere significativamente ridotta, contribuendo allo sviluppo di reazioni autoimmuni e all'alterazione del sistema di difesa antimicrobico e antitumorale. In alcuni casi, la funzione dei linfociti T-helper è ridotta e la formazione di IgA protettive è compromessa. I disturbi del sistema immunitario broncopolmonare sopra menzionati rivestono un'importanza patogenetica notevole nella bronchite cronica.

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Riorganizzazione strutturale della mucosa bronchiale

La riorganizzazione strutturale della mucosa bronchiale è il fattore più importante nella patogenesi della bronchite cronica. Il muco è prodotto dalle ghiandole bronchiali nello strato sottomucoso della trachea e dei bronchi diretti ai bronchioli (ovvero nelle vie respiratorie che presentano uno strato di tessuto cartilagineo), nonché dalle cellule caliciformi dell'epitelio delle vie respiratorie, il cui numero diminuisce con la riduzione del calibro delle vie respiratorie. La riorganizzazione strutturale della mucosa bronchiale nella bronchite cronica consiste in un aumento significativo del numero e dell'attività delle cellule caliciformi e nell'ipertrofia delle ghiandole bronchiali. Ciò porta a una quantità eccessiva di muco e al deterioramento delle proprietà reologiche dell'espettorato, contribuendo allo sviluppo di mucostasi.

Sviluppo della triade patogenetica classica e rilascio di mediatori infiammatori e citochine

Un fattore obbligatorio nella patogenesi della bronchite cronica è lo sviluppo della classica triade patogenetica, che consiste in un aumento della produzione di muco (ipercrinia), un cambiamento qualitativo del muco bronchiale (diventa viscoso, denso - discrinia) e stasi di muco (mucostasi).

L'ipercrinia (ipersecrezione di muco) è associata all'attivazione delle cellule secretorie, che può comportare un aumento delle dimensioni (ipertrofia) e del numero di queste cellule (iperplasia). L'attivazione delle cellule secretorie è causata da:

• aumento dell'attività del sistema nervoso parasimpatico (colinergico), simpatico (alfa- o beta-adrenergico) o non adrenergico non colinergico;
• rilascio di mediatori infiammatori: istamina, derivati dell'acido arachidonico, citochine.

L'istamina viene rilasciata principalmente dai mastociti, che si trovano in grandi quantità nella sottomucosa vicino alle ghiandole secretorie e nella membrana basale vicino alle cellule caliciformi. Sotto l'influenza dell'istamina, i recettori H1 e H2 delle cellule secretorie vengono eccitati. La stimolazione dei recettori H1 aumenta la secrezione di glicoproteine del muco. La stimolazione dei recettori H2 porta a un aumento dell'afflusso di sodio e cloro nel lume delle vie respiratorie, accompagnato da un aumento dell'afflusso di acqua e, di conseguenza, da un aumento del volume di secrezione.

I derivati dell'acido arachidonico - prostaglandine (PgA2, PgD2, PgF2a) e leucotrieni (LTC4, LTD4) - stimolano la secrezione di muco e ne aumentano il contenuto di glicoproteine. Tra i derivati dell'acido arachidonico, i leucotrieni sono gli agenti secreto-stimolanti più potenti.

È stato dimostrato che tra le citochine, il fattore di necrosi tumorale ha un effetto stimolante sulla secrezione delle ghiandole bronchiali.

Il rilascio di questi mediatori infiammatori è dovuto ai seguenti motivi:

• la reazione infiammatoria favorisce l'afflusso di cellule effettrici infiammatorie (mastociti, monociti, macrofagi, neutrofili, eosinofili) nei tessuti sottoepiteliali, che, quando attive, rilasciano mediatori infiammatori (istamina, derivati dell'acido arachidonico, fattore di attivazione piastrinica, fattore di necrosi tumorale, ecc.);
• le cellule epiteliali stesse sono capaci di rilasciare mediatori infiammatori in risposta a influenze esterne;
• L'essudazione plasmatica aumenta l'afflusso di cellule effettrici infiammatorie.

Di grande importanza nello sviluppo della bronchite cronica è l'iperproduzione di enzimi proteolitici da parte dei neutrofili: elastasi neutrofila, ecc.

Un'eccessiva quantità di muco, la violazione delle sue proprietà reologiche (eccessiva viscosità) in condizioni di ridotta funzionalità dell'epitelio ciliato (insufficienza ciliare) porta a un brusco rallentamento dell'evacuazione del muco e persino all'ostruzione dei bronchioli. La funzione di drenaggio dell'albero bronchiale viene quindi fortemente compromessa, mentre sullo sfondo della soppressione del sistema di difesa broncopolmonare locale, si creano le condizioni per lo sviluppo di un'infezione broncogena, con la velocità di riproduzione dei microrganismi che inizia a superare la velocità della loro eliminazione. Successivamente, con la presenza di una triade patogenetica (ipercrinia, discrinia, mucostasi) e l'ulteriore soppressione del sistema di difesa locale, l'infezione nell'albero bronchiale è costantemente presente e causa danni alle strutture bronchiali. Penetra negli strati profondi della parete bronchiale e porta allo sviluppo di panbronchite, peribronchite con la successiva formazione di bronchite deformante e bronchiectasie.

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Patomorfologia

Nella bronchite cronica si osserva ipertrofia e iperplasia delle ghiandole tracheobronchiali e aumento del numero di cellule caliciformi. Si osserva inoltre una diminuzione del numero di cellule ciliate e metaplasia squamocellulare dell'epitelio. Lo spessore della parete bronchiale aumenta di 1,5-2 volte a causa di iperplasia delle ghiandole bronchiali, vasodilatazione, edema della mucosa e dello strato sottomucoso, infiltrazione cellulare e aree di sclerosi. In caso di riacutizzazione della bronchite cronica, si osserva infiltrazione di leucociti neutrofili, linfociti e plasmacellule.

Nella bronchite cronica ostruttiva i segni più evidenti di ostruzione si riscontrano nei bronchi piccoli e nei bronchioli: obliterazione e stenosi dovute a marcato edema infiammatorio, proliferazione cellulare e fibrosi, alterazioni cicatriziali; è possibile la formazione di bronchiolectasia con obliterazione distale.